Anda di halaman 1dari 4

Nama Peserta : dr.

Stephen Utama Candinegara


Nama Wahana : RSUD Harapan Insan Sendawar
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 27 Desember 2013
Nama Pasien : Tn. E No. RM :
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Nyoman Sumahardika
Tempat Presentasi : RSUD Harapan Insan Sendawar
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Appendicitis Akut
Tujuan : diagnosa dan penanganan pada pasien Appendicitis Akut
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan
diskusi
E-mail Pos
Data pasien : Nama : Tn. E No CM :
Nama klinik : RSUD Harapan Insan
Sendawar
Telp : Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi : (Autoanamnesis)
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Tn. E, 25 tahun, dengan Appendicitis Akut
2. Riwayat Pengobatan :
-
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan
Demam, mual, muntah, tidak bisa BAB

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS, nyeri terasa makin hebat
sejak 2 jam SMRS. Nyeri tidak menjalar. Nyeri perut dirasakan seperti diremas-remas. Nyeri
terasa sepanjang hari. Nyeri makin hebat apabila bergerak. Pasien belum minum obat untuk
mengurangi rasa nyeri.
Pasien demam sejak 1 hari SMRS, suhu tidak diukur, demam terasa sepanjang hari.
Pasien tidak minum obat untuk mengurangi demam.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 3 kali, isi makanan, tidak ada
darah, bercampur cairan kekuningan, dan terasa asam. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa
BAB selama 1 hari ini, sebelumnya tiap hari pasien BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dengan keluhan sama sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit maag disangkal
Riwayat demam kuning disangkal
Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih disangkal
Riwayat penyakit lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga yang memiliki penyakit dan keluhan yang sama disangkal

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
HR : 112 x/ menit
RR : 28 x/ menit
Suhu : 39,2
o
C
Berat Badan : 65 kg

Kepala : Normosefali, deformitas
Wajah : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-
Hidung : Septum nasi di tengah, Sekret -/-
Telinga : Membran Timpani intak, serumen -/-
Mulut : Mukosa oral basah , tidak ada hipertrofi papil
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan = kiri
Palpasi : fremitus taktil normal, gerak dada simetris kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi:BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah pada posisi McBurney, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, Rovsing sign (+), Bloomberg sign (+), Psoas sign (+),
Obturator sign (-), defans muscular (-), tidak teraba massa
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran
Auskultasi : Bising usus (+)
Punggung
Inspeksi : Alignment vertebra baik
Palpasi : Simetris pada pergerakan napas
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas: Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, pitting edema ekstremitas bawah +/+

5. Pemeriksaan penunjang
LABORATORIUM :
Hb: 13,4 g/dL
Leukosit: 21.000/cmm
Trombosit: 199.000/cmm
Eritrosit: 5.090.000 /cmm
Hematokrit: 40.6%
GDS: 89 mg/dL
Kolesterol: 119 mg/dL
BUN: 23 mg/dL
Creatinin: 0,6 mg/dL

Saran pemeriksaan: Ultrasonografi abdomen

6. Diagnosis
Abdominal Pain ec Appendicitis Akut

7. Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Bed rest
Puasa
Konsul SMF Bedah: Hasil konsul: informed consent, pro appendectomy cito, antibiotik
profilaksis, puasa, analgetik intravena
Ceftriaxone 2 x 1.000 mg IV (skin test dahulu)
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Ranitidine 2 x 25 mg IV
Edukasi orang tua tentang penyakit pasien, pemeriksaan penunjang, dan tatalaksana

8. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

Daftar Pustaka
1. Kirkwood, Kimberly S. Appendicitis. Dalam buku: Sabiston Textbook of Surgery 18
th
edition.
Saunders Elsevier. 2007.
Hasil Pembelajaran
Diagnosis appendicitis akut
Diagnosis banding nyeri perut kanan bawah
Komplikasi dari appendicitis akut
Alur tatalaksana appendicitis akut
Edukasi kepada keluarga pasien
Rangkuman
1. Subjektif
Pasien laki-laki usia 25 tahun mengeluh sejak 1 hari SMRS, nyeri perut kanan bawah yang
makin hebat sejak 2 jam SMRS. Nyeri diremas-remas terasa sepanjang hari dan terasa makin
hebat apabila bergerak. Pasien mengeluh demam, mual, muntah sebanyak 3 kali hanya berisi
makanan, dan tidak BAB sejak demam.
2. Objektif
Pada pemeriksaan fisik ditemukan febris, nyeri perut kanan bawah, Rovsing sign (+),
Bloomberg sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-), defans muscular (-), tidak teraba massa,
dan tidak ditemukan tanda-tanda iritasi peritoneum.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis hingga 21.000 cmm.
3. Assessment(penalaran klinis)
Appendix adalah organ penyebab utama terjadinya inflamasi pada abdomen kuadran kanan
bawah. Ciri-ciri utamanya adalah nyeri yang berawal dari ulu hati dan tidak terlokalisir
kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Obstruksi pada lumen appendix oleh fecalith, hiperplasia limfoid, parasit, ataupun neoplasma
kemudian menyebabkan pertumbuhan bakteri dan menyebabkan distensi appendix. Distensi
lumen appendix ini awalnya dirasakan sebagai nyeri visceral pada area periumbilical, setelah
distensi berlanjut kemudian terjadi ischemia pada dinding appendix yang kemudian
menyebabkan inflamasi lokal dan menyebabkan gangren dan perforasi dari appendix.
Ditandai dengan nyeri terlokalisir kanan bawah, mual muntah, obstruksi usus halus yang
ditandai dengan menurunnya bising usus, demam, dan juga leukositosis. Pada pasien ini
belum ditemukan tanda-tanda perforasi appendix, seperti gangguan hemodinamik, defans
muskular, terasa massa, involuntary guarding, dan nyeri pada perkusi.
Diagnosis banding yang perlu diperhatikan tergantung dari umur penderita dan jenis kelamin,
seperti collitis, diverticulitis, pyelonephritis, pelvic inflammatory disease, torsi ovarium, dan
kehamilan ektopik terganggu.
Tatalaksana yang dianggap paling tepat pada pasien ini adalah dengan segera melakukan
operasi appendectomy.
4. Planning
Diagnosis: berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang sudah
dilakukan pasien dapat didiagnosis dengan Appendicitis Akut.
Pengobatan: menjaga hemodinamik dan mempersiapkan pasien untuk operasi, dengan
memberikan infus Ringer Laktat 20 tpm, bed rest, dan pasien dipuasakan. Pemberian
antibiotik intravena dan analgetik intravena ditunda hingga diperiksa oleh spesialis bedah.
Konsultasi: dilakukan konsultasi dengan spesialis bedah umum untuk melakukan tatalaksana
definitif pada pasien bersangkutan.