Anda di halaman 1dari 53

1

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN, NYERI
A. Konsep Dasar
Definisi.
a. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
b. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan
menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
c. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang
mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.
d. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeriadalah sensori subjektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial
atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Istilah dalam nyeri
a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
b. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri.
d. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.
e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan oleh individu.

3. Sifat-sifat nyeri
a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
b. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis, tingkah laku, dan
dari pernyataan klien.
2

e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya.
f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
h. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak optimal.
Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Nyeri bersifat individu.
b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.

4. Fisiologis nyeri
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3 komponen fisiologi nyeri,
antara lain:
a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan substansi
kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan
sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur
permukaan.
c. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

Neuroregulator
a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada
pengalaman nyeri.
b. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla
spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik.
3

c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulator.
d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf. (
Contoh: supstansi P, serotonin, prostaglandin ).
e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa
mentransfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps. ( Contoh: endorphin, bradikinin ).
f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan
efek sebagai neurotransmitter.

5. Teory Gate Control
Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut teori ini, sinaps yang berada
pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila ada rangsang
nyeri pintu tersebut akan ditutup sehingga nyeri tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka
sehingga nyeri sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah impuls nyeri yang berjalan
sepanjang serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri
tersebut berusaha untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf tersebut. Individu akan
merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau impuls sangat dominan.


6. Respon fisiologis terhadap nyeri
a. Stimulasi Simpatik: ( nyeri ringan, moderat, dan superficial ).
1) Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate.
2) Peningkatan heart rate.
3) Vasokontriksi perifer, peningkatan Blood Pessure.
4) Peningkatan nilai gula darah.
5) Peningkatan kekuatan otot.
6) Dilatasi pupil.
7) Penurunan motilitas GI.
b. Stimulus Parasimpatik ( nyeri berat dan dalam ).
4

1) Muka pucat.
2) Otot mengeras.
3) Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure.
4) Nafas cepat dan irregular.
5) Nausea dan Vomitus (Mual & Muntah).
6) Kelelahan dan Keletihan.
7. Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup:
a. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
b. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
c. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan.
d. Kontak dengan orang lain/ interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak sosial,
penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

8. Respon individu terhadap nyeri
Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap, yaitu:
a. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh bereaksi terhadap nyeri yang
meliputi : respon simpato adrenal, respon muskuler, dan respon emosional.

Respon Simpato
Adrenal
Respon Muskuler Respon Emosional
1. Denyut nadi
naik.
2. Tekanan
darah naik.
3. Pernapasan
1. Tensi otot naik.
2. Otot kaku
menggeliat sakit.
3. Gelisah.
1. Bergejolak.
2. Mudah
tersinggung.
3. Perubahan
5

naik.
4. Berkeringat
banyak.
5. Mual dan
muntah, karena
darah mengalir
dari otot visral ke
otot paru, jantung,
dan otot keras.
6. Pucat.
7. Dilatasi
bronchial.
8. Glikogenolisis.
9. Pelepasan
eritrosit dari limpa.
10. Dilatasi pupil.
4. Mengambil posisi
tertentu.
5. Imobilitas.
6. Mengusap daerah
yang nyeri.


tingkah laku.
4. Berteriak.
5. Menangis.
6. Diam.
7. Kewaspadaan.

b. Tahap Pemantulan (rebound).
Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula sistem saraf parasimpatis
mengambil alih tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi.
c. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi melalui peran endorthins. Reaksi
adaptasi tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri
berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga individu merasa tidak berdaya,
tidak berharga dan lesu.

9. Fase Nyeri
Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
a. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
6

Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain.
Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri
tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam memberikan informasi pada
klien.
b. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat subjektif, maka tiap orang dalam
menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang
dengan yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh
nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah
merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu
menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari
upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu
menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar
endorphin tiap individu, individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan
sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.
c. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol
dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri.
Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi
masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk
meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

10. Klasifikasi nyeri
a. Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya bersifat
burning (seperti terbakar).
Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting
2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan
saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus.
Contoh: Sprain sendi
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak.
Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan.
7

b. Berdasarkan Penyebabnya
1) Fisik
Bisa terjadi karena stimulus.
Contoh: fraktur femur
2) Psycogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya
tidak disadari.
Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
c. Berdasarkan lama/ durasi
1) Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau intervensi bedah dan memiliki
awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai
pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini kadang bisa hilang
sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak.
2) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode
tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri ini
disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena
gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami
kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian/ keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan
meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada
penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri
kronis yang tidak dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada
depresi psikologis. Individu yang mengalam kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia
tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari.

Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Nyeri akut Nyeri kronik
1. Lamanya dalam hitungan menit
(lamanya 1 detik sampai kurang dari 6
1. Lamanya dalam hitungan bulan (> 6 bulan).
8

bulan).
2. Ditandai dengan peningkatan BP, nadi,
dan respirasi.
3. Respon pasien: fokus pada nyeri,
menyatakan nyeri dengan menangis atau
mengerang.
4. Tingkah laku menggosok bagian yang
nyeri.

2. Fungsi fisiologis bersifat normal.

3. Tidak ada keluhan nyeri.


4. Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon
terhadap nyeri.

d. Berdasarkan lokasi/ letak
1) Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh: cardiac pain).
2) Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
3) Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
4) Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian tubuh yang di amputasi) atau
bagian tubuh yang lumpuh karena injury medulla spinalis.

11. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak.
Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi.
Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal
yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika
nyeri diperiksakan.
9

b. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon
nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita
boleh mengeluh nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka meresapon nyeri (contoh: suatu
daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana
mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery
merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat ini nyeri yang lama timbul
kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri
tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya koping
maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat
untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.
Jenis Penyebab Nyeri
Jenis penyebab Dasar fisiologis
10

1. Mekanik
- Trauma jaringan (ex: operasi).
- Perubahan jaringan
(ex:edema).
- Penyumbatan pada saluran
tubuh.
- Tumor.
- Spasme otot.
2. Termal
Panas/ dingin (ex: combustio).
3. Kimia
- Iskemia jaringan karena
sumbatan arteri koroner.
- Spasme otot.

- Kerusakan jaringan, iritasi
langsung pada reseptor nyeri,
inflamasi.
- Penekanan pada reseptor nyeri
- Distensi pada lumen
- Penekanan pada reseptor nyeri,
iritasi ujung saraf.
- Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Kerusakan jaringan,
perangsangan pada reseptor nyeri.
- Perangsangan pada reseptor
nyeri karena akumulasi asam laktat
atau zat kimia lain seperti asam
laktat pada jaringan.
- Sekunder terhadap stimulasi
mekanik yang menyebabkan
iskemia jaringan.


12. Management Nyeri
a. Management Farmakologi, terdiri atas:
1) Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti: Aspirin, acetaminophen, dan
ibuprofen. Menurut American Pain Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan
menurunkan tingkat/ level inflamasi.
2) Analgesik opioids
11

Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein. Obat-obat ini bekerja dengan
cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman walaupun
terdapat nyeri.
3) Analgesik adjuvant.
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic, tetapi dapat mengurangi
tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat
terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
b. Management non Farmakologi, terdiri atas:
1) Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
a) Membuat nyaman.
b) Mengurangi disfungsi fisik.
c) Menormalkan respon fisiologis.
d) Mengurangi ketakutan.
2) Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
a) Pemijatan/massage
b) Kompres panas/dingin
c) Asupressure
d) Contralateral Stimulation
3) Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi
ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya
penyakit baru seperti dicubitus.
4) TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic
untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik.
5) Akupuntur
12

Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari Amerika Utara. Biasanya
digunakan untuk nyeri akut.
6) Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan keperawatan ya ng
menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat
menyembuhkan penyakit.
7) Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah mungkin tidak merasakan
nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat
pertandingan itu sudah selesai.
8) Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir distraksi.
9) Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi progresif. Teknik ini tidak
dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.



B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena nyeri
merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu,
maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis,
psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama,
yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon
perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif
terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
13

Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan
cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini
akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek,
antara lain :
1). Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini
biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang
mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber
nyeri.
2). Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan
intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri terhebat yang dirasakan
klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu
Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas
nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal
dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi.


Keterangan
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik).
4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).
14

7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.
10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak
bisa berkomunikasi).

3). Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat
kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat
berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
4). Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri.
Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri
berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5). Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat
dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat
panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
6). Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan
nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
7). Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan membantu
perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait
nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan,
aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.
8). Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut
dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
9). Respon afektif
15

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi nyeri,
interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas,
takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.

b. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya :
1). Ekspresi wajah:
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2). Vokalisasi:
a) Menangis
b) Berteriak
3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada
awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi dan pernapasan
c) Diaforesis
d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut
mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih
dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan
16

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Nyeri Akut
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.
2). Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).
- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi Rasional
- Pantau karakteristik nyeri, catatan
laporan verbal, petunjuk nonverbal dan
respon hemodinamik
- Ambil gambar lengkap terhadap
nyeri dari pasien termasuk lokasi dan
intensitas lamanya, kualitas( dangkal atau
menyebar) dan penyebaran
- Anjurkan pasien untuk melaporkan
nyeri dengan segera
- Bantu melakukan teknik relaksasi
misalnya : nafas dalam perlahan perilaku
distraksi
- Visualisasi dan bimbingan imajinasi
- Periksa tanda-tanda vital sebelum
atau sesudah penggunaan obat narkotik
- Berikan obat analgesic sesuai
- Variasi penampilan dan perilaku
pasien karena nyeri terjadi sebagai
temuan pengkajian
- Nyeri sebagai pengalaman subjektif
dan harus digambarkan oleh pasien.
Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan
membandingkan dengan pengalaman
nyeri
- Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan dosis
obat. Selain itu nyeri berat dapat
menyebabkan syok dengan merangsang
system syaraf simpatis, mengakibatkan
kerusakan lanjut dan mengganggu
diagnostic serta hilangnya nyeri
- Membantu dalam penurunan
persepsi/respon nyeri
17

indikasi - Memberikan control situasi,
meningkatkan perilaku positif
- Hipotensi/depresi pernafasan
dapat terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik
- Membantu proses penyembuhan
pasien














b. Nyeri kronis
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi sebagian.
2). Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
18

- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.
Intervensi Rasionalisasi
- Catat karakteristik nyeri
- Berikan posisi semi fowler
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi pemberian obat
analgesic sesuai dengan indikasi
- Mempermudah dalam tindakan
pengobatan kepada klien
- Membantu memberikan rasa
nyaman kepada klienmenambah
pengetahuan pasien dalam
mengurangi rasa nyeri
- Membantu pasien dalam
mengurangi rasa nyeri


4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam
merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri,
adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan
nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.
Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi
dalam Praktik.Jakarta:EGC
ETIOLOGI
1. Trauma. Trauma ini juga terbagi menjadi beberapa macam. Penyebab trauma ini terbagi menjadi :

19

Mekanik. Rasa nyeri yang diakibatkan oleh mekanik ini timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami
kerusakan. Contoh dari nyeri akibat trauma mekanik ini adalah akibat adanya benturan, gesekan, luka
dan lain-lain.
Thermis. Nyeri karena hal ini timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas,
dingin, misal karena api dan air.
Khemis. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau pun
basa kuat.
Elektrik. Nyeri yang ditimbulkan karena adanya pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa
nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.
2. Neoplasma. Neoplasma ini juga terbagi menjadi dua yaitu :
Neoplasma Jinak.
Neoplasma Ganas.
3. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah. Hal ini dapat dicontohkan pada pasien
dengan infark miokard akut atau pun angina pektoris yang dirasakan adalah adanya nyeri dada yang
khas.
4. Peradangan. Nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat
adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Contohnya adalah nyeri karena abses.
5. Trauma psikologis.

Tanda dan gejala
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial,
Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)
Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri
yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan
membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri
20

hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan
perhatian terhadap nyeri.
RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI
A. Stimulasi Simpatik:(nyeri ringan, moderat, dan superficial)

Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
Peningkatan heart rate
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
Peningkatan nilai gula darah
Diaphoresis
Peningkatan kekuatan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas GI
B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
Muka pucat, Otot mengeras, Penurunan HR dan BP ,Nafas cepat dan irreguler
Nausea dan vomitus Kelelahan dan keletihan

Klasifikasi nyeri dibedakan menjadi :
1. Menurut Tempat Nyeri.
Periferal Pain. Periferal pain ini terbagi menjadi 3 yaitu nyeri permukaan (superfisial pain), nyeri dalam
(deep pain), nyeri alihan (reffered pain). Nyeri alihan ini maksudnya adalah nyeri yang dirasakan pada
area yang bukan merupakan sumber nyerinya.
Central Pain. Nyeri ini terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak.
Psychogenic Pain. Nyeri ini dirasakan tanpa adanya penyebab organik, tetapi akibat dari trauma
psikologis.
Phantom Pain. Phantom Pain ini merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi,
contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan
dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang
telah diangkat.
21

Radiating Pain. Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar.
2. Menurut Sifat Nyeri.
Insidentil. Yaitu sifat nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang.
Steady. Yaitu sifat nyeri yang timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama.
Paroxysmal. Yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap
selama 10 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali.
Intractable Pain. Yaitu sifat nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis,
pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat
mengakibatkan kecanduan.
3. Menurut Berat Ringannya Nyeri.
Nyeri Ringan yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang rendah.
Nyeri Sedang yaitu nyeri yang menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan juga reaksi psikologis.
Nyeri Berat yaitu nyeri yang berada dalam intensitas yang tinggi.
4. Menurut Waktu Serangan.
Nyeri Akut. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur. Klien yang mengalami
nyeri akut pada umumnya akan menunjukkan gejala-gejala antara lain : respirasi meningkat, Denyut
jantung dan Tekanan darah meningkat, dan pallor.
Nyeri Kronis. Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam waktu lebih lama dan pada
umumnya penderita sering sulit mengingat sejak kapan nyeri mulai dirasakan


4. PATOFISIOLOGI NYERI

Patofisiologi nyeri ini dapat digambarkan sebagai berikut :
Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon
terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai
bahan kimia. Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan Meissner
juga mengirim informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri antara
lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen.
Masing-masing zat tersebut tertimbun di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel. Nyeri cepat (fast
pain) disalurkan ke korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda spinalis
oleh serat C lambat.
22


Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu bersinaps di korda spinalis.
Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari
segmen. Namun, sebagian serat berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda spinalis
sebelum bersinaps. Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis, informasi mengenai rangsangan nyeri
diikirim oleh satu dari dua jaras ke otak- traktus neospinotalamikus atau traktus paleospinotalamikus
(Corwin, 2000 : 225).

Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di salurkan ke otak melalui serat-serat
traktus neospinotalamikus. Sebagian dari serat tersebut berakhir di reticular activating system dan
menyiagakan individu terhadap adanya nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus. Dari thalamus,
sinyal-sinyal dikirim ke korteks sensorik somatic tempat lokasi nyeri ditentukan dengan pasti (Corwin,
2000 : 225).

Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian oleh serat A delta, disalurkan
ke otak melalui serat-serat traktus paleospinotalamikus. Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular
dibatang otak, dan ke daerah di mesensefalon yang disebut daerah grisea periakuaduktus. Serat- serat
paleospinotalamikus yang berjalan melalui daerah reticular berlanjut untuk mengaktifkan hipotalamus
dan system limbik. Nyeri yang di bawa dalam traktus paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang difus
dan berperan menyebabkan distress emosi yang berkaitan dengan nyeri (Corwin, 2000 : 225).


FISIOLOGIS NYERI



Banyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori
yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan
memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:

Resepsi : proses perjalanan nyeri
Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri
Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

1. RESEPSI
Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium Nosiseptor Impuls syaraf
Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medula spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat syaraf di otak
Respon reflek protektif
23


Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi
kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut
saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-
delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis
medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter
(substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf
pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon
reflek protektif.


Contoh:
Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek
dengan menarik tangan dari permukaan setrika.
Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada
beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut:
Trauma
Obat-obatan
Pertumbuhan tumor
Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

Tipe serabut saraf perifer :
a. Serabut saraf A-delta :

Merupakan serabut bermyelin
Mengirimkan pesan secara cepat
Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya
Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll
Biasanya sering ada pada injury akut
Diameternya besar
24


b. Serabut saraf C

Tidak bermyelin
Diameternya sangat kecil
Lambat dalam menghantarkan impuls
Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten
Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus
Reseptor terletak distruktur permukaan.

NEUROREGULATOR Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting
pada pengalaman nyeri


Substansi ini titemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medula spinalis
dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam yaitu
neurotransmitter dan neuromodulator
Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara dua serabut saraf.contoh:
substansi P, serotonin, prostaglandin
Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentrasfer
secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps.
Contoh: endorphin, bradikinin
Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek
sebagian neurotransmitter

Teori gate control
Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965


Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.
25

Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal serabut saraf
spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate control ini
dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri
dan menimbulkan nyeri.
Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutup
Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyeri
Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasien
Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat pembentukan substansi P.
Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.

2. PERSEPSI
Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan
nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek. Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri
itu sehingga kemudian individu dapat bereaksi. Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:

Stimulus nyeri Medula spinalis Talamus Otak (area limbik) Reaksi emosi Pusat otak Persepsi
Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut mentrasmisikan
nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini mengandung sel-sel yang yang bisa
mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi
terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan
nyeri.

REAKSI
Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi setelah mempersepsikan
nyeri.
Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial menimbulkan reaksi flight atau
fight, yang merupakan sindrom adaptasi umum
Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon fisiologis, apabila nyeri
berlangsung terus menerus, maka sistem parasimpatis akan bereaksi
Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:


Impuls nyeri medula spinalis batang otak & talamus Sistem syaraf otonom Respon fisiologis & perilaku
Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan talamus. Sistem saraf
otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon
fisiologis dan akan muncul perilaku.
26



5. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RASA NYERI


Usia. Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi nyeri terutama pada anak
dan orang dewasa (Potter & Perry (1993). Perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kedua
kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri.
Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan kalau apa yang dilakukan perawat dapat
menyebabkan nyeri. Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai kesulitan
mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tua atau perawat. Anak belum
bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang
dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri, 2007).
Jenis Kelamin. Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang mempengaruhi nyeri
adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai
respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri
sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana
seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk. (1989)
dikutip dari Potter & Perry, 1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih
banyak dibandingkan dengan pria.
Budaya. Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu
mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi
bagaimana bereaksi terhadap nyeri (Calvillo & Flaskerud, 1991).Mengenali nilai-nilai budaya yang
memiliki seseorang dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya
membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya
seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar
tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon perilaku terhadap
nyeri juga efektif dalam menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).
Keluarga dan Support Sosial. Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah
kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering bergantung pada
keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi. Ketidakhadiran keluarga atau teman terdekat
mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orangtua merupakan hal khusus yang
penting untuk anak-anak dalam menghadapi nyeri (Potter & Perry, 1993).
Ansietas ( Cemas ). Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri,
mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan
yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres
praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan
27

dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Ansietas yang tidak berhubungan
dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara
umum, cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri
ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002).
Pola koping. Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit adalah hal yang
sangat tak tertahankan. Secara terus-menerus klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk
mengontrol lingkungan termasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik
fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri. Sumber-sumber
koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga, latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai
rencana untuk mensupport klien dan menurunkan nyeri klien.


6. PENATALAKSANAAN NYERI

PENANGANAN NYERI
1. FARMAKOLOGIS

SAID (Steroid Anti-Inflamasion Drugs)
Dua jenis utama SAID murni:
Agonis murni
Kombinasi agonis-integonis
NSAID (Non Steroid Anti-Iflamasion Drugs)
NON FARMAKOLOGIS
Penanganan fisik meliputi:
Message kulit
Stimulasi Kontralateral
Tens
Pijat refleksi
Plasebo
Stimulisasi elektrik
Akupuntur
28

Distraksi
Relaksasi
Komunikasi terapeutik
Hipnosis
Biofeedback
Penanganan KOGNITIF
REGIONAL ANALGESIA
Perjalanan nyeri impuls melalui saraf dengan cara memberikan obat pada batang saraf.Obat ini
dilakukan dengan cara disuntikkan pada situs dimana saraf terlindungi tulang
Terdiri atas 2 analgesia yaitu:
Analgesia Lokal
Analgesia Infiltrasi
MACAM SKALA NYERI
SKALA NUMERIS
SKALA DESKRIPTIF
SKALA ANALOG VISUAL
SKALA OUCHER
SKALA WAJAH


SKALA NUMERIS


SKALA DESKRIPTIF


SKALA ANALOG VISUAL


SKALA WAJAH
29



SKALA OUCHER



ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan klien yang mengalami nyeri :
PENGKAJIAN
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif.
Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing
individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
psikologis, fisiologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen
utama, yakni:
Asuhan keperawatan klien yang mengalami nyeri :
PENGKAJIAN
Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif.
HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI
Karakteristik Nyeri (PQRST)

P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality):seperti apa-> tajam, tumpul, atau tersayat
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (severity/SKALA NYERI) : keparahan / intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Hal-hal yang perlu dikaji :
Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk menunjukkan area nyerinya, bisa dengan
bantuan gambar. Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.
Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menetukan
intensitas nyeri pasien.
30

Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata
yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.
Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri
terakhir muncul.
Faktor presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri sebagai contoh, aktivitas fisik yang berat
dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, factor lingkungan ( lingkungan yang sangat dingin atau sangat
panas), stressor fisik dan emosionaljuga dapat memicu munculnya nyeri.
Kualitas nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata
yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada
diagnosis dan etiologi nyeri.

Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu
mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri
terakhir muncul.

Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan awitan nyeri atau
oleh nyeri itu sendiri.

Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan membantu perawat
memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri
adalah tidur, napsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,
aktivitas dirumah, aktivitas diwaktu senggang serta status emosional.

Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat
dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.

Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat, dan durasi nyeri,
31

interpretasi tentang nyeri, dan banyak factor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas,
takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien.

OBSERVASI RESPON PERILAKU DAN FISIOLOGIS

Respon non verbal yang bisa dijadikan indicator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi
wajah.
Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bagian
bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri.

Selain ekspresi wajah, respon perilaku lain yang dapat menandakan nyeri adalah vokalisasi (misalnya
erangan, menangis, berteriak), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa
tujuan (misalnya menendang-nendang, membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll.

Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri.
Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi, dan
pernafasan, diaphoresis, srta dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut
mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih
dari satu respon fisiolodis sebab bisa jadi respon tersebut merupakan indicator yang buruk untuk nyeri.
PENETAPAN DIAGNOSIS
Menurut NANDA ( 2009-2011 ), diagnosis keperawatan untuk klien yang mengalami nyeri:

Nyeri akut
Nyeri kronis


Diagnosa
Nyeri akut b.d injuri fisik, pengurangan suplai darah, proses melahirkan
Nyeri kronik b.d proses keganasan
Cemas b.d nyeri yang dirasakan
Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik
Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri muskuloskeletal
Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap nyeri
Perubahan pola tidur b.d low back pain

32

o Perencanaan
Perawat mengembangkan perencanaan keperawatan dario diagnosa yang telah dibuat. Perawat dan
klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mengatasi nyeri, derajat
pemulihan nyeri yang diharapkan, dan efek-efek yang harus diantisipasi pada gaya hidup dan fungsi
klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan keperawatan diseleksi berdasarkan diagnosa keperawatan
dan kondisi klien. Secara umum tujuan asuhan keperawatan klien dengan nyeri adalah sebagai berikut:
Klien merasakan sehat dan nyaman
Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri
Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini
Klien menjelaskan faktor-faktor yang menyebabkan nyeri
Klien menggunakan terapi yang diberikan dengan aman di rumah
Contoh rencana perawatan (Renpra):

Diagnosa
1.Nyeri akut b.d injuri fisik (pembedahan)
Kriteria hasil
Pain level, pain control dan comfort level dengan kriteria hasil:
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi nyeri yang dirasakan
Mendiskripsikan cara memanajemen nyeri
Mengungkapkan kemampuan tidur dan istirahat
Mendiskripsikan terapi nonfarmakologi untuk mengontrol nyeri
TTV dalam batas normal
Rencana tindakan
Manajemen nyeri:
Kaji nyeri yang dialami klien (meliputi PQRST)
Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri
Kaji pengalaman masa lalu klien terhadap nyeri
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien
Kolaborasi pemberian analgetik
Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk mengatasi nyeri
Dst (lihat lebih lengkap di NIC)

o Intervensi
Manajemen nyeri terdiri dari:
a.Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan fungsi talamus & kortek
serebri.
b. Non farmakologi (mandiri)
Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh dengan
lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada
33

klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan
suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan,
tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri
akut.
Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual
(melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase,
memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)
Anticipatory guidence
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien
menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang
pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.
Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis
dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
Stimulasi kutaneus Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini
bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase,
mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/
transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan
arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.


Peran perawat dalam mengatasi nyeri:

Mengidentifikasi penyebab nyeri
Kolaborasi dengan tim kes lain untuk pengobatan nyeri
Memberikan intervensi pereda nyeri
Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri
Bertindak sebagai advokat jika pereda nyeri tidak efektif
Sebagai pendidik keluarga & pasien tentang manajemen nyeri
34

Pengertian nyeri
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila
seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri adalah suatu keadaan individu mengalami dan melaporkan adanya rasa tidak nyaman yang berat
atau perasaan tidak menyenangkan. (Diagnosa keperawatan edisi 8 Linda Jual 1998).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002).
Fisiologi nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap
stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis
reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada
kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-
beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya
mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua
komponen yaitu :
1. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya
nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang
lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.Struktur reseptor nyeri somatik dalam
meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan
penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang
tumpul dan sulit dilokalisasi.
Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti
jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif
terhadap pemotongarn organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
Jenis jenis nyeri :
1. Nyeri perifer dibagi menjadi 3 macam
35

Superficial nyeri yang muncul karena rangsangan pada kulit dan mukosa.
Visceral nyeri yang timbul karena stimulasi rasa nyeri pada rongga abdomen, cranium, dan
thorax
Nyeri alih nyeri yang d irasakan pada daerah yang jauh dari jariingan penyebab nyeri
2. Nyeri sentral nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak, dan
thalamus.
3. Nyeri psikogenik nyeri yang tidak diketahui penyebeb fisiknya, atau dengan kata lain nyeri ini
timbul akibat pikiran si penderita itu sendiri yang dipengaruhi oleh faktor psikologis bukan fisiologis.

36

Etiologi Nyeri
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam asam)
2. Pembengkakan Jaringan
3. Spasmus Otot
4. Kehamilan
5. Inflamasi
6. Keletihan
7. Kanker
8. Agen Cedera ( Biologis )
Manifestasi klinis / Batasan Karakteristik
1. Gangguam Tidur
2. Posisi Menghindari Nyeri
3. Gerakan Menghindari Nyeri
4. Pucat
5. Perubahan Nafsu Makan
6. Perubahan tekanan darah
7. Perubahan frekuensi pernafasan
Komplikasi
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermia
37

Patofisiologi dan Pathway Keperawatan
Nyeri dapat disebabkan karenan beberapa hal seperti Stimulasi kimia, pembekakan jaringan, Spasme
otot, Kehamilan, Inflamasi dan Agen cedera yang lain ( agen biologis ).
Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf
sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf bermielin A delta dan
saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik
tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami
modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf pusat. Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri
dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi yang dilepaskan karena
trauma/inflamasi.Gejala yang mungkin timbul karena nyeri ini seperti tanda-tanda inflamasi, febris
(demam), perubahan denyut jantung, perubahan tekanan darah.
Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli
mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat. Dengan
kata lain dapat dikatakan bahwa mekanisme nyeri adalah sebagai berikut :

Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam:
1. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis
terhadap nosiseptor.
2. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf ( neliola, et at,
2000 ).
3. Nyeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan.
4. Nyeri spikologik


38

Agen Pencetus
( Agen Sedera (Biologis), Zat Kimia, Fisik, Psikologi )

Deformitus
( Edem, Lesi, Tanda Infeksi, Pus/Nanah )

Reseptor Nyeri
( A Delta Dan Serabut C )

Spinal Cord Thalamus Cortex Cerebral

Effektor

Rasa Nyeri
G. Fokus Intervensi
Intervensi Preoritas NIC
a. Penatalaksanaan Nyeri : Meringankan dan mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien.
Pemberian Analgetik : penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi dan menghilanngkan
nyeri.
H. Intervensi
1. Mandiri
Ukur Tanda-tanda vital
39

Rasional : tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
Kaji saat timbulnya nyeri dan intensitas nyeri
Rasional : untuk mengetahui pola nyeri dan penanganan yang tepat.
Kaji pola Istirahat pasien
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
Berikut relaksasi / distraksi
Rasional : Pemberian distraksi relaksasi dapat mengurangi nyeri.
2. Kolaborasi
Pemberian Analgetik
Rasional : Analgetik digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu dengan menghambat Sintesis
prostaglandin
3. Penkes
Anjurkan Pasien untuk berfikir positif dan tenang untuk mengurangi nyeri.
Beri penjelasan mengenai penanganan nyeri kepada klien dan keluarga




40

DAFTAR PUSTAKA
Mubarak, Wahit Iqbal dkk. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam praktek.
Jakarta: EGC.
Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Herdman, T Heather, 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2009-2010.Jakarta:EGC
JENIS DAN BENTUK NYERI
Jenis nyeri
Nyeri perifer, nyeri ini ada tiga jenis:
o Nyeri supersial, rasa nyeri yang muncul akibat ranagsangan pada kulit dan mukosa.
o Nyeri viseral, yakni nyeri yang muncul akibat stimulasi pada reseptor nyeri pad abdomen, kranium,
dan toraks.
o Nyeri alih, yakni nyeri yang dirasakan pada daerah yang jauh dari jaringan penyebab nyeri.
o Nyeri sentral, yakni nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medula spinalis, batang otak, dan
talamus.
o Nyeri psikogenik, nyeri yang tidak di ketahui penyebab fisiknya, nyeri ini timbul akibat pikiran si
penderita sendiri.
Bentuk nyeri
Nyeri akut
Berlangsung tdk lebih dari 6 bulan
Gejalanya mendadak
Penyebab dan lokasi nyeri sudah di ketahui
Ditandai dengan penegangan otot dan kecemasan
Nyeri kronis
Berlangsung lebih dari 6 bulan
Sumber nyeri bisa di ketahui/tidak
41

Hilng tmbul
Tidak dapat di sembuh
Pengindraan nyeri lebih mendalam
Sulit menunjukan lokasi
Dampaknya:
Mudah tersinggung
Kurang perhatian.
Sering putus asa
Perbedaan nyeri akut dan kronis
Karateristik
Nyeri akut
Nyeri kronis
Pengalaman

Suatu kejadian, jika klien baru
mngalami episode nyeri
Suatu situasi, status eksistensi
nyeri.
Sumber

Sebab eksternal atau penyakit
yang berasal dari dalam

Sumber nyeri tidak diketahui;
klien sukar menentukan sumber
nyeri karena penginderaan nyeri
yang sudah lebih dalam
Serangan

Mendadak

Bisa mendadak atau bertahap,
tersembunyi

Durasi Transien(sampai 6 bulan
Beberapa bulan hingga beberapa
tahun

Pernyataan
nyeri

Daerah nyeri umumnya
diketahui dengan pasti. Klien
yang mengalami nyeri ini
sering kali merasa takut dan
khawatir dan berharap nyeri
dapat segera teratasi. Nyeri ini
Daerah yang nyeri dan yang tidak,
intensitasnya menjadi sukar di
evaluasi. Klien yang mengalami
nyeri ini kerap merasa tidak aman
karena mereka tidak tahu apa
yang mereka rasakan. Dari hari ke
42

dapat hilang setelah area yang
mengalami gangguan kembali
pulih.

hari klien mengeluh mengalami
keletihan, insomnia, anokresia,
depresi, putus asa, dan sulit
mengontrol emosi

Gejala krinis

Pola respon khas,dengan
gejala yang lebih jelas

Bervariasi,kdng hllng,kdng
bertmbah parah

Perjalanan

Biasanya melaporkan
kekeurngn gejala setelah
beberapa waktu

Berlngsung terus


2.8 FAKTOR NYERI
Etni dan nilai budaya
Latar belakang etnik dan budaya merupakan faktor yang memengaruhi reaksi terhadap nyeri dan
ekspresi nyeri.
Cntoh: individu dari buday tertentu cenderung mengukapkap nyeri yang mereka rasakan,sedngkan
budaya lain lebih memilih untuk menahan, mereka tidak ingin merepotkan orang lain.
Tahap perkembangan
Anak-anak cendrung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan, dibandingkan dengan
orang dewasa, dan lansia lebih tinggi karena penyakit yang di derita.
Lingkungan dan individu pendukung
Lingkungan yang bising, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan dan aktivitas yang tinggi, serta
dukungan dari orang terdekat.
Contoh: individu yang sendiri, tanpa keluarga atau teman-teman akan cenderung merasakan nyeri yang
lebih berarti.
Pengalaman nyeri sebelumnya
43

Pengalaman masa lalu memengaruhi kepekaan terhadap nyeri.individu yang pernah merasakan atau
melihat penderit nyeri merasa terancam dengan nyeri yang akan terjadi.
Ansietas dan stres
Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi.ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidak
mampuan mengontrol nyeri atau peristiwa sekililingnya dpat mempeberat persepsi nyeri.
2.9 MENGUKUR INTENSITAS NYERI
Hayword (1975) Alat mengukur nyeri painometer. Intensitas nyeri sifatnya subjektif dipengaruhi oleh:
Tingkat kesadaran
Konsentrasi
Jumlah distrasi
Tingkat aktivitas
Harapan keluarga
Skala nyeri Hayward
skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan
4-6 Nyeri sedang
7-9 Sangat nyeri,msh bisa di kontrol
10 Sngt nyeri tidak bisa di kontrol

McGill(Mcgillscale)
Mengukur nyeri dengan menggunakan 5 angka:
0 = tidak nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
44

3 = nyeri berat
4 = nyeri sngt berat
5 = nyeri hebat
3.1 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI NYERI
Pengkajian
Pengkajian nyeri yang akurat sangat penting, untuk itu perawata perlu mengkaji semua faktor yang
memengaruhi nyeri:
Fisiologi
Psikologi
Perilaku
Emosinal
sosiokltural
Pengkajian nyeri terdiri dua komponen utama:
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien
2. Observasi langsung pada respon perilaku fisiologi klien
Tujuan pengkajianuntuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif


Mnmonik pengkajian nyeri
P Provoking/pemicu yang menimbulkan nyeri
Q Qualiti /kualitas nyeri (TUMPUL/TAJAM)
R Regio/daerah = perajalanan
S Severity/keganasan = intensitas
45

T Tme/waktu = serangan, lama, kekerapan, sebab
Riwayat nyeri
Lokasi : Menentukan lokasi nyeri yang spesifik
Intensitas nyeri : Menggunakan skala intensitas
Kualitas nyeri : Rasa yang di tmbulkan
Pola : waktu, durasi, kekambuhan interval nyeri
Faktor presipitasi : Aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri
Gejala yang menyertai : Mual, muntah, pusing, diare
Pengaruh pda aktivitas sehari-hari : Tidur, nafsumakan, konsentrsi, pekerjaaan, hubgn
pernikahan, aktivitas di rumah, emosional
Sumber koping : Pengaruh agama atau budaya
Respon efektif : Takut, lelah, depresi.
3.2 OBSERVASI RESPON PRILAKU & FISIOLOGI
Respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyer :
Ekspresi wajah:
Menutup mata rapat-rapat
Menggigit bibir bawah
Respons vokalis
Erangan
Manangi
Berteriak
Gerakan tubuh
Menendang-nendang
46

Mebolak balikan tubuh
Respon fisiologi
Nyeri akut:
Peningkatan tekanan darah,nadi,pernapasan
Diaforesis
Dilatasi pupil
Jika nyeri belangsung lama,saraf simpatik telah beradaptasi,respon fisiologi tersebut
mungkin akan bekurang atau bahkan tdak ada
3.3 PENETAPAN DIAGNOSA
Menurut NANDA(2003), diagnosa keperawatan untuk klien yang mengalami nyeri atau ketidak
nyamanan adalah:
F Nyeri akut
F Nyeri kronis
Saat menulis pernyataan diagnoesa ,perawat harus menyebuttkan lokasinya(nyeri pegelangan kaki
kanan)
3.4 PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
Tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami ketidaknyaman atau nyeri
bervariasi,bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristiknya.
Nyeri akut
Trauma pada perineum slm persalinan atau kelahiran
Trauma jaringan dan refleks spasme otot
Inflamasi (saraf, sendi, tenton, otot)
Efek kanker
Kram abdomen,diare,muntah
Inflamasi dan spasme otot polos
Trauma jaringan dan spsme otot refleks
47

Demam
Respons alergi
Iritan kimia
Kriteria hasil individu akan menyampaikan kepuasan setelah tindakan peredam nyeri yang diberikan.
Intervensi umum
kaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri (ketidak percayaan orang lain, kurang pengetahuan,
keletihan, kehidupan yang menonton)
kurangi atau hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri
F Ketidak percayaan orang lain
o sampaikan penerimaan anda atas respons klien terhadap nyeri
o akui nyeri yang klien rasakan
o jelaskan pada klien bahwa bahwa anda mengkaji nyeri karena ingin memahami nyeri yang klien
rasakan dengan baik (bukan untuk memastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi)
o jelaskan tentang konsep nyeri sebagai pengalaman yang bersifat pribadi
o diskusikan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri
o Kurang pengetahuan
dorong kelurga untuk memberikan perhatian ,juga pada saat nyeri sedanag tidak terjadi
jelaskan mengenai mengenai penyebab nyeri kepada klien,jika penyebabnya diketahui
jelaskan lamanya nyeri akan berlangsung,jika dsiketahui secara pasti,
jelaskan tentang pemeriksaan diagnosa dan prosedur yang akan dilakukan secara rinci
o Keletihan
Tentuka penyebab keletihan
Jelaskan bahwa nyeri dpat mendukung terjadinya stres
Beri kesempatan klien untuk istirahat pada siang hari
Konsultasi dengan dokter untuk meningkatkan dosis obat
o Kehidupan yang mononton
48

Diskusikan bersama klien dan keluarga mengenai manfaat terapieutik dari metode distraksi
Jelaskan bahwa distraksi biasanya akan meningkatkan intensitas nyeri
Variasika lingkungan
Ajarka beberapa metode distraksi
Kolaborasi bersama klien untuk menentukan metoda mana yang digunakan untuk mengurangi
intensitas nyeri
Pertimbangkan kemauan klien,hal yang disukai,kontraindikasi,dll
Jelaskanberbagai metode pereda nyer
Diskusikan metoda nyeri yang akan di pakai
Beri pereda nyeri yang optimal
o Kaji respons pasien terhadap obat-obat pereda nyeri
o Kurangi atau hilangi efek smping narkotika umum
o Bantu keluarga merespons positif terhadap pengalaman nyeri
o Kaji pengetahuan keluarga dan respons terhadap nyeri
Beri klien kesempatan untuk mendiskusikan ketakutan, kemarahan, dll
Libatkan keluarga dalam prosedur untuk menurunkan nyeri
Berika informasi kepada klien setelah nyeri hilang
Dorrong klien untuk mendiskusikan nyeri yang dialami
Beri pujian untk kesabarn pasien
Lakukan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi
Rasional
Jika klien harus meyakinkan tenaga kesehatan bahwa dia merasa nyeri, kecemasan akan
semakin meningkat dan persepsi nyeri
Klien yang mendapatkan penjelasan tentang sensasi sesungguhnya yang akan ia rasakan
sebelum menjalani prosedur yang menyakitkan
49

Penelitian membuktikan bahwa otak manusia akan menyekresikan endorfin yang
menghilangkan rasa nyeri
Penggunaan metode pereda nyeri noninvansin
Individu dewasa dan anak-anak yang mengalami nyeri merasa tubuh dan kehidupanya
kehilangan konrol
Tidur yang tdk cukup dapt menurunkan individu untk menolerin nyeri
Penataan nyeri seharusnya dilakukan secara agresif dan individual
Intervensi nonfarmakologi menjadi pendekatan tindakan utama untuk nyeri

3.5 MANAJEMEN NYERI TERDIRI DARI :
1. Farmakologis (kolaborasi)-------penggunaan analgetik
Mengganggu penerimaan/stimuli nyeri dan interpretasinya dengan menekan fungsi talamus & kortek
serebri.

2. Pengelolaan non farmalogi
a. Teknik masase
Tidakan keperawatan dengan cara masase,dilakukan pada daerah superfesial atau otot, tulang.
Hanya untuk membantu mengurangi rangsangan nyeri akibat terganggunya sirkulasi.
Tujuan
Meningkatkan sirkulasi pada daerah yang dimasase
Meningkatkan relaksasi
Alat dan bahan:
Minyak untuk massase
handuk
Prosedur kerja
1) Jelaskan prosedur yang akan dilakuakn
2) Cuci tangan
50

3) Lakukan mesase pada daerah yang dirasakan nyeri slma 5-10 menit
4) Lakukan dengan telapak tngan dan jari dengan tekanan halus
gerakan tangan selang seling (tekanan pendek, cepat, bergantian tangan) pinggang
o Teknik remasan( menguap otot bahu)bahu
o Gerakan menggesek dengan ibu jari dan memutarpunggung dan pinggang
o Teknik eflurasi dengan kedua tanganpunggung dan pinggang
o Teknik petrisasi, menekan punggung secara horizontal
o Tknik tekanan menyikat dengan menggunakan ujung jari daerah pinggang
b. Kompres panas basah
Tindakan ini dapat dilakukan pada pasien yang mengalani nyeri,resiko terjadi infeksi luka,dan kerusakan
fisik
TUJUAN
Memperbaiki sirkulasi
Mengilangkan edema
Meningkatkan drainasrpus
Mengurangi rasa nyeri
Kompres basah pada luka terbuka
1) Gunkan srung tangan
2) Bsahi kasa steril dengan larutan pada magkuk kecil lalu peras
3) Letakan perassan kasa pada daerah luka
4) Tutup basa basah denga kering
5) Tutup dengn balutan atau displester
6) Cuci tngan
7) Catat keadaan luka.drainase.warna,integritas,dan respon pasien
Kompres panas basah dengan buli-buli
51

1) Buli-buli diisi air/larutan hangang buli-buli 1/3-2/3 bagian
2) Di bungkus dengan kantong buli-buliah
3) Letakan pada deerah luka
4) Catt
5) Cuci tngan
Kompres menggunakan elektrikal pad
1) Periksa tegangan listrik
2) Pasang stop kontak
3) Atur panas
4) Letakan electrical pad pada bagian yang akan di kompres
5) Catt
6) Cuci tngan
c. Kompres dingin basah
Tidakan untuk memberikan rasa dingin dengan menggunkan lap atau kain yang di celupkan
ke dalam air dingin,dilakukan pada paha
Tujuan
Menurunkan suhu tubuh pada penderita nyeri
Alat dan bahan
Baskom berisi air dingin
Pengalas
Kain
Termometer
Cara kerja
Jelaskan prosedur pda pasien
Cuci tngan
52

Ukur suhu tubuh
o Pasang pengalas di bawah tempat yang akan di kompres
o Basahi kain dengan air dingin
o Letakan kainyang telah di basahi pada daerah aksila,dahi,atau lipatan paha
o Cuci tngn
d. Rendam
Digunakan cairn hangat yang dapat dilakukan pada daerah tangan, kaki, glutea, pada seluruh tubuh yng
mengalmi gngguan integritas, sirkulasi, ketegangan otot, dan luka kotor.

Tujuan
Mengendor oto,tendon,dan ligamen
Menghilngkan nyeri dan peradangan
Mempercept penyembuhab jaringan
Memperbaiki sirkulasi
Membersihkan luka kotor
e. Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan energi antara tubuh dengan
lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada
klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.
f. Akupresur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri.

g. Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan
suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan,
tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri
akut.
53

h. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual
(melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase,
memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur)


i. Anticipatory guidence
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien
menjalani prosedur pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang
pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.
j. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

k. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis
dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.
l. Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini bisa melepaskan
endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat,
kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical
nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang
dihantarkan melalui elektroda luar.