Cuestionario de Hbitos Fsicos y Alimenticios

ESTA HOJA DEBE SER LLENADA POR EL INTERESADO, EL PADRE DE FAMILIA O TUTOR. MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS POR SU COLABORACIN

CURP:

Estado:

Nombre:

Categora: Deporte

Edad:

Organismo:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Grupo:

Lugar de Nacimiento:

Responsable:

Correo Electrnico:

Municipio:
Educacin

Tipo Registro

Observaciones:

Nombre del Padre, Madre o Tutor, en caso de ser menor de edad

Firma
Presenta alguna enfermedad? S

Si su respuesta fue S especifique cul:

No

Qu tratamiento tiene?
Ha tenido algn problema cardaco en los ltimos 6 meses?

No

Si su respuesta fue S consulte a su mdico

Cuntas horas a la semana practica algn deporte o actividad fsica?

+10

10

9-5

4-3

2-0

Cuntas horas pasa sentado en el da? ( alimentos, transporte, trabajo/escuela)

-7

8-9

10 - 11

12 - 13

14 +

Cuntas veces come al da?

5

Cuntas veces al da come frutas y verduras?

5

Cuntas veces al da come carne? (res, pollo, pescados)

1

Cuntas veces al da come lcteos? (leche, queso, yogurth)

1

Cuntas veces al da come pan o tortilla?

1

Cuntas veces al da come o bebe alimentos con azcar?

3

2 - 3 mes

4+ mes

Cuntos vasos de agua ingiere al da?

6

Cuntas veces toma bebidas alcohlicas?

0

1 mes

2 - 4 mes

Cuntas copas se toma en un da tpico en el que bebe)

1-2

3-4

5-6

7-9

10 +

Qu tan frecuente toma 6 o ms copas por ocasin?

0

- 1 mes

1 mes

1 sem

CONSENTIMIENTO INFORMADO. A travs de mi firma en este documento, manifiesto que

(yo o mi hijo-a) estoy (estamos) de acuerdo en participar voluntariamente en este Programa
Nacional de Evaluacin de la Capacidad Funcional, liberando de cualquier responsabilidad a
las autoridades que lo promueven y personas que lo aplican ya que me han explicado en que
consisten las diferentes pruebas fsicas y psicopedaggicas y sus riesgos, con cuyos resultados
se obtendr un ndice mediante el cual se me expedir un reporte conteniendo una orientacin
nutricional y ejercicios adecuados a mi edad y sexo, todas ellas para con la finalidad de
mejorar los niveles de grasa corporal y eficiencia fsica. Como parte de esta intervencin
acepto que se pueda utilizar mi imagen para fines promocionales del programa, as como los
resultados, datos y valoraciones para fines de investigacin.

5+ da

AVISO DE PRIVACIDAD. El presente aviso tiene por objeto la proteccin de los datos personales
de las personas que se someten a la evaluacin de la Capacidad Funcional. Todos los datos
recabados durante la evaluacin tienen el carcter de expediente clnico y en consecuencia su
tratamiento es privado de conformidad con lo establecido en las Normas de Salud aplicables.
Al proporcionar tus datos personales, aceptas y autorizas a las autoridades y personas que
realizan la evaluacin a utilizar y tratar en forma automatizada tus datos personales los cuales
formarn parte de la base de datos de este programa. Mediante la aceptacin con tu firma
de esta hoja de captura de datos, nos facultas expresamente a transferirlos a autoridades
gubernamentales de cualquier nivel (Federales, Estatales y Municipales) con el propsito
de realizar anlisis estadsticos as como para emitir recomendaciones de actividades fsicas
y orientacin nutricional que t podrs o no dar seguimiento y ejecucin. La temporalidad
del manejo de tus datos personales ser indefinida a partir de la fecha en que se llena este
formato, pudiendo oponerte al manejo de los mismos en cualquier momento que consideres
oportuno, con las limitaciones en los trminos del Artculo 22 de la Ley Federal de Proteccin
de Datos Personales en Posesin de los Particulares, tienes derecho en cualquier momento a
ejercer tus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin al tratamiento de tus datos
personales, mediante solicitud va correo electrnico a contacto@cifx.mx

Aliados
Fundadores

Total

Rango: 150 mg/dl o mayor

Triglicridos

Rango: 180 mg/dl o mayor

Colesterol

Qumica Sangunea

Repeticiones

Tiempo 60 Segundos
3 repeticiones de 10
segundos con intervalos de
descanso de 10 segundos

Fuerza de Brazos

P= Plano N= Normal C= Cavo

Desviacin de Pies

Pies

% Msculo

% Agua

% Grasa

Bscula

Rango Mnimo: 60 - Mximo: 90 PRbpm

Pulso

Rango Mnimo: 95 - Mximo: 98% SpO2

Saturacin

Oxmetro / Pulso en reposo

Signos Vitales

Centmetros

Rango: 4.5 a 19.8 mg/dl o mayor

cido Lctico

Rango: 110 mg/dl o mayor

Glucosa

Centmetros

3 Intentos
Mejor Intento

Salto Vertical

1 Intento
3 Secuencias

No

Memoria de Corto Plazo

Rendimiento Psicopedaggico

Segundos

Lanzadera: 10 metros
40 Metros Total

Velocidad / Agilidad

N= Normal A= Adelante

N
N= Normal A= Atras

Desviacin de la parte
baja de la Espalda

Lordosis

Centmetros

Distancia de Brazo

Cinta | Longitud de Brazo

Estatura

Estadmetro

Desviacin de la parte
alta de la Espalda

Cifosis

Centmetros

Dimetro / Abdomen

Cinta / Cintura

Rango Mnimo: 60 - Mximo: 90

Diastlica

Rango Mnimo: 105 - Mximo: 160

Sistlica

Baumanmetro | Tensin Arterial

Estado Nutricio y Composicin Corporal

Centmetros

NO

Intento

Secuencias

1 - 10 Repeticiones
1-3 Intentos

Atencin

Rango Mn: 1 min - Mx: 20 min

Minuto

VO2 Mx | Course Navette

Condicin Fsica

Tiempo Mximo: 60 Segundos

Segundos
SI

Mejor de 3 Intentos

Equilibrio

Desempeo Fsico

I= Izquierda N= Normal D= Derecha

Desviacin de la Columna
Lateral

Escoliosis

Postura / Posturmetro

Estatura
Sentado

Estadmetro

Mes

Observaciones

Rango Mn: 40 - Mx: 200 PRbpm

Pulso

Rango Mn: 70 - Mx: 98% SpO2

Saturacin

Oxmetro / Pulso en actividad

Centmetros

3 Intentos
Rango Mn: -30cm - Mx: +30cm

Flexibilidad

I= Izquierda N= Normal D= Derecha

Dismetra de la Cadera

Kilogramos

Cadera

Peso

Bscula

Fecha de Evaluacin Da

Kilogramos

VL

Edad Metablica
Masa Visceral
Metabolismo Basal
Contenido Mineral

NOTAS ADULTOS

Repeticiones

Tiempo 60 Segundos

Fuerza Abdominal

VR= Varo N= Normal V= Valgo

VR

Dismetra de las Rodillas

Rodilla

Peso

Bscula

Ao

Hoja de Captura de Datos de Capacidad Funcional