LAPAROTOMI

PREOPERATIVE Sebelum ke ruang operasi bedah ditandai dengan kerjasama pasien dengan
ahli bedah operasi untuk memastikan operasi yang benar. Pasien dengan hati-hati diposisikan di
meja operasi sementara mempertimbangkan kebutuhan untuk peralatan khusus seperti bantalan
pemanas, piring landasan elektrokauter, stoking kompresi sekuensial, dan perangkat monitoring
anestesi. Lengan dapat diposisikan di samping atau di sudut kanan pada papan lengan, yang
memungkinkan akses yang lebih baik untuk anestesi infus dan perangkat pemantauan lainnya.
Adalah penting bahwa pasien diposisikan tanpa tekanan atas siku, tumit, atau prominences tulang
lainnya, tidak harus bahu ditarik di hyperabduction. Lengan, dada bagian atas, dan kaki ditutupi
dengan selimut termal. Pembatasan kain sederhana loop dapat ditempatkan longgar tentang
pergelangan tangan, sedangkan sabuk pengaman biasanya melewati paha dan di sekitar meja
operasi. Perut Seluruh dicukur dengan gunting, seperti dada rendah bila prosedur perut bagian
atas yang direncanakan. Pada individu hirsutisme, paha juga mungkin memerlukan penghapusan
rambut dengan gunting untuk aplikasi yang efektif dari sebuah pad landasan elektrokauter. Pad
grounding tidak boleh ditempatkan di wilayah implan ortopedi logam atau alat pacu jantung.
Rambut lepas dapat diambil dengan pita perekat, dan umbilikus mungkin memerlukan
membersihkan dengan kapas aplikator berujung. Para scrub asisten pertama, memakai sarung
tangan steril, dan kemudian menempatkan handuk steril jauh melampaui batas atas dan bawah
dari bidang operasi sehingga dinding dari daerah steril. Asisten keras membersihkan lapangan
perut dengan spons kasa jenuh dengan larutan antiseptik . Beberapa memilih solusi iodinasi
untuk persiapan kulit. Antibiotik profilaksis diberikan secara intravena dengan dalam 1 jam
sayatan.
Sayatan harus hati-hati direncanakan sebelum landmark anatomi yang disembunyikan oleh tirai
steril. Meskipun pertimbangan kosmetik dapat mendikte menempatkan sayatan di garis belahan
kulit (garis Langer) dalam upaya untuk meminimalkan bekas luka berikutnya, faktor lain yang
lebih penting. Sayatan harus bervariasi agar sesuai dengan kontur anatomi pasien. Ini harus
memberikan paparan maksimum untuk prosedur teknis dan dari patologi yang diantisipasi,
sekaligus menciptakan cedera minimal untuk dinding perut, terutama di hadapan satu atau lebih
bekas luka dari prosedur bedah sebelumnya. Sayatan yang paling umum digunakan adalah satu
garis tengah yang berlangsung antara kedua otot rektus abdominis, sekitar umbilikus, dan
melalui alba linea (gambar 1). Untuk prosedur dalam panggul, sayatan diperluas ke pubis,
sedangkan untuk operasi perut bagian atas, sayatan dapat memperpanjang ke atas dan melewati
Xifoid tersebut. Setelah persiapan, perut tidak aktif berdinding dengan handuk steril ditempatkan
melintang di Xifoid dan pubis dan longitudinal tentang baik otot rektus. Beberapa ahli bedah
lebih suka lebih lanjut untuk menutup lapangan dengan menggantungkan plastik perekat yang
dapat diresapi dengan larutan antiseptik.


Teknik ini sangat berguna pada pasien yang telah ada sebelumnya stoma usus, tabung, atau
proses lain yang dapat mencemari bidang operasi.

INSISI DAN JAHITAN Dalam membuat sayatan, operator harus memegang pisau bedah
dengan ibu jari di satu sisi dan jari-jari di sisi lain. Bagian distal dari pegangan menyentuh aspek
ulnar telapak tangan. Beberapa memilih untuk beristirahat jari telunjuk di atas gagang pisau
sebagai sarana sensitif membimbing tekanan yang diterapkan pada pisau. Sayatan utama dapat
dibuat dalam tiga cara. Pertama, ahli bedah dapat mengambil pad kasa steril di tangan kiri nya
dan tarik kulit superior pada ujung atas sayatan. Kulit kencang langsung di bawah tangan kiri
dokter bedah dipotong. Sebagai sayatan berlangsung, kasa digeser ke bawah sayatan, selalu
menjaga kulit kencang sehingga pisau membuat sayatan bersih. Kedua, ahli bedah dapat memilih
untuk membuat kulit kencang dari sisi-sisi ke-dengan telunjuk dan ibu jari (gambar 2) karena ia
berlangsung secara berurutan ke bawah perut. Ketiga, kain kasa-menutupi tangan kiri dokter
bedah dan bahwa dari asisten pertama mungkin mengerahkan ketegangan lateral pada kulit,
sehingga memungkinkan pisau bedah untuk membuat sayatan bersih. Jari-jari mengompresi
harus dipisahkan dan tertekuk untuk mengerahkan tarik ke bawah dan luar ringan, namun, adalah
penting bahwa garis sayatan tidak ditarik ke satu sisi atau yang lain (misalnya, dari garis tengah
yang benar). Teknik ini memungkinkan ahli bedah untuk memiliki pandangan penuh dari daerah
operasi karena ia memotong merata melalui kulit kencang sepanjang sayatan.Sayatan dilakukan
ke alba linea mendasari, yang mungkin sulit untuk menemukan pada pasien obesitas. Sebuah
teknik yang paling berguna adalah untuk ahli bedah dan asisten pertama yang menerapkan traksi
lateral yang kuat dengan lemak subkutan yang kemudian akan dibagi (gambar 3) langsung ke
alba linea. Manuver ini mungkin satu-satunya cara untuk menemukan garis tengah pada pasien
gemuk tdk sehat, namun, ia bekerja sama dengan baik pada kebanyakan pasien. The alba linea
harus dibebaskan lemak (gambar 4) untuk lebar sekitar 1 cm sehingga margin dapat dengan
mudah diidentifikasi pada saat penutupan. Perdarahan kapal yang dijepit dengan hati-hati dengan
hemostat kecil dan baik diligasi atau dibakar. Segera setelah hemostasis dalam lapisan lemak
superfisial telah dicapai, membasahi kain kassa besar ditempatkan dalam sayatan sehingga
lapisan lemak dilindungi dari pengeringan lanjut atau cedera. Hal ini juga membantu dalam
memberikan pandangan yang jelas dari parietes mendasarinya.alba linea yang menorehkan garis
tengah (gambar 5). Lemak Preperitoneal mungkin memerlukan divisi untuk mengekspos
peritoneum. Asisten dokter bedah dan pertama alternatif mengambil dan melepaskan peritoneum
untuk memastikan bahwa tidak ada viskus termasuk dalam genggaman mereka. Menggunakan
tang bergigi yang mengangkat peritoneum ke atas, ahli bedah membuat lubang kecil di sisi
Kemah peritoneum tinggi daripada di titik nya (gambar 6). Biasanya, pembentukan tenda telah
menarik peritoneum menjauh dari jaringan di bawahnya, dan pembukaan sisi memungkinkan
udara masuk sehingga struktur yang berdekatan murtad. Sebuah budaya yang diambil saat ini
jika cairan abnormal ditemui. Koleksi besar ascites dalam perut dapat dihilangkan dengan
penyedotan. Volume ascites harus dicatat, dan dapat disimpan dalam perangkap botol khusus
jika studi sitologi direncanakan untuk menentukan apakah itu adalah ascites ganas.


Tepi fasia alba linier dan peritoneum berdekatan digenggam dengan klem Kocher.
Perawatan diambil untuk mencegah inklusi dan cedera viscera mendasari. Dengan terus
mengangkat jaringan yang akan dipotong, ahli bedah dapat memperbesar pembukaan dengan
gunting (gambar 7). Dalam memotong peritoneum dan fascia dengan gunting, adalah bijaksana
untuk memasukkan hanya sebanyak pisau seperti dapat divisualisasikan dengan jelas sehingga
untuk menghindari pemotongan setiap struktur internal seperti usus yang mungkin patuh
terhadap peritoneum parietal. Memiringkan poin dari gunting atas mungkin membeli visualisasi
yang lebih baik dari pisau yang lebih rendah. Setelah diperpanjang sayatan ke batas paling atas
nya, operator dapat memasukkan telunjuk dan jari tengah tangan kiri di bawah peritoneum
menuju panggul. The alba linea dan peritoneum dapat dibagi dengan pisau bedah (gambar 8)
atau gunting. Perawatan harus diambil di daerah umbilikus karena sering ada satu atau dua
pembuluh darah yang signifikan dalam lapisan lemak antara fasia dan peritoneum. Ini dapat
digenggam dengan hemostat dan diligasi. Perawatan tambahan harus diambil pada ujung bawah
ekstrim dari pembukaan di mana kandung kemih datang superior. Sayatan peritoneum harus
berhenti hanya pendek dari kandung kemih, yang dilihat dan diidentifikasi sebagai penebalan
teraba. Secara umum, sayatan peritoneal tidak boleh asalkan pembukaan wajah sejak
undercutting dapat membuat penutupan sulit. Sayatan kecil mungkin lebih disukai oleh pasien,
namun, sayatan yang tidak memadai dapat menyebabkan prosedur berkepanjangan dan lebih
sulit bagi ahli bedah.













PENUTUPAN Lebih atau kurang langkah yang sama untuk penutupan dilakukan apakah insisi
garis tengah atau melintang. Jika peritoneum dan fascia linea alba terpisah, tepi fasia dapat
digenggam dengan tang bergigi (gambar 9), memperlihatkan tepi peritoneum, yang digenggam
dengan klem Kocher. Para jahitan penutupan dapat diserap atau nonabsorbable. Teknik ini dapat
digunakan terus menerus terganggu atau jahitan yang mendekati alba peritoneum dan linea baik
sebagai lapisan terpisah atau sebagai satu kesatuan gabungan. Jika jahitan kontinyu digunakan,
secara teknis lebih mudah untuk menutup dari ujung bawah sayatan atas, terutama jika ahli
bedah berdiri di sisi kanan pasien. Jahitan ini berlabuh di peritoneum tepat di bawah pada akhir
sayatan (gambar 10). Jarum melewati peritoneum dan menjalankan superior secara terus
menerus. Sebuah pita lebar menengah logam sering ditempatkan di bawah peritoneum untuk
memastikan zona jelas untuk penjahitan dan untuk menghindari penggabungan struktur visceral
atau lainnya ke dalam garis jahitan. Penempatan jahitan kontinyu dibuat lebih mudah jika asisten
crisscrosses dua klem Kocher terkemuka (gambar 11) ke peritoneum perkiraan. Pada akhir
unggul sayatan, ujung melingkar dan bebas dari benang yang diikat bersama-sama melintasi
garis sayatan (gambar 12). Jenis simpul dan jumlah lemparan ditentukan oleh karakteristik bahan
jahitan. linea alba fasia dapat ditutup mulai di kedua ujung sayatan. Jahitan terputus sederhana
dapat ditempatkan (gambar 13) atau tokoh-of-delapan jahitan (Plat 7, Angka 19) dapat
digunakan. Para jahitan ditempatkan sekitar 1 sampai 2 cm apakah terganggu atau terus-menerus
(gambar 14) Teknik yang digunakan.Atau, alba linea dan peritoneum dapat ditutup sebagai
lapisan terpadu tunggal dengan jahitan baik terganggu atau terus-menerus. Penutupan yang
paling cepat dapat dilakukan dengan jahitan dilingkarkan berat pada jarum tunggal. Bahan
Jahitan mungkin baik diserap sintetik atau nonabsorbable dalam ukuran 0 atau # 1. Jahitan
dimulai dengan penempatan melintang melalui peritoneum dan fascia di ujung bawah sayatan
(gambar 15). Jarum tersebut kemudian dibawa melalui mata loop (gambar 16). Setelah
pengetatan, jahitan dijamin tanpa perlu ikatan simpul.




PENUTUPAN LANJUTAN Jahitan loop ganda dijalankan secara terus menerus mengambil
ketebalan penuh dari fasia alba linea dan peritoneum pada kedua sisi sayatan (gambar 17).
Setelah penempatan jahitan akhir superior, jarum dipotong dan salah satu dahan jahitan
mencabut kembali melintasi sayatan. Hal ini memungkinkan memotong kedua berakhir untuk
terikat sepanjang satu sisi sayatan.Beberapa ahli bedah lebih suka menggunakan angka-of-
delapan, atau yang disebut 8 stitch, saat menutup fasia dengan jahitan terputus. Sebuah gigitan
horisontal fullthickness diambil yang memasuki alba linea di sisi yang jauh di A dan keluar di B
(gambar 18). Jahitan ini maju untuk sentimeteratau dua, dan melintang tambahan full-thickness
gigitan diambil yang masuk di C dan D. Ketika keluar di kedua ujung benang tersebut terikat,
sebuah, simpang siur horisontal tokoh-of-delapan dibuat (gambar 19). Simpul harus diikat ke
satu sisi. Secara umum, jahitan tokoh-of-delapan ditempatkanpas daripada erat mana mungkin
memotong melalui jaringan dengan pembengkakan pasca operasi.Setelah setiap simpul terikat
selama penutupan tersebut, ujung jahitan tersebut diadakan di bawah ketegangan oleh asisten dan
dipotong. Jahitan sutera dapat dipotong dalam waktu 2 mm dari simpul, sedangkan jahitan
diserap atau sintetis banyak membutuhkan beberapa milimeter ditinggalkan, karena knot
mungkin tergelincir. Sebagai jahitan diadakan hampir tegak lurus dengan sayatan dengan asisten,
gunting yang meluncur ke simpul dan diputar seperempat gilirannya (angka 20 dan21).
Penutupan gunting pada tingkat ini memungkinkan jahitan yang akan dipotong di dekat simpul
tanpa merusaknya. Secara umum, gunting hanya dibuka sedikit sehingga pemotongan terjadi di
dekat ujung. Tambahan kontrol baik dari gunting dapat diperoleh dengan mendukung bagian
tengah gunting pada indeks terentang dan menengah fi ngers dari sisi yang berlawanan seperti
sisanya mendukung pahat pada kayu bubut. Setelah penutupan fasia, beberapa ahli bedah fasia
Scarpa reapproximate dengan beberapa terganggu 3/0 jahitan diserap (gambar 22), sedangkan
yang lain langsung menuju ke penutupan kulit, rincian yang ditunjukkan pada pelat 8.Kadang-
kadang, kita perlu menggunakan retensi atau melalui-dan-melalui jahitan. Hal ini terutama
berlaku pada pasien lemah yang memiliki faktor risiko untuk dehiscence seperti usia lanjut,
malnutrisi, keganasan, atau luka yang terkontaminasi. Penggunaan yang paling sering jahitan
retensi, bagaimanapun, adalah untuk reclosure sekunder dari pengeluaran isi pasca operasi atau
full-thickness gangguan dinding perut. Melalui-dan-melalui # 2 jahitan nonabsorbable pada
jarum yang sangat besar dapat ditempatkan melalui semua lapisan dinding perut sebagai jahitan
sederhana atau sebagai stitch far-near/near-far (gambar 27). Dalam teknik ini, fasia digenggam
dengan klem Kocher dan retraktor pita logam yang digunakan untuk melindungi visera. Dokter
bedah menempatkan ketebalan jahitan penuh pertama melalui dinding perut jauh sisi. Jarum
tersebut kemudian dibawa melalui alba linea dekat atau fasia sekitar 1 cm kembali dari tepi
dipotong dengan jalan pergi dari permukaan peritoneal terhadap kulit (gambar 23). Jahitan
kemudian melintasi garis tengah untuk menembus fasia sisi jauh dalam dangkal secara
mendalam (gambar 24). Jahitan intraperitoneal bebas kemudian dilanjutkan ketebalan penuh
melalui dinding perut dekat (gambar 25). Seperti yang terlihat pada penampang (gambar 26),
adalah penting bahwa dinding perut full-thickness gigitan diambil pada awal dan akhir dari
penempatan ini tidak diposisikan sehingga lateral untuk memasukkan pembuluh epigastrika
dalam otot rektus abdominis. Kompresi ini kapal saat jahitan terikat dapat menyebabkan nekrosis
dinding perut. Selain itu, paparan intraperitoneal dari jahitan ini harus kecil sehingga dapat
meminimalkan kemungkinan dari sebuah loop dari usus menjadi terjebak ketika retensi terikat.
Secara umum, pintu masuk dan keluar situs adalah sekitar 1,5 atau 2 inci kembali dari tepi
potongan kulit (gambar 27). Banyak ahli bedah menggunakan jahitan retensi guling atau
sederhana 2-inci bagian dari pipa karet disterilkan merah untuk meminimalkan pemotongan
jahitan ke kulit selama pembengkakan pasca operasi tak terelakkan. Karena pembengkakan ini,
jahitan retensi harus diikat longgar daripada pas sehingga ahli bedah masih bisa melewati jari
antara jahitan retensi dan kulit dinding perut.Setelah penutupan peritoneum dan linea alba, fasia
Scarpa mungkin didekati dengan jahitan 3/0 diserap. Banyak merasa ini mengurangi ruang
subkutan mati dalam lemak (gambar 28). Pada pasien tipis, benang ini dapat ditempatkan secara
terbalik (seperti yang ditunjukkan), dengan simpul di bagian bawah loop. Namun, pada
kebanyakan pasien, ini jahitan ditempatkan tegak lurus dengan simpul di atas.


Kulit dapat ditutup dengan terputus baik 3/0 atau 4/0 jahitan nonabsorbable
menggunakan jarum cutting melengkung (gambar 29). Tepi kulit meningkat dengan forsep
sedemikian rupa sehingga jarum diperkenalkan tegak lurus terhadap kulit di satu sisi dan keluar
tegak lurus pada sebaliknya. Para jahitan spasi sedemikian rupa sehingga jarak antara mereka
kira-kira sama dengan lebar mereka. Hal ini menciptakan pola seragam menyenangkan. Sebagai
jahitan individu terikat, kulit akan meningkat, menciptakan ridge sedikit. Ketika semua jahitan
terikat, mereka diadakan di tangan kiri dokter bedah dan kemudian secara berurutan dipotong
dengan gunting (gambar 30). Beberapa ahli bedah lebih memilih jahitan terputus kasur vertikal
untuk penutupan kulit. Jahitan Kasur vertikal sangat cocok untuk keadaan di mana tepi kulit
tidak terletak pada pendekatan tingkat. Kulit digenggam dengan forsep bergigi. Sebuah dasar
lateral yang luas dibuat sebagai jarum memasuki kulit sekitar 1 cm atau lebih lateral tepi
dipotong (gambar 31). The tepi kulit berlawanan kemudian digenggam dengan tang dan jarum
dibawa melalui secara simetris (gambar 32). Sebuah pendekatan hati-hati dari tepi kulit pada
tingkat yang sama dilakukan dengan gigitan kecil kembali yang kira-kira satu atau dua milimeter
dari tepi kulit dan hanya dalam milimeter atau dua. Sebuah gigitan simetris di tepi kulit
proksimal melengkapi stitch (gambar 33). Stitch ini terikat longgar, menghasilkan efek lembut
punggung (gambar 34).Kulit juga bisa ditutup dengan baik terganggu 4/0 atau 5/0 sintetis jahitan
subkutikular diserap. Dengan metode ini, jahitan harus terletak pada lapisan terdalam dari corium
tersebut. Tepi kulit digenggam dengan tang bergigi dan jahitan ditempatkan oleh salah satu
teknik terus menerus atau terganggu kasur horisontal. Jahitan terputus beberapa lebih diutamakan
untuk sayatan pendek, sedangkan jahitan kontinu lebih cocok untuk potongan yang lebih dari
beberapa sentimeter panjang. Dalam teknik ini, gigitan horizontal kecil diambil di sisi
berlawanan dari margin kulit (angka 35 dan 36). Ketika simpul terikat, pendekatan yang
sempurna terjadi (gambar 37). Setelah mengikat, jahitan dipotong sebagai dekat dengan simpul
mungkin. Ada setelah, kulit dibersihkan dari larutan antiseptik preparatif dan pelindung kulit
benzoin seperti diterapkan. Ketika ini menjadi norak, berpori kaset kertas perekat diterapkan
melintang (gambar 38). Hal ini mengurangi ketegangan di insisi dan menyediakan penutup
sederhana. Sebaliknya, beberapa ahli bedah menggunakan staples logam untuk penutupan kulit.
Keuntungan mereka adalah kecepatan aplikasi (gambar 39) dan kemudahan penghapusan
(gambar 40). Perhatian khusus harus diambil, namun, untuk perkiraan hati-hati margin kulit
everted dengan sepasang bergigi halus forsep. Instrumen stapel tidak harus menekan ke dalam
kulit. Sebuah aplikasi cahaya lembut akan menghasilkan mounding diinginkan up yang membuat
tepi kulit dua pendekatan yang baik. Beberapa memilih untuk menempatkan staples luas dan
menggunakan kaset kertas perekat antara mereka. Akhirnya, saus kasa menutupi diperlukan
sehingga dapat menyerap sejumlah kecil serum dan darah yang mengungsikan pada periode
pasca operasi. Secara umum, staples harus dihapus lebih awal daripada kemudian karena mereka
menembus kulit dan dapat mengakibatkan radang lokal.