Periapikal granuloma

Posted: Oktober 20, 2008 in tinjauan pustaka

Kaitkata:abses periapikal, apicoectomy, endodontik, karies, kista periapikal, lesi periapikal, periapikal
granuloma, rousel body
16
PENDAHULUAN
Latar belakang
Karies merupakan salah satu penyakit tertua yang telah ada sejak 14.000 tahun yang lalu.
sesuai dengan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004 yang dilakukan oleh
Departemen Kesehatan menyebut prevalensi karies gigi di Indonesia adalah 90,05 persen.
Karies yang berlanjut lambat laun akan mencapai bagian pulpa dan mengakibatkan
peradangan pada pulpa. Walton mengklasifikasikan keradangan pada pulpa terdiri dari
pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, degeneratif pulpa dan nekrosis pulpa. Proses
peradangan pulpa yang berlanjut dapat menyebabkan kelainan periapikal. Lesi periapikal
dikelompokkan menjadi : simptomatik apikal periodontitis, asimptomatik apikal periodontitis
dan abses periapikal. Nobuhara dan del Rio
(1)
dalam penelitiannya menunjukkan bahwa
59.3% dari lesi periapikal merupakan granuloma periapikal, 22% kista periapikal, 12%
jaringan parut periapikal dan 6.7% lainnya.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang
lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari
pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul
fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal.
2

Etiologi
Granuloma periapikal dapat disebabkan oleh berbagai iritan pada pulpa yang berlanjut hingga
ke jaringan sekitar apeks maupun yang mengenai jaringan periapikal. Iritan dapat disebabkan
oleh organisme seperti: bakteri dan virus; dan non-organisme seperti: iritan mekanis, thermal,
dan kimia.
Penelitian yang dilakukan terhadap spesimen periapikal granuloma, sebagian besar
merupakan bakteri anaerob fakultatif dan organisme yang tersering adalah Veillonella species
(15%), Streptococcus milleri (11%), Streptococcus sanguis (11%), Actinomyces naeslundii
(11%), Propionibacterium acnes (11%), dan Bacteroides species (10%).
3
Sedangkan faktor
non-organisme adalah karena iritan mekanis setelah root canal therapy, trauma langsung,
trauma oklusi, dan kelalaian prosedur endodontik; dan bahan kimia seperti larutan irigasi.
1

Patogenesis
Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system imun untuk
mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa,
yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat
menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri, proses karies
yang berlanjut akan membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan
pertahanan dengan respon inflamasi.
Terdapat tiga karakteristik utama pulpa yang mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa
tidak dapat mengkompensasi reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding
pulpa yang keras. Inflamasi akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah dan meningkatnya
volume jaringan karena transudasi cairan. Kedua, meskipun pulpa memiliki banyak
vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu pembuluh darah yang masuk melalui saluran
sempit yang disebut foramen apikal, dan tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan
pulpa akan menyebabkan konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga
jaringan pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema jaringan
pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa menjadi nekrosis.
Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan kolonisasi bakteri.
Ketiga, karena gigi berada pada rahang, maka bakteri akan menyebar melalui foramen apikal
menuju jaringan periapikal.
4,5,6,7,8


Bagan 1. Patogenesis granuloma periapikal
Meskipun respon imun dapat mengeliminasi bakteri yang menyerang jaringan periapikal,
eradikasi bakteri pada saluran akar tidak dapat dilakukan, sehingga saluran akar akan menjadi
sumber infeksi bakteri. Infeksi yang persisten dan reaksi imun yang terus menerus pada
jaringan periapikal akan menyebabkan perubahan secara histologis. Perubahan ini akan
dikarakteristikkan dengan adanya jaringan sel yang kaya granulasi, terinfiltrasi dengan
makrofag, neutrofil, plasma sel dan elemen fibrovaskular pada jumlah yang bervariasi.
Kerusakan jaringan periapikal akan tejadi bersamaan dengan resorbsi dari tulang alveolar.

4,5,6,7,8

Gambaran Klinis
Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat
eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal.
8

Gambaran histopatologis
Secara histologi, granuloma periapikal didominasi oleh jaringan granulasi inflamasi dengan
banyak kapiler, fibroblast, jaringan serat penunjang, infiltrat inflamasi, dan biasanya dengan
sebuah kapsul. Jaringan ini menggantikan kedudukan dari ligamen periodontal, tulang apikal
dan kadangkala dentin dan sementum akar gigi, yang diinfiltrasi oleh sel plasma, limfosit,
mononuklear fagosit, dan neutrofil.
1

Diagnosis
Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan
rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada
pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada
gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan
radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada
apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai
ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan
kondensasi tulang.
9


Gambar 1. granuloma periradikular
(From Hollender L, Omnell K. 2008. dental radiology pathology
6
)

Diferensial Diagnosis
Diferensial diagnosis termasuk kista periapikal dan abses periapikal.
Gejala klinis dari granuloma periapikal dan kista periapikal sangat sulit dibedakan, biasanya
pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, dan tes perkusi negatif. Oleh karena berhubungan
dengan pulpa yang telah nekrosis, stimulasi thermal akan menunjukkan nilai yang negatif.
Gambaran radiografi akan menunjukkan adanya radiolusen dengan batas yang jelas.
Meskipun pemeriksaan dengan radiografi merupakan kunci diagnostik, satu satunya cara
untuk dapat membedakan keduanya secara akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan
mikroskopik; gambaran histopatologis granuloma periapikal telah dijelaskan sebelumnya,
sedangkan gambaran histopatologis kista periapikal ditandai dengan adanya suatu rongga
yang berlapiskan epitel jenis non-keratinizing stratified squamous dengan ketebalan yang
bervariasi, dinding epitelium tersebut dapat sangat proliferatif dan memperlihatkan susunan
plexiform. Secara khas dapat dilihat adanya proses radang dengan ditemukannya banyak sel
radang, yaitu sel plasma dan sel limfosit pada dinding kista tersebut. Rousel body atau round
eusinophilic globule banyak ditemukan didalam atau diluar sel plasma sehingga terjadi
peningkatan sintesis imunoglobulin.
12

Pasien dengan abses periapikal mungkin dapat dengan atau tanpa tanda-tanda peradangan,
yang difus atau terlokalisasi. Pada pemeriksaan perkusi dan palpasi dapat ditemukan tanda-
tanda sensitifitas dengan derajat yang bervariasi. Pulpa tidak bereaksi terhadap stimulasi
thermal karena berhubungan dengan pulpa yang telah nekrosis. gambaran radiografi dapat
bervariasi dari penipisan ligamen periodontal hingga lesi radiolusensi dengan batas yang
tidak jelas.
1,10

Table 1. diferensial diagnosa
pemeriksaan Granuloma periapikal Kista periapikal Abses periapikal
Nyeri spontan - - +
Tes perkusi - - +
Tes palpasi - - +
Tes vitalitas - - -
radiologis Radiolusensi batas jelas Radiolusensi batas jelas Radiolusensi difus
Penatalaksanaan
Karena sulitnya diagnosis secara radiografi dan granuloma periapikal mempunyai respon
yang baik terhadap penanganan endodontik non pembedahan
11
,

maka pilihan pertama terapi
adalah penanganan endodontik konvensional, namun juga dapat diikuti dengan tindakan
apicoectomy.
4
Apabila lesi menetap setelah beberapa periode lebih dari dua tahun,
direkomendasikan penanganan secara pembedahan.
9

The American Association of Endodontists mendefinisikan bahwa apicectomy merupakan
eksisi bagian apikal dari akar gigi dan melekatkan jaringan lunak selama pembedahan
periradikular.
10

Indikasi untuk apicectomy adalah :
10

1. Ketidakmampuan untuk melakukan penanganan endodontik konvensional karena
defek anatomis, patologis dan iatrogenik dari saluran akar.
2. Hambatan saluran akar karena metamorfosis kalsifikasi atau restorasi radikular.
3. Alasan medis dan waktu.
4. Infeksi persisten setelah penanganan endodontik konvensional.
5. Memerlukan biopsi.
6. Memerlukan evaluasi dari reseksi saluran akar untuk saluran tambahan atau fraktur.
Prognosis Prognosis dari granuloma periapikal adalah ad bonam
Kesimpulan Granuloma periapikal merupakan reaksi inflamasi kronis yang berada di sekitar
apex gigi yang merupakan kelanjutan dari keradangan pada pulpa yang disebabkan oleh
berbagai macam iritan, seperti bakteri, trauma mekanis, dan bahan kimia. Patogenesis yang
mendasarinya adalah reaksi dari sistem imun tubuh terhadap adanya iritan. Granuloma
periapikal biasanya tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan
radiografi sebagai gambaran radiolusen, diagnosis bandingnya termasuk kista periapikal dan
abses periapikal, yang hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan mikroskopis. terapi dapat
dilakukan dengan penanganan endodontik non pembedahan maupun pembedahan. Prognosis
dari granuloma periapikal adalah baik.