El dolor urolgico.

Generalidades
Luis PRIETO CHAPARRO y Lus RESEL ESTVEZ
Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante
Ctedray Serviciode Urologsa Hospital Vonersitario San Carlos. Madrid.
INTRODUCCION. GENERALIDADES
Del dolor se ha dicho que es uno de los primeros signos de enferme-
dad que ha previsto la Naturaleza. Pocos negarn que ocupa un lugar
predominante entre todas las experiencias sensoriales por medio de las
cuales el ser humano aprecia padecer una enfermedad. Son en realidad
contados, los padecimientos que evolucionan sin fases dolorosas y en mu-
chos el dolor es tan caracterstico, que su ausencia, hace poner en duda el
diagnstico
1. Hay quien define el dolor como una sensacin molesta y
aflictiva de una parte del cuerpo, por una causa interior o exterior. Es im-
portante conocer, no solo si el padecimiento que lo produce es agudo o
crnico, sino la localizacin del dolor, circunstancias que lo provocan o
alivian, naturaleza y horario del dolor, modo de iniciacin, duracin e in-
tensidad del dolor, etc... En general, el concepto de dolor abarca o com-
prende cuandomenos tres componentes: nocicepcin ola deteccin y sea-
lamiento que hace el organismo de los eventos nocivos; lapercepcin o re-
conocimiento consciente del estmulo nociceptivo, y el sufrimiento que
produce, o sea larespuesta afectiva, conductual o emocional al dolor. Aun-
que el dolor es semejante en ciertos aspectos a otros procesos sensoriales o
perceptivos, en el sentido de que la respuesta que origina puede ser prede-
cible, dependiendo de la intensidad del estimulo, difiere en otros muchos
aspectos de esos procesos, siendo la diferencia ms caracterstica el hecho
de que siempre es de naturaleza desagradable el tono casi siempreemotivo
que acompaa al dolor.
Clnicas Urolgicas de la Complutense, 4, 93-107. Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid. 1996
94 Luis Prieto Chaparro .i Luis Resel Esticoe2
ANATOMIA DE LAS VIAS DEL DOLOR Y FISIOLOGI
DE SU TRANSMISIN
El dolor es una sensacin que posee su propio aparato sensitivo
2. Los re-
ceptores parael mismo de lapiel y estructuras profundas, son terminaciones
nerviosas libres, conramificaciones, que forman unared muy intrincada. Una
solaneurona primitiva del dolor, con su cuerpo celular situado en el ganglio
radicular posterior, se subdivide en mltiples ramas perifricas y es capaz de
inervar un rea de piel de varios milmetros cuadrados. El rea cutnea de
cada neurona se superpone al de otras; por ello, cada punto de la piel se en-
cuentra bajo lainfluenciade dos acuatro neuronas. Estas terminaciones ner-
viosas libres se encuentran tambin en otros muchos receptores especializa-
dos de la piel, destinados a captar sensaciones de fro, calor, presin, que si
son exageradamente intensas, pueden provocar dolor. Las fibras nerviosas
sensitivas recorren los nervios somticos y viscerales, donde se mezclan con
otras fibras sensitivas y motoras. Lamayora de las fibras sensitivas penetran
en la mdula espinal y en el tronco del encfalo a travs de las races poste-
riores. Algunas penetran por las races anteriores, pero estas tambin discu-
rrenhacia el asta posterior. Las fibras nerviosas que llevan sensibilidad dolo-
rosa puedenser de dos calibres: unas muy de]gadas que no contienen mieli-
na (de 2 a 4 micras de dimetro), llamadas fibras C, con velocidad de
conduccin lenta; otras, un poco ms gruesas (de 6 a 8 micras de dimetro),
llamadas fibras A delta, con mayor velocidad de transmisin (figura 1). Con-
forme laraz posterior entraen lamdula espinal se separa en dos divisiones,
medial y lateral. Ladivisin medial, conbanda densa de mielina, hace sinap-
sis conneuronas sensitivas secundarias grandes en el asta posterior (que abas-
tecen reflejos segmentarios), o pasa hacia arriba por las columnas posteriores
y algunas fibras llegan al bulbo raqudeo. La divisin lateral de fibras con
poca mielina recorren el tracto de Lissauer y entra en lasustancia gelatinosa,
sitio en el que hace sinapsis con: 1) muchas neuronas pequeas cuyos axones
pasan hacia las astas anteriores y posteriores del mismo segmento y de los
segmentos adyacentes de la mdula espinal, y que efectan tambin conexio-
nes reflejas, y 2) grandes neuronas sensitivas secundarias, algunas de las cua-
les formanel haz espinotalmico lateral, y otras ascienden cerca de lasustan-
cia gris una distancia variable fomando una va polisinptica. Las neuronas
en las que terminan las fibras radiculares aferentes se encuentran en las lmi-
nas primera y quinta del asta posterior y se dice que su reactividad es influ-
da por grandes fibras de mielina aferentes o por otras neuronas inhibidoras
dentro de las sustancia gris raqudea. Por un mecanismo no aclaradose acti-
van dos vas secundarias ascendentes para el dolor. Una es el haz espinotal-
mico lateral, cuyos cuerpos celulares se hallan en las astas posteriores, y los
axones cruzan por lacomisura anterior de lamdula espinal dentro de unoo
dos segmentos del nivel de entrada. La otra, el haz paleoespinotalmico, se
El dolor urolgico. Generalidades
95
Figura 1 Esquena ilustrativo de la localizacin yrecorrido de los fascculos espinotalmnicos
laterales a nivel lunibar, torcico ycervical, de caudal a craneal. 1: Funiculus posterior. 2: Fas-
cculo dorsolateral. 3 : Tracto espinocerebeloso posterior. 4: Fibras A de las races dorsales. .5 : Fi-
bras C de las races dorsales. 6: Tracto espinocerebeloso anterior. 7: Tracto espinorretic-dar.
8: Tracto espinotalmnico. 9: Nucleo torcico.
8
96 Luis Prieto Chaparro yLis ReselEstvez
encuentra en posicin ms anterior de lamdula lateral; se cree que esta va
interviene en el estado de alerta y en los componentes emocionales del dolor.
El haz neoespinotalmico, unido en el tallocerebral al haz trigmino-talmi-
co, pasa por laparte lateral del bulbo raqudeoy mesencfalo hasta el tla-
mo. El haz palcoespinotalmico se extiende en sentido ceflico, y hace cone-
xiones conla formacin reticular del tailo cerebral y con los ncleos intrala-
minares y parafasciculares del tlamo que conectan con el sistema limbico.
Los haces secundarios espinotalmico y trigmino-talmico hacen sinapsis
conneuronas_sensitivas terciarias del tlam cuyos axones se -extienden-ha-
cia el lbulo parietal. Los fisilogos no estan de acuerdo en esta terminacin
cortical, puesto que la estimulacin elctrica de esta zona rara vez produce
dolor.
Los estmulos que desencadenan dolor varan en cada tejido, as pues son
diferentes los estmulos adecuados para producir dolor en la piel (pinchazo,
trituracin, quemadura), en el msculo esqueltico (traumatismo, isqumi-
Co), en el tracto gastrointestinal (mucosa inflamada, distensin, espasmo)
3.
En el tracto genitourinario, como sistema visceral, y en general en urologa,
todos estos estmulos puedenocasionar dolor de muy diversas caractersticas
comoveremos en este captulo. Los estmulos que porvocandolor lo hacen al
causar la liberacin de sustancias qumicas en los tejidos. La histamina, la
bradicinina las prostaglandinas y los iones potasio causan dolor al aparecer
libres en los tejidos. Estos agentes, presentes en todos los tejidos, puedenser
activados o liberados por estmulos potencialmente lesivos. La excitacin de
terminaciones nerviosas en el rea de liberacin ocasionadepolarizacin de
fibras nerviosas que transmiten informacin al sistema nervioso central.
El umbral para la percepcin del dolor se define como la intensidad m-
nima de un estmulo capaz de ser reconocida como dolor. Es disminuidopor
la inflamacin y elevado por los anestsicos locales y analgsicos de accin
central. Otro aspectoimportante de lapercepcin del dolor es el efecto pa-
cebo, la naturaleza de esta respuesta, aunque claramente confirmada, no ha
sido del todo definida. Recientes investigaciones apoyan queesta respuestaes
mediada por liberacin de sustancias opiceas endgenas.
TIPOS DE DOLOR Y SNDROMES DOLOROSOS EN UROLOGA
DOLOR LOCALIZADO Y REFERIDO. IRRADIACIONDEL DOLOR
En el tracto genitourinariopuede originarse dolor localizado y dolor re-
ferido. Este ltimo es extraordinariamente frecuente en urologa. El dolor
localizado, el paciente lo manifiestaen el rgano afectado o en su proximi-
dad inmediata. De este modo, el dolor originado en un rin enfermo, (con
inervacin en los segmentos medulares Dl 0-Dl 2-L1), es percibido en el n-
El dolor urolgico. Generalidades
97
gulo costovertebral, en el flanco, y en la regin de la duodcima costilla y
por debajo de ella. Por otra parte, el dolor originado en un testculo enfer-
mo, puede ser percibido en lamisma regin en la que se produce
4. El dolor
de orgen visceral y somtico profundo, tiende areflejarse de forma superfi-
cial hacia los tejidos que estn dentro de un segmento raqudeo especfico, y
que tienenramificaciones nerviosas ms extensas, y por tanto representacin
cerebral ms amplia. As pues, el dolor referido se origina en un rgano en-
fermo, pero puede ser percibido por el paciente a cierta distancia de aquella
vscera donde se origina. Por ejemplo, la crisis renonreteral originada por
un clculo localizado en el tercio superior del urter, puede asociarse a un
dolor intenso en el testculo ipsilateral, lo cual se explica por la inervacin
comn de ambas estructuras, (DiO- 12). Entre estos dos tipos de dolor hay
que distinguir la irradiacin del dolor, por laproximidad del territorio iner-
vadopor determinados nervios sensitivos, en proximidad aun rgano enfer-
mo. Esto puede verse en determinadas algias testiculares conirradiacin fu-
nicular del dolor, sobre todosi hay participacin del cordn espermtico en
el proceso.
DOLOR SUPERFICIAL
Los impulsos sensitivos que conducen el dolor de origen superficial, al
ser transmitidos por fibras nerviosas de mayor calibre, tienenun ritmo ms
rpido de conductividadhacia el sistemanervioso central que otros tipos de
estmulos. El dolor superficial es particularmente importante en urologa ya
que, los genitales externos tanto en el varn como en la mujer son muy ri-
cos en terminaciones nerviosas libres. Bstese observar laintensidad de do-
lor que es referida por determinadas lesiones cutneas de los genitales ex-
ternos (quemaduras de segundo grado en los genitales externos, parafimo-
s i s , e t c . . . ) .
DOLOR PROFUNDO
El dolor profundo, que i nc luy e e l de los elementos viscerales y esquel-
ticos, tiene bsicamente lacualidad de ser constante, perosi es intenso, pue-
de ser agudo y penetrante y relatado como pualada. Este dolor es perci-
bido en la profundidad de lasuperficie corporal. Un ejemplo de elloen uro-
loga, es el dolor sordo renal, que puede aparecer por distensin de la
cpsula renal. En general, no suele presentar este tipo de dolor la triple
reaccin de Lewis, lalocalizacion suele ser deficiente opoco precisa, y los l-
mites del dolor no suelen estar claros por la escasez de terminaciones ner-
viosas en las vsceras.
98 Luis Prieto Chaparro yLuis ReselEstvez
DOLOR RENAL
El tpico dolor renal se percibe como una molestia en el ngulo costover-
tebral, inmediatamente por fuera del msculo sacroespinal y por debajo de la
duodcima costilla
4. Este dolor amenudo irradia alo largodel rea subeos-
tal y cuadrante inferior del abdomen (figura 2). Este dolor es de esperarse en
aquellos padecimientos que ocasionan distensin sbita de la cpsula renal;
la pielonefritis y la uropata obstructiva establecida con carcter agudo, por
ejemplo, ocasionan este tpico dolor. Sin embargo cabe destacarse, que mu-
chas enfermedades urolgicas renales pueden ser indoloras, debido a que su
progresoes tan lento que no se origina distensin capsular sbita; tales pade-
cimientos incluyen tumores, pielonefritis crnica, litiasis coraliforme, tuber-
culosis renal, etc...
Los trastornos mecnicos de articulaciones costovertebrales o costotrans-
versas pueden originar irritacin o compresin sobre nervios intercostales,
sto mas comunmente ocurre a nivel de Dl 0-12. La irritacin de estos ner-
vios provoca, dolor costovertebral, amenudo conirradiacin al cuadrante in-
ferior del abdomen. En general, este tipo de algia es posicional, de carcter
mecnico, o secundario asobreesfuerzo otraumatismos. A su vez tambin en
Figura 2Localizacin del dolor de origen renalydel dolor referido, en territorios comunes de
inervacin DIO-LI.
El dolor urolgico. Generalidades
99
estos casos suele presentar irradiacin hacia miembros inferiores, adiferencia
del dolor de orgen renal.
Laobstruccin aguda del tracto urinarioinferior origina el elico nefrti-
co o crisis renoureteral, en este caso, se presenta dolor en la regin lumbar
debido a ladistensin capsular, en combinacin acrisis clica (por espasmo
de msculo liso de la pelvis renal y del urter), irradiado desde el ngulocos-
tovertebral a laparte anterior del cuadrante abdominal inferior. En el varn
puede tambin percibirse en hipogastrio, escroto o testculo, y en la mujer
puede irradiar hacialavulva. En ocasiones se puede sospechar lalocalizacin
de la obstruccin ureteral (ms frecuentemente litisica), por las caractersti-
cas, ubicacin, e irradiacin del dolor. Si la obstruccin se localiza en el ter-
cio superior del urter, el dolor puede irradiar hacia el testculo ipsilateral en
el varn, puesto que la inervacin de ste es similar ala del rin y porcin
superior del urter (Dl1-12). Si la obstruccin se localiza en el tercio medio
del urter derecho, las molestias puedenser referidas al punto de McBurney,
y por tanto simular una apendicitis. En el lado izquierdo puede simular una
diverticulitis u otro padecimiento del colon descendente o sigma (Dl2-Li).
Tambin es diagnstico diferencial la patologa ovrica aguda. Conforme la
obstruccin aguda establecida es ms distal, se puede presentar sintomatolo-
ga irritativa-obstructiva del tracto urinario inferior, tipo disuria, polaquin-
ria, etc...
DOLOR ENLA PATOLOGA
DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
La s ob re di s t e ns i n v e s i c al de l pac i e nt e e n re t e nc i n aguda de ori na, pro-
duc e dolor muy i nt e ns o e n e l are a s uprap b i c a uni do a un i nt e ns o de s e o mi e -
c i onal. El e nfe rmo conretencinurinaria crnica, debida aobstruccin mfra-
v e s i c al pue de pe rc i b i r e s c as a o ni nguna mani fe s t ac i n s uprap b i c a, a n c uan-
do la v e j i ga s ob re pas e e l me s ogas t ri o. La c aus a ms c om n de dolor
ori gi nado e n la v e j i ga, e s la i nfe c c i n uri nari a, e n c uy o c as o e l pac i e nt e no lo
pe rc i b e e n la v e j i ga, s i no re fe ri do a la ure t ra di s t al y e n re lac i n al ac t o de la
mi c c i n
5 .
DOLOR EN PATOLOGA ESCROTAL
Las algias testiculares, debidas a traumatismo, torsin del cordn esper-
mtico o infeccin, son en general muy intensas y se perciben localmente,
aunque es frecuente la irradiacin funicular hacia los cuadrantes inferiores
de l ab dome n. Los t umore s t e s t i c ulare s , y los h i droc e le s no i nfe c t ados , c o-
munme nt e no ocasionandolor.
100 L-s Prieto Chaparro yLuis ReselEstvez
Lainfeccin aguda del epiddimo, que es muy c om n, e s e l ni c o pade c i -
mientodoloroso de este anejo. Agrava el dolor el cierto grado de reaccin in-
flamatoria que por vecindad acompaa al testculo.
El sndromedolorosoque acompaalapatologatesticular aguda adems
de ser muy invalidante, en general no es de fcil control con analgsicos ha-
bituales.
En las orquiepididimitis, generalmente cl dolor es controlado con antinfia-
matorios no esteroideos y suele desaparecer tal y como el proceso de base es
tratado. Se debe realizar un tratamiento etiolgico siempre que sea posible aso-
ciando unas normas generales como son, reposo en cama, suspensoriotesticu-
lar, hielolocal, antinflamatorios paraprevenirlaobstruccin de lava esperm-
tica y mejorar las molestias locales, e infiltracin si se requiere del cordn es-
permtico con anestsicos locales. Si el sndrome dolorosono mejora a largo
plazocomoocurre en algunas epididimitis crnicas, y consideradalafertilidad,
en pacientes jvenes, laciruga (epididimectoma), puede constituir unaopcin
de tratamiento definitiva en los casos irrecuperables en que se indique.
DOLOR EN LA PATOLOGA ONCOLGICA AVANZADA
CONSIDERACIONES GENERALES
Es til considerar brevemente diversas actitudes contraproducentes, ame-
nudo adoptadas al enfocar el dolor de los pacientes con patologa oncolgi-
ca. Estas actitudes, limitan al prersonal sanitario en su capacidad de histo-
riar, diagnosticar y tratar a los pacientes. En particular puede existir nihilis-
mo hacia los pacientes oncolgicos, que surge del desespero y de la
frustracin, que aparecen sobre todo al tratar algunos estadios de la ender-
medad, especialmente en los terminales, cuando no podemos retenerlos ya
mucho tiempo. Es una realidad que estos pacientes pueden llegar a cansar-
nos, nos vuelven aprensivos - nos pueden hacer sentir incorrectos y menos
di s pue s t os a adopt ar un pape l ac t i v o e n s u t rat ami e nt o de s oport e . Por c on-
s i gui e nt e , la anamne s i s pas a a s e r ms aut omt i c a y me nos i ndi v i duali z ada,
la exploracin fsica es ms superficial y menos rigurosa, el diagnstico dife-
re nc i al s e t amb ale a y s e h ac e me nos c omple t o, y e l plan t e rap ut i c o s e h ac e
ms rutinario yse individualiza menos. A traves de t odo e l proc e s o pue de le -
garse ainfravalorar lo que el dolor, en particular. significa parael paciente,
lo que representa el estado emocional concomitante (ansiedad, depresin). o
lo que da lugar a lafalta de mejora de un dolor muy intenso (insomnio, au-
mento de lasusceptibilidad al dolor, angustia, inanicin, incapacitacin, pr-
dida de independencia, aislamiento de familiares e incapacidad paraconcen-
trarse en ninguna otra cosa que no sea el dolor
6.
Laactitudteraputica general, para aliviar el dolor crnicode laenferme-
dad me t as t s i c a, pue de v ari ar de s de e l manejo puramente sintomtico, basta
El dolor urolgico. Generalidades
101
e l t rat ami e nt o de las me t s t as i s s e as e n los c as os e n que la s upe rv i v e nc i a s e
pueda ampliar avarios aos, como ocurre en el carcinomade prstata, todo
siempre en funcin del pronstico y calidad de vida del paciente. El dolor
s ue le e s t ar c aus ado, por la i nv as i n di re c t a de l t umor de e s t ruc t uras ne rv i o-
s as , oseas, vasculares, etc., en relacin al tratamiento (quirrgico, quimiote-
rpicooradioterpico), ono tener relacin directade vecindadconlaneofor-
macin, como ocurre en determinados cuadros paraneoplsicos.
Los tumores urolgicos (prstata, vejigay rinn) se acompaan con fre-
cuencia de dolor crnico. En muchos casos son neoplasias de crecimientolen-
t o y la s i nt omat ologa que prov oc an pue de s e r loc al o b i e n ge ne rali z ada ori -
gi nando me t s t as i s s e as . El c nc e r de pr s t at a e s e l s e gundo proc e s o mali g-
no ms frecuente en el varn. Suele ser de desarrollo lento y es comn la
di s e mi nac i n s e a c on c ompone nt e os t e olb as t i c o, s i e ndo s t o, c aus a de nu-
me ros os c uadros lgi c os . Re s pe c t o a los t umore s v e s i c ale s , los de b aj a agre s i -
v i dad s ue le n pre s e nt ar poc a e x t e ns i n e n profundi dad y pue de n s e r s ome t i -
dos areseccin transuretral, pudiendo evolucionar duranteun largo perodo
de tiempo. sin producir un sndromedoloroso importante. Los tumores infil-
trantes pueden invadir estructuras vecinas precozmente, y en estos casos se
acompaan de dolor en la gran mayora de los pacientes, bienpor los snto-
mas locales o por las manifestaciones de sus metstasis.
Aunque no existen estadsticas epidemiolgicas sobre incidencia y severi-
dad del dolor neoplsico, dado su carcter subjetivo, se intuye que un dolor
moderado o severoes experimentado aproximadamente por un tercio de en-
fermos con estadio localmente avanzado intermedio de la enfermedad, y
aproximadamente en un 70 a80% de los pacientes en estadio diseminado.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR
EN LA ENFERMEDAD METASTSICA
Hay tres grandes grupos de orgen del sndrome doloroso en laenferme-
dad diseminada
7:
1) Dolor asociado alainvasindirecta del tumor (invasin tisular, compre-
s i n de v as os y ne rv i os ) que v i e ne a pre s e nt ars e e n un 77% de los pac i e nt e s .
2) Dolor asociado al tratamiento antineoplsico (radioterapia, ciruga,
neuropatas, postquimioterapia), que se observa en el 19% de pacientes.
3) Dolor coincidente pero no relacionado a los dos mecanismos anterio-
res (infeccin sobreaadida, sndromeparaneoplsico, estado emocional) que
se observa en e l 3%.
En el carcinomade laprstataencontraremos sndromedoloroso de etio-
loga concordante alos tres mecanismos antedichos, aunque en este tumor la
osteofiliade sus metstasis, el patrn de distribucin (localizado o generali-
102
Luis Prieto Chaparro yLitis Resel Estvez
z ado) , la b i lat e rali dad y s u t e ri c a larga e s pe c t at i v a de v i da c ompli c a la s i s t e -
mat i z ac i n de l t rat ami e nt o. Al i gual que e n c ualqui e r otro tipo de neoplasia
e n e l c anc e r de pr s t at a se distinguen dos tipos de dolor: agudo y crnico. El
dolor agudo es susceptible de ser medido, puede ser controlable y s e ob s e rv a
ms frecuentemente en la neoplasia no tratada. Casi siempre es solucionado
por el urlogo tras instaurar la teraputica oportuna (ciruga hormonotera-
pia, etc...). El dolor crnicopor sus complejas implicaciones psicofsicas, se
presta poco aevaluacin clnica, suele ser rebelde al tratamiento y es ms fre-
cuente en neoplasias en fase de hormonorresistencia y progresin. En estos
pacientes lahormonoterapia de segundalneay laquimioterapia, no hancon-
seguido mejorar lasupervivencia, mientras que el porcentaje mnimo de res-
puestas objetivas (sobre el 16%) y la duracin de las mismas con estos trata-
mientos, se ven cuestionadas ante la importancia de sus efectos secundarios.
ESTRATEGIA TERAPUTICA DEL DOLOR NEOPLSICO
Por su frecuencia, y sus caractersticas, vamos aseguir como ejemplo el
manejo del sndrome doloroso en el carcinoma prsttico diseminado. A los
pacientes con dolor seo debido a enfermedad metastsica por cncer de
prstata, que no hanrecibido tratamiento hormonal previo, hay que tratar-
los mcalmente conla ms adecuada manipulacinendocrina, ya que proba-
blemente, sto producir una respuestasintomtica favorable en aproxima-
damente el 80% de los pacientes tratados. Esta respuesta se suele iniciar
c uando los andr ge nos s ri c os c ae n a ni v e l de c as t rac i n. En c ons e c ue nc i a, la
di s mi nuc i n de l dolor s e o s e produc e ms rpi dame nt e t ras la orqui e c t oma,
y a que los ni v e le s de andr ge nos lle gan a lmi t e de c as t rac i n e n 12 h oras .
Con los anlogos de la LHRH estos niveles se alcanzan a las tres o cuatro se-
manas. Hay que tener en cuenta que la elevacin inicial de los andrgenos
tras la administracin de LI IRI-l tiene como efecto secundarioun incremen-
to del dolor seo durante la primera o segunda semana postratamiento ini-
cial. En el paciente con dolor crnico, an cuando la teraputica inicial sea
ineficaz o est contraindicada, se debe instaurar el tratamiento del dolor si-
guiendodos normas principales: debe ser siempre multimodal, y debe seguir
un programa prospectivo. Se ha de realizar un diagnsticotopogrfico del do:
br as como de su orgen neurofisiolgico.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico, basado en inicio en analgsicos no narcti-
cos (AINE o antinflamatorios no esteroideos) permite en muchas ocasiones
garantizar el bienestar y alivio de pacientes con enfermedad diseminada. Los
El dolor urolgico. Generalidades
103
AINE engloban un grupo de medicamentos distribuidos en ocho familias: sa-
licilatos, pirazolonas, para-aminofenol, indoles, oxicam, acidos propinico,
fenilactico y antrani lico. Los ms utilizados son los salicilatos, dipironas,
aminofenoles, indometacina, naproxen y piroxicam.
El efecto secundario ms comn es laintolerancia gstrica, que si persis-
te apesar de medidas adyuvantes, puede limitar en ocasiones la continuidad
del tratamiento. Tiene poca utilidad, si utilizndose a dosis mxima un fr-
maco AINE, asociar otro de esa misma familia, pues la accin analgsicano
va avariar conello, y s aparecern efectos colaterales y secundarios indesea-
bles.
Si el dolor persiste puede asociarse un analgesico opiceo dbil como la
codena o el dextropropoxifeno. La codena se emplea a dosis inicial de 30
mg y se puede aumentar ladosis hasta 120 mg cada 4 horas si laanalgesiano
es completa. No provoca sedacin excesiva, aunque s estreimiento en oca-
siones importante.
MEDICACINCOADYUVANTE
Lautilizacin de medicacin coadyuvante en combinacin a la farmaco-
terapia previa puede ser beneficiosa para el paciente con sndrome doloroso
intratable por enfermedad diseminada. Estos frmacos puedentener un efec-
to analgsico indirecto dando lugar a efectos aditivos muy tiles:
a) Antidepresivos tricclicos: Su accin analgsica es llamativa y muchas
molestias se alivian exclusivamente con estos frmacos, por ejemploel dolor
secundarioa desaferenciacin. Mejoran ladepresin exgenaque acompaa
al paciente canceroso y permiten conciliar a veces el preciado sueo, em-
plendose en dosis nocturnas. Sus acciones se potencian con fenotiacinas y
butirofenonas. El efecto analgsico se observa entre el 40 y 60 da de trata-
miento y su accin antilgica es ms precoz que la amntidepresiva.La ami-
triptilinaes un frmaco seguro y de dosificacin sencilla. Paraun paciente de
60 kgr. se comienza con dosis de 25 a 5 0 mgr, en funcin de lagravedad del
cuadro, cada 8 horas.
b) Neurolpticos: Levopromacina (Sinogan). Suele asociarse a los antide-
presivos triciclicos para paliar sus efectos secundarios (movimientos extrapi-
ramidales, sedacin), se prescriben adosis crecientes y se toleran bien de 10
a20 mgr cada 8 horas. Tiene accin analgsicaque se suma a su efecto an-
tipsictico.
Haloperidol. Es la butirofenona ms empleada en casos de dolor crnico
y potencia mucho la accin analgsica de los opiceos. Tiene accin alfa-
adrenrgica, dopaminrgica, y antiemtica. Sus efectos colaterales suelen de-
saparecer reduciendoladosis o asociando un frmaco anticolinrgico. Su do-
sis vara entre 2 y 8 mgr. cada 8 horas.
104
Luis Prieto Chaparro y Luis ReselEst6vez
c) Corticoides: El empleo de los esteroides en el cncer avanzado cubre
varios objetivos: son unos de los mejores antinfiamatorio y poseen una eficaz
potencia analgsica. En pacientes con cancer de prstata en fase terminal,
muchos clinicos han observado que los glucocorticoides puedenproducir una
mejora subjetiva a corto plazo. Los pacientes generalmente experimentan
una sensacin de bienestar global , probablemente comoun efectono espec-
fico de la administracin de esteroides. Adems, se observa cierto alivio del
dolor, falt a de t e rmi nar s i s e de b e a ac c i one s c e nt rale s de l frmac o o a una di s -
minucin de la inflamacin y/o edema que rodea las lesiones seas metast-
sicas. La mejora obtenida suele ser de cortaduracin . No obstante, la admi-
nistracin oral de esteroides se usa con frecuencia como tratamiento paliati-
vo a corto plazo de los sntomas del cancer prosttico en fase terminal.
OPICEOS MAYORES
Se indica su empleo en pacientes en los que las medidas anteriores no han
resultadoeficaces. Lamorfina, es el antagonista opiceo prototipo que se ab-
sorbe por todas las vas, includas laoral y larectal. Las concentraciones m-
ximas se obtienen alos 1 5 as 20 minutos tras su administracin por va intra-
muscular y alos 15 a 60 minutos por va oral. La duracin del efecto analg-
sico suele ser de 4 horas. La biodisponibiidad de la va oral, vara del 15 al
64% en funcin de labiotransformacin heptica de primer paso.
Las dosis iniciales, varan y dependen de laintensidad del dolor, de si se
han-administrado opiceos ~ev~ y u~ uiuusSpOnibiiidau snuovouuiu.
iaus ,- A 1.-. ~ .] :~.JL.. 2.. i
La solucin de morfina se prepara diluyendo un gramo de morfina en un li-
tro de agua con edulcorante. Ladosis inicial oscila entre 5 y 10 mgr. Es con-
veniente que obienel paciente o un familiar anote la dosis, horario de lamis-
ma, y horario de aparicin del dolor, as como si se consigue el efecto analg-
sico deseado. Estasolucin ascuosa est comercializada en pocos pases. En
Espaase dispone detabletas de liberacinsostenida (MST), de diferente do-
sificacin (10, 30, 60 y 100 mgr). Su vida media alcanza aproximadamente
las 12 horas, conlo que su prescripcin es muy cmoda.
Los efectos secundarios, aparecen con carcter precoz otardo. Entre los
primeros, nuseas, vmitos, somnoliencia, inestabilidad y confusin son los
ms frecuentes. Suelenremitir al cabo de unos das de tratamiento y aveces
requieren pequeos ajustes de dosificacin. Entre los segundos, sudoracin,
alucinaciones, prurito, as como estreiimiento que en ocasiones es de difcil
control, precisando laxantes y enemas pautados, La depresin respiratoria,
que con una correcta dosificacin, es muy rara, hay que tenerla siempre pre-
sente. Propio de los opiceos, son latolerancia y taquifilxia farmacolgica.
En varios meses de tratamiento se puede requerir, doblar o triplicar ladosis
inical para obtener el mismo efecto analgsico, sin embargo se suele llegar a
El dolor urolgico. Generalidades
105
un techo analgsico, rebasado el cual, no tiene objeto aumentar la dosis de
morfina. En estas situaciones debemos de ser prudentes y sobre todo, si se
trata de un enfermo que an no est en fase terminal si es posible intentare-
mos administrar la morfinapor otra va. En general laterapia poco prolon-
gada, de 1 a 2 semamas, no suele producir sndrome de abstinencia, unavez
i nt e rrumpi da la admi i s t rac i on.
OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
ENFOQUES NEUROQUIRURGICOS
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Excluyendolaestimulacin elctrica del sistemanervioso central y perif-
rico, el resto de tcnicas quirrgicas que se utilizan para aliviar el dolor son
destructivas. En cada caso individualizado, el cirujano debe interrumpir las
vas especficas que transportan los estmulos dolorosos al nivel de concien-
cia. Yahemos visto anteriormente las vas por las que discurren dichos est-
mulos , e x i s t i e ndo di v e rs os proc e di mi e nt os qui r rgi c os e nc ami nados a i nt e -
rrumpir estas vas de dolor. En muchos pacientes, los narcticos administra-
dos mediante un rgimen cuidadosamente regulado, proporcionan un alivio
satisfactorio del dolor. En otros casos se puedenexperimentar efectos secun-
darios inaceptables, pudindose obtener alivio del dolor mediante procedi-
mientos neuroquirrgicos. Los pacientes propuestos paraunaciruga paliati-
va de esta ndole hande tener unaexpectativa de vidade al menos tres meses
parajustificar su normal recuperacin postoperatoria, no obstante es funda-
mental realizar un anlisis individual para establecer la indicacin. En gene-
ral, el xito y el riesgo de estas tcnicas son proporcionales al grado de inte-
rrupcin del sistema nervioso. As pues, larizotoma dorsal puede ser til en
el alivio del dolor sacro y perineal. Si una vez realizada, no se obtiene alivio
del dolor, puede deberse a que algunos axones sensitivos entren ala mdula
por las races ventrales. Lamielotoma comisural es til en el tratamiento del
dolor sacro bilateral. La cordotoma anterolateral, ha sido practicada con
xito por neurocirujanos, conel objeto de tratar el dolor neoplsico, seccio-
nando los fascculos espinotalmicos en el cuadrante anterolateral de la m-
dula, aun nivel situado por encima del dolor del paciente, en el lado contra-
lat e ral por s e r una v a c ruz ada.
MORFINA INTRATECAL
Est demostrado que las beta endorfinas olamorfinapor va intraventri-
cular producen una rpida y duradera analgesia. Los efectos indeseables de
los narcticos empleados por esta va de administracin son menos graves
106
Luis Prieto Chaparro yLuis ReselEste~vez
que adosis equianalgsicas por va sistmica
89 lO~ A partir de los trabajos de
Wang y Yaksh el empleo de narcticos por va intra y extradural en el trata-
miento del dolor crnico se ha extendido rpidamente ya que la analgesiaes
rpida, eficiente y duradera. Se logran efectos analgsicos variables en 24 ho-
ras y respuestas positivas en el 80 a 100% de los pacientes. Tambin es im-
portante tener en cuenta la precocidad de la respuesta. Los efectos secunda-
rios por esta va son transitorios y se caracterizan por estreimiento, nansas,
vmitos, sudoracin, prurito, etc..
Actualmente, el dolor secundario aneoplasias, que no cede alas pautas
pre v i as de t rat ami e nt o farmac ol gi c o, s e de b e mane j ar c on i nfus i n c ont i nua
e s pi nal. El pac i e nt e e s s ome t i do a v ari os t e s t c on di fe re nt e s c ant i dade s de
morfina, si laanalgesia obtenida es buena y si el paciente acepta, se progra-
mar lacolocacin de un reservorio en ambiente estril. Este sistema se com-
pone de un almacn metlicodispuesto en laregin subcostal, en conexin a
un cateter de silicona que se introduce en el espacio intratecal. A travs del
depsito subcutneose inyectala apropiada cantidad de morfina para man-
tener la analgesia. Lautilizacin de bombas de infusin externas minimizala
tolerancia, evita manipulacin. reinyecciones y consigue impedir laaparicin
de dolor.
RADIOTERAPIA
La mejora del dolor experimentada por los pacientes que reciben radia-
cin del hemicuerpo es con frecuenciamenos acentuada que laobtenida con
el tratamiento localizado. Es por esto que la radioterapia, como tratamiento
del dolor en urologa, slo es empleada en casos de lesiones localizadas seas
y ella ginecomastia dolorosasecundaria acarcinoma prosttico.
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