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INSTITUTO DE PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SADE DOS SERVIDORES

MUNICIPAIS DE GRAVATA / RS

SETOR DE AUDITORIA

AUDITORIA ODONTOLGICA

MANUAL DE GLOSAS
AUDITORIA ODONTOLGICA
IPAG/RS

GRAVATA/RS
2013

INSTITUTO DE PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SADE DOS SERVIDORES


MUNICIPAIS DE GRAVATA / RS

MARCIUS ALAN DOS SANTOS TERRES


Diretor Presidente
LUCI HELENA MUNARETTO HORACIO
Diretora da Assistncia Sade
IRENE NAZARET KIRST
Diretora do Administrativo-financeiro
ELIANE NAZARETE DO CANTO RODRIGUES
Diretora de Benefcio
DEISE MILENE FLORES DE FREITAS
Auditora Odontloga
e-mail: auditoria@ipagrs.com
ELABORAO
Deise Milene Flores de Freitas
Alexandra Jochims Kruel
REDAO
Deise Milene Flores de Freitas
COLABORAO
Elisa de Deus Cunha
Geruza Lidiana Bandeira DAvila
e-mail: faturamento@ipagrs.com
REVISO E ATUALIZAO
Deise Milene Flores de Freitas
Elisa de Deus Cunha
Geruza Lidiana Bandeira DAvila
GRAVATA 2013

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SUMRIO

APRESENTAO ........................................................................................................ 4

1 SEO I: Orientaes Gerais ................................................................................... 7


1.1 Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistncia Sade................ 8
1.2 Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Tcnica ............. 10
2 SEO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontolgicas do
IPAG/ QUADRO RESUMO .........................................................................................
3 SEO III: Formulrios para Solicitao de Reanlise de Glosas..........................

12
22

3.1 Guia para Solicitao de Reviso de Glosas ................................................. 23


3.2 Modelo 1: PLANILHA PARA REVISO DE GLOSAS DE SELOS
ODONTOLGICOS........................................................................................................

24

3.3 Modelo 2: REVISO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLGICAS


PARA LANAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES ..................

25

4 SEO IV: Tabela com Cdigos de Glosa ................................................................. 26

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APRESENTAO

A Prefeitura Municipal de Gravata garante, atravs do IPAG - Instituto de Previdncia e


Assistncia Sade dos Servidores Municipais de Gravata - a realizao de operaes de seguridade
social e de assistncia sade dos servidores municipais estatutrios.

Em se tratando do Sistema de Assistncia Sade, o Instituto engloba a cobertura de despesas


decorrentes de atendimentos mdico-hospitalares e odontolgicos. A prestao de servios ocorre
atravs dos profissionais credenciados rede de Assistncia Sade.

Para que se efetue o repasse financeiro correspondente prestao de servios dos


profissionais credenciados, a documentao comprobatria da realizao dos procedimentos deve ser
enviada ao setor de Auditoria Interna do Instituto. Desta forma, tal documentao passa por um
processo de avaliao e aprovao ou no, dos pagamentos.

Para aqueles procedimentos em que no houver a devida comprovao de ocorrncia,


configura-se a possibilidade de no reconhecimento, e, portanto, a no remunerao do ato (glosa), e
facultado ao prestador do servio credenciado solicitar reanlise de glosa.

Atualmente a prtica da auditoria no Instituto vem sendo cada vez mais responsabilizada e
questionada sobre a correta aplicabilidade de pagamentos e glosas. Assim, este manual prope a
padronizao dos critrios e processos de Auditoria Interna do Instituto, de forma a minimizar a
influncia da subjetividade e, consequentemente, a possibilidade de ocorrncia de inadequaes nos
processos de pagamento, glosas e reavaliaes na Instituio. Dever ser periodicamente revisado e
atualizado.
O MANUAL DE GLOSAS DA AUDITORIA ODONTOLGICA DO IPAG dispe-se da
seguinte maneira:

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SEO I: Orientaes Gerais sobre:
Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistncia Sade;
Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Tcnica.

SEO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontolgicas do IPAG:
QUADRO

RESUMO

composto

pelos

MOTIVOS

DAS

GLOSAS,

FUNDAMENTAO LEGAL constante no Regulamento de Assistncia Sade e o


TIPO DE GLOSA a ser aplicado (TOTAL ou PARCIAL).
SEO III: FORMULRIOS PARA SOLICITAO DE REANLISE DE GLOSAS
A Seo III, composta pelos Formulrios para Solicitao de Reviso de Glosas organiza-se
da seguinte maneira:
GUIA/FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REVISO DE GLOSAS
O preenchimento desta guia OBRIGATRIO para TODO e/ou QUALQUER tipo de
solicitao de reanlise de glosas.
Nesta guia constam a identificao do credenciado, nmero de sequencial e a descrio do
tipo de planilha em que se deu a glosa, alm de outros dados de verificao indispensveis para
o processo de reavaliao dos procedimentos glosados.
Na ausncia da apresentao desta guia preenchida,
nenhuma anlise de planilhas ser realizada.
MODELO 1: PLANILHA PARA REVISO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLGICOS
Esta planilha dever ser preenchida quando a solicitao de reanlise de glosas
corresponder aos procedimentos registrados junto aos SELOS ODONTOLGICOS, ou seja,
queles

procedimentos

registrados

nas

PLANILHAS

PARA

CONSULTAS

ODONTOLGICAS, onde so anexados os SELOS ODONTOLGICOS.


Para que se efetue a reviso dos procedimentos glosados INDISPENSVEL o correto
preenchimento dos dados solicitados na guia.
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MODELO 2:
REVISO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLGICAS PARA LANAMENTO DE
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
Esta planilha dever ser preenchida quando a solicitao de reanlise de glosas
corresponder aos procedimentos registrados junto s PLANILHAS PARA LANAMENTO
DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES e dever vir acompanhada da documentao
comprobatria da realizao dos procedimentos faltante.
Para a realizao da reavaliao das glosas INDISPENSVEL a anexao dos seguintes
documentos junto s guias correspondentes corretamente preenchidas:
1. Cpia da Planilha com os Procedimentos Glosados;
2. Cpia do Relatrio Individual de Consultas (RIC);
3. Documentao comprobatria que justifique a reavaliao.
SEO IV: TABELA COM CDIGOS DE GLOSA.
A tabela apresenta os CDIGOS DE GLOSAS DO IPAG e descreve, EM ORDEM
ALFABTICA, os motivos que ocasionaram as glosas.

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SEO - I

Orientaes Gerais

Metodologia de Funcionamento do Sistema da


Assistncia Sade;

Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de


Auditoria Tcnica.

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1.1 METODOLOGIA DE FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE


ASSISTNCIA SADE
Todo segurado tem sua disposio doze consultas mdicas anuais previamente autorizadas.
Quanto ao servio de Odontologia, so oferecidas seis consultas a cada semestre por usurio. Essas
consultas so garantidas mediante a retirada, pelo prprio servidor, na sede do Instituto, das etiquetas
adesivas com o respectivo nome do titular e do dependente, quando for o caso, validade de uso e o
nmero de matrcula do segurado.
No momento da consulta, o usurio deve ter em mos a carteira de identificao de segurado
juntamente com um documento que contenha fotografia e o selo/etiqueta identificado com o seu nome
e com a especialidade assistencial a ser utilizada, devendo estar dentro do prazo de validade. Esse selo
deve ser entregue ao credenciado que o anexa na Planilha para Registro de Procedimentos Realizados
com o Uso do Selo.
Aps a consulta, o credenciado registra o cdigo do procedimento executado, conforme as
tabelas de cdigos e valores utilizadas pelo Instituto, verifica se a validade do adesivo condiz com a
data em que se d a consulta e solicita a assinatura do titular do selo. Nesta planilha, devem ser
identificados o nome e a especialidade em que se enquadra o profissional credenciado e o ms de
referncia dos atendimentos.
A cada prazo mximo de 60 dias, o profissional credenciado deve enviar as planilhas
devidamente preenchidas para avaliao pelo Setor de Auditoria Tcnica. Ao ter tal documentao
aprovada pela auditoria, realizado o faturamento dos procedimentos, que gera o RELATRIO
INDIVIDUAL DE CONSULTAS (RIC). O RIC apresenta todos os procedimentos aprovados ou no
para o pagamento. Esse documento essencial para que se efetue o repasse financeiro aos
credenciados, assim como o processo de solicitao de reanlise de glosas.
As consultas realizadas no prazo de at quinze dias da consulta originria, pelo mesmo motivo,
so consideradas reconsultas e no tem nus para o segurado nem para o Instituto.

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O servidor que faltar consulta paga taxa equivalente a 30% do valor da mesma, que
revertido ao profissional, quando no houver cancelamento num perodo de 24 horas prvio ao da
realizao da consulta.
Exames e procedimentos para diagnsticos de alta complexidade, como tomografias
computadorizadas, ressonncias nucleares magnticas, cintilografias dependem de autorizao prvia
do Instituto, devendo ser solicitados atravs de guia prpria com justificativa do profissional
solicitante, sendo esta protocolada pelo segurado junto ao IPAG, para ento ser avaliada pelo Setor de
Auditoria Tcnica.
Nos casos de urgncia, os segurados podem procurar os servios de pronto socorro
diretamente, bastando identificar-se com carteira expedida pelo Instituto e documento de identidade
com foto.

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1.2 MECANISMOS DE CONTROLE SOB ENCARGO DO SETOR DE


AUDITORIA TCNICA

Segundo o Regulamento de Assistncia Sade do IPAG, toda e qualquer fatura, antes do


pagamento, deve ser analisada pelo Setor de Auditoria Tcnica do Instituto, constitudo por
profissionais da rea mdica e odontolgica.
Para tanto, exige-se do prestador do servio a comprovao da realizao dos procedimentos,
que deve ser efetuada por meio da entrega de planilhas institucionais especficas devidamente
preenchidas e acompanhadas de laudos, exames radiolgicos ou outros exames que subsidiem o
diagnstico e/ou tratamento.
Para aqueles procedimentos em que no houver a devida comprovao, configura-se a
possibilidade de no aprovao ou reconhecimento, e, portanto, a no remunerao do ato, o que
constitui a chamada glosa, ou seja, a impugnao da despesa.
De acordo com o DENASUS (2004), glosa corresponde rejeio total ou parcial de recursos
financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municpios de forma irregular ou
cobrados indevidamente por prestadores de servios, causando danos aos cofres pblicos. O ato da
glosa legitima-se, pois subsidia a aplicabilidade de mtodos capazes de coibir incoerncias gerenciais
diretamente relacionadas com a utilizao de recursos pblicos e est embasado nos seguintes
dispositivos legais:
1) Na Constituio Federal de 1988, artigos 37 e 197, que dizem que a administrao
pblica, direta e indireta, de qualquer dos poderes pblicos, deve obedecer a
princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia.
Alm disso, consideram-se os servios de sade como de relevncia pblica, e cabe
ao poder pblico dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle.

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2) Na Lei n 4320, de 17 de maro de 1964, que trata das Normas Gerais de Direito
Financeiro para Unio, Estados e DF, artigos 62 e 63, que dizem que o pagamento
de despesas s deve ser efetuado e liquidado aps verificao de direito adquirido
pelo credor, com base em documentos comprobatrios do respectivo crdito.
3) Lei n 8078 de 11 de setembro de 1990 - Cdigo de Proteo e Defesa do
Consumidor, artigo 42, que afirma que o consumidor cobrado indevidamente tem
direito repetio do indbito, inclusive acrescendo atualizao monetria e juros,
salvo em casos de engano justificvel.
4) Lei n 8429 de 02 de junho de 1992, que dispe sobre as sanes aplicveis aos
agentes pblicos, artigo 5, salientando que em caso de leso ao patrimnio pblico
por ao ou omisso, dolosa ou culposa do agente ou de terceiros, deve-se o
ressarcimento do dano.
5) Lei n 10406 de 10 de janeiro de 2002 - Cdigo Civil de 2002, artigo 186, que
descreve Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia,
violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato
ilcito.
6) Decreto - Lei n 2848 de 07 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal, artigos 171, 172 e
299, que tratam da criminalidade em obteno de vantagem ilcita, em prejuzo
alheio, mediante erro, artifcio ardil ou fraude, a partir da emisso de documento de
venda que no corresponda ao produto ou servio efetivamente prestado, da
omisso de documento e/ou de declaraes falsas ou diversas da verdade.
facultado ao prestador do servio credenciado ao IPAG solicitar reanlise de glosa, no
perodo de at 60 (sessenta) dias aps a comunicao da ocorrncia. Esse prazo limite
corresponde aos 60 dias subsequentes data de emisso dos Relatrios Individuais de
Consultas (DATA FINAL).
Segundo o Regulamento de Assistncia Sade do IPAG, tais pedidos devem ser
encaminhados por escrito e, quando reconhecidos pela auditoria tcnica, incluem-se os valores
na prxima fatura de pagamento.

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SEO - II

Listagem dos Requisitos que acarretam


Glosas

QUADRO RESUMO
PRAZO LIMITE PARA SOLICITAO DE REANLISE DE GLOSAS
60 (sessenta) dias aps a DATA FINAL do intervalo a que se refere o
RELATRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS DO IPAG


(E FUNDAMENTAO LEGAL REFERENTE AO REGULAMENTO DE ASSISTNCIA SADE ODONTOLGIA DO IPAG)

1. Quanto ao Quadro Geral de Credenciados:


CDIGO DE
GLOSA

142
(PRAZO 60 DIAS
EXCEDIDO/
PLANILHAS)

138
(LETRA ILEGVEL)

136
(CONS. URGNCIA
SEM JUSTIFICATIVA/
LAUDO ANEXADO)

132
(CD.140 SEM DADOS
IDENTIFICAO/
TELEFONE)

MOTIVO DA GLOSA

FUNDAMENTAO LEGAL

TIPO DE GLOSA

dias.

Art 66. No sero aceitos servios realizados a mais de 60 (sessenta) dias, a contar
da entrega do relatrio de servios mdicos do ms competente, exceto nos casos
em que os servios prestados foram realizados em pacientes internados.

GLOSA TOTAL

Envio de planilhas ou boletins de atendimentos preenchidos


com letra ilegvel.

Art. 8. Os credenciados devero enviar as solicitaes para autorizaes junto ao


Instituto com letra legvel, data da solicitao, nome do paciente, assinatura e
carimbo, cdigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigncia.

GLOSA TOTAL

Art. 18. As consultas de urgncia e ou emergncia devero ser sempre


acompanhadas de laudo do mdico assistente, que justifique o carter emergencial
da consulta.

GLOSA TOTAL

Envio de planilhas ultrapassando o

prazo limite de 60

Cobranas de consultas de URGNCIA sem o laudo


do profissional assistente, que justifique o carter
emergencial da consulta anexado fatura.
*OBRIGATRIO o envio de laudo que caracterize o carter
de URGNCIA da consulta.
Envio de planilhas com relatrio de faltas emitidas pelo
credenciado, onde no constem:
o nome completo;
o nmero do telefone do paciente faltoso;
a data da falta consulta.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

Art. 45. As consultas odontolgicas e os procedimentos em consultrio sero


prestados nos horrios e locais informados pelos profissionais, dentro dos limites e
condies previamente estabelecidos nos respectivos termos de credenciamento.
GLOSA TOTAL
Pargrafo 3. Para que se efetue o pagamento, o Instituto realizar anlise prvia
do relatrio de faltas emitido pelo credenciado, onde devero constar o nome
completo, o nmero do telefone do paciente faltoso e a data da falta consulta.

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

2. Quanto aos procedimentos efetuados com o uso de selos do IPAG:


CDIGO DE
GLOSA

MOTIVO DA GLOSA

170

131
(ASSINATURA NO
CONFERE)

Cobrana de procedimentos registrados em faturas ONDE:


a data de realizao da consulta esteja em desacordo com o perodo de
validade do selo.

(CONSULTA NUM
SEMESTRE/SELO DE
OUTRO)

(SEM CDIGO)

147
(SEM DOC.COMPROB.
ANEXADA)

160
(SELO DE OUTRA REA
ASSISTENCIAL)

Cobrana de procedimentos registrados em faturas ONDE:


no haja correspondncia entre a assinatura e o nome do titular do
selo.

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria

GLOSA TOTAL

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria

GLOSA TOTAL

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria

GLOSA TOTAL

Cobrana de procedimentos registrados em planilhas ONDE:


no conste a data de realizao das consultas;

200
(SEM DATA
REGISTRADA)

150

TIPO DE GLOSA

Cobrana de procedimentos registrados em faturas ONDE:


no conste a assinatura do usurio;

(SEM ASSINATURA)

3003-0

FUNDAMENTAO
LEGAL

Envio de planilhas ONDE:


no conste o registro dos cdigos procedimentos conforme a Tabela
Prpria de Cdigos de Procedimentos do IPAG;
Envio de planilhas ONDE:
no conste a apresentao da documentao comprobatria exigida
conforme o tipo de procedimento executado.

Cobrana de procedimentos registrados em planilhas onde estejam anexados


selos em desacordo com a rea assistencial em que se deu a consulta.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria

GLOSA TOTAL

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

3. Quanto s consultas eletivas suplementares que exigem autorizao prvia pela Diretoria do Instituto:
CDIGO DE
GLOSA
3003-3
(SEM AUTORIZAO
ANEXADA)

MOTIVO DA GLOSA

FUNDAMENTAO LEGAL

TIPO DE GLOSA

Cobranas de procedimentos previamente autorizados,


mediante solicitao por escrito, ONDE:
as autorizaes originais (ou suas cpias) NO
estejam anexadas s faturas.

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria

GLOSA TOTAL

Cobranas de procedimentos previamente autorizados,


mediante solicitao por escrito, ONDE:
143
(PRAZO 30 DIAS
ESGOTADO/
AUTORIZ.)

134
(CD. SOLICITADO NO
CONDIZ COM
REGISTRADO)

a data de execuo do procedimento se encontre


acima do prazo limite de trinta (30) dias
transcorridos aps a data da autorizao.

Cobranas de procedimentos previamente autorizados,


mediante solicitao por escrito, ONDE:
Os registros e cobranas de procedimentos no
coincidam com os cdigos solicitados nas
autorizaes para consultas extras.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria ao Art. 8.
Art. 8. Os credenciados devero
enviar as solicitaes para
autorizaes junto ao Instituto com
letra legvel, data da solicitao, nome
do paciente, assinatura e carimbo,
cdigos dos procedimentos solicitados
conforme tabelas em vigncia.

Criao/adaptao do Setor de
Auditoria

GLOSA TOTAL

GLOSA TOTAL

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

4. Quanto rea Assistencial Odontolgica:


CDIGO DE
GLOSA

MOTIVO DA GLOSA

FUNDAMENTAO LEGAL

Cobrana de consulta inicial realizada pelo mesmo profissional onde:


no haja o registro da ltima consulta realizada;
quando no for respeitado o prazo limite de validade de 6 (seis)
meses.

Art. 45. As consultas odontolgicas e os


procedimentos em consultrio sero prestados...

151
(VIGNCIA
INTERV.CD 110
(6 M))

O INTERVALO ENTRE REGISTROS DO CD.110 para o MESMO PROFISSIONAL e


PACIENTE de 6 (SEIS) MESES.
OBRIGATRIA: a identificao na fatura enviada da DATA do ltimo registro de Consulta
Inicial (CDIGO 110) realizada. (* Salvo se corresponder PRIMEIRA CONSULTA
ODONTOLGICA do usurio com o credenciado.)

... Pargrafo 1. Fica estabelecido o limite de


06 (SEIS) consultas ODONTOLGICAS...
... I A CONSULTA INICIAL, onde deve ser
realizado o exame clnico e plano de tratamento
odontolgico, ter validade de 6(seis) meses,
quando registrada pelo mesmo profissional.

TIPO DE GLOSA

GLOSA PARCIAL:
Quando registrado o CDIGO de
CONSULTA INICIAL (110)
cumulativamente com outros cdigos
da Tabela IPAG e a data desse registro
no respeitar o prazo limite de 6
meses de INTERVALO.
Nesse caso, NO ser remunerado o valor
do procedimento de CONSULTA
INICIAL (110).

Cobrana de tratamentos no cirrgicos do procedimento de periodontite


LEVE na MESMA ARCADA:

145
(RAP/RASUB SEM
IDENTIF. ARCADA
E/OU DATA)

sem a devida identificao na fatura enviada da ARCADA


abrangida pelo tratamento registrado;
sem a devida identificao na fatura enviada da DATA da
ltima sesso realizada.

OBRIGATRIA: a identificao na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento


registrado e da DATA da ltima sesso realizada.

152
(VIGNCIA
INTERV.CD 3010
(6M))

Cobrana de tratamentos no cirrgicos do procedimento de periodontite


LEVE na MESMA ARCADA:
sem a devida identificao na fatura enviada da DATA da
ltima sesso realizada;
descumprimento do intervalo de 06 (seis) meses transcorridos
entre um e outro tratamento.
OBRIGATRIA: a identificao na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da
DATA da ltima sesso realizada.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o


tratamento das gengivas, do periodonto e das
estruturas anexas.
Pargrafo 1. Fica estabelecido o
intervalo de 06 (seis) meses entre um e outro
tratamentos no cirrgicos do procedimento de
periodontite leve na mesma arcada.

GLOSA TOTAL

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

4. Quanto rea Assistencial Odontolgica: (CONTINUAO)


CDIGO DE
GLOSA

145
(RAP/RASUB SEM
IDENTIF. ARCADA
E/OU DATA)

MOTIVO DA GLOSA
Cobrana de tratamentos no cirrgicos do procedimento de
periodontite GRAVE na MESMA ARCADA:
sem a devida identificao na fatura enviada da ARCADA
abrangida pelo tratamento registrado e
sem a devida identificao na fatura enviada da DATA da
ltima sesso realizada.
OBRIGATRIA: a identificao na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da
DATA da ltima sesso realizada.

153
(VIGNCIA
INTERV.CD 3020
(2M))

Cobrana de tratamentos no cirrgicos do procedimento de


periodontite GRAVE na MESMA ARCADA:
sem a devida identificao na fatura enviada da DATA da
ltima sesso realizada.
descumprimento do intervalo 02 (dois) meses entre um e outro
tratamentos no cirrgicos do procedimento de periodontite
grave na mesma arcada.
OBRIGATRIA: a identificao na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da
DATA da ltima sesso realizada.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

FUNDAMENTAO LEGAL

TIPO DE GLOSA

Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o


tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas
anexas.
Pargrafo 2. Fica estabelecido o intervalo de
02 (dois) meses entre um e outro tratamentos no
cirrgicos do procedimento de periodontite grave na
mesma arcada.

GLOSA TOTAL

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

4.1 Quanto ausncia de documentao comprobatria radiogrfica da realizao de procedimentos odontolgicos:


CDIGO
DE GLOSA

190

MOTIVO DA GLOSA

TABELA 1:
FUNDAMENTAO LEGAL

Cobrana de procedimentos que envolvam a remoo de


dentes inclusos ou impactados onde no estejam
anexados s faturas de cobrana, os exames radiolgicos
que comprovem sua realizao.

Art. 54. Por CIRURGIA entende-se como a Especialidade da Odontologia


que trata da remoo de dentes (inclusos ou o do Siso), razes e, tambm,
eventuais correes sseas e cirurgias bucais de pequeno ou grande porte,
que podem ser realizadas em ambiente ambulatorial (consultrio
odontolgico) com anestesia local ou a nvel hospitalar, com anestesia geral.

(SEM RX
ANEXADO)
OBRIGATRIA: a identificao da notao do elemento dentrio ou
regio anatmica correspondente ao tratamento.

Cobrana de tratamento Endodntico, onde no forem


anexados os exames radiogrficos correspondentes s
etapas executadas at o momento do envio da fatura:

148
(SEM Rx
INICIAL
ANEXADO)

Registro em planilha do Cdigo ENDO + I


(inicial), SEM a identificao do elemento
dental e SEM Rx INICIAL anexado.

OBRIGATRIA A IDENTIFICAO: da notao do elemento dentrio


ou regio anatmica correspondente ao tratamento; da fase em que se
encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final) .

Cobrana de tratamento Endodntico, onde no forem


anexados os exames radiogrficos correspondentes s
etapas executadas at o momento do envio da fatura:

149
(SEM Rx FINAL
ANEXADO)

Registro em planilha do Cdigo ENDO + F


(Final), SEM a identificao do elemento dental
e SEM Rx FINAL anexado.

OBRIGATRIA A IDENTIFICAO: da notao do elemento dentrio


ou regio anatmica correspondente ao tratamento; da fase em que se
encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final) .

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

TIPO DE GLOSA

Pargrafo1. Os procedimentos CIRRGICOS abaixo relacionados


necessitam de comprovao radiogrfica INICIAL OU FINAL -Exodontias
simples, exodontias a retalho e exodontias de razes residuais; -Apicetomia
de Incisivos, Caninos, Pr-molares e Molares sem/com obturao retrgrada;
-Remoo de dentes inclusos ou impactados.

GLOSA TOTAL

Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento


e/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsores dentinrias e de
dentes que ainda no apresentam formao radicular completa.

GLOSA TOTAL: caso no seja enviado


nenhum exame radiogrfico anexado fatura.

Pargrafo 1. Nos casos previstos no caput deste artigo ser exigida uma
radiografia inicial e outra final.
Pargrafo 2. Para fins de efetivao do pagamento de tais procedimentos,
fica estabelecido:
I - 30 (trinta) por cento do valor total do procedimento, na fatura mensal em
que for apresentada a radiografia inicial;
II - 70 (setenta) por cento do valor total do procedimento, na fatura em que
for apresentada a radiografia final.

GLOSA PARCIAL: Caso seja registrado


tratamento completado (fases INICIAL e
FINAL) e no forem enviados AMBOS os
exames radiogrficos comprobatrios INICIAL
e FINAL. Ser remunerado somente o valor
correspondente ao exame enviado.
GLOSA PARCIAL: Caso sejam registradas as
fases INICIAL e FINAL (tratamento
completado) na planilha e ocorra somente o
envio o exame radiogrfico FINAL. Sero
remunerados somente os 70% finais do
tratamento

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

4.1 Quanto ausncia de documentao comprobatria radiogrfica da realizao de procedimentos odontolgicos:

TABELA 2
CDIGO DE
GLOSA

MOTIVO DA GLOSA

Cobrana de reconsulta para complementao do tratamento


endodntico,na planilha para procedimentos complementares:

133
(CD.2080 SEM LAUDO)

sem o registro da IDENTIFICAO DO


ELEMENTO tratado;

sem o registro da JUSTIFICATIVA POR ESCRITO


da necessidade da reconsulta.

A justificativa DEVE SER ANEXADA FATURA, podendo ser redigida em


receiturio prprio pelo credenciado.
** * OBRIGATRIO o envio de LAUDO que JUSTIFIQUE e necessidade de
reconsulta.

146
(REST.FINAL
/ENDO
SEM NOTIFIC.
DENTRIA)

141
(N Rx EXCEDIDO)

Cobrana de restaurao final de dente endodonticamente


tratado registrada na planilha para procedimentos
complementares:

sem a IDENTIFICAO DO ELEMENTO


tratado;

FUNDAMENTAO LEGAL

TIPO DE GLOSA

Pargrafo 4. No sendo possvel a concluso do tratamento endodntico com o


uso do selo, permitido dividir o tratamento em duas etapas.
a) Na primeira etapa ser enviada a radiografia inicial (anexada na planilha para
procedimentos odontolgicos junto ao selo odontolgico). Nessa planilha dever
ser registrado o cdigo correspondente ao tratamento iniciado (indicado pelo
cdigo I), a data em que se deu a consulta e a assinatura do paciente.

GLOSA TOTAL

b) Na segunda etapa, assim que o tratamento for concludo, dever ser enviada a
radiografia final (anexada planilha de procedimentos complementares), sendo
devidamente identificado cdigo do procedimento finalizado (indicado pelo
cdigo F), o elemento dentrio, a data em que se deu a concluso do tratamento
e a assinatura do paciente.
Art 53...Pargrafo 6. Para a restaurao final do dente endodonticamente
tratado permitido o registro do procedimento executado na planilha para
procedimentos complementares, devendo obrigatoriamente constar referncia
concluso do tratamento endodntico.

GLOSA TOTAL

sem a devida referncia POR ESCRITO da


CONCLUSO DO TRATAMENTO
ENDODNTICO.

Cobrana de mais de 3 (trs) radiografias realizadas durante o


tratamento endodntico.

Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ou


retratamento dos condutos radiculares, das reabsores dentinrias e de dentes
que ainda no apresentam formao radicular completa...
...Pargrafo 8. Fica limitado a 03 (trs) o nmero de radiografias realizadas
durante o tratamento endodntico.

GLOSA PARCIAL:
O nmero de RX
excedente ao limite de
03 exames por
tratamento no ser
remunerado.

*O tratamento pode ser executado em vrias etapas, conforme a necessidade do profissional, porm para efeito de cobrana, sero exigidos os exames radiogrficos inicial e final, indicando a fase em que se encontra o tratamento.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

4.2 Quanto s particularidades de registros nas planilhas para procedimentos complementares odontolgicos:

CDIGO
DE GLOSA

MOTIVO DA GLOSA
Cobranas de procedimentos ENDODNTICOS nas planilhas
para procedimentos complementares, onde no estejam
registrados :

A DATA DA CONSULTA, o nome completo e o


nmero da matrcula IPAG do paciente;

137

(DADOS de ID*.
INCOMPLETOS)

ELEMENTO DENTRIO TRATADO OU REGIO


ANATMICA CORRESPONDENTE AO
TRATAMENTO;

137

Pargrafo 7. Para a efetivao dos procedimentos citados nos


Pargrafo5 e 6, sero necessrios os registros dos critrios abaixo
relacionados:
a) a data da reconsulta;

b) o nome completo do paciente;

GLOSA TOTAL

c) o nmero da matrcula IPAG do paciente;


d) a descrio detalhada do procedimento e a identificao do n. do
elemento tratado;

O registro do CDIGO da TABELA IPAG


correspondente e a assinatura do paciente.

(DADOS de ID*.
INCOMPLETOS)

TIPO DE
GLOSA

Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao


tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das
reabsores dentinrias e de dentes que ainda no apresentam
formao radicular completa...

A descrio detalhada E POR ESCRITO do

procedimento e A IDENTIFICAO DO NMERO DO

FUNDAMENTAO LEGAL

Cobranas de procedimentos registrados nas planilhas para


procedimentos, sem o exato e completo preenchimento e
identificao das guias como o registro do CDIGO da Tabela
IPAG utilizado, a IDENTIFICAO DO NMERO DO
ELEMENTO DENTRIO TRATADO OU REGIO
ANATMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO e a
assinatura do paciente.

*ID: IDENTIFICAO

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

e) o registro do cdigo correspondente;

f) a assinatura do paciente.

Art. 56. Fica estabelecido que em todo e qualquer procedimento


odontolgico solicitado (requisies) e realizados (planilhas) dever
constar nmero do elemento (notao dentria) ou regio anatmica
correspondente ao tratamento.

GLOSA TOTAL

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

4.3 Quanto s consultas de URGNCIA odontolgicas:

CDIGO DE GLOSA

135
(CD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS)

MOTIVO DA GLOSA

Cobrana de outros cdigos de


procedimentos registrados na
mesma guia (selo ou planilha
complementar) em que for
realizado o procedimento/cdigo
de URGNCIA
ODONTOLGICA (CDIGOS
320 at 390 e o CDIGO 2140
da TABELA ODONTO/IPAG).

**Sero remunerados os
EXAMES RADIOGRFICOS
realizados em consultrio que
auxiliam no diagnstico
(CDIGOS: 210 e 220)

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

FUNDAMENTAO LEGAL

TIPO DE GLOSA

Art. 55. Consideram-se urgncias


odontolgicas os casos clnicos agudos, os
casos cirrgicos ou traumatolgicos agudos
e os acidentes.

Pargrafo1. Nos casos previstos neste


artigo, devero acompanhar,
necessariamente, laudo que justifique os
procedimentos realizados.
Pargrafo2. As consultas de URGNCIA
Odontolgica, sero consideradas somente
com os respectivos cdigos da tabela
IPAG, e, consequentemente excluem o
registro de quaisquer outros cdigos de
procedimentos realizados na mesma
consulta.

GLOSA PARCIAL:
Os demais cdigos
registrados na fatura
sero excedentes, e NO
sero remunerados.

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

5. Casos Excepcionais:
CDIGO DE
GLOSA

130

MOTIVO DA GLOSA

FUNDAMENTAO LEGAL

TIPO DE GLOSA

Registro de cdigo da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos


ONDE:

(SEM SELO ANEXADO)

Criao/adaptao do Setor de Auditoria

GLOSA TOTAL

NO tenha sido anexado o SELO ODONTOLGICO.


Registro de cdigo da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos

180
(SELO
ILEGVEL/RASURADO)

ONDE:

Criao/adaptao do Setor de Auditoria

GLOSA TOTAL

Sugere-se o uso de selos individuais para cada rea da Odontologia,


limitando-se a execuo de procedimentos por sextantes.

Criao/adaptao do Setor de Auditoria

GLOSA TOTAL

Profissionais no cadastrados no esto habilitados a realizar


atendimentos pelo IPAG.

Criao/adaptao do Setor de Auditoria

GLOSA TOTAL

O registro nas planilhas de cdigos inexistentes na Tabela de


Procedimentos Odontolgicos do IPAG, inviabilizam o pagamento.

Criao/adaptao do Setor de Auditoria

GLOSA TOTAL

O SELO ODONTOLGICO esteja

DANIFICADO/RASURADO/ILEGVEL.

139
(N PROCEDIMENTOS
EXCEDIDO)

144
(PROFISSIONAL NO
CADASTRADO)

154
(CD. INEXISTENTE NA
TABELA IPAG)

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

INSTITUTO DE PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SADE DOS SERVIDORES


MUNICIPAIS DE GRAVATA / RS

SEO III

Formulrios

Para a realizao da reavaliao das glosas INDISPENSVEL a anexao dos seguintes


documentos junto s guias correspondentes corretamente preenchidas:
1. Cpia da Planilha com os Procedimentos Glosados;
2. Cpia do Relatrio Individual de Consultas;
3. Documentao comprobatria que justifique a reavaliao.

PRAZO LIMITE PARA SOLICITAO DE REANLISE DE GLOSAS


60 (sessenta) dias aps a DATA FINAL do intervalo a que se refere o
RELATRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

FORMULRIO PARA SOLICITAO DE REVISO DE GLOSAS


1 IDENTIFICAO DO CREDENCIADO:
(

) PESSOA FSICA

) PESSOA JURDICA

CDIGO DO CREDENCIADO IPAG:


CREDENCIADO:
SEQUENCIAL:
(Informaes constantes no Relatrio Individual de Consultas Mensal)

2 IDENTIFICAO DA GLOSA:
2.1 VALOR TOTAL GLOSADO:

R$

2.2 TIPO DE PLANILHA GLOSADA:


( ) Para uso do SELO (Para solicitao de correo utilizar o MODELO 1)
( ) Para lanamento de PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES (Para solicitao de correo utilizar o MODELO 2)
2.3 MOTIVO DA GLOSA
Assinalar
1.( )
2.( )
3.( )
4.( )
5.( )
6.( )
7.( )
8.( )
9.( )
10.( )
11.( )
12.( )
13.( )
14.( )
15.( )
16.( )
17.( )
18.( )
19.( )
20.( )
21.( )
22.( )
23.( )
24.( )
25.( )
26.( )
27.( )
28.( )
29.( )
30.( )
31.( )
32.( )
33.( )

Cdigo de Glosa
131
132
154
133
134
135
3003-0
136
137
138
139
141
144
145
146
160
180
170
3003-3
150
200
147
190
148
149
130
148
149
130
151
152
153
XXX

Descrio (Constante no Relatrio Individual de Consultas)


ASSINATURA NO CONFERE
CD.140 SEM DADOS IDENTIFICAO/TELEFONE
CD. INEXISTENTE
CD. 2080 SEM LAUDO
CD. SOLICITADO NO CONDIZ COM REGISTRADO
CD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS
CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO
CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO
DADOS ID.INCOMPLETOS
LETRA ILEGVEL
N PROCED.EXCEDIDO
N Rx EXCEDIDO
PROFISSIONAL NO CADASTRADO
RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA
REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTRIA
SELO DE OUTRA REA ASSISTENCIAL
SELO ILEGVEL
SEM ASSINATURA
SEM AUTORIZAO ANEXADA
SEM CDIGO
SEM DATA REGISTRADA
SEM DOC.COMPROB. ANEXADA
SEM RX ANEXADO
SEM Rx INICIAL ANEXADO
SEM Rx FINAL ANEXADO
SEM SELO ANEXADO
SEM Rx INICIAL ANEXADO
SEM Rx FINAL ANEXADO
SEM SELO ANEXADO
VIGNCIA INTERV. CD 110 (6M)
VIGNCIA INTERV. CD.3010 (6M)
VIGNCIA INTERV. CD 3020 (2M)
OUTRO: ______________________________________________________________

PRAZO LIMITE para solicitao de reviso: AT 60 DIAS APS DATA FINAL, constante no Relatrio Individual de Consultas.

OBS.: PRAZOS EXPIRADOS

CONSTITUEM MOTIVOS PARA REANLISE DE GLOSAS

Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores Municipais de Gravata


Rua Adolfo Incio Barcelos,783- 4 e 5 andar, Centro CEP 94010-200- Gravata / RS - Fone/Fax (51) 3488.4566 / 3490.6862 / 3488.4588 e-mail: auditoria@ipagrs.com

MODELO 1: PLANILHA PARA REVISO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLGICOS


1. IDENTIFICAO DO CREDENCIADO: _____________________________________________________ NMERO DO SEQUENCIAL: ____________________
( ) P. Fsica

( ) P. Jurdica

Valor Glosado (POR SELO)

R$

NOME DO PACIENTE:
MATRCULA IPAG:

______/___

Assinatura do Paciente:
(Em casos de substituio de selo)

JUSTIFICATIVA:

Colar Etiqueta

Data: ____/____/____

Ass.

Assinatura do Profissional:
Carimbo do Profissional:

Cdigo do Procedimento:

Valor Glosado (POR SELO)

R$

Data:

NOME DO PACIENTE:
MATRCULA IPAG:

______/___

Assinatura do Paciente:
(Em casos de substituio de selo)

JUSTIFICATIVA:

Colar Etiqueta

Data: ____/____/____
Cdigo do Procedimento:

ANEXAR:

Ass.

Assinatura do Profissional:
Carimbo do Profissional:

Data:

COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E


PRAZO LIMITE para solicitao de reviso: AT 60 DIAS APS DATA FINAL,
constante no Relatrio Individual de Consultas.

Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores Municipais de Gravata


Rua Adolfo Incio Barcelos,783- 4 e 5 andar, Centro CEP 94010-200- Gravata / RS - Fone/Fax (51) 3488.4566 / 3490.6862 / 3488.4588 e-mail: auditoria@ipagrs.com

MODELO 2: REVISO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLGICAS PARA LANAMENTO DE


PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
1. IDENTIFICAO DO CREDENCIADO: ___________________________________________________NMERO DO SEQUENCIAL:________________________
( ) P. Fsica
( ) P. Jurdica

VALOR
GLOSADO

01

R$

02

R$

03

R$

04

R$

ANEXAR:

CDIGO/
PROCEDIMENTO
GLOSADO

DATA

NOME DO
SEGURADO

ASSINATURA DO
SEGURADO
(Quando necessria)

MATRCULA
IPAG

CORREO
CDIGO/PROCEDIMENTO

JUSTIFICATIVA

Assinatura e
Carimbo do
Profissional

COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E


PRAZO LIMITE para solicitao de reviso: AT 60 DIAS APS DATA FINAL,
constante no Relatrio Individual de Consultas.

INSTITUTO DE PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SADE DOS SERVIDORES


MUNICIPAIS DE GRAVATA / RS

SEO - IV

Tabela
com
Cdigos de Glosa

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

TABELA COM CDIGOS DE GLOSA


CDIGO DE GLOSA

DESCRIO

131

ASSINATURA NO CONFERE

132

CD.140 SEM DADOS IDENTIFICAO/TELEFONE

154

CD. INEXISTENTE NA TABELA IPAG

133

CD. 2080 SEM LAUDO

134

CD. SOLICITADO NO CONDIZ COM REGISTRADO

135

CD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS ***

3003-0

CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO

136

CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO

137

DADOS ID.INCOMPLETOS

138

LETRA ILEGVEL

139

N PROCED.EXCEDIDO ***

141

N Rx EXCEDIDO ***

142

PRAZO 60 DIAS EXCEDIDO(PLANILHAS) ***

143

PRAZO 30 DIAS ESGOTADO(AUTORIZ.) ***

144

PROFISSIONAL NO CADASTRADO ***

Os Cdigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM AL FABTICA.


*** Aos cdigos assinalados no cabem recursos de reanlises de glosas.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -

ASSISTNCIA ODONTOLGICA

TABELA COM CDIGOS DE GLOSA (CONTINUAO)


CDIGO DE GLOSA

DESCRIO

145

RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA

146

REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTRIA

160

SELO DE OUTRA REA ASSISTENCIAL

180

SELO ILEGVEL

170

SEM ASSINATURA

3003-3

SEM AUTORIZAO ANEXADA

150

SEM CDIGO

200

SEM DATA REGISTRADA

147

SEM DOC.COMPROB. ANEXADA

190

SEM RX ANEXADO

148

SEM Rx INICIAL ANEXADO

149

SEM Rx FINAL ANEXADO

130

SEM SELO ANEXADO

151

VIGNCIA INTERV. CD 110 (6M) ***

152

VIGNCIA INTERV. CD.3010 (6M) ***

153

VIGNCIA INTERV. CD 3020 (2M) ***

Os Cdigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABTICA.


*** Aos cdigos assinalados no cabem recursos de reanlises de glosas.

- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLGICAS -