Mitral stenosis with term pregnancy: how to

manage this case?

Abstract
From heart disease complicating pregnancy, rheumatic mitral stenosis occupies a larger part.
Physiological changes during pregnancy and the impact of pathological mitral stenosis on
pregnancy and labor are important to know. A multidisciplinary approach to the diagnosis and
treatment reduces mortality and morbidity. We report the case of a patient with mitral stenosis
moderately tight with term pregnancy and perioperative management.
Keywords: Mitral stenosis, pregnancy, heart disease, rheumatic heart disease
Penyakit jantung mengkomplikasi kehamilan, stenosis mitral rematik menempati bagian yang lebih
besar. Perubahan fisiologi selama kehamilan dan dampak dari patologis mitral stenosis pada
kehamilan dan persalinan penting untuk diketahui. ebuah pendekatan multidisiplin untuk diagnosis
dan pengobatan mengurangi mortalitas dan morbiditas. !ami melaporkan kasus seorang pasien
dengan stenosis mitral cukup ketat dengan masa kehamilan dan manajemen perioperatif
Introduction
Pregnancy is a high risk period for women with mitral stenosis "M#. Women of childbearing age
met the M is almost always rheumatic origin. $he maternal and perinatal complications during
pregnancy in women with unfavorable reflect the interaction between the normal cardiovascular
changes of pregnancy and the narrowed mitral valve. We report the case of a pregnant woman at %&
weeks gestation followed wrong with M moderately tight, admitted intensive care unit.
!ehamilan adalah sebuah masa resiko tinggi bagi wanita dengan stenosis mitral. Wanita pada usia
subur terkena stenosis mitral yang hampir selalu berasal dari reumatik. !omplikasi pada ibu hamil
dan sebelum persalinan selama kehamilan pada wanita dengan gambaran ketidakuntungan interaksi
antara perubahan'perubahan kardiovaskuler normal pada kehamilan dan mempersempit katup
mitral. !ami melaporkan kasus pada seorang wanita hamil dengan usia kehamilan %& minggu
diikuti dengan kelainan stenosis mitral sedang, diakui memerlukan perawatan intensif
Patient and observation
A woman aged () years, nulliparous, pregnant %& weeks gestation, with small si*e + meter ,- and a
tight mitral stenosis. .n this background, we noted repeated episodes of angina, and poor oral health.
At admission, she was hemodynamically stable with a blood pressure +(-/&- mm 0g, weight )- kg,
had a shallow tachypnea to (% cycles / minute. 1n e2amination, she had dyspnea 340A tage ..
"5lassification of the 3ew 4ork 0eart Association#, bilateral edema of the lower limbs,
cardiopulmonary auscultation revealed a rolling end diastolic mitral with intensity %/), a burst of
6(, tachycardia, and crackles at two discrete lung bases, no evidence for an infringement of the
right cavities were observed. $he electrocardiogram betrayed bifid P waves, wide "7 -.++ sec# in 8.,
8.. and a9:, in favor of an enlarged left atrium. ;chocardiography showed a mitral stenosis
moderately tight with an area of +.%cm
(
cut short a2is planimetry, valvular thickening with the large
and small mitral valve "Figure +, Figure (#, left atrial dilatation with a volume of %( ml/m
(
without
spontaneous contrast or thrombus detected, moderate pulmonary arterial hypertension, global and
segmental contractility "+< segments# to the limit of normal with an ejection fraction ,%= left
ventricular, pericardium dry, and vena cava inferior to +% cm in diameter with normal respiratory
variation. $he results of standard laboratory tests were normal. 1n the obstetric e2amination is for a
narrows pelvis, after a multidisciplinary discussion cesarean section under spinal anesthesia was
determined.
eorang wanita berusia () tahun, nulliparous "belum pernah melahirkan#, kehamilan %& minggu,
dengan ukuran kecil + meter ,- dan sebuah stenosis mitral menyempit. Pada latar belakang ini,
kami mencatat ulang peristiwa peristiwa dari angina, dan kurangnya kesehatan mulut. 8i bagian
pendaftaran, $$9 nya stabil dengan tekanan darah +(-/&-, berat )-kg, respirasi (% 2/menit. Pada
pemeriksaan, dia dyspnea 340A stage .., edema bilateral pada ekstremitas bawah., auskultasi pada
cardiopulmonary menyatakan pada akhir diastolic katup mitral dengan intensitas %/), 6> (
membuka keras, takikardi, dan crackles pada dua basis paru, tidak ada bukti untuk infringement
pada rongga saat di observasi. Pada ;!? menunjukkan gelombang P 7-,++ detik di 8., 8.. dan
a9:, membuktikan adanya dilatasi atrium kiri. ;kokardiografi menunjukkan stenosis mitral sedang
dengan area +,%cm
(
diukur dengan planimeter pada potongan sumbu pendek, penebalan katup
dengan lebar dan kecil katup mitral "gambar +, gambar (#, dilatasi atrium kiri dengan volume
%(ml/m
(
tanpa terdeteksi trombus, hipertensi arteri pulmonal sedang, , global and segmental
contractility "+< segments# to the limit of normal with an ejection fraction ,%= ventrikel kiri,
perikardium kering dan vena cava inferior to diameter +% cm dengan variasi respirasi normal. 0asil'
hasil tes laboratorium standar normal. Pada pemeriksaan obstetric pada panggul yang menyempit,
setelah multidisiplin diskusi bagian caesar dibawah tulang belakang anestesi telah ditentukan
Figure +
Parasternal short'a2is (8 echocardiographic image in diastole showing thickening and stenosis of
the mitral valve. "@9A right ventricle, arrowsA thickening of the large and small mitral valve#
Figure (
Parasternal long'a2is (8 echocardiographic image in diastole showing the incomplete opening of
the mitral valve. ":AA left Atrium, :9A left ventricle, @9A right ventricle, arrowsA thickening of the
large and small mitral valve#
Premedication consisted of cimBtidine (-- mg, hydro2y*ine, antibiotic associated with the
imida*ole and 6eta lactam one hour before induction of anesthesia. $he patient has never
previously received drugs under heart. $hroughout the procedure, blood pressure, o2ygen
saturation, heart rate, urine output, and ;5? were monitored. pinal anesthesia with +- mg of
isobaric bupivacaine -.,= with one injection speed very slow under % min and nasal o2ygen C
liter/min. .ncidents encountered perioperatively were hypotensive episodes, tachycardia and
amounted to D)/min, these incidents were just after the installation of the engine block of the two
lower limbs were readily reversible after injection titration of ephedrine, e2traction of a male baby
AP?A@ scoreA +-/+- with a weight of % kg. $he venous thromboembolic disease prevention was
established at the tenth hour postoperativeA eno2aparin -.C ml subcutaneously, multimodal
analgesia, diuretics, filling echo guided, and digitalis. $he patient transferred on the fourth day in
the maternity ward with cardiac monitoring.
Premedikasi terdiri dari cimtidine 200 mg, hidroksizin, antibiotik yang berhubungan dengan
imidazol dan Beta laktam satu jam sebelum induksi anestesi. Pasien sebelumnya tidak pernah
menerima obat di bawah jantung. Seluruh prosedur, tekanan darah, saturasi oksigen, denyut jantung,
output urin dan !" dimonitor. #nestesi tulang belakang dengan $0 mg isobaric bupi%acaine 0,&'
dengan satu suntikan kecepatan sangat lambat di bawah ( menit dan oksigen hidung ) liter min.
*nsiden yang dihadapi perioperati%ely adalah peristiwa hipotensi+, takikardia dan berjumlah ,-.min,
insiden ini itu hanya setelah instalasi blok mesin pada dua tungkai bawah mudah re%ersibel setelah
injeksi titrasi e+edrin, ekstraksi bayi laki/laki #P"#0 Skor1 $0.$0 dengan berat ( kg. Pencegahan
penyakit thromboembolic %ena didirikan di kesepuluh jam pasca bedah1 eno2aparin 0.) ml
subkutan, analgesia multimodal, diuretik, mengisi echo dipandu, dan digitalis. Pasien dipindahkan
pada hari keempat di ruang bersalin dengan pemantauan jantung.
Discussion
$he mitral orifice normally is C to ,cm
(
area by planimetry in mode ( 8 echocardiography short
a2is, with little or no M tightA 7+.,cm
(
, M moderately tightA + to +.,cm
(
, M tightA E+cm
(
. .n
our patient we found an area of +.%cm
(
with a M moderately tight showing the severity of this
disease in association with pregnancy, $he M encountered in women of childbearing age is almost
always rheumatic origin. $he maternal and perinatal complications during pregnancy in women
with M reflect the unfavorable interaction between the normal cardiovascular changes of
pregnancy and M.
3ormal lubang mitral biasanya adalah )/&cm
2
oleh planimetry dalam mode 2 4 ekokardiogra+i
sumbu pendek, dengan sedikit atau tidak ada 5S sempit1 6 $.&cm2, 5S cukup sempit1 $ sampai
$.&cm2, 5S sempit1 7 $ cm2. 4i pasien kami, kami menemukan daerah $.(cm 2 dengan 5S cukup
sempit menampilkan tingkat keparahan penyakit ini dalam hubungan dengan kehamilan, 8he 5S
ditemui dalam wanita usia subur adalah hampir selalu asal rematik. 9omplikasi ibu dan perinatal
selama kehamilan pada wanita dengan 5S mencerminkan interaksi tidak menguntungkan antara
perubahan kardio%askular normal kehamilan dan 5S.
.n M, the valve limit diastolic filling of the left ventricle, which results in a high gradient
transmitral and left atrial pressure, and which are further increased by the hyper blood volume and
physiological tachycardia during pregnancy, which increases the risk of pulmonary edema. $his risk
persists and increases during labor and delivery due to uterine contraction, and in connection with
the venous return of the lower limbs when the uterus is emptied. $he sudden increase in pre'load
immediately after delivery, auto transfusion due to the uterus, can flood the central circulation,
resulting in a severe pulmonary edema. .n addition, there continues to be autologous blood for (C'
<( hours after delivery. $hus, this risk e2tends over several days after birth F+G. 0ence the interest of
diuretics and filling echo guidance as in this case clinical. $he hyper coagulability associated with
pregnancy, when combined with the increase in left atrial pressure increases the risk of atrial
fibrillation and thrombus formation. 0ence the rapid establishment of anticoagulants and
antiarrhythmic postoperatively. .f M is diagnosed before pregnancy, mitral commissurotomy is
preferable if the valve morphology is acceptable. 8uring pregnancy, the second trimester is the
preferred time for any invasive procedure. 9alvuloplasty using the techniHue of balloon became the
accepted treatment for patients with symptomatic M, and the success rate of close to +--= F(G.
4alam 5S, katup membatasi pengisian diastolik %entrikel kiri, yang menghasilkan tinggi gradien
transmitral dan tekanan atrium kiri, dan lebih lanjut meningkat %olume darah hiper dan +isiologis
takikardia selama kehamilan, yang meningkatkan risiko edema paru. 0isiko ini terus berlanjut dan
meningkatkan selama labor dan pengiriman karena kontraksi rahim, dan berkaitan dengan %ena
kembali pada tungkai bawah ketika rahim dikosongkan. Peningkatan tiba/tiba pra/beban segera
setelah pengiriman, auto trans+usi karena rahim, bisa membanjiri pusat sirkulasi, mengakibatkan
edema paru parah. Selain itu, ada tetap menjadi autologous darah selama 2)/:2 jam setelah
melahirkan. 4engan demikian, risiko ini meluas selama beberapa hari setelah kelahiran ;$<. 5aka
kepentingan diuretik dan mengisi echo bimbingan dalam kasus ini klinis. !oagulability hiper yang
terkait dengan kehamilan, bila dikombinasikan dengan peningkatan tekanan atrium kiri
meningkatkan risiko atrial +ibrilasi dan trombus pembentukan. 5aka pembentukan cepat
antikoagulan dan antiarrhythmic pascaoperasi. =ika 5S didiagnosis sebelum kehamilan, mitral
commissurotomy lebih baik jika mor+ologi katup diterima. Selama kehamilan trimester kedua
adalah waktu lebih disukai untuk prosedur in%asi+. >al%uloplasty menggunakan teknik balon
menjadi pengobatan yang diterima bagi pasien dengan simptomatik 5S, dan tingkat keberhasilan
hampir $00' ;2<.
$he objectives of the anesthetic management of patients with M areA maintaining an acceptable
slow heartbeat, immediate treatment of acute atrial fibrillation and a return to sinus rhythm,
avoidance of aorto'caval compression, maintenance of adeHuate venous return, the maintenance of
normal blood pressure and preventing pain before it starts, but not forgotten to fight against
hypo2ia, hypercapnia and acidosis. Antibiotic prophyla2is of endocarditis is reserved only for
patients with a history of endocarditis or the presence of established infection F%G.
8ujuan dari manajemen pasien dengan 5S anestesi adalah1 mempertahankan detak jantung lambat
diterima, dengan segera pengobatan +ibrilasi atrium akut dan kembali ke sinus irama, menghindari
aorto/ca%al kompresi, pemeliharaan memadai %ena kembali, pemeliharaan tekanan darah normal
dan mencegah sakit sebelum itu mulai, tapi tidak dilupakan untuk melawan hipoksia, hypercapnia
dan asidosis. #ntibiotik pro+ilaksis dari ndokarditis disediakan hanya untuk pasien dengan riwayat
ndokarditis atau kehadiran didirikan in+eksi ;(<.
$here are no studies e2amining the best type of anesthetic techniHue in these patients. ?eneral
anesthesia has the disadvantage of increased pulmonary arterial pressure and tachycardia during
endotracheal intubation. .n addition, the harmful effects of positive pressure ventilation on venous
return may ultimately lead to heart failure FCG. @egional anesthesia has proven to be a safe techniHue
in cardiac patients with a cesarean section F,G, as in our patient. Whatever the mode of delivery and
anesthesia techniHue, these patients are at high risk of hemodynamic stress due to auto transfusion
of blood from the uterus. $his can lead to pulmonary hypertension, pulmonary edema and
congestive heart failure. $herefore, intensive monitoring and treatment should be continued until
hemodynamic parameters return to normal with an e2tension for several days after surgery in
intensive care unit. $he maternal prognosis seems to correlate with the 340A functional
classification and incidence of maternal cardiac complications is closely related with the severity of
M F), <G.
8idak ada penelitian yang memeriksa tipe terbaik teknik anestesi pada pasien ini. #nestesi umum
memiliki kelemahan dari peningkatan tekanan arteri paru dan takikardia selama intubasi 5assi+.
Selain itu, e+ek berbahaya dari tekanan positi+ %entilasi pada %ena kembali, pada akhirnya dapat
menyebabkan gagal jantung ;)<. #nestesi 0egional telah terbukti menjadi teknik yang aman di
jantung pasien dengan sesar ;&<, seperti pasien kami. #pa pun modus pengiriman dan teknik
anestesi, pasien tersebut memiliki resiko tinggi hemodinamik stres karena auto trans+usi darah dari
rahim. ?al ini dapat mengakibatkan hipertensi pulmoner, edema paru dan kegagalan jantung
congesti%e. @leh karena itu, pemantauan intensi+ dan perawatan harus dilanjutkan sampai
parameter hemodinamik kembali normal dengan perpanjangan selama beberapa hari setelah operasi
di unit perawatan intensi+. Prognosis *bu tampaknya berhubungan dengan klasi+ikasi +ungsional
3A?# dan timbulnya komplikasi jantung ibu terkait erat dengan tingkat keparahan 5S ;-, :<.
Conclusion
An understanding the physiological changes of pregnancy, mitral stenosis with pathological
conseHuences during the critical period in pregnant women, and especially an adeHuate
perioperative management multidisciplinary between the anesthesiologist cardiologist and
obstetrician, converge towards a reduction in mortality and morbidity peripartum.
Pemahaman perubahan +isiologis kehamilan, stenosis mitral dengan konsekuensi yang patologis
selama masa kritis dalam hamil, dan khususnya pemberian memadai manajemen multidisiplin
antara anesthesiologist dokter spesialis jantung dan dokter kandungan, menyatu terhadap
pengurangan dalam mortalitas dan morbiditas peripartum.
Competing interests
$he authors declare no competing interests.
Para penulis menyatakan tidak ada kepentingan yang saling bersaing.
Authors contributions
All authors have contributed eHually to this work and have read and approved the final version of
the manuscript.
e!erences
+. Maganti !, @igolin 90, arano M;, 6onow @1. 9alvular 0eart 8iseaseA 8iagnosis and
Management. Mayo 5lin Proc. (-+-I&,",#AC&%J,--. FPM5 free articleG FPubMedG
(. Faw*y M;, !insara A>, tefadouros M, 0ega*y 0, !attan 0, 5haudhary A, et al. :ong'term
outcome of mitral balloon valvotomy in pregnant women. > 0eart 9alve 8is. (--+I+-A+,%J<.
FPubMedG
%. 0abib ?, 0oen 6, $ornos P, et al. ?uidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
infective endocarditis "new version (--D#A $he $ask Force on the Prevention, 8iagnosis, and
$reatment of .nfective ;ndocarditis of the ;uropean ociety of 5ardiology ";5# ;ur 0eart >.
(--DI%-A(%)DJ(C+. FPubMedG
C. 6laise ?, :angleben 8, 0ubert 6. Pulmonary arterial hypertensionA Pathophysiology and
anesthetic approach. Anesthesiology. (--%IDDA+C+,J%(. FPubMedG
,. !annan M, 9ijayanand ?. Mitral stenosis and pregnancyA 5urrent concepts in anaesthetic
practice. .ndian > Anaesth. (-+-I,C",#AC%DJCCC. FPM5 free articleG FPubMedG
). awhney 0, Aggarwal 3, uri 9, 9asishta !, harma 4, ?rover A. Pregnancy outcomes in
women with heart disease. .nt > ?ynaecol 1bstet. (--%I&-ADJ+C. FPubMedG
<. ilversides 5!, 5olman >M, ermer M, iu 5. 5ardiac risk in pregnant women with rheumatic
mitral stenosis. Am > 5ardiol. (--%ID+A+%&(J,. FPubMedG
Articles from $he Pan African Medical >ournal are provided here courtesy of A!rican "ield
#pidemiology $etwor%