Anda di halaman 1dari 14

SEKSI SARANA & ALKES1

PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK PRATAMA
....................................................
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.TELP. . . . . . . . . . . . . .
No
1

URAIAN

SURAT PERMOHONAN DARI PEMILIK SARANA ATAU PIMPINAN BADAN


USAHA UNTUK KLINIK RAWAT INAP ( BERMATERAI RP. 6.000 )
FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA (UNTUK KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP)
FOTO COPY LEGALISIR IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) DAN

DENAH SESUAI PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA


FOTO COPY LEGALISIR IZIN GANGGUAN ( HO ) DAN DENAH SESUAI

2
3

20
21
22
23

PERUNTUKKANNYA DARI PEMKOT SURABAYA


FOTO COPY DOKUMEN UKL-UPL
FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH
SURAT PERNYATAAN SEWA BANGUNAN APABILA MENYEWA ,MASA SEWA
MINIMAL 5 TAHUN
( BERMATERAI RP. 6.000 )
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA DARI KELURAHAN SETEMPAT
SURAT PENGANGKATAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
( BERMATERAI RP. 6.000 )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
( BERMATERAI RP. 6.000 )
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB HANYA DI 1 (SATU)
SARANA KESEHATAN SAJA ( BERMATERAI RP. 6.000 )
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN YANG BERLAKU ( BERMATERAI RP. 6.000 )
FOTO COPY SURAT KERJA SAMA ( MOU ) TENTANG PEMBUANGAN
LIMBAH MEDIS PADAT DENGAN SARANA KESEHATAN LAIN YANG
MEMPUNYAI INCENARATOR
FOTO COPY SURAT KERJASAMA MOU AMBULAND (KLINIK RAWAT INAP)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN SEDATIF,
DAN TIDAK MELAKUKAN GENERAL ANAESTHESI MAUPUN REGIONAL
ANAESTHESI
( BERMATERAI RP. 6.000 )
STRUKTUR ORGANISASI
DAFTAR KETENAGAAN ( MEDIS/ PARAMEDIS / NON MEDIS )
FOTOCOPY SIP (SURAT IJIN PRAKTEK) MASING-MASING DOKTER /
DOKTER GIGI (UNTUK PERPANJANGAN IJIN SARANA), SURAT
PERMOHONAN DARI DOKTER YANG AKAN PRAKTEK DI KLINIK (UNTUK
IJIN SARANA BARU), SIP BIDAN/ PERAWAT, SP/SIK APOTEKER
FOTOCOPY IJASAH TENAGA MEDIS / PARAMEDIS / NON MEDIS
DAFTAR JENIS PELAYANAN DAN TARIF PELAYANAN
DAFTAR JAM PELAYANAN
DAFTAR PERALATAN YANG MEMILIKI REGISTRASI DARI KEMKES RI DAN

24

TELAH DIKALIBRASI
DAFTAR OBAT DAN KOSMETIKA (UNTUK KLINIK DENGAN PELAYANAN

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

25
26
27
28
29
30

ADA TIDA
K

KECANTIKAN)
DENAH LOKASI DAN DENAH RUANGAN ( UKURAN SKALA METER )
SURAT IZIN DARI ATASAN BAGI PENANGGUNG JAWAB DENGAN STATUS
PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
PROFIL KLINIK PRATAMA
SURAT PERNYATAAN JENIS PELAYANAN YANG DILAKUKAN DI KLINIK
PRATAMA SESUAI PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN YANG
BERLAKU (BERMATERAI RP. 6.000).
APABILA PERPANJANGAN IZIN : MELAMPIRKAN SURAT IZIN
PENYELENGGARAAN LAMA YANG ASLI
SURAT PERNYATAAN MENYELENGGARAKAN IKLAN DAN PUBLIKASI
SESUAI PERMENKES NO. 1787 TAHUN 2010 TENTANG IKLAN DAN

SEKSI SARANA & ALKES2


PUBLIKASI PELAYANAN KESEHATAN
Mengetahui
Pemilik / Penanggung Jawab

Nomor
Lampiran
Perihal

Surabaya,
Pemeriksa

:
: 1 ( satu ) berkas
: Permohonan Izin Penyelenggaraan

SEKSI SARANA & ALKES3

Klinik pratama
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
Jln. Jemursari 197
diS U R AB AYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

Alamat

:
Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin

Penyelenggaraan Klinik pratama :


Nama

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kota

: Surabaya
Bersama ini kami lampirkan juga persyaratan yang dibutuhkan.
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
Surabaya, ...............................20
Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

S U R AT P E R N YAT AAN

SEKSI SARANA & ALKES4

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Tempat / tanggal lahir :


Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik pratama


Nama

Alamat

Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan


merupakan perusahaan gabungan atau perseroan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................20
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(........................................)

S U R AT P E R N YAT AAN

SEKSI SARANA & ALKES5

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Jabatan

Menunjuk dan Mengangkat :


Nama

Alamat

No SIP

Sebagai Dokter Penanggung Jawab di Klinik pratama


Nama

Alamat

Dimulai sejak Klinik pratama tersebut melaksanakan kegiatan.


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

S U R AT P E R N YAT AAN

SEKSI SARANA & ALKES6

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Tempat / tanggal lahir :


Pendidikan

Tahun lulus

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab pada


Klinik pratama :
Nama

Alamat

Dimulai sejak Klinik pratama ................................................ tersebut


melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab
pada Sarana Kesehatan lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................200
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI


PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

SEKSI SARANA & ALKES7

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jabatan

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Pernanggung jawab

Surabaya,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000

(...........................................)

(...........................................)

STANDAR MINIMAL ALAT KESEHATAN


KLINIK PRATAMA

SEKSI SARANA & ALKES8

Yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama
Pemilik Klinik Pratama
Alamat

:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik pratama kami telah memiliki


kelengkapan peralatan sebagai berikut :
NO

ALAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Stetoskop biasa & Kebidanan


Tensimeter
Baterai/ lampu senter
Penekan lidah, metal ( tounge spatel )
Timbangan dewasa
Pengukur tinggi badan
Pita pengukur Antropometri
Poster-poster
Needle holder
Pinset biasa, sirurgi
Hammer, reflex testing
Arteri klem (14 cm)
Gunting lurus
Scalpel / mess / bisturi
Sterilisator
Sarung tangan No.6,5;7;7,5,8
Masker
Needle destroyer
Safety box
Tempat cuci tangan & standartnya
Piala ginjal/ nieberken
Tempat instrument, metal, urathal,
Famals
Forceps dressing 6
Forceps haemostatic
Forceps sponge
Forceps sterilizer, Corentang
Gunting perban
Gunting operasi
Catheter Nelaton
Torniquet
Sarung tangan No. 6 , 7, 7
Jarum otot

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

NO
ALAT
33 Jarum kulit
34 Benang otot & benang sutra

JUMLAH

JUMLAH

SEKSI SARANA & ALKES9

35
36
37
38
39
40
41

Gunting perban
Kapas steril
Lampu spiritus
Dropper medicine
Pipet
Cairan infus ( Nacl, glucosa, RL)
Oxygen delivery set

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

S U R AT P E R N YAT AAN

SEKSI SARANA & ALKES10

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik Pratama kami tidak


menggunakan obat-obatan sedatif, general anaesthesi maupun regional
anaesthesi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

Kepada
Yth. Penanggung Jawab / Pemilik
Klinik ..........................

10

SEKSI SARANA & ALKES11

Jln. ...............................
diS U R AB AYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

Alamat

:
Bersama ini mengajukan permohonan untuk Praktek di Klinik

pratama :
Nama

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kota

: Surabaya

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.


Surabaya, ...............................200
Pemohon
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

SURAT PERNYATAAN

11

SEKSI SARANA & ALKES12


Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama

Alamat / No Telepon

Jabatan

: Pemilik

2. Nama

Alamat / No Telepon

Jabatan

: Penanggung Jawab

Dengan ini kami menyatakan bahwa Klinik kami hanya melakukan tindakan sebagai
berikut :
No

JENIS TINDAKAN

TENAGA PELAKSANA

Apabila dikemudian hari ternyata kami ingkar terhadap surat pernyataan yang kami buat
ini, maka kami bersedia dilakukan tindakan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan izin penyelenggaraan klinik Pratama / Utama dicabut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan
Pemilik Sarana

Penanggung Jawab Klinik


Materai 6000

S U R AT P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

12

SEKSI SARANA & ALKES13

Nama

Jabatan

Nama Sarana

Alamat

Bahwa saya bersedia melakukan iklan sesuai dengan persyaratan dan


ketentuan Permenkes No.1787 / Menkes / Per XII / 2010 tentang Iklan dan
Publikasi Pelayanan Kesehatan.
Apabila dikemudian hari masih melakukan periklanan yang berlebihan dan
bersifat pembohongan publik juga melakukan Testimoni di media
elektronik dan cetak maka Izin Sarana Kesehatan kami bersedia untuk
dicabut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ...............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 6.000

(........................................)

DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK PRATAMA

Nama

Alamat

13

SEKSI SARANA & ALKES14

NO

NAMA

UMUR

PENDIDIKAN

JABATAN

Surabaya,
Pemilik / Penanggung Jawab

( ........................................................)

14