Anda di halaman 1dari 8

ASESMEN GERIATRI

IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen diuat tanggal :
Pengirim Pasien :
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
Penglihatan Ada ! agian :
" # Pertanyaan : "apakah anda
mempunyai kesulitan dalam berkendara,
menonton TV atau membaca atau
melakukan aktivitas sehari-hari karena
penglihatan anda?"
2. Jika ya $Lakukan tes mata dengan kartu
snellen saat pasien memakai lensa
koreksi %ila memungkinkan& Atau jika
tidak memungkinkan isa juga dilakukan
tes memaca koran
Terdapat
ketidakmampuan
melihat dalam jarak
' !()*( dengan
kartu snellen#
+a) tidak
Pendengaran ,enggunakan audioskope pada *( d-.
tes pendengaran dengan "((( dan !(((
/0 Jika tidak memungkinkan lakukan tes
isik pada masing-masing telinga pasien
Ketidakmampuan
untuk mendengar
1rekuensi "(((-!(((
/0 atau tes isik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga#
+a) tidak
,oilitas Kaki
t
2atat 3aktu yang dipergunakan pasien
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari
kursi, alan cepat 2! langkah, kembali ke
kursi, duduk"secara erurutan#
Tidak mampu
melakukan instruksi
dalam "4 detik
+a) tidak
5nkontinensia
urin
Ada ! agian :
" # Pertanyaan : "Tahun lalu apakah
anda pernah mengompol?"
+a untuk kedua
pertanyaan
+a) tidak
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
2. Jika +a : ""ernahkah anda mengompol
dalam selang #aktu enam hari?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Nutrisi.
penurunan
erat adan
Ada ! agian : " # Pertanyaan : "$pakah
berat anda turun %! &b 'pound( dalam )
bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2.
Timanglah erat adan pasien#
Jika terdapat
penurunan erat
adan dan pada
erat adan yang
6"((l#
+a) tidak
,emori
,enyeutkan kemali 7 enda %pada a3al
pemeriksaan pasien dieri perintah untuk
mengingat 7 enda yang diucapkan
pemeriksa untuk diingat kemali jika
ditanyakan oleh pemeriksa&
Tidak dapat
menyeutkan
kemali setelah
leih dari " menit#
+a)
tic1alK
899 9 -*
:epresi Pertanyaan
"$pakah anda sering merasa sedih atau
depresi?"
+a untuk pertanyaan
terseut#
+a) tidak
Keteratasan
;isik
Ada < pertanyaan :
=$pakah anda dapat. ......."
Tidak untuk salah
satu atau leih
+a) tidak
%. "melakukan aktivitas berat seperti alan
cepat atau bersepeda?"
2. "pekeraan berat di rumah seperti
membersihkan endela, pintu, dinding?"
+. "pergi belana ke tempat grosir atau
kain?"
,. "pergi ke suatu tempat yang agak .
auh dengan beralan?"
4# "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
sho#er?"
<# "berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?"
dari pertanyaan
terseut#
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :
A. RIWAYAT MEDIS
a# Keluhan utama pasien
# >i3ayat opname di >? dan pemedahan)operasi
c# >i3ayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi) gigi tiruan
Lain-lain
d# >i3ayat alergi
e# Keiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman %tidak mudah terjatuh&.
seperti lantai tidak licin. tidak anyak tangga dll@
1# >i3ayat oat-oatan yang di minum saat ini
-erapa anyak oat-oatan yang anda minum. termasuk yang diresepkan
dokter. memeli sendiri. Aitamin dan erapa dosisnya@
-agaimana cara anda meminum oat @ kotak oat ) diingatkan keluarga )
da1tar ) jika ada gejala saja
g# >ingkasan gejala
>ingkasan gejala khas# -eri tanda ila akut %A& ila kronik %K&#
-erikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
Anoreksia
Lelah) capai
-- turun
5nsomnia
Nyeri kepala
Bangguan penglihatan
Bangguan pendengaran
Bangguan gigi tiruan
-atuk) mengi
?esak na1as
Tak enak pada dada 3aktu kerja
?esak 3aktu tidur
?ema di kaki
Jatuh
Pingsan
Nyeri telan
-uku Panduan Keterampilan ,edik
-lok Kesehatan Usia Lanjut
Nyeri perut
Bangguan -A- %terdapat darah&
Bangguan -AK %kencing malam&
Bagguan kaki:
Lemah) lumpuh setempat) gangguan rasa
Bangguan penglihatan sementara
?ering lupa
:epresi
,engemara) kelakuan aneh
h# Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di a3ah ini. penjelasan mana yang
paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan ulan lalu@
-erapa seringkah ulan lalu anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan
anda %cth: mengunjungi teman&
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- ahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghiur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Ja3aan erupa kuantitas yaitu : setiap 3aktu. sering sekali.
kadang. jarang sekali. dan tidak pernah# Ja3aan setiap 3aktu
atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi
%kecuali no 7 dan 4&
i# Keteratasan 1ungsional#
?udah erapa lamakah %' 7 ulan. 6 7 ulan. atau tidak ada
keteratasan& kesehatan anda mematasi kegiatan anda dalam
melakukan :
- pekerjaan erat %angkat arang. lari. dll&
- pekerjaan sedang %angkat elanjaan. menggeser meja. dll&
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- memungkuk. erlutut. sujud
j# Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini @ %pada poin ini
merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini. jika
leih dari satu maka diuat prioritas&
B. PEMERIKSAAN FISIK
"# Keadaan umum :
!# Antropometri : T- :
-- :
5,T%-,5& :
Kesimpulan :
7# Tanda Aital : Tekanan darah : -erdiri :
:uduk :
-eraring :
%Jarak ! menit& :
Nadi :
>espirasi :
*# Kulit :
4# Pendengaran :
<# Penglihatan :
C# ,ulut. sendi rahang D gigi :
E# Leher :
F# :ada :
Paru-paru : 5nspeksi. palpasi. perkusi. auskultasi
KardioAaskuler %Jantung& : 5nspeksi. palpasi. perkusi. auskultasi
"(# Adomen : 5nspeksi. palpasi. perkusi. auskultasi
""# ,uskuloskeletal :
C. DATA PENUNJANG
"# Laoratorium :
a# :arah rutin :
# Urin rutih :
c# Pro1il lipid : Kolesterol : /:L : L:L :
Trigliserid :
d# ;aal hati :
e# ;aal ginjal :
1# ;aal jantung :
g# Bula :arah :
!# >adiologi :
7# GKB :
*# Lain-lain :
D. DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4. !"
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
#I$!"%&'!(: L($)'*%( +*,*-*$ *$*.
"# Kesehatan umum
a# ?ecara umum anda menggamarkan kesehatan anda saat ini:
?empurna) sangat aik) -aik) cukup) kurang aik # ?eerapa parah nyeri pada
tuuh yang anda rasakan selama * minggu
terakhir:
T(*' /0%$*12 !*$)*" %($)*$2 %($)*$2 !0*$) 2 /*%*12 !*$)*" /*%*1
2. K03*3/&*$ 304*'&'*$ '0)(*"*$
a. K03*3/&*$ 304*'&'*$ *'"(5("*! 1(&/ !01*%(61*%(2 activity daily living
#AHS2ADL.
Lingkari tanda %5& jika anda dapat melakukan sendiri. %A& jika anda memutuhkan
antuan orang lain. %:& jika anda tidak dapat melakukan sama sekali#
-erjalan H A :
,emakai aju H A :
,andi H A :
,akan H A :
-A-)-AK H A :
-erdandan H A :
-. K03*3/&*$ 304*'&'*$ '0)(*"*$ 1*%(*$ ($!"%&30$"*4 #AHS
($!"%&30$"*42 IADL.
,enggunakan telepon H A :
-erelanja H A :
,enyiapkan makanan H A :
,engerjakan pekerjIaan rumah H A :
,eminum oat H A :
,engatur keuangan H A :
,encuci H A :
-epergian %naik is. taksi.sepeda#dll& H A :
7# >eAie3 sistem organ pada usia 5anjut
a# Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan. menonton TJ. atau
memaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda @ +a)Tidak
# :apatkah anda mendengarkan suara percakapan iasa @ +a)Tidak
Apakah anda menggunakan alat antu dengar @ +a)Tidak
c# Apakah anda merasa mudah lupa @ +a)Tidak
d# Apakah anda mengalami penurunan erat adan
selama < ulan terakhir @ +a)Tidak
e# Apakah anda dapat mengontrol -AK@ +a)Tidak
Apakah anda dapat mengontrol -A- @ +a)Tidak
1# -erapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir @KKKKKKKKKK
g#Apakah anda meminum alkohol +a)Tidak
Jika ya. erapa anyak alkohol yang anda minum per minggu @
*# Apakah anda tinggal dengan seseorang @ +a)Tidak
Jika ya. siapa @ A$*' 2 S*&*%* 2 T03*$ 2 O%*$) 4*($
?iapa yang akan memantu anda dalam kondisi darurat @
?iapa yang menantu anda memutuskan pera3atan kesehatan jika anda dalam
keadaan tidak mampu erkomunikasi @
MINI MENTAL STATE E7AMINATION #MMSE.
No. Pasien : Nama Pasien :
No# 2, : Umur : tahun
No Nilai
" Orientasi " # Tanggal "
"
"
"
"
"
"
"
"
"
55 >GB5?TG>A?5 %mengingat 7 kata& Pasien
diminta menirukan 7 kata yg diseutkan
pemeriksa&
" " # -ola "
"
"
555 ATGN?5) KALKULA?5 %serial "((-C atau seut
urutan huru1 dari elakang kata LA/+U&
"*# F7 atau U "
"
"
"
"
5J >GKOL %,G,O>5& %,engingat kemali ""-"7& "F# -ola "
!(# ,elati "
!"# Kursi "
J -A/A?A - penyeutan Pasien diperintahkan
untuk menyeutkan enda yg ditunjuk
pemeriksa
!!# Jam tangan %arloji& "
"
Pengulangan
!*# Namun. tanpa. dan
ila
"
Pengertian Aeral %perintah kalimat !4-!C&
,engetahui pengertian terhadap suatu
permintaan pd pasien
!4# Amil kertas
dengan tangan kanan
"
"
"
,emaca dan pengertian terhadap ahasa
!E# Tutup mata anda "
,enulis %kalimat yang dapat dimengerti&
!F# %Tulis kalimat
lengkap&
"
J5 KON?T>UK?5 TUTUP ,ATA AN:A "
N5LA5 ,,?G 7(
PENILAIAN
Kriteria penurunan 1ungsi kogniti1. erdasar status mental mini %,,?G& adalah %Aa05.
!((7$ ?oejono e1 a)#. !((<&
Normal M ' !E
:ugaan ,25 %,ild 2ogniti1 5mpairment& M !* - !E
Proailitas kogniti1 terganggu) dugaan demensia M "C-!7
Bangguan kogniti1de1initi1 M(-"<
SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal :
5nstruksi: Pilihiah ja3aan yang paling tepat untuk menggamarkan perasaan anda
No Pertanyaan Ja3aan skor
"# Apakah anda merasa puas dengan hidup ini @ +a ) Tidak
!# Pernahkah anda meninggalkan aktiAitas dan hoy anda@ +a ) Tidak
7# Apakah anda merasa hidup anda kosong @ +a) Tidak
*# Apakah anda sering merasa osan @ +a ) Tidak
4# Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap
3aktu @
+a ) Tidak
<# Apakah anda takut akan ada hal uruk yang menimpa anda @ +a ) Tidak
C# Apakah anda merasa gemira hampir setiap 3aktu @ +a ) Tidak
E# Apakah anda sering merasa tidak terantu @ +a ) Tidak
F# Apakah anda leih senang tinggal di rumah daripada pergi
keluar dan melakukan hal aru @
+a ) Tidak
"(# Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya
ingat)konsentrasi anda@
+a ) Tidak
""# ,enurut anda apakah hidup itu indah @ +a ) Tidak
"!# Apakah anda merasa tidak erharga dengan kondisi
sekarang@
+a ) Tidak
"7# Apakah anda merasa penuh dengan energi @ +a ) Tidak
"*# Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi
sekarang @
+a ) Tidak
"4# Apakah anda pikir seagian esar orang leih aik daripada
anda @
+a ) Tidak
TOTAL
5nterpretasi pemeriksaan ?kala :epresi Usia Lanjut: SKALA
DEPRESI GERIATRI :
"# Tidak
!# +a
7# +a
*# +a
4# Tidak
<# +a
C# Tidak
E# +a
F# +a
"(# +a
""# Tidak
"!# +a
"7# Tidak
"*# +a
"4# +a
Tiap ja3aan sesuai dieri skor "
?kor (-4 adaiah normal
?kor di atas 4 mengarah pada depresi
-erikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman
:iagnosis :epresi merujuk pada 52:-"(
Bejala utama : +a ) Tidak
"# :irinya merasa sedih KKKKKK
!# Gnergi tidak ada) -erkurangnya energi KKKKKK
7# Penurunan minat)hoi KKKKKK
*# Bejala lainnya :
4# >asa harga diri dan kepercayaan diri turun)erkurang KKKKKK
<# >asa ersalah dan tidak erguna KKKKKK
C# Tidak mau makan) na1su makan erkurang KKKKKK
E# Konsentrasi dan perhatian erkurang KKKKKK
F# ?elalu 3as-3as pada masa depan %pandangan masa depan
yang suram atau pesimistis& KKKKKK
"(# ?eksual)liido erkurang KKKKKK
""# ?ulit Tidur KKKK
"!# 5ngin merusak diri KKKKKK
:epresi ringan : -ila terdapat ! gejala utama dan 7 gejala lainnya
:epresi sedang : -ila terdapat ! gejala utama dan * gejala lainnya
:epresi erat : -ila terdapat 7 gejala utama dan ' * gejala lainnya
ASESMEN NUTRISI
A# NUT>5?5 ?U-+GKT5;
Naik tetap turun
"# Apakah "-! ulan terakhir ada peruahan erat adan
!# Apakah ada peruahan na1su makan
+A T5:AK
7# Apakah ada : peruahan pemauan KKKK KKKK
pengecapan lidah KKKK KKKK
*# Apakah ada masalah : mengunyah KKKK KKKK
,enelan KKKK KKKK
4# Apakah ada masalah dengan gigi KKKK KKKK
<# Apakah ada gangguan pencernaan : mencret KKKK KKKK
semelit KKKK KKKK
mual KKKK KKKK
muntah KKKK KKKK
-# POLA ,AKAN
"# Keiasaan makan pagi : +a ) Tidak
!# Keiasaan makan siang : +a ) Tidak
7# Keiasaan makan sore : +a ) Tidak
*# Keiasaan selingan ) ngemil: +a ) Tidak$ +a. seutkan#
4# Alergi makanan : +a ) tidak $ +a. seutkan ##################
<# ?eutkan ahan makanan yang iasa dikonsumsi:
a# ,akanan pokok ###############################################
#Lauk /e3ani #################################################
c# Lauk Naati #####################################################
d# ?ayuran ########################################################
e# -uah-uahan ###################################################
1# ,inuman ########################################################
ASESMEN ORAL UNTUK USILA
"# Apakah dapat memedakan jenis-jenis rasa makanan @ +a ) Tidak
Jika Tidak. jelaskan ###########################################################
!# Apakah saat ini memakaigigitiruan@ +a)Tidak
Jika +a. sudah erapa lama ###################################################
7# Apakah mengalami kesulitan 3aktu mengunyah makanan@ +a ) Tidak
Jika +a. jelaskan##################################################################
*# Apakah merasakan ada gangguan 3aktu memuka mulut lear @ +a ) Tidak
4# Apakah menu makanan sehari-hari dalam entuk lemek @ +a ) Tidak
<# Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan @ +a ) Tidak
Jika +a. jelaskan##################################################################
C# Apakah ada rasa sakit atau gangguan 3aktu menelan @ +a ) Tidak
Jika +a. jelaskan letaknya ######################################################
E# Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya erkurang @ +a ) Tidak
F# Apakah saat ini sedang minum oat-oatan tertentu @ +a ) Tidak
Jika +a. jelaskan untuk sakit apa #############################################
"(# Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
makan @ +a ) Tidak
Jika +a. apa yang dilakukan ##################################################
?kor: Untuk setiap ja3aan I+aI ernilai "
"-7 M Bangguan ringan
*-< M Bangguan sedang perlu diperhatikan
' C M Bangguan erat perlu perhatian khusus
REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI
1. IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. DAFTAR MASALAH
*. M*!*4*1 *'"(5
-. M*!*4*1 /*!(8
3. DD
4. DIAGNOSA
9. TERAPI
*. NONFARMAKOLOGIS
-. FARMAKOLOGIS
:. PLANNING2RENCANA PENATALAKSANAAN
N -esuai dengan $sesmen .eriatri /-0" 1/. -ardito dengan beberapa modi2ikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok .eriatri 34-0&&, untuk tuuan pembelaaran
pengenalan $sesmen .eriatri