Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN


DIAGNOSA MEDIS DENGUE HAEMOROGIC FEVER (DHF)
DI RUANG PAVILIUN B1 RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA


Tanggal 22 September 2014 s/d 27 September 2014
















Oleh :
DIANA YULI UTAMI
NIM 143.0015






PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015



LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DENGUE HAEMOROGIC FEVER (DHF) DI RUANG
PAVILIUN B1 RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA


Tanggal 22 September 2014 s/d 27 September 2014
















Oleh :
DIANA YULI UTAMI
NIM 143.0015



Mengetahui,
Penguji Pendidikan



______________________

Surabaya, September 2014
Penguji Lahan



______________________



PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Diana Yuli Utami
Tgl/jam pengkajian : 22-09-2014/20.00
Diagnosa medis : DHF
Tgl/jam MRS : 22-09-2014/19.00
No. RM : ........................................
Ruangan/kelas : B2/3
No.kamar : 5


I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 51 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
7. Bahasa : Jawa/Indonesia
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
10. Alamat dan no. telp : Surabaya
11. Penanggung jawab : Anak

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan badannya panas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh panas sejak 2 hari sebelumnya. Pasien juga merasakan pusing, sendi tangan
dan kaki terasa linu, pasien mengatakan juga mengalami muntah sebanyak 1x saat minum obat.
Pada tanggal 22 September 2014 pasien diperiksakan ke rumah sakit,dari hasil lab didapatkan
HB 11,0/g%, trombosit 108.000 ribu/mm, SGOT/SGPT 21/11 U/l, Hematokrit 26-35 %.
Pasien disarankan untuk rawat inap. Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan badannya
panas dan terlihat lemah.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti diabetes mellitus, hipertensi dan
stroke
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga dari pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit genetik, hipertensi, dan diabetes
mellitus
5. Susunan keluarga (genogram) :









6. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.




III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
a. Klien mengikuti semua prosedur pengobatan dan terapi dengan baik
b. Klien selalu semangat mengikuti visite dokter dan selalu menanyakan perkembangan status
penyakitnya
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas
SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor


0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2 /hr
Gosok gigi : 3 /hr
Keramas : 2 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : diseka dgn anaknya
Gosok gigi : tidak pernah
Keramas : tidak pernah
Potong kuku :tidakpernah

c. Aktivitas sehari-hari
SMRS : memasak, membersihkan rumah, berbelanja
MRS : tidak melakukan kegiatan apapun hanya terbaring di tempat tidur
d. Rekreasi
SMRS : mengobrol dengan anaknya, bermain dengan cucunya.
MRS : mengobrol dengan keluarga.
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
...................................................................................................................................................

3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Waktu tidur : Siang 12.00 14.30
Malam 22.00 04.30
Jumlah jam tidur : 10 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00 14.00
Malam 20.00 05.00
Jumlah jam tidur : 12 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................

4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pola makan
Di rumah
Frekuensi : 3x/hari
Jenis : nasi,sayur,lauk,
buah
Porsi : 1 porsi
Pantangan : tidak ada
Makanan disukai : nasi pecel



Di rumah sakit
Frekuensi : 3x/hari
Jenis : nasi,sayur,lauk,buah

Porsi : 1/2 porsi
Diit khusus :
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak ( ) ya

b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 15 gelas/hari
Jenis : air putih dan teh
hangat
Jumlah : 2000 ml/hari
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : air putih

Di rumah sakit
Frekuensi : 15 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 2000 ml/hari


5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1 hari sekali
Konsistensi : lunak
Warna : kuning


Di rumah sakit
Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak
Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 6x/hari
Konsistensi : cair,banyak
Warna : kuning jernih
Di rumah sakit
Frekuensi : 5x/hari
Konsistensi : cair,banyak
Warna : kuning jernih
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, pasien takut kalau tidak sembuh tetapi dukungan dari
keluarga sangat baik sehingga cemas yang dirasakan biasa
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................
Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya

Bila ya, P : saat bangun tidur
Q : cekot-cekot
R : bagian kepala
S : skala 4 (0-10)
T : sewaktu-waktu





7. Pola Konsep Diri
Identitas diri : pasien seorang ibu rumah tangga
Ideal diri : pasien berharap cepat sembuh
Citra diri : sebelum sakit pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya
Peran : pasien sebagai ibu rumah tangga dan ingin kembali beraktivitas seperti biasa
Harga diri : pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya
8. Pola Koping
Selama di rumah sakit tidak ada masalah tentang biaya rumah sakit, karena pasien dibiayai oleh
anaknya yang sudah bekerja. Dan pasien tampak ceria dan berinteraksi dengan orang sekitar.

9. Pola Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : sudah menopause
Masalah menstruasi : tidak ada
Pap smear terakhir : tidak pernah
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada

10. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang lain : hubungan baik dengan tetangga, keluarga, dan lingkungan
sekitar
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, anaknya
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada
11. Pola Nilai Kepercayaan
Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : di tempat tidur
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya


IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 38C lokasi : aksilla
b. Nadi : 86 /menit irama : reguler pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg lokasi : arteri brakhialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : reguler
e. Tinggi badan : 157 cm
f. Berat badan : SMRS 47 kg MRS 45 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)
bentuk dada : normo chest
pergerakan : simetris
tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak sesak napas, tidak ada sputum, batuk
irama napas : reguler
suara napas : vesikuler
RR :
Tidak ada cuping hidung saat bernapas

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis teraba di ics 5 midklavikula sinistra, tidak ada nyeri dada, tidak ada sianosis
Irama jantung : reguler
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 86 x/menit
Tidak terdapat oedem, akral hangat, CRT < 2 detik




4. Sistem Persarafan (Brain)
Tingkat kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : lemas
GCS : 456
Saraf kranial :
N. I : klien mampu membedakan bau
N. II : klien tidak menggunakan kaca mata
N. III : klien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil
N. IV : klien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
N. V : klien mampu menggerakkan rahang bawah dan atas
N. VI : klien mampu menggerakkan mata ke arah lateral
N. VII : klien mampu tersenyum dengan normal
N. VIII : klien mampu mendengar pertanyaan apa yang diajukan dan menjawabnya dengan
tepat
N. IX : klien tidak kesulitan menelan
N. X : klien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka mulut
N. XI : klien mampu menggerakkan kepala dan leher
N. XII : klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan kiri

5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang kateter
Frekuensi BAK 5x/sehari, konsistensi : cair dan banyak, warna : kuning jernih
Tidak ada pembesaran ginjal, saat kencing tidak merasakan nyeri

6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Pasien mengalami mual dan muntah, tidak ada nyeri abdomen, tidak ada pembesaran hepar
dan limpa. Frekuensi BAB 2 hari sekali, konsistensi : lunak, warna : kuning
Nafsu makan menurun, makan 1/2 porsi

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
5555 5555
5555 5555
Keterangan : 5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringan
8. Sistem Integumen
Kulit tidak sianosis, turgor kulit elastis, tidak ada kelainan penyakit pada kulit

9. Sistem Penginderaan
Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak buta warna,gerak bola mata normal, tidak
ada kelainan pada mata



Hidung
Septum di tengah, tidak ada polip, hidung bersih dari kotoran, bentuk hidung normal, tidak ada
kelainan penyakit pada hidung

Telinga
Telinga bersih, tidak ada kelainan penyakit pada telinga


10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Pasien sudah menopause, tidak ada gangguan pada sistem reproduksi



V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (tanggal 22-09-2014)
Hematologi :
HGB : 8.2 (N : 11,0-15,0 g/dl)
HCT : 26 (N : 37,0-4%)
Trombosit : 108.000 (N : 150-400 ribu/mm
3
)

Kimia Klinik :
GDA : 153
SGOT : 21 (N : 0-35 U/l)
SGPT: 11 (N : 0-37 U/l)
Na : 136.5 (N : 135-145 mmol/L)
K : 3.52 (N : 3.5-5 mmol/L)
Cl : 98.3 (N : 95-108 mmol/L)



VI. TERAPI
Cairan RL dan Ns
Piret infuse 2x1 fc
Vomizole 1x1 amp iv
Ondefol 2x4 mg iv

Surabaya, .....................
Mahasiswa




(...............................)
ANALISA DATA

Nama klien : Ny. N
Umur : 51 tahun
Ruangan/kamar : B1/1
No. RM : ..............................................



No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1








2























DS : pasien mengatakan
badannya panas
DO :
Suhu : 38C
Nadi : 86 /menit
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 /menit


DS : pasien mengeluh mual
dan badannya lemas.
DO :
Keadaaan umum pasien
tampak lamas dan pucat.
Pengkajian nutrisi ABCD :
A :
BB, SMRS : 47 kg
MRS : 45 kg
TB, : 157 cm

B :
Trombosit : 108.000/mm
3
Hematokrit : 26

C :
Wajah terlihat pucat, badan
lemas

D :
TKTP (tinggi kalori tinggi
protein)

Proses Infeksi virus dengue
(viremia)







Intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan nafsu
makan yang menurun
Peningkatan Suhu Tubuh
(Hipertermi)







Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh


















PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Ny. N Ruangan/kamar : B1 / 1
Umur : 51 tahun No. RM :
No. Masalah Keperawatan
Tanggal Paraf
(Nama Perawat Ditemukan Teratasi
1
Hipertermi (peningkatan suhu
tubuh) berhubungan dengan
proses infeksi virus dengue
(viremia)
22 September 2014 26 September 2014
2
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan nafsu
makan yang menurun
22 September 2014


RENCANA KEPERAWATAN


No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Hipertermi (peningkatan
suhu tubuh)
berhubungan dengan
proses infeksi virus
dengue (viremia)


























setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan suhu tubuh
kembali normal (36C),
dengan Kriteria Hasil :
a Suhu tubuh antara 36
37 C
b Membran mukosa basah
c Nadi dalam batas normal
(80-100 x/mnt)
d Nyeri otot hilang




















Observasi :

1. Observasi intake dan output, tanda vital (
suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam
sekali atau lebih sering.








Mandiri :

2. Berikan kompres air dingin





3. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak
minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai
toleransi )





1. Mendeteksi dini kekurangan
cairan serta mengetahui
keseimbangan cairan dan
elektrolit dalam tubuh. Tanda
vital merupakan acuan untuk
mengetahui keadaan umum
pasien.


2. Kompres dingin akan terjadi
pemindahan panas secara
konduksi

3. Untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang akibat evaporasi.






















Edukasi :

4. Anjurkan keluarga agar mengenakan
pakaian yang tipis dan mudah menyerap
keringat pada klien.





Kolaborasi :

5. Pemberian cairan intravena dan
pemberian obat antipiretik sesuai
program.





4. Memberikan rasa nyaman dan
pakaian yang tipis mudah
menyerap keringat dan tidak
merangsang peningkatan suhu
tubuh.


5. Pemberian cairan sangat penting
bagi pasien dengan suhu tubuh
yang tinggi. Obat
khususnyauntuk menurunkan
suhu tubuh pasien.
2 Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan
nafsu makan yang
menurun
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi pasien terpenuhi,
dengan Kriteria Hasil :
a Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
b Tidak terjadi penurunan
berat badan
c Nafsu makan meningkat
d Porsi makanan yang
habis minimal porsi
e Mual dan muntah
berkurang


Observasi :
1. Observasi dan catat masukan makanan
pasien


Mandiri :
2. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan
yang disukai




3. Timbang BB tiap hari (bila
memungkinkan)



1. Mengawasi masukan
kalori/kualitas kekurangan
konsumsi makanan
2. Mengidentifikasi defisiensi,
menduga kemungkinan
intervensi

3. Mengawasi penurunan BB/
mengawasi efektifitas intervensi


4. Berikan dan bantu oral hygiene


Edukasi :
5. Anjurkan pada klien untuk makanan
sedikit namun sering dan atau makan
diantara waktu makan





6. Hindari makanan yang merangsang
(pedas / asam) dan mengandung gas



Kolaborasi :
7. Pemberian obat antasid
4. Meningkatkan nafsu makan dan
masukan peroral

5. Makanan sedikit dapat
menurunkan kelemahan dan
meningkatkan masukan juga
mencegah distensi gaster.

6. Mencegah terjadinya distensi
pada lambung yang dapat
menstimulasi muntah
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Waktu
Tgl/jam
Tindakan TT
Waktu
Tgl/jam
Catatan Perkembangan
(SOAP)
TT