II JORNADA DE TCNICOS DE

ENFERMAGEM DO INCA
ERROS NA ADMINISTRAO DE
MEDICAMENTOS
Elson Santos de Oliveira
Tcnico de Enfermagem HC I
Novembro de 2010
...talvez parea estranho enunciar como
primeiro dever de um hospital no causar mal
ao paciente...
(Florence Nightingale, 1859)
...Primum Non Nocere... (primeiro no cause
dano)
(Hipcrates 460-377 a.C).
Em vez de serem os causadores de um acidente,
os profissionais tendem a ser os herdeiros dos
defeitos dos sistemas; a parte deles comumente
a de adicionar o toque final a uma mistura letal
cujos ingredientes j esto cozinhando h muito
tempo.
(Reason, 2000)
As aes e falhas das pessoas tm
individualmente um papel central, mas seus
pensamentos e comportamentos so muito
influenciados e restringidos pelo ambiente de
trabalho que os cerca e pelas rotinas
organizacionais.
(Vincent.2009)
CASO CLNICO
Foram prescritos 18g de Pipecarcilina e Tazobactam sdico (Tazocin) de
6/6h para infuso contnua, em um setor de terapia intensiva que no
possui plantonista em todos os dias, onde a enfermeira aprazou sem
observar e/ou questionar a prescrio, visto que a dose no era habitual
(cabe ressaltar que a dose teraputica diria do medicamento a um
paciente adulto com funes renal e heptica normais de 18g que
muito prxima da dose txica) para tratamento de sepse pulmonar, e por
sua vez o servio de farmcia tambm no observou e/ou questionou o
valor da dose prescrita a ser dispensada, encaminhando a mesma ao
setor solicitante, onde por mais uma vez a enfermeira realizou conferncia
sem nada de diferente observar, separando as doses para cada horrio
aprazado.
A equipe de tcnicos em enfermagem administrou a dose prescrita (18g)
conferindo com a prescrio sem tambm questionar e esta ao se
repetiu por mais dois horrios at que o paciente em questo evoluiu com
TV e sangramento pulmonar que culminou com seu bito. Observaram a
superdosagem apenas quando um profissional de enfermagem de planto
perguntou a equipe mdica sobre a dose prescrita no dia anterior da medicao
enquanto checava as medicaes utilizadas na tentativa de RCPC, o que j era
tarde.
ALGUNS CONCEITOS
Erro de medicao- qualquer evento evitvel
que pode causar ou induzir ao uso inapropriado do
medicamento ou prejudicar o paciente, enquanto a
medicao est sob o controle de um profissional
de sade, paciente ou consumidor.
Evento adverso relacionado a medicamento-
todo dano ou prejuzo ao indivduo (no
intencional) resultante do uso de medicamentos,
porm nem todo imputado ao erro de medicao.
(NCC MERP)
ALGUNS CONCEITOS
Reao adversa a medicamentos (RAM) -
qualquer efeito prejudicial ou indesejado e que se
apresente aps administrao de doses
normalmente utilizadas, no homem para profilaxia,
diagnstico ou tratamento de uma enfermidade.
(OMS, 1972).
QUANDO OCORRE, DE QUEM
A CULPA DO ERRO?
RESPONDENDO...
O mais importante na compreenso das definies
entender que, na vigncia de erro, no se deve
procurar, inicialmente culpado, mas entender por
que esse evento aconteceu.
Devemos instituir a cultura da segurana e no
adotar a cultura da punio.
Na maioria das vezes, no importa quem
cometeu o erro e sim como o sistema contribuiu para
tal ocorrncia- MUDANA NA CULTURA QUE O
OUTRO O CULPADO.
TIPOS DE ERROS DE
MEDICAO
ERRO DE PRESCRIO PRESCRIO ERRADA, DOSE...
ERRO DE DISPENSAO- DISTRIBUIO INCORRETA;
ERRO DE OMISSO - NO CHECAR
ERRO DE HORRIO ADIANTAR OU ATRASAR A ADM;
ERRO DE ADM. DE MEDICAMENTO NO AUTORIZADO;
ERRO DE DOSE ERRO DE DOSE, DOSE EXTRA;
ERRO DE APRESENTAO- ADM. ERRADO;
ERRO DE PREPARO- PREPARAR ANTES, TCNICA...
ERRO DE ADMINISTRAO- TCNICA, LOCAL ERRADO...
ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS;
ERROS DE MONITORAO- MONITORAR DADOS
CLNICOS E LABORATORIAIS
ERRO EM RAZO DA NO ADERNCIA DO PACIENTE E DA
FAMLIA - COMPORTAMENTO INADEQUADO.
(ASHSP, 1993)
CATEGORIAS DOS ERROS
Categoria A circunstncias ou eventos que tm a
capacidade de causar erro no ocorre o ERRO;
Categoria B um erro ocorreu, porm o
medicamento no foi administrado no paciente-
ERRO sem dano;
Categoria C um erro ocorreu e o medicamento foi
administrado no paciente, mas no lhe trouxe dano
ERRO sem dano;
Categoria D um erro ocorreu e resultou na
necessidade de aumentar o monitoramento do
paciente, mas no lhe trouxe dano ERRO sem
dano; (NCC MERP, 1996)
CATEGORIAS DOS ERROS
Categoria E um erro ocorreu e resultou na
necessidade de um tratamento ou interveno e
causou dano temporrio ao paciente ERRO com
dano;
Categoria F- um erro ocorreu e resultou em incio ou
aumento do tempo de hospitalizao e causou dano
temporrio ao paciente - ERRO com dano;
Categoria G Um erro ocorreu e resultou em dano
permanente ao paciente - ERRO com dano;
Categoria H um erro ocorreu e resultou em evento
potencialmente fatal - ERRO com dano;
(NCC MERP, 1996)
CATEGORIAS DOS ERROS
Categoria I um erro ocorreu e resultou na morte do
paciente ERRO com morte.
(NCC MERP, 1996)
Segurana do paciente
No contexto dos sistemas, o modelo proposto por
James Reason, conhecido como queijo suo, tem
sido mundialmente aceito, inclusive nas empresas
prestadoras de servios de sade.
Neste modelo, os erros so considerados mais
conseqncias do que causas, tendo suas origens
ligadas predominantemente aos fatores sistmicos e
no natureza falvel do ser humano (quebra de
paradigmas?)
(Padilha, 2010)
Continuando...
A idia central a dos sistemas de defesa , isto ,
toda tecnologia complexa possui barreiras e
salvaguardas voltadas a impedir erros, portanto,
quando um evento adverso ocorre, o importante no
descobrir quem cometeu o erro, mas como e por
que as defesas falharam;
A funo de todas as barreiras proteger as vtimas
potenciais (pacientes) e a instituio contra os
perigos do ambiente (situao);
Como constituem camadas protetoras, falhas em
uma ou outra camada podem ser inofensivas,
porm, quando ocorre seu alinhamento, surge a
possibilidade de um evento perigoso.
(Padilha, 2010)
Modelo do Queijo Suio de
Falhas das defesas
s
Paciente
necessita de
Antibiotico
terapia
Paciente
Corpo tcnico
Verificaao pela
farmacia
Aprazamento
Prescriao mdica
Fatias representam
barreiras que deveriam
previnem erros
Modelo do Queijo Suio de Falhas
das defesas
2- Mdico prescreve a dose errada
6-Resultado:
Quando os
buracos se
alinham:,
paciente
recebe a dose
excessiva
MORTE
5-Administrao da
dose pela equipe de
enfermagem sem
questionar a dose
no habitual
4- Farmcia no
verifica o erro de
prescrio
1- Paciente
necessita
de
medicao
3- Enfermeira ao aprazar
no observou a dose
exagerada
Implicaes da rotina
O preo da segurana
O perigo do trabalho;
Falsa segurana da rotina;
No reavaliao dos processos de trabalho;
O trabalho estanque no atendimento mdico-
hospitalar;
Suposies.... at quando?
Suposies sobre pessoas e
organizaes
O modelo gerencial atrapalha?
A cultura profissional encaminha ao erro?
A insegurana como direo;
Suposies mudas;
A liberdade de perguntar sem ofender a hierarquia
Janelas para o sistema
Identificao de perigos no local de trabalho
Grande dependncia de prticas e costumes.
Quanto mais seguro se est, maior a necessidade de se
lembrar que o ambiente inerentemente inseguro.
(Vincent,2009)
Suposies sobre pessoas e organizaes;
A influncia da hierarquia na comunicao;
Ausncia de materiais adaptados para aumentar a segurana;
Prticas heterogneas para procedimentos;
(Vincent,2009)
OS SETE NVEIS DE SEGURANA
Estrutura de anlise dos fatores contribuintes que
influenciam a prtica diria
Fatores do paciente
Fatores tecnolgicos e da tarefa
Fatores individuais (dos profissionais)
Fatores da equipe
Fatores do ambiente de trabalho
Fatores organizacionais e administrativos
Fatores do contexto institucional
SEGURANA NA MEDICAO
...voc precisa de algum que te d
segurana
Seno voc dana, seno voc dana...
(Engenheiros do Hawaii)
INTEGRAO DA EQUIPE
SEGURANA NA MEDICAO
Uma das formas mais comuns de interveno no
cuidado ao paciente, utilizado ao longo dos anos na
cura de doenas, a terapia medicamentosa
(Pedreira 2010);
Hoje em dia, cerca de 88% dos pacientes que
procuram atendimento relacionado sade recebem
prescries de medicamentos (Cassiani, 2005);
Essa terapia a que requer mais conhecimento
especializado do enfermeiro e dos demais
integrantes da equipe de enfermagem envolvidos no
cuidado ao paciente (Adami, 2006);
SEGURANA NA MEDICAO
Sua implementao em uma instituio hospitalar
complexa e tem como base um trabalho
interdisciplinar estabelecido por uma equipe que
compartilha um objetivo comum, a prestao da
assistncia sade com qualidade, eficcia e
segurana (Adami, 2006; Montgomery, 2007).
SEGURANA NA MEDICAO
Os erros durante o tratamento medicamentoso
podem resultar em srias conseqncias ao paciente
e a sua famlia, como gerar incapacidades,
prolongar o tempo de internao e de
recuperao, exp-lo a mais procedimentos e
medidas teraputicas, atrasar ou impedir que
reassuma suas funes sociais e at provocar sua
morte (Peterlini et al., Reason, 2004).
Considerando todos os tipos de erros que podem
ocorrer durante o atendimento sade, os de
medicao ganham destaque, sendo tambm a
causa mais freqente de eventos adversos evitveis
(Carvalho e Vieira, 2002).
SEGURANA NA MEDICAO
A probabilidade de morte em pacientes
hospitalizados, provocada por erro de
medicao, trs vezes mais alta do que as
resultantes de acidentes automobilsticos e
muita mais alta do que morrer em um
acidente areo (Berlin et al., 1998)
Complexidade de nossa ao profissional !
Especificidades do paciente na
Instituio hospitalar
Especificidades do paciente na
Instituio hospitalar
1. Sistemas debilitados;
2. Tempo tratamento longo na maioria das
vezes;
3. Resposta prejudicada por conta da doena
propriamente dita;
4. Polifarmcia;
5. Potencial risco e
6. Medicamentos interativos.
Enfermagem X Medicamentos
1. Foco principal
2. Melhora do(s) sintoma(s)
3. Administrao do(s) medicamento(s)
4. Prescrio mdica
5. Institucionalizao dos horrios ( at quando?)
6. (In)Compatibilidade e interaes o que sabemos?
Alguns novos termos...
Interao medicamentosa - Define-se quando a
ao de um medicamento alterada pela presena
de outro;
(In)compatibilidades - So interaes fsico-
qumicas que ocorrem quando dois ou mais
medicamentos so administrados na mesma
soluo ou misturados no mesmo recipiente, e o
produto obtido capaz de inviabilizar a teraputica
clnica.
Como proceder com o preparo
e administrao de
medicamentos?
5 Certos X 9 Certos
5 Certos:
1. Paciente certo;
2. Medicamento certo;
3. Dose certa
4. Via de adm. Certa
5. Horrio certo
9 certos:
Paciente certo;
Medicamento certo;
Dose certa;
Via de adm. Certa;
Horrio certo;
Registro certo;
Devoluo certa;
Orientao e informao
certa ao paciente;
Compatibilidade certa;
Vias de administrao
Existem trs categorias para administrao
de medicamentos, so elas:
Parenteral;
Percutnea e
Oral (SL, Gstrico/enteral)
Formas de apresentao
Slidas ;
Semi-slidas e
Lquidas.
Apresentaes slidas
Cpsulas;
CPSULAS DE LIBERAO CONTROLADA
Pastilhas ou tabletes e
Comprimidos.
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS NORMAIS E
COM COBERTURA:
DEVE-SE TRITURAR AT
FORMAR UM P FINO
COMPRIMIDOS DE
LIBERAO RETARDADA:
NO SE DEVE TRITURAR,
POIS PERDEM SUA
CARACTERSTICAS DE
LIBERAO.
RISCO DE TOXICIDADE
INADEQUADO NVEL
SRICO DO FRMACO
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS COM
COBERTURA ENTRICA:
NO SE DEVE TRITURAR.
A PERDA DA COBERTURA
PODE PROVOCAR A
INATIVAO DO
PRNCIPIO ATIVO.
COMPRIMIDOS
EFERVESCENTES:
PRIMEIRO DISSOLVER EM
GUA ANTES DE ADM.
PARA EVITAR EFEITOS
IRRITATIVOS SOBRE A
MUCOSA GSTRICA.
ADM. SOMENTE APS
EFERVESCNCIA.
E as lquidas?
A apresentao lquida na maioria das vezes a
forma ideal de se administrar medicamentos por
sonda, porm, no est isenta de complicaes
como as demais apresentaes.
Os xaropes e suspenses apresentam muitas vezes
alta viscosidade, sendo necessria sua rediluio
para posterior administrao.
Recomendaes para
administrao por sondas
Lavar as mos utilizar lcool gel
Utilizar mscara e luva para procedimentos caso se
faa necessrio macerar o medicamento;
Testar o posicionamento da sonda logo aps a sua
insero
Certificar fixao da sonda;
Fazer uso de horrios mpares de aprazamento para
minimizar as interaes medicamentosas;
Evitar macerar apresentaes slidas dos
medicamentos
Recomendaes para
administrao por sondas
Lavar a sonda gstrica/enteral antes, entre e aps a
administrao de medicamentos.
Cada medicamento deve ser administrado
separadamente.
Lavar de imediato a sonda aps a administrao da
teraputica prescrita.
No administrar mltiplos medicamentos ao mesmo
tempo pela sonda.
Recomendaes para
administrao por sondas
Evitar preparaes farmacuticas oleosas.
Sempre que possvel, usar medicamentos lquidos
ou pouco viscosos (ateno aos xaropes que na sua
composio tenham sorbitol e/ou sacarose, visto a
possibilidade de agravar as diarrias associadas
nutrio enteral).
O que sorbitol?
um excipiente utilizado para melhorar o
sabor e a estabilidade das preparaes e
pode ser encontrado em xaropes e solues.
De acordo com a concentrao pode causar
alteraes gastrointestinais.
Tipos Interaes na administrao
por sondas
Interao medicamento-sonda;
Interaes medicamento-medicamento e
Interaes medicamento-nutrio.
Cuidados para evitar a interao
medicamento-nutrio
Nunca adicionar medicamentos e outras substncias
s frmulas de nutrio;
Administrar os medicamentos em blus pela sonda
enteral;
Usar formas farmacuticas lquidas, sempre que
possvel;
Produtos muito cidos causam obstruo da sonda.
Evitar colocar nos mesmos horrios de
administrao vrios medicamentos via enteral
aprazamento adequado;
Segurana na administrao
de medicamentos por via
intravenosa
Aprazamento
O aprazamento realizado pela enfermagem. Dessa
forma, visando aumentar a segurana na terapia
medicamentosa, o mesmo dever ser feito pelo
Enfermeiro.
Aprazamento
Ao aprazar o Enfermeiro deve:
Conhecer a ao do medicamento;
Implementar barreira de erros de medicao;
Garantir o intervalo prescrito suficiente para obter os
resultados esperados pelos medicamentos;
Saber que alguns medicamentos podem interagir entre si caso
sejam administrados no mesmo horrio.
Ex 1: A fenitona tem sua ao diminuida quando adm. com
rifampicina, corticides, haloperidol, clorpomazina, cetoconazol.
Ex 2: a fenitona pode chegar a toxicidade quando adm. junto com
varfarina, metronidazol, omeprazol, entre outros...
(Clayton, 2006)
Aprazamento
Os opiides podem interagir entre si e terem seus
efeitos potencializados quando administrados com:
Sedativos, antidepressivos, fenitona, anti-
histamnicos.
O efeito anticoagulante da varfarina aumentado
quando adm. junto com:
AAS, fenitona, amiodarona, metronidazol, Cipro,
corticides, beta-bloqueadores.
(Clayton, 2006)
Aprazamento
Antimicrobianos - os aminoglicosdeos (Amicacina,
gentamicina, Neomicina) quando administrados
juntos com Vancomicina, Polimixina B, diurticos e
metronidazol podem levar ao aumento do efeito
nefrotxico.
Administrao de
medicamentos
Administrao de
medicamentos
Estratgias antes da administrao:
Lavar as mos com sabo e utilizar lcool gel;
Evitar uso de ponto decimal;
Evitar empregar abreviaes em prescries;
Solicitar instituio que implante normas que visem evitar a
utilizao de prescries verbais de medicamentos;
Solicitar uso de prescrio informatizada;
Procurar destinar um local calmo para realizao das
prescries
Solicitar ao mdico para refazer clculos de prescrio sempre
que houver dvidas;
Prescrever a diluio de medicamentos, incluindo tipo e a
quantidade de diluente, tempo de infuso
Prescrever o modo de adm. de frmacos e solues, por BI ou
mtodo gravitacional
Administrao de
medicamentos
Estratgias no preparo e administrao de medicamentos:
Checar duas vezes a medicao (dose, via de administrao, diluio,
volume) com outro profissional (dupla checagem);
Lavar sempre as mos com sabo degermante e em seguida aplicar
lcool gel antes de preparar e aps adm. os medicamentos
Utilizar sempre mscaras e luvas de procedimentos para preparo e
administrao de medicamentos;
Realizar desinfeco de injetores laterais e ampolas de medicamentos
com lcool a 70% antes de sua administrao- IMPORTANTE
Procurar destinar um local calmo, bem iluminado para preparo de
medicamentos;
Disponibilizar na unidade guias de preveno de incompatibilidade
entre frmacos e solues;
Seguir os 5 ou 9 certos;
Reconstituir e diluir os medicamentos conforme protocolos da
instituio
Administrao de
medicamentos
Conhecer o material que compe o equipo de sua unidade;
Abrir seringas e agulhas de maneira correta - ATENO
No adm. Medicamentos nas vias de aminas vasoativas,
insulina, heparina, sedao ou analgesia- IMPORTANTE
Identificar todos equipos com o nome de cada droga antes do
injetor lateral- MUITO IMPORTANTE
Observar, comunicar a equipe mdica e farmacutica de
planto sobre a ocorrncia de qualquer evento adverso;
Somente administrar frmacos vasoativos, anestsicos,
analgsicos, bloqueadores neuro-musculares entre outros por
BI.
Trocar equipos conforme protocolo da sua instituio
Administrao de
medicamentos
Desenvolver e implementar um sistema efetivo de registro de
erros de medicao; incentivar o registro voluntrio dos erros e
empregar atitudes que descreva uma cultura de segurana e
no de punio;
No diluir os frmacos antes do horrio de sua administrao
Instituir rotinas de trabalho em que assegurem a no adm. de
medicamentos suspensos - ATENO
Identificar todos os pacientes com pulseira contendo nome
completo sem abreviaturas, leito e registro;
Programa de Educao permanente a beira do leito para
melhora da assistncia;
Estimular a boa comunicao no servio;
Administrao de
medicamentos
Checar e identificar o profissional que administrou o
frmaco;
Atentar para preparo do paciente para exames, pois
o jejum pode interferir na administrao de
medicamentos;
Estimular o uso de horrios mpares em seu
aprazamento;
Ateno com as solicitaes verbais realizadas em
casos de extrema necessidade - IMPORTANTE
Avaliar e investigar as causas de erros e
implementar medidas de preveno.
Ateno para alergias do paciente, destacar no
pronturio e prescrio;
Remover do estoque comum da unidade,
medicamentos potencialmente perigosos (MPP).
Medicamentos potencialmente
perigosos
Heparina fracionada e HBPM;
Insulina Regular e NPH;
Cloreto de Potssio;
Morfina, Pancurnio, Tracrium
Petidina, Tramal;
Warfarina;
Digoxina, Aminas vasoativas;
Gluconato de Clcio, MgSo4, propranolol IV;
Sedativos e
Citostticos;
Concluindo...
A segurana do paciente, primeiramente
deve ser um compromisso tico dos
profissionais nas instituies de sade.
Ainda que mudanas organizacionais sejam
necessrias na busca de uma assistncia
segura, o desafio que se coloca na rea da
sade a superao da cultura punitiva e a
conscientizao da necessidade de um novo
olhar para a segurana no atendimento ao
paciente.
O futuro profissional um edifcio
misterioso que levantamos na terra com as
prprias mos, e que mais tarde dever
servir-nos a todos de moradia.
Victor Hugo
Obrigado pela pacincia!!!!! Valeuuuuu!!!
Contato: elsonbaleiro@hotmail.com