ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NWS

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

(NYERI)
DI RUANG F RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 26 -29 MEI 2014

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Mei 2014 pukul 08.30 WITA di
ruang F RSUD Klungkung. Sumber data diperoleh dari anamnesa, observasi,
pengkajian fisik, dan catatan medik pasien. No. CM pasien : 000984.
A. Identitas Pasien
Nama : NWS : INL
Jenis Kelamin : Perempuan : Laki-laki
Usia : 37 tahun : 37 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah : Sudah menikah
Pekerjaan : IRT : Petani
Agama : Hindu : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia
Pendidikan : SMP : SD
Bahasa yang digunakan : Bali : Indonesia
Alamat : Payungan, Serlat, Klungkung
Diagnosa Medis : obs. Abd pain, cc Neprolitiasis dan ISK
Sumber biaya : JKN
Hubungan dengan pasien : Suami pasien
B. Alasan di rawat
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit, pasien mengeluh sakit pada perut dan BAK
seret.
2. Keluhan Utama Sekarang
Saat pengkajian pasien terlihat menahan nyeri pada perut, seperti
tangan memegang perut dan menahan sakitnya.
C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dalam keadaan sadar, wajah meringis menahan nyeri di
bagian perutnya, mual (+), muntah (-), makan berkurang, kesemutan di
kedua kaki, BAB (-), dan BAK seret. Pasien tersebut datang dari UGD
RSUD Klungkung dan mendapat terapi pada tanggal 23 Mei 2014 :
- Cefotaxime 3x1 gr IV
- Ranitidin 2x1 gr IV
- Ondacetron 2x8 mg IV
- Pct 1 fls
- Alinamin 2x1 mg IV
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat pengkajian mengatakan pernah dirawat di Ruang A RSUD
Klungkung dengan keluhan pada ginjalnya. Pasien mendapat tindakan
dan sudah merasa lebih baik saat itu.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki
riwayat penyakit yang sama.
E. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernapas
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum dan sesudah masuk
rumah sakit tidak mengalami kesulitan dalam bernapas baik saat
menarik napas maupun menghembuskan napas.
2. Makan dan Minum
Makan : Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit pasien biasa makan, habis 1 porsi dan makan 3x sehari. Setelah
masuk rumah sakit pasien mengatakan hanya makan 2 3 sendok
makan dengan menu yang disediakan di Rumah Sakit (diet lunak :
bubur ).
Minum : Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit pasien biasa minum 8 gelas belimbing ( 1600 cc) dalam sehari.
Setelah masuk rumah sakit dalam sehari pasien minum 3 gelas kecil
( 600 cc) dan tambahan cairan dari infus yang terpasang.
3. Eliminasi
BAB : Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit pasien biasa BAB satu kali sehari. Setelah masuk rumah
sakit mengatakan susah untuk BAB. Selama 3 hari dirawat rumah sakit
pasien belum BAB sama sekali.
BAK : Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum pasien masuk
rumah sakit pasien BAK normal 4-7 kali sehari. Setelah masuk rumah
sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan karena
menggunakan alat bantu berupa kateter. Volume urine yang di
tampung dalam sehari 450 cc dengan warna kuning, bau khas urine.
4. Gerak dan aktivitas
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
biasa melakukan aktivitasnya sehari-hari dengan normal. Setelah
masuk rumah sakit pasien mengatakan sedikit mengalami kesulitan
dalam toileting karena adanya kateter. Namun pasien tidak mengalami
kesulitan dalam melakukan miring kiri dan miring kanan walaupun
rasa nyeri pada perut masih terasa.
5. Istirahat dan tidur
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
biasa tidur 7 jam. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan
mengalami kesulitan dalam beristirahat dan tidur. Pasien mengatakan
sering terbangun pada saat beristirahat karena nyeri yang dirasakan
hilang timbul pada bagian perutnya. Pasien hanya tidur sesaat pada
siang hari. Pada malam hari pasien biasanya dapat tidur sebanyak 4-5
jam.
6. Kebersihan diri
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
membersihkan tubuhnya sendiri. Setelah masuk rumah sakit pasien
mengatakan memenuhi kebutuhan akan kebersihan diri di bantu oleh
keluarga.
7. Temperatur/suhu tubuh
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit suhu
tubuh pasien normal ( 36C). Setelah masuk rumah sakit mengatakan
temperatur / suhu tubuh 37C tidak terlalu panas, pasien tidak meriang
dan tidak menggigil.
8. Rasa Aman
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
merasa aman. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan cukup
aman selama berada di rumah sakit. Ketika ditanyakan oleh dokter,
perawat, keluarga, maupun yang lainnya pasien tampak kooperatif.
Akan tetapi bila berhubungan dengan nyeri yang di rasakan, pasien
merasa cemas nyerinya muncul.
9. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien merasa nyaman
dan tidak merasakan nyeri. Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah. Sakitnya serasa ditusuk-tusuk. Skala nyeri
pasien 5 setelah diberikan skala nyeri 0 10.
10. Sosialisasi dan komunikasi
Hubungan antara pasien dan keluarganya sangat baik. Keluarga pasien
memberi dukungan kepada pasien untuk kesembuhannya. Pasien juga
ramah kepada dokter, perawat, pasien yang lain dan keluarga pasien
lain. Pasien kooperatif ditanya oleh perawat.
11. Rekreasi
Saat pengkajian pasien mengatakan bosan berada di rumah sakit.
Pasien ingin segera pulang dan melakukan aktivitasnya seperti biasa.
12. Belajar
Pasien mengatakan cukup mengerti dan tahu mengenai penyakit yang
dideritanya.
13. Bekerja
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien
biasa mengerjakan pekerjaan rumah dan bertani. Setelah MRS pasien
hanya berbaring di atas tempat tidur.
14. Spiritual
Saat pengkajian pasien mengatakan beragama Hindu dan tetap
sembahyang walaupun hanya di tempat tidur.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Kebersihan diri : Kurang
d. Warna kulit : Sawo matang
2. Gejala Kardinal
a. Suhu : 37,1
o
C
b. Nadi : 80 x/menit
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Respirasi : 20 x menit
3. Keadaan Fisik
a. Kepala : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
b. Mata : Pergerakan mata normal, konjungtiva merah muda,
sklera agak merah, pupil berefleksi baik, lingkar hitam (+), tidak
menggunakan alat bantu melihat.
c. Hidung : Bentuk simetris, sekret (-), nyeri tekan (-),
penciuman baik, tidak terpasang kanul nasal.
d. Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering, kebersihan mulut dan gigi
kurang, gigi jumlahnya lengkap.
e. Telinga : Bentuk simetris, nyeri tekan (-), pendengaran baik,
kebersihan cukup.
f. Leher : Bentuk simetris, nyeri tekan (-), tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
g. Genetalia : Kurang bersih, terpasang kateter.
h. Kuku : Kurang bersih, panjang, dan kotor.
i. Thorax : Nyeri tekan (-), bentuk dan gerak dada simetris.
j. Abdomen : Bentuk normal, nyeri tekan (+) pada regio 8,
kembung.
k. Ekstremitas :
Atas : Bentuk normal, jari-jari lengkap, terpasang infus
pada tangan kiri, edema (-), kekuatan otot cukup baik.
Bawah : Bentuk normal, jari-jari lengkap, edema (-).
l. Kulit : Kulit kotor.
G. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium (tanggal 23 Mei 2014)
Parameter Hasil Satuan Kisaran Normal
WBC 7,6 10 9/1 4,0-11,0
LYM 2,8 10 9/1 0,5-5,0
LYM% 36,8 % 15,0-50,0
MID 0,6 10 9/1 0,1-11,0
MID% 7,3 % 2,0-15,0
GRAN 4,2 10 9/1 1,2-8,0
GRA% 55,9 % 35,0-80,0
RBC 4,56 10 12/1 3,50-5,50
HGB 13,7 gr/dl 11,5-16,5
HCT 39,1 % 35,0-55,0
MCV 85,6 fl 75,0-100,0
MCH 30,0 pg 25,0-35,0
MCHC 35,0 gr/dl 31,0-38,0
RDW
2
74,3 fl 30,0-150,0
RDW% L 10,7 % 11,0-16,0
PLT 227 10 9/1 150-440
MPV 8,4 fl 8,0-11,0
PDW 10,8 fl 0,1-99,9
PCT 0,19 % 0,001-9,99
LPCR 14,5 % 0,1-99,9
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 23 Mei 2014)
Pemeriksaan Kimia Darah
Parameter Hasil Nilai Normal
Ureum 14 mg/dl 10-50
Creatinin 0,85 mg/dl 0,6-1,2
Pemeriksaan Urine Rutin (Spektrofotometri)
Warna : kuning
Bau : khas
Leukosit : 3+
pH : 6,0
Pemeriksaan BOF tanggal 23 Mei 2014
BOF
- Tak tampak bayangan batu radiopaque di KUB.
- Contour ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas.
- Tak tampak pelebaran contour hepar dan lien.
- Distribusi gas usus dan fecal meterial normal.
- Psoat line shadow kanan kiri tak tampak jelas.
Kesan : Tak tampak bayangan batu radiopaque di KUB.

Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 26 Mei 2014
- Hepar : Ukuran tak membesar, ectoparenchyme tampak
normal, sudut tajam, tapi rata, sistem vaskular dan bilier tidak
tampak melebar, tak tampak kista/massa.
- GB : Ukuran tak membesar, tak tampak penebalan
dinding, tak tampak batu.
- Lien : Ukuran tak tampak membesar parenkim homogen,
tak tampak kista/massa.
- Pancreas : Ukuran normal, tak tampak pelebaran ductus
pancreaticus, tak tampak massa/kista.
- Ginjal Kanan : Ukuran normal, ectocortex tampak normal, batas
sinus cortex jelas, tak tampak pelebaran sistem pelvio caliceal, tak
tampak batu/kista/massa.
- Ginjal kiri : Ukuran normal, echocortex tampak normal, batas
sinus cortex jelas, tak tampak pelebaran sistem pelvio caliceal, tak
tampak batu/kista/massa.
- Buli : Terisi urine cukup tak tampak penebalan dinding,
tak tampak batu massa, tak tampak cairan bebas intra abdomen.
Kesan : Hepar, GB, Lien, Pancreas, Ginjal kanan dan kiri, serta Buli saat
ini tak tampak kelainan.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisis Data
No. Data Fokus Data Standar Normal Masalah Keperawatan
1. DS :
- Pasien mengatakan merasa
nyeri pada perut bagian bawah
dengan skala 5 dari 0-10.
- Sakitnya serasa ditusuk-tusuk
DO
- Pasien terlihat meringis.
- Kembung (+).
- Nyeri tekan pada abdomen
regio 8 (+).
- Nadi : 80 x/menit.
- TD : 110/70 mmHg

S :
- Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri pada perut
bagian bawah dengan
skala nyeri 0 dari 0-10.
O :
- Pasien tampak tidak
meringis.
- Kembung (-).
- Nyeri tekan pada abdomen
(-).
- Nadi dan TD normal.
Nyeri akut
2 DS :
- Pasien mengatakan mengalami
kesulitan dalam beristirahat
dan tidur.
- Pasien mengatakan sering
terbangun pada saat
beristirahat karena nyeri yang
dirasakan hilang timbul pada
S :
- Pasien tidak mengalami
kesulitan dalam
beristirahat dan tidur.
- Pasien tidak mengalami
gangguan pola dan
frekuensi tidur.
- Durasi tidur normal 6-8
Gangguan pola tidur
bagian perutnya.
- Pasien hanya tidur sesaat pada
siang hari, malam harinya
pasien tidur sebanyak 4-5 jam.
DO :
- Sklera agak merah.
- Lingkar hitam mata (+).
jam.



O :
- Sklera bening.
- Tidak ada lingkar hitam
pada mata.
B. Analisis Masalah
1. P : Nyeri akut
E : Agens cedera biologis (PNA)
S : Pasien mengatakan merasa nyeri pada perut bagian bawah dengan
skala 5 dari 0-10, sakitnya serasa ditusuk-tusuk, pasien terlihat meringis,
kembung (+), nyeri tekan pada abdomen regio 8 (+), nadi : 80 x/menit,
dan TD : 110/70 mmHg.
Proses terjadinya : Proses inflamasi pada parenkim ginjal, tubulus dan
jaringan interstisial pada ginjal diakibatkan oleh infeksi bakteri yang
dimulai dari saluran kemih bawah. Inflamasi ini memicu terjadinya
nyeri pada abdomen.
Akibat : Apabila tidak ditangani akan terjadi gangguan
pada saluran kemih yang mengakibatkan kesulitan dalam berkemih.
2. P : Gangguan pola tidur
E : Nyeri
S : Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam beristirahat dan
tidur, pasien mengatakan sering terbangun pada saat beristirahat karena
nyeri yang dirasakan hilang timbul pada bagian perutnya, pasien hanya
tidur sesaat pada siang hari, malam harinya pasien tidur sebanyak 4-5
jam, sklera agak merah, lingkar hitam mata (+).
Proses terjadinya : Proses inflamasi pada parenkim ginjal, tubulus dan
jaringan interstisial pada ginjal diakibatkan oleh infeksi bakteri yang
dimulai dari saluran kemih bawah. Inflamasi ini memicu terjadinya
nyeri pada abdomen. Nyeri yang terjadi pada abdomen mempengaruhi
kualitas dan frekuensi tidur sehingga timbullah gangguan pola tidur.

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (PNA) ditandai
dengan pasien mengatakan merasa nyeri pada perut bagian bawah
dengan skala 5 dari 0-10, sakitnya serasa ditusuk-tusuk, pasien terlihat
meringis, kembung (+), nyeri tekan pada abdomen regio 8 (+), nadi : 80
x/menit, dan TD : 110/70 mmHg.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien
mengatakan mengalami kesulitan dalam beristirahat dan tidur, pasien
mengatakan sering terbangun pada saat beristirahat karena nyeri yang
dirasakan hilang timbul pada bagian perutnya, pasien hanya tidur sesaat
pada siang hari, malam harinya pasien tidur sebanyak 4-5 jam, sklera
agak merah, lingkar hitam mata (+).
III. Perencanaan Keperawatan
Proritas Masalah :
1. Nyeri akut
2. Gangguan pola tidur
No. Hari/tgl/jam
No.
Dx
Tujuan Intervensi Rasional
1 Kamis, 26 Mei
2014
Pk.08.30WITA
I Setelah diberikan
askep selama 3x24
jam diharapkan
nyeri yang
dirasakan pasien
tekontrol atau
berkurang dengan
KH :
- Melaporkan
secara verbal
nyeri berkurang
NIC :
Mandiri
1. Istirahatkan pasien pada
posisi yang nyaman dalam
batas yang ditolerasi oleh
pasien.
2. Beri informasi tentang
nyeri, meliputi penyebab,
lama nyeri berlangsung,
faktor yang dapat
memperburuk atau


1. Mengurangi
rasa nyeri dan
mencegah
terjadinya
kekakuan sendi.
2. Menambah
pengetahuan
pasien
mengenai nyeri
atau hilang.
- Skala nyeri 0
dari 0-10.
- Wajah tampak
rileks/ tenang.
- TTV (Nadi dan
pernapasan)
dalam batas
normal.
meredakan nyeri.
3. Ukur TTV.
4. Ajarkan teknik non
farmakologis, seperti
relaksasi napas dalam dan
distraksi.
5. Kaji kembali keluhan
nyeri.






Kolaboratif
6. Pemberian analgesik/
sedasi jika diperlukan.













sehingga pasien
bisa
memanajemen
nyerinya.
3. Respon nyeri
dapat
mempengaruhi
TTV.
4. Memandirikan
pasien dalam
memanajemen
nyerinya.
5. Mengetahui
perubahan nyeri
pasien.
6. Mengurangi
nyerin pasien.