Anda di halaman 1dari 22

1

BAB I
PENDAHULUAN


Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga
perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan
ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya
pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi jalan
cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut
oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.
1.3

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis,
salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post
operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen.
1.2

Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri (secara
inokulasi kecil-kecilan); kontaminasi yang terus meneras, bakteri yang virulen,
resistensi yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif,
merupakan faktor-faktor yang memudahkan terjadinya peritonitis.
2

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena
setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung
dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
2.
2

BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. Nama: Fitriningsih
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 11 tahun
4. Alamat: Muara jambi
5. Agama: Islam
6. Pekerjaan o/t: Buruh
7. Masuk RS : 10 september 2012
8. No. RM: 698248

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
Nyeri di seluruh lapang perut.
2. Riwayat perjalanan penyakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan terus menerus dan
paling hebat terasa di bagian perut kanan bawah.. Keluhan diawali dengan
demam sejak 7 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun. Setelah itu
pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah
dan nyeri menjalar ke perut kanan bawah yang nyerinya dirasakan semakin
bertambah berat dan terus-menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa
beraktifitas dan sulit untuk tidur. Keluhan ini juga disertai dengan mual,
muntah (Ix) dan nafsu makan menurun. BAB (+) sedikit, BAK (+) lancar.
Pasien ada riwayat diurut-urut (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
3

Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat perut sering kembung dibenarkan
Riwayat trauma disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum : tanpak sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6=15
A. Tanda vital:
Nadi : 94x/ menit
Respirasi : 24x/ menit
Suhu aksila : 37,7 C.
B. Pemeriksan Fisik Umum :
a. Kepala-leher:
Kepala : normocephal, deformitas (-).
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil
isokor ka-ki
Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-).
b. Thorax-Cardiovascular:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal.
Palpasi : stem fremitus (+) normal, iktus kodis (+)
Perkusi : paru : sonor ; jantung : pekak.
Auskultasi : Cor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).
Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
c. Abdomen:
Inspeksi: Distensi (+), Darm Contour (-),jejas (-)
Auskultasi: BU (+) menurun.
Palpasi: defans muskular (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), Nyeri
tekan titik Mc-Burney (+), nyeri lepas (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: hipertimpani pada semua kuadran.
4

d. Ekstremitas atas: Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat, pembesaran
KGB (-). e.
e. Ekstremitas bawah : Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat.

D. Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) : Abdomen
Inspeksi: Distensi (+), Daram Contour (-), jejas (-)
Auskultasi: BU (+) menurun.
Palpasi: defans muskular (+), Rovsing sign (+),
<
Nyeri tekan titik Me Burney (+),
nyeri lepas (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: hipertimpani pada semua kuadran.
Pemeriksaan Khusus
Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+).

E. Pemeriksaan Penunjang.
Darah rutin tgl 10 september 2012.
WBC 35,2 10
3
/mm
3
(3,5-10,0 10
3
/mm
3
)
RBC : 4,40 10
6
/mm
3
(3,80-5,80 10
6
/mm
3
)
HGB : 12,2 g/dl (11,0-16,5 g/dl)
HCT : 37,9 % (35,0-50%)
PLT : 24710
3
/mm
3
(150-390 10
3
/mm
3
)
PCT : .421% (0,100-0,500 %)
MCV : 86 m
3
(80-97 m
3
)
MCH : 27.6 pg (26,5-33,5 pg)
MCHC : 32,1 g/dl (31,5-35,0 g/dl)
RDW : 13,9% (10,0-15,0 %)
MPV : 6,6 m
3
(6,5-11,0 m
3
)
PDW : 12,9% (10,0-18,0 %)
Diff:
% LYM : 13,4 % (17,0-48,0 %)
% MON : 7,1% (4,0-10,0 %)
5

% GRA :79,5% (43,0-76,0 %)
# LYM : 2,7 10
3
/mm
3
(1,2-3,2 10
3
/mm
3
)
# MON : 2,4 10
3
/mm
3
(0,3-0,8 10
3
/mm
3
)
# GRA : 5,6 10
3
/mm
3
(1,2-6,8 10
3
/mm
3
)

F. Diagnosa
Peritonitis et causa Appendicitis Perforasi

G. Penatalaksanaan
- IVFD RL 30 gtt/mnt
- pasang NGT -> residu (+), kehijauan
- pasang kateter
- inj. Cefotaxim 2 x 500 mg
- inj. Ranitidine 2 x 25 mg
- inj. Metronidazol 3x2 mg
Elektrolit tgl 11 september 201 Natrium: 134,3 Kalium : 4,2 Clorida: 103,2
paracetamol syrup 3 x 1 C
rencana Appendiktomy.
Follow Up
Tgl 11 Juni 2011
S demam (+), muntah (+), nyeri seluruh lapang perut perut (+).
0 KU : tampak kesakitan ; Kes : compos mentis
TD : 100/70 mmHg , N: 84 x/mnt ; RR: 18 x/mnt ; S: 36,3 C
Abdomen: distensi, BU (+) menurun ;
nyeri tekan seluruh regio (+).
A peritonitis ec appendicitis perforasi
P konsul anak , konsul anestesi , persiapan operasi appendiktomi.
6

Operasi cito tgl 11 september 2012
Laporan operasi:
- Insisi menurut me burney
- Buka fasia + peritoneum, didapatkan : pus 200 cc dan apendik perforasi 10x1
cm.
- Dilakukan eksplorasi : appendiktomi + omentektomi
- Cuci dengan NaCl + betadine
- Pasang drainase.
- Tutup kulit lapis demi lapis
Terapi post operasi: IVFD RL : D5% =1:1 20 gtt/mnt
Cefotaxim 2 x 500 mg
Metronidazol 3 x 250 mg
Ranitidine 2 x 25 mg
Tramadol 2 x 50 mg

Tgl 12 september 2012
S nyeri perut (+) ; demam (+) ; kentut (+) ;
0 KU : baik ; Kes : compos mentis
N: 88 x/mnt ; RR: 26 x/mnt ; S: 36,7 C
Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).
Produksi drain : 10 cc ; NGT : 5 cc, warna kehijauan.
A post operasi appendiktomi hari I
P Terapi dilanjutkan






7

Tgl 13 september 2012
S demam (-); nyeri luka operasi (+)
O KU : LEMAH ; Kes : compos mentis
TD : 110/70 mmHg,N: 80 x/mnt; RR: 26 x/mnt; S: 36 C
Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).
Produksi drain : 5 cc ; NGT : 5 cc, warna bening sedikit hijau.
A post operasi appendiktomi hari II
P Lepas drain jika residu (-)
Tgl 14 september 2012
S demam (-); nyeri luka operasi (+)
O KU : LEMAH ; Kes : compos mentis
TD 100/80mmHg, N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; S: 36 C
Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).
Produksi drain : 2 cc ; NGT : 5 cc, warna bening sedikit hijau.
A post operasi appendiktomi hari III
P tes feeding jika NGT bening
Lepas drain jika residu (-)

Tgl 15 september 2012
S demam (-); nyeri luka operasi (-)
O KU : baik ; Kes : compos mentis
N: 74x/mnt; RR: 20 x/mnt; S: 36,1 C
Abdomen: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (+).
Produksi drain : - ; NGT : 5 cc, warna bening.
A post operasi appendiktomi hari IV
P Lepas drain

8

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Pendahuluan
1,2,4,5

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya
keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak
ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat
disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat
pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti pada
appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum karena perforasi
tukak lambung, perforasi dari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau perforasi
akibat trauma. Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang
menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama
sudah jelas seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun
kadang-kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan
fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta
pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat.
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis,
salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post
operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen. Pada keadaan normal,
peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri. Namun adanya kontaminasi bakteri yang
terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi tubuh yang menurun, dan adanya
benda asing atau enzim pencerna aktif, kesemua hal ini merupakan faktor-faktor yang
dapat memudahkan terjadinya peritonitis (radang peritoneum).
Peritonitis selain disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen yang berupa
inflamasi dan penyulitnya, juga oleh ileus obstruktif, iskemia dan perdarahan.
Sebagian kelainan disebabkan oleh cidera langsung atau tidak langsung yang
mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.

9

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena
setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung
dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

3.2 PERITONITIS
3.2.1 DEFINISI
2,3

Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel-sel,
dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada
abdomen, konstipasi, dan demam. Peradangan biasanya disebabkan oleh infeksi pada
peritoneum.

3.2.2 ANATOMI
2,3,5

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.
Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom.
Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron
didaerah abdomen menjadi usus. Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian dorsal
dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian akan
menjadi peritoneum.
10



Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika
serosa)
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu:
Gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon
sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum)
Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter
(retroperitoneum)

11

3.2.3 PATOFISOLOGI
5,6

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi
akibat penyebaran infeksi dari organ organ abdomen (misalnya: apendisitis,
salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang
sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur
apendiks, sedangkan stafilokok dan streptokok sering masuk dari luar.
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa. Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi
satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya
menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita pita fibrosa,
yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus
.
Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau
bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan
peritonitis umum, aktifitas peristaltik berkurang, usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan
dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara
lengkung lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus
.
Peritonitis mekonium adalah peritonitis non bakterial yang berasal dari
mekonium yang keluar melalui defek pada dinding usus ke dalam rongga peritoneum.
Defek dinding usus dapat tertutup sendiri sebagai reaksi peritoneal. Bercak
perkapuran dapat terjadi dalam waktu 24 jam.

3.2.4 MANIFESTASI KLINIS
2,3,4,6
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda
tanda rangsangan peritonium. Biasanya diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis
dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak
terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas
lokasinya (peritoneum parietal).
Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni:
12

Demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia
Takikardia, dehidrasi hingga menjadi hipotensi
Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum di tempat
tertentu sebagai sumber infeksi
Bising usus menurun sampai menghilang.
Dinding perut akan terasa tegang (defans muskular), biasanya karena
mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi
yang menyakitkan, atau bisa pula tegang karena iritasi peritoneum.
Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas,
batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti
palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.
Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk
membedakan nyeri akibat radang panggul, namun pemeriksaan ini jarang
dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.

3.2.5 PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gizi, kemungkinan adanya
gangguan kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas. Pada pemeriksaan
fisik pasien dengan peritonitis, biasanya didapatkan keadaan sebagai berikut :
Keadaan umumnya tidak baik
Demam dengan temperatur >38
0
C
Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia.
Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan
hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam,
kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya
dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin
hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan
adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis.
13

Penderita dengan perdarahan, perforasi atau obstruksi lambung atau duodenum sering
datang dalam keadaan gawat.
Inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi
menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran
usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis
biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended.


Auskultasi. Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang
paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari
yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi
penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan
melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang
lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik).
Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.

Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang
sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling
sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak
dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak
nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity)
14

menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale
(nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan
pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan
tekanan.

Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan
setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk
melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan
setempat.

Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara
bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui
pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis,
pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya
udara bebas tadi.


3.2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil
keputusan, misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan
pemeriksaan Roentgen dan endoskopi.

Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain:
nilai hemoglobin dan hemotokrit, untuk melihat kemungkinan adanya
perdarahan atau dehidrasi.
Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan.
Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan
bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan
gejala mirip gawat perut.


15

Gambaran radiologi
7,8,9

Foto roentgen di ambil dalam posisi berbaring dan berdiri. Gas bebas yang
terdapat dalam perut dapat terlihat pada foto roentgen dan merupakan
petunjuk adanya perforasi.
Pada pemeriksaan foto polos abdomen dijumpai asites, tanda tanda obstruksi
usus berupa air-udara dan kadang kadang udara bebas (perforasi). Biasanya
lambung, usus halus dan kolon menunjukkan dilatasi sehingga menyerupai
ileus paralitik. Usus usus yang melebar biasanya berdinding tebal.
Pada peritonitis umum gambaran radiologinya menyerupai ileus paralitik.
Terdapat distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar. Pada foto
berdiri terlihat beberapa fluid level di dalam usus halus dan usus besar. Jika
terjadi suatu ruptur viskus bisa menyebabkan peritonitis, udara bebas mungkin
akan terlihat pada kavitas peritoneal.

3.2.7 DIAGNOSIS BANDING
2,4

Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis,
gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu,.

3.2.8 PENATALAKSANAAN
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang
yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus
septik (apendiks, dan sebagainya) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin
mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri
dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah
jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme
mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga
16

merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat
pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.
Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang
menyebabkan radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan
drainase abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah
laparotomi eksplorasi rongga peritoneum.
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi
yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke
seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi
ditujukan diatas tempat inflamasi. Teknik operasi yang digunakan untuk
mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran
gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat
dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.
.

3.2.9 KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana
komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :
a. Komplikasi dini
Septikemia dan syok septic
Syok hipovolemik
Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan
kegagalan multisystem
Abses residual intraperitoneal
Portal Pyemia (misal abses hepar)
b. Komplikasi lanjut
Adhesi
Obstruksi intestinal rekuren.

17

Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang
tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan,
kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak
adekuat.

3.2.10 PROGNOSIS
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada
peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen. Prognosis ini
bergantung kepada:
Lamanya peritonitis
< 24 jam = 90% penderita selamat
24-48 jam = 60% penderita selamat
> 48 jam = 20% penderita selamat.
Adanya penyakit penyerta
Daya tahan tubuh
Usia
Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya.













18

BAB IV
PEMBAHASAN

Peritonitis adalah suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang
disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.
2
Peradangan peritoneum
merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari
organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus
gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau
dari luka tembus abdomen.
1.,2

Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri di seluruh
lapang perut, nyeri dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut
kanan bawah. Keluhan diawali dengan demam sejak 7 hari yang lalu, demam
dirasakan turun naik. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama
semakin bertambah dan nyeri menjalar ke perut kanan bawah yang nyerinya
dirasakan semakin bertambah berat dan terus menerus sehingga menyebabkan pasien
tidak bisa beraktifitas dan sulit untuk tidur. Keluhan ini juga disertai dengan mual,
muntah (Ix) dan nafsu makan menurun. BAB (+) sedikit, BAK (+) lancar. Pasien ada
riwayat diurut-urut (+).
Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan : Inspeksi: Distensi (+), Daram
Contour (-), jejas (-) Auskultasi: BU (+) menurun.
Palpasi : defans muskular (+), Rovsing sign (+), Nyeri tekan titik Me Burney (+),
nyeri lepas (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: hipertimpani pada semua kuadran.
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik tersebut, pasien ini telah
mengalami peradangan di peritonium akibat dari suatu peradangan di appendiks yang
biasa disebut dengan peritonitis. Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang
merupakan pembungkus visera dalam rongga perut.
Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa,
yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi
19

infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat
menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.
1

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran
mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,
maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti
misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa
ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba
untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk
buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi
ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.
2

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen
mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler
organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan
lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding
abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia
bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.
Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan
tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan
menimbulkan penurunan perfusi.
2

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau
bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan
peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen
usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan
dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat
mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.
1

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen
apendiks oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis
dan neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas
20

dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan
tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan oedem,
diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem bertambah
kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi
dan akhirnya mengakibatkan peritonitis baik lokal maupun general.
3

Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan
gejala-gejala sebagai berikut:
4
a. Gejala progresif dengan durasi lebih dari 36 jam
b. Demam tinggi lebih dari 38,50C
c. Lekositosis (AL lebih dari 14.000)
d. Dehidrasi dan asidosis
e. Distensi
f. Menghilangnya bising usus
g. Nyeri tekan kuadran kanan bawah
h. Rebound tenderness sign
i. Rovsing sign
j. Nyeri tekan seluruh lapangan abdominal
Insidensi perforasi apendiks pada anak di bawah umur 6 tahun lebih dari 50%,
ini berhubungan dengan dinding apendiks yang lebih tipis dan omentum mayus yang
berkembang belum sempurna dibanding anak yang lebih besar.
3

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang
yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus
septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan
nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.
1

Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian
volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi,
dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah
harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.
2

21

Penderita anak perlu cairan intravena untuk mengoreksi dehidrasi ringan. Pipa
nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya
muntah pada waktu induksi anestesi. Pada apendisitis akut dengan komplikasi berupa
peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya
keadaan anak sudah sakit berat. Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah,
sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatan
intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan. Pipa
nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi
abdomen dan mencegah muntah. Kalau anak dalam keadaan syok hipovolemik maka
diberikan cairan ringer laktat 20 ml/kgBB, kemudian diikuti dengan pemberian
plasma atau darah sesuai indikasi. Setelah pemberian cairan intravena sebaiknya
dievaluasi kembali kebutuhan dan kekurangan cairan. Sebelum pembedahan, anak
harus memiliki urin output sebanyak 1 ml/kgBB/jam. Untuk menurunkan demam
diberikan acetaminophen suppositoria (60mg/tahun umur). Jika suhu di atas 380C
pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikan untuk
mengontrol demam.
4

Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan
apendisitis, antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi
apendisitis.. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada biakan
kuman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangat berguna untuk kasus-
kasus perforasi apendisitis . Antibiotika diberikan selama 5 hari setelah pembedahan
atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi antibiotika yang efektif melawan
bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan.
Kombinasi ampisilin (lOOmg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg)
dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan
menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi.
Metronidasol aktif terhadap bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan
baik ke cairan tubuh dan jaringan. Obat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti
klindamisin.
4

22

Pembedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai melalui
insisi Me Burney. Tindakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit
peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi.
4