Anda di halaman 1dari 10

ENSEFALOPATI HEPATIKUM

1. Definisi
Ensefalopati hepatikum adalah suatu sindrom neuropsikiatri pada penderita penyakit hati
berat yang ditandai dengan kekacauan mental, tremor otot, dan flapping tremor (asteriksis),
yang dapat berlanjut pada keadaan koma dalam dan kematian.
2. Epidemiologi
Ensefalopati hepatikum dapat berjalan subklinis dan merupakan prevalensi terbanyak pada
pasien dengan sirosis hepatis, berkisar antar 30 % hingga 88%
3. Etiologi dan Patogenesis
Patogenesis ensefalopati hingga saat ini belum diketahui secara pasti, namun Sherlock , 1989,
mengemukakan konsep umum patogenesisnya yaitu ensefalopati hepatikum terjadi akibat
akumulasi dari sejumlah zat neuroaktif dan kemampuan komagenik dari zat zat tersebut
dalam sirkulasi sistemik. Beberapa hipotesis yang telah dikemukakan antara lain :
1. Hipotesis amonia :
Hati merupakan organ penting dan satu satunya yang berperan dalam detoksifikasi zat zat
berbahaya. Salah satu zat toksik yang harus dirubah hati adalah NH
3
yang merupakan hasil
deaminase asam amino dan perubahan akibat kerja bakteri usus yang mengandung urease
terhadap protein, NH
3
selanjutnya diubah menjadi urea pada sel hati periportal dan menjadi
glutamine pada sel hati perivenus, sehingga jumlah ammonia yang masuk sirkulasi dikontrol
dengan baik. Dalam keadaan dimana amonia tidak dimetabolisme oleh hati akibat kerusakan
sel hati maupun akibat pintasan portal ke sistemik tanpa melewati hati, maka amonia yang
beredar dapat menembus sawar darah otak dan mengganggu metabolisme otak. Beberapa
peneliti melaporkan bahwa ammonia secara invitro akan merubah loncatan klorida melalui
membrane neural dan akan mengganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf. Selain itu,
ammonia dalam proses detoksikasi akan menekan eksitasi transmitter asam amino, aspartat,
dan glutamate pada sel saraf.
Ensefalopati hepatikum yang paling umum ditemukan adalah pada keadaan gagal hati kronik
pada sirosis hepatis, proses yang terjadi berjalan lambat seiring dengan perjalanan
penyakitnya. Varises esophagus yang rupture merupakan predisposisi utama yang
meningkatkan kejadian ensefalopati hepatikum, Darah yang mengalir dalam saluran cerna
berjumlah cukup banyak karena berasal dari tempat bertekanan tinggi akibat hipertensi porta,
sehingga banyak pula protein globin darah yang akan metabolisme oleh bakteri usus menjadi
amonia kemudian diserap oleh tubuh.
2. Hipotesis Toksisitas sinergik
Neurotransmitter lain yang mempunyai efek sinergis dengan ammonia seperti merkaptan,
asam lemak rantai pendek (oktanoid), fenol, dan lain lain. Merkaptan yang dihasilkan dari
metionin oleh bakteri usus akan berperan menghambat NaK ATP-ase . asam lemak rantai
pendek seperti oktanoid mempunyai efek metabolic seperti gangguan oksidasi, fosforilasi,
dan penghambatan konsumsi oksigen serta penekanan aktivitas NaK ATP-ase sehingga
dapat mengakibatkan ensefalopati hepatikum reversible.
Fenol sebagia hasil metabolism tirosin dan fenilalanin dapat menekan aktivitas otak dan
enzim hati monoamine oksidase, laktat dehidrogenase, suksinat dehirogenase, prolin oksidase
yang berpotensi dengan zat lain seperti ammonia yang mengakibatkan ensefalopati
hepatikum.
Senyawa senyawa tersebut akan memperkuat toksisitas dari ammonia.
3. Hipotesis Neurotransmitter palsu
Pada kerusakan hati, neurotranmiter otak , dopamine dan nor-adrenalin, akan diganti oleh
neurotransmitter palsu seperti oktapamin dan feniletanolamin yang lebih lemah dari
neurotransmitter aslinya. Keadaan ini yang akan menyebabkan ensefalopati hepatikum.
Beberapa faktor yang mempengaruhi adalah :
a) Pengaruh bakteri usus terhadap protein sehingga terjadi peningkatan produksi
oktapamin yang melalui aliran pintas (shunt) masuk ke sirkulasi otak.
b) Penurunan asam amino rantai cabang (BCAA) yang terdiri dari valin, leusin, isoleusin
yang mengakibatkan terjadinya peningkatan asam amino aromatic (AAA) seperti tirosin,
fenilalanin, dan triptopan karena penurunan ambilan hati. Rasio normal BCAA : AAA
(Fisischer ratio) adalah 3 3,5 bisa mencapai 1,0 pada gagal hati, ratio ini penting
dipertahankan untuk konsentrasi neurotransmitter pada susunan saraf.

4. Hipotesis GABA dan Benzodiazepin
Ketidakseimbangan antara asam amino dari neurotransmitter yang akan merangsang dan
menghambat fungsi otak akan menyebabkan ensefalopati hepatikum. Dalam hal ini terjadi
penurunan neurotransmitter perangsang seperti glutamate, aspartat dan dopamine sebagai
akibat meningkatnya ammonia dan gama aminobutirat (GABA) yang menghambat transmisi
impuls. Efek GABa meningkat bukan akibat meningkatnyan influx otak tetapi akibat
perubahan reseptor GABA oleh suatu substansi yang mirip benzodiazepine (benzodiasepin-
like substances)

5. Glukagon
Tingginya glucagon berperan pada peningkatan beban nitrogen, karena hormone ini melepas
asam amino aromatis dari protein hati untuk mendorong terjadinya glukoneogenesis. Kadar
glucagon meningkat akibat hipersekresi atau hipometabolisme pada penyakit hati terutama
jika terdapat sirkulasi kolateral.
6. Perubahan permeabilitas sawar otak
Permeabilitas sawar darah otak berubah pada pasien sirosis hepatis dekompensata, sehingga
lebih mudah ditembus oleh metabolit seperti neurotoksin. Terdapat 5 proses yang terjadi di
otak sebagai mekanisme EH :
1) Peningkatan permeabilitas sawar darah otak
2) Gangguan keseimbangan neurotransmitter
3) Perubahan (energy) metabolisme otak
4) Gangguan fungsi membrane neuron
5) Peningkatan endogenous benzodiazepine (benzodiazepine-like substance)


Manifestasi Klinis

:
Pada keadaan akut seperti pada hepatitis fulminan, ensefalopati hepatic dapat timbul dengan
cepat dan berkembang menjadi koma akibat gagal hati akut. Pada penyakit sirosis,
perkembangannya berlangsung lebih lambat.
a) Ensefalopati hepatikum akut (Fulminant hepatic failure)
Ditemukan pada pasien hepatitis virus akut, hepatitis toksik obat (halotan, acetaminophen),
perlemakan hati akut pada kehamilan, kerusakan parenkim hati fulminan tanpa factor
presipitasi. Perjalanan penyakitnya eksplosif ditandai dnegan delirium, kejang dan edem otak.
Edem serebral kemungkinan akibat perubahan permeabilitas sawar otak dan inhibisi neuronal
(Na
+
dan K
+
) ATP ase, serta perubahan osmolar karena metabolism ammonia. Dengan
perawatan intensif angka kematian masih tinggi sekitar 80%.
b) Ensefalopati hepatikum kronik
Perjalanan penyakit perlahan dan dipengaruhi factor pencetus yaitu azotemia, analgetik,
sedative, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein, infeksi, obstipasi,
gangguan keseimbangan cairan, dan pemapakaian diuretic.
Factor pencetus ensefalopati hepatikum dan mekanisme :
Peningkatan beban
nitrogen : perdarahan
saluran cerna, makanan
tinggi protein, azotemia,
BUN meningkat,
obstipasi
Darah yang beredar dalam salna (10-20 g protein/dl) atau makanan
tinggi protein menyediakan substrat berlebihan dalam
pembentukan ammonia, kerja bakteri usus pada protein
menghasilkan NH
3
yang diabsorbsi. Meningkatnya BUN
menyebabkan lebih banyak urea yang berdifusi dalam usus yang
akan diubah menjadi NH
3
oleh bakteri usus. Obstipasi
meningktakan produksi dan absorbs NH
3
akibat kontak yang lama
antara bakteri usus dan substrat protein.
Ketidakseimbangan
elektrolit : Alkalosis,
hipokalemia,
hipovolemia.
Alkalosis dan hipokalemia sering disebabkan oleh hiperventilasi
dan muntah, menyebabkan difusi NH
3
dari cairan ekstrasel ke
intrasel termasuk sel sel otak yang menyebabkan efek toksik.
Pada alkalosis, lebih banyak ammonia yang diproduksi dari
glutamine dalam ginjal yang kembali memasuki sirkulasi sistemik
daripada yang diekskresikan dalam betuk ion ammonium (NH
4
+
) .
hipovolemia (akibat perdarahan salna), pemakaian diuretic
berlebihan, parasentesis dapat menyebabkan gagal ginjal dan
azotemia sehingga meningkatkan ammonia dan mencetuskan EH
obat obatan : obat
diuretic, transquilizer,
narkotika, sedative,
anastetik
Pemakaian diuretic radikal menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit: alkalosis, hipokalemia, dan hipovolemia.sehingga
dihindari obat diuretic Loop yang mendeplesi kalium. Obat
sedative dan obat lainnya yang mendepresi SSP bekerja sinergis
dengan ammonia, diperparah dengan kerusakan hati yang
mengganggu metabolism obat obat tersebut sehingga
mencetuskan EH.
Lain lain : infeksi,
pembedahan
Infeksi atau pembedahan meningkatkan katabolisme jaringan,
meningktakan produksi BUN dan NH
3
. Hipertermia, dehidrasi,
gangguan fungsi ginjal berpotensi meningkatkan toksisitas NH
3



Stadium ensefalopati hepatic dapat dijabarkan sebagai berikut.
Stadium 1
Predromal
sedikit perubahan kepribadian dan tingkah
laku, termasuk penampilan yang tidak
terawatt baik, pandangan mata kosong, bicara
tidak jelas, tertawa sembarangan, pelupa, dan
tidak mampu memusatkan pikiran, penderita
mungkin cukup rasional, hanya terkadang
tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar,
afektif hilang, eufori, depresi, apati.
Tingkat kesadaran somnolen, tidur lebih
banyak dari bangun, letargi.
Tanda tanda
Asteriksis,
kesulitan bicara,
kesulitan menulis




EEG
(+)

Stadium 2 Pengendalian sfingter kurang.kedutan otot Asteriksis, (++)
Koma ringan generalisata dan asteriksis merupakan temuan
khas. Kebingungan, disorientasi, mengantuk
fetor hepatik


Stadium 3
Koma
mengancam
Terjadi kebingungan yang nyata dengan
perubahan tingkah laku yang mencolok.
Penderita dapat tidur sepanjang waktu,
bangun hanya dengan rangsangan.
Asteriksis, fetor
hepatic, lengan kaku,
hiperreflek, klonus,
grasp dan sucking
reflek. (+++)
Stadium 4
Koma dalam
Penderita masuk ke dalam tingkat kesadaran
koma sehingga muncul reflex hiperaktif dan
tanda babinky yang menunjukkan adanya
kerusakan otak lebih lanjut. Napas penderita
akan mengeluarkan bau apek yang manis
(fetor hepatikum). Fetor hepatikum
merupakan tanda prognosis yang buruk dan
intensitas baunya sangat berhubungan dengan
derajat kesadarannya.
Fetor hepatic, tonus
otot hilang (++++)
1. 6. Diagnosis
Diagnosis mulai ditegakkan jika telah tampak tanda tanda Klinis berupa kekacauan tingkah
laku, atau untuk kasus yang gawat, diagnosis harus ditelusuri dengan pemeriksaan amonia
rutin karena perkembangan perburukan yang cepat (misalnya pada hepatitis fulminan).
Pemeriksaan fisik yang menyokong diagnosis adalah :
1. pemeriksaan tingkat kesadaran : pola tidur penderita, komunikasi dengan penderita
2. menilai fungsi kortikal penderita : berbahasa, tingkah laku.
3. Menilai tremor generalisata
4. Menilai flapping tremor : rutin dilakukan. Posisi tangan pasien lurus di sisi
tubuhnya, terletak di atas tempat tidur dalam posisi tubuh berbaring, kemudian
lengan pasien di fiksasi didekat pergelangan tangan, jari jari tangan penderita
diregangkan dan diekstensikan pada pergelangan tangan, kemudian minta
penderita menahan tangannya dalam posisi tersebut. Tes positif terganggu jika
perasat ini menyebabkan gerakan fleksi dan ekstensi involunter cepat dari
pergelangan tangan dan sendi metakarpofalang (seperti gerakan kaku dan
mengepak)
5. Menilai apraksia kontitusional : penderita tidak dapat menulis dan menggambar
dengan baik pada penderita yang sebelumnya normal bisa menulis dan
menggambar sederhana.
6. Tes Psikometri dengan Number Connection Test, untuk menilai tingkat intelektual
pasien yang mungkin telah terjadi EH subklinis. Tes ini cukup mudah, sederhana
dan tidak membutuhkan biaya serta dapat menilai tingkat EH pada pasien sirosis
yang rawat jalan. Cara : menghubungkan angka angka dengan berurutan dari 1
hingga 25. Interpretasi :
Normal Lama penyelesaian UHA : 15 30 detik
Tingkat I 31 50 detik
Tingkat II 51 80 detik
Tingkat III 81 120 detik
Tingkat IV > 120 detik
Sanyal, 1994
1. 7. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
1. Elektro Ensefalografi
Dengan pemerikasaan EEG terlihat peninggian amplitude dan menurunnya jumlah sikllus
gelombang per detik. Terjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal Alfa (8 12Hz)
Tingkat ensefalopati
Frekuensi gelombang EEG: frekuensi gelombang
Alfa
Tingkat 0 8,5 12 siklus per detik
Tingkat I 7 8 siklus per detik
Tingkat II 5 7 siklus per detik
Tingkat III 3 5 siklus per detik
Tingkat IV 3 siklus per detik atau negative

1. Pemeriksaan Kadar Amonia Darah
Tingkat ensefalopati Kadar ammonia darah dalam g/dl
Tingkat 0 < 150
Tingkat 1 151 200
Tingkat 2 201 250
Tingkat 3 251 300
Tingkat 4 > 300
1. 8. Diagnosis Banding
1. Koma akibat intoksikasi obat obatan dan alcohol
2. Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti uremic ensefalopati, koma
hipoglikemia, koma hiperglikemia.
2. 9. Penatalaksanaan
Terlebih dahulu harus diperhatikan apakah EH tersebut terjadi primer atau sekunder akibat
factor pencetus.
Prinsip penatalaksanaan :
1) Mengobati penyakit dasar hati
Jika dasar penyakit adalah hepatitis virus, maka dilakukan terapi hepatitis virus. Jika telah
terjadi sirosis berat (dekompensata) umumnya terapi ini sulit dilakukan, karena seluruh
parenkim hati telah rusak dan digantikan oleh jaringan fibrotic, terapi terakhir adalah
transplantasi hati.
2) Mengidentifikasi dan menghilangkan factor factor pencetus.
3) Mengurangi produksi ammonia :
1. Mengurangi asupan protein makanan
2. Antibiotik Neomycin : adalah antibiotic yang bekerja local dalam saluran
pencernaan merupakan obat pilihan untuk menghambat bakteri usus. Dosis 4x 1
2 g/hari (dewasa) atau dengan Rifaximin (derivate Rimycin) dosis : 1200mg per
hari selama 5 hari dikatakan cukup efektif.
3. Laktulosa : berfungsi menurunkan pH feses setelah difermentasi menjadi asam
organic oleh bakteri kolon. Kadar pH yang rendah menangkap NH
3
dalam kolon
dan merubahnnya menjadi ion ammonium yang tidak dapat diabsorbsi usus,
selanjutnya ion ammonium diekskresikan dalam feses. Dosis 60 120 ml per
hari: 30 50 cc per jam hingga terjadi diare ringan.
4. Lacticol (beta galaktosa sorbitol) dosis : 0,3 0,5 gram / hari.
5. Pengosongan usus dengan Lavement 1 2 kali per hari : dapat dipakai katartik
osmotic seperti MgSO
4
atau laveman (memakai larutan laktulosa 20% atau larutan
neomysin 1 % sehingga didapat pH asam = 4 ) Membersihkan saluran cerna
bagian bawah.
4) Upaya suportif III dan IV perlu perawatan supportif yang intensif : perhatikan posisi
berbaring, bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, pasang kateter foley untuk balance
cairan. Jika terdapat rupture varises esophagus pasang NGT untuk mengalirkan darah.
1. Penderita stadium
2. Diet tinggi kalori : jus buah atau infuse dextrose IV. 2000 kal/hari.
3. Pemberian Vit B
4. Mencegah dehidrasi : cukupkan asupan cairan (hitung balance cairan)
5. Asupan protein dikurangi atau dihentikan sementara. Stadium I II diet rendah
protein (beri nabati) 20 gram/hari. Stadium III IV tanpa protein.Pemberian
protein setelah fase kritis disesuaikan dengan klinis penderita dan ditingkatkan
perlahan mulai 10 gram hingga maintenance (40 -60 gram/hari). Sumber protein
utama dari asam amino rantai cabang yang diharapkan akan menyeimbangkan
neurotransmitter asli dan palsu. Tujuan lainnya yaitu : 1) untuk mendapatkan
energy tanpa memperberat fungsi hati. 2)mengurangi asam amino aromatic dalam
darah . 3)memperbaiki sintesis katekolamin pada jaringan perifer. 4) asam amino
rantai cabang dengan dekstrose hipertonik akan mengurangi hiperaminosidemia.
6. Rincian pemberian nutrisi parenteral :
- Cairan dextrose 10% atau maltose 10%
- AARC = Comafusin hepar atau campuran AAA dalam AARC (Aminoleban) :
1000cc/ hari.
1. Metildopa : 0,5 gram tiap 4 jam .
2. Hindari pemakaian sedative, jika pasien sangat gelisah dapat diberikan
dimenhidrinat 50mg i.m. bila perlu diulang tiap 6-8 jam.
3. Vit K 10 20 mg/hari i.m. atau per oral.
4. Bromokriptin (dopamine reseptor antagonis dalam dosis 15 mg/hari dapat member
perbaikan klinis, psikometrik, dan EEG (dalam taraf eksperimental)
5. Antagonis benzediazepin reseptor (flumazenil) member hasil memuaskan pada
stadium I dan II (dalam taraf eksperimental)
6. 10. Prognosis
Prognosis penderita EH tergantung dari :
1. Penyakit hati yang mendasarinya
2. Faktor faktor pencetus
3. Usia
4. Keadaan gizi
5. Derajat kerusakan parenkim hati
6. Kemampuan regenerasi hati.
Pada EH sekunder, jika faktor faktor pencetus teratasi, umumnya 80% penderita akan
kembali sadar. Pada EH primer prognosis akan diperburuk jika disertai hipoalbuminemia,
ikterus, serta asites. Sementara EH akut akibat hepatisis virus fulminan kemungkinan hanya
20% yang pulih setelah dirawat pada pusat kesehatan dengan perawatan intensif yang maju.
REFERENSI
1. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, edisi IV
2. Patofisiologi , Sylvia A. Price
3. Koma hepatikum, diakses dari http://medlinux.blogspot.com/2008/07/koma-
hepatikum.html