Arq Bras Cardiol

2004; 82: 209-11.

Tucci e cols
A reduo do ventrculo esquerdo no apenas diminui a ps-carga
209
Laboratrio de Fisiologia Cardaca - Departamento de Fisiologia - Escola Paulista
de Medicina - UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Paulo J. F. Tucci - Rua Estado de Israel 181/94
Cep 04022-000 - So Paulo, SP - E-mail: tucci@fcr.epm.br
Recebido para publicao em 11/8/03
Aceito em 2/9/03
Arq Bras Cardiol, volume 82 (n 3), 209-11, 2004
Pa u lo J. F. Tu cci, R o se m e ire M . K a n a sh iro
So Paulo, SP
A Reduo do Ventrculo Esquerdo no apenas
Diminui a Ps-Carga
Editorial
A proposta, aparentemente inslita, de retirada de fatia
do miocrdio para tratamento de cardiopatias com disfuno
contrtil avanada, lastreia-se em princpio fisiolgico irre-
futvel: a reduo da cavidade ventricular resultante facilita
a ejeo ventricular.
Como ocorre com todos os msculos, o miocrdio tem
as funes precpuas de desenvolver fora e encurtar. Es-
tas duas funes guardam sempre uma relao inversa, isto
, quando o miocrdio exigido a desenvolver maior fora,
o encurtamento prejudicado. Inversamente, quando me-
nos solicitado no desenvolvimento de fora, o montante de
encurtamento miocrdico se acentua. Este princpio rege a
acentuao do desge ventricular que acompanha as dimi-
nuies da ps-carga.
No corao, em funo da distribuio espacial do
miocrdio acabar compondo uma cavidade, circunstancial-
mente, a fora desenvolvida pelo msculo convertida em
presso, que a varivel que regula fluxo e, portanto, regu-
la a ejeo ventricular. As relaes entre a fora desenvolvi-
da pelo msculo e a presso gerada no interior da cavidade
so definidas pela lei de Laplace: a fora miocrdica direta-
mente proporcional presso intraventricular e ao raio da
cavidade e, inversamente proporcional espessura da pare-
de (F = P x R / 2h). Deriva que, para desenvolver uma deter-
minada presso de ejeo, a fora a ser gerada pelo miocr-
dio diretamente proporcional relao raio da cavidade/
espessura da parede, freqentemente considerada como a
relao volume/massa. Reduzindo-se o volume da cavida-
de, ser menor a fora a ser gerada pelo miocrdio para de-
senvolver a mesma presso de ejeo, configurando a dimi-
nuio da ps-carga.
A aplicao destes conceitos s miocardiopatias - e
conseqente indicao de cirurgia para reduo da cavida-
de - gerou expressivo interesse de grupos cirrgicos inter-
nacionais, visando estabelecer o mrito da proposta. Se-
guindo-se perodo inicial de otimismo, perceptvel a exis-
tncia atual de descrena nos resultados da reduo do
ventrculo esquerdo como estratgia de tratamento das mio-
cardiopatias
1
.
O insucesso da aplicao, contudo, no invalida a
tese, e o princpio persiste verdadeiro: cavidades reduzidas
facilitam o desenvolvimento de presso e, conseqente-
mente, o esvaziamento ventricular. cabvel lamentar que o
rpido abrandamento do interesse pela proposta tenha res-
tringido os conhecimentos fisiopatolgicos acrescidos pela
prtica da reduo do ventrculo esquerdo. Equivocada-
mente, prevalece a idia de que a diminuio da ps-carga
a nica repercusso funcional considervel que resulta da
reduo da cavidade ventricular
2
.
Avaliando as repercusses funcionais da retirada de
cicatriz fibrosa do infarto do miocrdio para a ao mecnica
do corao isolado de ratos, foi possvel caracterizar, que
so bem mais amplas as implicaes fisiolgicas da diminui-
o da cmara ventricular
3
. presumvel que esses dados,
colhidos experimentalmente, possam auxiliar na compreen-
so futura das razes que se superpem aos benefcios fun-
cionais propiciados pela reduo da cavidade e terminam
por comprometer os resultados nos pacientes submetidos
a ventriculectomia parcial. Mais ainda, desejvel que pos-
sam contribuir para se discernir o porqu do insucesso
quando o princpio aplicado s miocardiopatas, contraria-
mente ao verificado com o reconhecido sucesso das redu-
es da cavidade conduzidas em aneurismectomias.
Os painis da figura 1 resumem benefcios da reduo
da cavidade para a funo sistlica. Neles, os valores da
presso desenvolvida durante a contrao, antes e depois
da retirada da cicatriz fibrosa, so projetados em funo de
trs de seus condicionantes: a fora parietal gerada durante
a contrao, a presso diastlica ventricular e o volume da
cavidade. Em A, os valores das presses desenvolvidas
antes e depois da retirada da cicatriz fibrosa do infarto so
projetados em funo das respectivas foras que as desper-
taram. Fica patente que, para mesmos valores de fora, as
presses desenvolvidas so sistematicamente mais eleva-
210
Tucci e cols
A reduo do ventrculo esquerdo no apenas diminui a ps-carga
Arq Bras Cardiol
2004; 82: 209-11.
das depois da reduo do ventrculo esquerdo. Estes da-
dos, alm de sinalizarem para a reduo da ps-carga, colo-
cam em destaque a maior eficincia da cmara reduzida em
converter a varivel que regula funo muscular (fora) na
varivel que regula ejeo ventricular (presso). Quando a
presso diastlica utilizada como referencial (painel B), fica
patente a maior capacidade em gerar presso para mesmos
valores de presso diastlica na cmara de menor volume.
Mais ainda, as linhas e as setas pontilhadas definem as mo-
dificaes promovidas pela reduo da cmara ventricular
nas interaes entre as presses diastlicas e as desenvol-
vidas. A figura evidencia que, na cavidade de menor volu-
me, mesmos valores de presso sistlica so alcanados a
partir de presses diastlicas inferiores. Esta influncia da
reduo da cavidade ventricular especialmente interessan-
te para as circunstncias. Ao lado das influncias benficas
para a funo sistlica, a reduo da cavidade ventricular
restringe a capacidade continente do ventrculo esquerdo,
tendendo a promover nveis mais elevados de presso de
enchimento e acentuao da congesto venosa. percept-
vel que as relaes entre as presses diastlicas e sistlicas
ilustradas em B atuam no sentido de se contrapor ao aumen-
to das presses de repouso. provvel que seja este o me-
canismo que permite entender o intrigante resultado de
ejeo ventricular sustentada, ou at mesmo intensificada,
com nveis de presso diastlica ventricular inferiores aos
pr-operatrios, aps cirurgias de reduo do ventrculo
esquerdo, segundo vrios trabalhos
4-9
. Finalmente, em C, as
presses desenvolvidas so apresentadas como varivel
dependente do volume ventricular. Nesta projeo, a curvi-
linearidade das relaes sisto-diastlicas dissipa-se e pos-
svel definir uma reta representativa de cada uma das situa-
es analisadas, permitindo prever o comportamento do
mecanismo de Frank-Starling, antes e depois da reduo do
ventrculo esquerdo. Percebe-se que a reta correspondente
aos dados obtidos, quando a cmara tem menor volume,
mais inclinada. notvel que um mesmo aumento do volu-
me ventricular (V) resultara em intensificao mais expres-
siva da presso desenvolvida depois da reduo do ventr-
culo esquerdo (Pd > Pa), indicando que, para uma mesma
variaco de volume ventricular, o recrutamento do mecanis-
mo de Frank-Starling mais intenso na cavidade de menor
dimenso.
A expectativa, arrebatada e esperanosa, despertada
pela cirurgia de reduo do ventrculo esquerdo, nos primei-
ros tempos que se seguiram sua divulgao, dificultou o
juzo sereno sobre seus mritos. O declnio relativamente
rpido de seu prestgio excluiu-a da relao dos temas pes-
quisados com maior interesse. Condies assim desfavor-
veis conspiraram contra o conhecimento adequado da inti-
midade dos ajustes fisiopatolgicos que se seguem sua
concretizao. Contudo, os relatos provenientes da aplica-
o do preceito aos aneurismas ventriculares conduzem a
outra concluso. Os resultados referidos em casos de aneu-
risma ventricular so suficientemente favorveis para que
seja preconizada a retirada precoce da onerosa cicatriz do
infarto do miocrdio
10-13
. Esta outra realidade incita o apro-
fundamento dos conhecimentos sobre a repercusso fun-
cional da reduo da cavidade ventricular, e alerta para a ne-
cessidade de se estabelecer as razes pelas quais a cirurgia
malogra no tratamento dos miocardiopatas. Os dados atuais
apontam como o menor volume ventricular pode favorecer a
funo cardaca no s por reduzir a ps-carga. As cavida-
des menores facilitam o esvaziamento ventricular por acen-
tuarem o recrutamento do mecanismo de Frank-Starling e
desviam as relaes entre as presses de enchimento e de
ejeo, atenuando ou sobrepujando a tendncia para hiper-
tenso diastlica na cmara reduzida.
Fig. 1- Influncia da reduo da cavidade ventricular esquerda na ao mecnica de coraes isolados de rato antes (linhas interrompidas) e depois (linhas contnuas) de retirada de
cicatriz fibrosa de infarto do miocrdio; A) as presses desenvolvidas so projetadas em funo das respectivas foras geradas durante as contraes, notando-se que, em todos os
valores, as presses desenvolvidas so mais elevadas depois que a cavidade est reduzida; B) as presses diastlicas compem o eixo das abcissas. Presses desenvolvidas mais
elevadas ocorrem para mesmos valores de presses diastlicas. Notar que, depois (d) da retirada da cicatriz fibrosa, um determinado valor de presso desenvolvida (linha pontilhada)
gerado em nveis de presses diastlicas inferiores queles exigidos antes (a) da reduo da cavidade ventricular (setas pontilhadas); C) a capacidade em desenvolver presso
projetada em funo dos volumes ventriculares. As retas refletem como a reduo da cavidade ventricular interfere na capacidade miocrdica em gerar presso, permitindo caracterizar
as solicitaes do mecanismo de Frank-Starling promovidas pela mesma variao de volume (V) antes (Pa) e depois (Pd) da retirada da cicatriz fibrosa do infarto do miocardio.
Evidencia-se que, quando o volume ventricular varia, a menor dimenso da cavidade torna-a apta a acentuar mais a capacidade em gerar presso.
P
r
e
s
s

o

d
e
s
e
n
v
o
l
v
i
d
a

(
m
m
H
g
)
90
60
30
0
0 10 20 30 40 50 60
Fora desenvolvida (g)
P
r
e
s
s

o

d
e
s
e
n
v
o
l
v
i
d
a

(
m
m
H
g
)
0 10 20 30
Presso diastlica (mmHg)
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4
Volume ventricular (ml)
P
r
e
s
s

o

d
e
s
e
n
v
o
l
v
i
d
a

(
m
m
H
g
)
80
60
40
20
0
80
60
40
20
0
V
Arq Bras Cardiol
2004; 82: 209-11.
Tucci e cols
A reduo do ventrculo esquerdo no apenas diminui a ps-carga
211
1. Starling RC, McCarthy PM. Partial left ventriculectomy: sunrise or sunset? Eur
J Heart Failure 1999; 1: 313-7.
2. Kass DA. Ventriculectomy. A direct application of Laplaces law. Arq Brasil Car-
diol 1996; 67: 401-2.
3. Kanashiro RM, Nozawa E, Murad N et al. Myocardial infarction scar plication in
the rat: cardiac mechanics in an animal model for surgical procedures. Ann Thorac
Surg 2002; 73: 1507-13.
4. Bocchi EA, Belloti G, Moraes AV et al. Clinical outcome after left ventricular sur-
gical remodeling in patients with idiopatic dilated cardiomyopathy referred for
heart transplantation. Short-term results. Circulation 1997; 96: 165-72.
5. Dowling RD, Koening SC, Ewert DL et al. Acute cardiovascular changes of partial
left ventriculectomy without mitral valve repair. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1470-2.
6. Gradinac S, Miric M, Popovic Z et al. Partial left ventriculectomy for idiopathic
dilated cardiomyopathy: early results and six-month follow-up. Ann Thorac
Surg 1998; 66: 1963-8.
7. Moreira LF, Stolf N, Bocchi EA et al. Partial left ventriculectomy with mitral pre-
servation in the treatment of patients with dilated cardiomyopathy. J Thorac Car-
diovasc Surg 1998; 115: 800-7.
Referncias
8. Popovic Z, Milutin M, Gradinac S et al. Effects of partial left ventriculectomy on
left ventricular performance in patients with nonischemic dilated cardiomyopa-
thy. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1801-8.
9. Scheuder JJ, Steendijk P, van der Veen FH et al. Acute and short-term effects of par-
tial left ventriculectomy in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2000; 36:
2104-14.
10. Coltharp WH, Hoff SJ, Stoney WS et al. Ventricular aneurysmectomy. A 25-year
experience. Ann Surg 1994; 219: 707-14.
11. Elefteriades JA, Solomon LW, Mickleborough LL et al. Left ventricular aneurys-
mectomy in advanced left ventricular dysfunction. Cardiology Clinics 1995;
13: 59-72.
12. Sinatra R, Macrina F, Braccio M et al. Left ventricular aneurysmectomy: compari-
son between two techniques; early and late results. Eur J Cardio-Thorac Surg
1997; 12: 291-7.
13. Taniguchi K, Sakurai M, Takahashi T et al. Postinfarction left-ventricular aneu-
rysm: regional stress, function, and remodeling after aneurysmectomy. J Thorac
Cardiovasc Surg 1998; 46: 253-9.
"Cruzeiro" Currais Novos - RN Eldio Luiz Cortez
Editor da Seo de Fotografias Artsticas: Ccero Piva de Albuquerque
Correspondncia: InCor - Av. Dr. Enas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - So Paulo, SP - E-mail: delcicero@incor. usp.br