Amiloidosis renal

Universidad Catlica de Crdoba

Posgrado de Nefrologa
Dr. De la Fuente
Berenguer Leandro
Agenda
Introduccin
Clasificacin
Epidemiologia
Fisiopatologa
Presentacin clnica
Diagnostico
Pronostico
Tratamientos
QMT
Trasplante renal

Introduccion
Amiloidosis se define como el deposito
extracelular de fibrillas compuestas por
molculas de bajo peso molecular (5 a 25kD)
Hoy en da se conocen 28 tipos diferentes de
protenas precursoras de amiloides en
humanos
Clasificacin
Por tipo de precursor
Por tipo de afeccin
Localizada
Sistmica

N Engl J Med 2003;349:583-96.
Amiloidosis
AL
Producido por proteina
derivada cadenas
livianas de Ig
Se detectan
inmunoglobulina en
sangre u orina en el 80%
de los casos
Se manifiesta solo o
acompaado de MM,
Waldenstrom o LNH
AA
Complicacin de
enfermedades
inflamatorias crnicas
AR
Espondilitis anquilosante
Enfermedades
inflamatoria intestinal
Infecciones crnicas
Fiebre mediterrnea
Epidemiologia
Las causas mas frecuentes de amiloidosis son:
AL
AA
Dependiendo de la region geografica es la
mayor incidencia
Epidemiologia
Estudio retrospectivo desde 1950 a 1989 en
el condado de Olmsted, Minnesota

Epidemiologia
En Estados Unidos presentan una incidencia
de 6-10 casos de AL por millon de habitantes
por ao
La edad promedio de diagnostico es a los 64
aos
La incidencia de AL aumenta a partir de los 40
aos
Fisiopatologia
Sntesis del amiloide

N Engl J Med 2003;349:583-96.
Plegamiento de las protenas
Teora del
embudo de
energa
N Engl J Med 2003;349:583-96.

J Am Soc Nephrol 17: 34583471, 2006

J Clin Oncol 29:1924-1933. 2011 by American Society of Clinical Oncology
Mecanismo de dao renal

J Am Soc Nephrol 17: 34583471, 2006. doi: 10.1681/ASN.2006050460
Manifestaciones clnicas
Signos y sntomas comunes
Piel crea
Agrandamiento muscular como la lengua,
deltoides
Insuficiencia cardaca
Hepatomegalia
Anormalidades de la conduccin cardiaca
Alteracin de la coagulacin
Sndrome nefrtico
Neuropata perifrica o autonmica

rgano afectado Porcentaje
Rin
70% (Snd nefrotico o IRA 50%)
Cardiomiopata: alteraciones
elctricas, hipertrofia, derrame
pericardio

60%
Hepatopata colestasica
25%
Neuropata perifrica
20%
Infiltracin de tejidos
blandos
15%
Ditesis hemorrgica
10%
J

C
l
i
n

O
n
c
o
l

2
9
:
1
9
2
4
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1
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O
n
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l
o
g
y

Ditesis hemorragica
Fragilidad capilar por acumulo de amiloide en
capilares
Unin del amiloide al factor X y eliminacin
por bazo e hgado



Dficit adquirido de VW


Cardiopata
Principalmente en AL
Afeccin del lado derecho principalmente
Angina debido a la infiltracin de pequeos vasos del
miocardio
Sincope
Pronostico ominoso con alta mortalidad dentro de 3 meses
Alteraciones elctricas:
Voltajes bajos (50%)
Bloqueo 2 y 3 grado
Fibrilacin auricular

Afeccin gastrointestinal
Hepatomegalia +/- esplenomegalia
Hemorragia digestiva
Constipacin
Malabsorcin
Sobrecrecimiento bacteriano
Neuropata
Sistema nervioso perifrico
Trastorno mixto: sensorial +/- motor

Sistema autonmico
Hipotensin ortos tatica
Alteracin motilidad gastrointestinal y vesical
Nefropata
Presentacin clnica
Sndrome nefrtico
Principalmente perdida de albmina
Edemas de difcil manejo
IRA
Principal afeccin tubulointersticial
Cuando afecta vasos exclusivamente se presenta con hipertensin
arterial
Diabetes inspida nefrognica
Infiltracin del tbulo colector
Sndrome de Fanconi
Toxicidad por cadenas livianas en el tbulo contorneado proximal
Acidosis tubular tipo I
GNRP
Relacin Kappa:Lambda
En pacientes con sndrome nefrtico la
relacin es 1:5, incrementandose a medida de
mayor proteinuria
Proteinuria media en Amilidosis Kappa
1.09g/dia vs. Lambda 4.6g/dia
Sobrevida de amiloidosis con cadena Kappa
2.5 aos vs. 1 ao respectivamente
Diagnstico
Clnica
Antecedentes
Mtodos complementarios
Laboratorio
Proteinograma electrofortico sangre y orina
Inmunofijacion sangra y orina
Cadenas libres livianas
Etc
Anatoma patolgica

Anatoma Patolgica

Rojo Congo sin luz
polarizada
Rojo Congo ante
Luz polarizada
Inmunofluorescencia
Cadenas livianas Lambda
Inmunofluorescencia
Cadenas livianas Kappa
Hasta el 35% de los casos
presentan inmunofluorescencia
negativa
ME
Fibrillas de 8-10nm
Pronostico

Sobrevida segn la afeccin de
diferentes rganos

N Engl J Med 336: 12021207, 1997
Pronostico
La sobrevida del paciente con amiloidosis
renal tiene relacion con la creatinina al
diagnostico:
Creatinina menor a 1.3mg/dl sobrevida media de
25.6 meses
Creatinina mayor a 1.3mg/dl sobrevida media de
14.9 meses
La proteinuria no es factor pronostico
Factores pronsticos para ERC
Proteinuria 24hs y creatinina al diagnostico
El tiempo medio desde el diagnostico
sindrome nefrotico por AL hasta el comienzo
de terapia de reemplazo es 14 meses
Tiempo de sobrevida desde el comienzo de
dialisis es de 8 meses
Tratamiento

Terapia de eleccin
Melfalan altas dosis + trasplante autologo de clulas
madres
Melfalan + dexametasona
Lenalinomida + dexametasona
Criterios para trasplante
Corte de 70 aos
Troponina T <0.06 ng/mL
ProBNP <5000 ng/L
Clearence de Creatinina 30 mL/min (salvo dilisis crnica)
Clase funcional I o II segn New York Heart
No mas de 2 rganos severamente comprometidos


Altas dosis de melfalan +
dexametasona + TMO
Presenta hasta sobrevida media de 68 meses
(relacionado a la cantidad de rganos
afectados)
Remision de la enfermedad a los 12 meses
55% (completa 36% y parcial 19%)
Riesgo de muerte del 10-40% por toxicidad de
QMT
Haematologica 2006; 91:1635-1643
Criterios de respuesta al tratamiento

Comparativa de diferentes terapias

J Clin Oncol 29:1924-1933. 2011 by American Society of Clinical Oncology



Diferencia de sobrevida entre
amiloidosis con ESRD vs. No ESRD

GRACIAS