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DOLOR EN EL RECIEN NACIDO

Raquel Escrig. Adjunto Neonatologa. Hospital La Fe
31119501A Cuidados neonatales centrados en el desarrollo y la familia

Los Recin nacidos (RN) en la unidades neonatales sufren numerosos procedimien-
tos dolorosos. Para minimizarlos, existen estrategias que se complementan entre ellas y que
incluyen manipulacin mnima, medidas ambientales, procedimientos no farmacolgicos y
farmacolgicos. Existen dificultades para su valoracin, accin y efectos secundarios de las
drogas, con ensayos clnicos escasos y poco concluyentes.

1.- PARTICULARIDADES DEL DOLOR EN EL FETO Y RN

- Fibras sensitivas y axones neuronas talmicas se completan a las 20 semanas
- Neuronas corticales completan las conexiones sinpticas con neuronas talmicas a
las 20-24 semanas. Esto supone conciencia del dolor.
- Va inhibitoria descendente nociceptiva no funcionalmente madura. Predominio
sustancias facilitadoras.
- Desarrollo craneo-caudal.
- Menor umbral del dolor a menor edad gestacional.

2.- CONSECUENCIAS DEL DOLOR
En la actualidad existen mltiples estudios que sugieren que las experiencias dolo-
rosas repetitivas y prolongadas en el RN pueden conducir a alteraciones en la percepcin
del dolor en edades posteriores (respuestas ms exageradas) e incluso alteraciones en el
desarrollo cognitivo y de aprendizaje sobre todo en el RN prematuro, | muerte neuronal en
el cerebro inmaduro, | trastornos del comportamiento en la adolescencia y | vulnerabili-
dad, estrs, ansiedad y otros trastornos psicolgicos.

Por tanto en el ao 2006 [1] la American Academy of Pediatrics y la Canadian
Paediatric Society recomiendan que todo centro de atencin mdica que trate RN debe
disponer de un programa de control del dolor neonatal que debe incluir:
Valoracin rutinaria del dolor y estrs
Protocolo de disminucin del nmero de procedimientos dolorosos
Protocolos estructurados para la prevencin y tratamiento del dolor.

3.- MEDICION DEL DOLOR EN EL RECIEN NACIDO [2]
Difcil de valorar por la incapacidad de verbalizar y expresar el dolor, no difiriendo
de otras respuestas como estrs y miedo. Slo son vlidas para el dolor agudo. Existen di-
versas escalas que se basan en la observacin de indicadores fisiolgicos, endocrinos y con-
ductuales. Las ms utilizadas son:

- PIPP (Premature infant pain profile) [3, 4]: Aplicable a RNT y RNPT. Vlida
para el dolor procedimental y estado postoperatorio. Se valoran niveles basales de FC, Sa-
tO2 15 seg antes del procedimiento y 30 seg tras procedimiento. Puntuacin mxima de-
pende de EG (<28EG: 21 puntos, >36EG: 18 puntos). Valores < 6 indica ausencia de dolor
y valores > 12 dolor moderado o intenso. Difcil de usar en la prctica diaria. Cuestionable
en nios intubados. No til en el dolor crnico.
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- N-PASS (Neonatal Pain Agitation and sedation):
N N- -PASS PASS
N-PASS Sedacin Normal Dolor/Agitacin
Criterio -2 -1 0 1 2
Llanto
Irritabilidad
No llanto con
est mulos
dolorosos
Gemi do o llant o
mni mo con
est mulos
dolorosos
Llant o
apropi ado no
irritable
Irritable o llant o a
inter valos.
Consolable
Llant o o gemido continuo
Inconsolable
Actitud
No despierto con
ningn, estimulo,
no movi mient os
espontneos
Despierto con
leve estimul o,
estimulo,
movi mient os
mni mos
espontneos
Apropiado para
EG
Inquieto
retorcindose,
despertares
frecuentes
Arqueado, pat adas
Constantement e
despiert o o despert ares
mni mos/ no
movi mient o(no sedado)
Expresin
facial
Mouth l axa, sin
expression
Mnima expresi n
a los est mulos
Relajado
apropi ado
Alguna expresin de
dolor int ermit ent e
Ninguna expresin de
dolor continuo
Tono
extremidades
No reflejo de
prensin, t ono
flcido
Dbil reflejo de
prensin, + tono
muscular
Manos y pies
relajados, tono
normal
Inter mitente flexin
dedos de los pies,
puo o dedo gordo
Tono del cuerpo no
tenso
Continua fl exin dedos de
los pies, puo o dedo
gordo
Tono del cuerpo t enso
Signos
vitales: FC,
FR; TA, SaO
2
No variacin con
est mulos.
Hipoventilaci n o
apnea
< 10% variacin
lnea base con
estimulo
Dentro de la
lnea de base
normal par a
EG
| 10-20% lnea base
SaO
2
76-85% con
estimulo con rpida
recuperaci n
| >20% lnea base
SaO
2
s 75% con estimulo
y lent a recuperacin (no
sincrona con ventilador)


- CRIES (C-crying; R-requires oxygen; I-increased vital signs; E-expression; S-
sleepless)[4, 5]: vlida para RNT y dolor post-operatorio. Se tratar el dolor cuando la pun-
tuacin sea superior a 4.


RECORDAD:
Escalas desarrolladas y validadas para el dolor agudo
Muchos signos requieren valoracin subjetiva
Respuesta variable segn el contexto. Necesidad de tener en cuenta factores
que pueden amortiguar o borrar una respuesta al dolor.
No existen escalas completamente validadas para el dolor crnico
3

El uso efectivo de una escala de valoracin del dolor requiere un entrena-
miento para mejorar la variabilidad interobservador y un entrenamiento en
las limitaciones de la escala seleccionada.


4.- REDUCCIN DE EVENTOS DOLOROSOS
Establecer programa rutinario de actuacin para que la manipulacin sea mnima y
unificada. Anticiparse y valorar los estudios sanguneos para minimizar la frecuencia de
extracciones. Uso de dispositivos fotomtricos no cruentos. Planificacin de va arterial o
venosa de forma temprana en el nio muy enfermo para evitar puncin del taln mltiples.

5.- MEDIDAS NO FARMACOLGICAS (MNF) [6]
Las MNF han demostrado ampliamente su inocuidad y eficacia en el alivio del dolor
del RN, de forma que deben ser universalmente utilizadas y adems deben ser las medidas
utilizadas de forma inicial en el manejo del dolor menor. Las puede aplicar cualquier profe-
sional y no requieren de una monitorizacin especial ni vigilancia de efectos secundarios.
Se recomiendan para todos los procedimientos. Pueden tener efecto sinrgico con entre ellas
y con frmacos lo que permite una menor dosificacin de estos.
Incrementan la actividad endgena inhibitoria y distraen la atencin saturando los
transmisores del dolor. Muy efectiva en procedimientos que requieren solucin de continui-
dad de la piel.

- Sacarosa y glucosa: la Cochrane [7], en 2010, concluye que la sacarosa es efecti-
va y segura para procedimientos dolorosos individuales (puncin taln, venopuncin). No
se ha podido determinar la dosis ptima (0,012 g-0,12 g), pero estara entre 1-2 ml (solucin
24-30%) va oral utilizando jeringuilla o chupete, 2 min antes de la prueba. Efecto a travs
de receptores gusto dulce en la punta de la lengua. No efectivo si se traga por lo que hay
que administrarlo lento y poco a poco para evitar deglucin. Efectivo en RNPT.
Dosis:
- Inferior a 1kg: 0,5ml (o,12g);
- 1-1,5kg: 1ml (0,25g)
- 1,5-2kg: 1,5ml (0,36g)
- > 2kg: 2ml (0,48g)
Administrar 2 min antes del procedimiento

- Succin no nutritiva: eficaz tanto sola como combinada con sacarosa [8]. Efica-
cia inmediata pero cesa al dejar de succionar. Efectivo en RNPT.

- Mtodo canguro: disminuye el dolor en comparacin con la posicin en prono,
ante la puncin del taln. Efectivo en RNPT.

- Lactancia materna: disminuye el dolor en comparacin con la posicin en prono
y no difiere de la administracin de sacarosa con chupete. La administracin de leche ma-
terna en jeringuilla comparado con sacarosa es menos efectiva [8].

- Arropamiento y contencin facilitada: Efectivo en RNT como RNPT aunque
menos efectivo que succin no nutritiva y glucosa.





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6.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL DOLOR EN EL RN

6.1.- Analgsicos tpicos

EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthesic))
EMLA 5%, es una mezcla 1:1 de Lidocana y Prilocana. Es capaz de penetrar piel
intacta y producir anestesia siendo la profundidad de analgesia variable (media de 3 mm de
profundidad que | con el tiempo de exposicin (2-3 mm si 1-2 h; 6 mm 3-4 h))[9]. El Efec-
to analgesico depende de la duracin de la aplicacin y del flujo sanguneo cutneo. El ries-
go de metahemoglobinemia (por la prilocana) es bajo tras dosis nicas [10]. No hay datos
suficientes para determinar la seguridad de dosis repetidas (monitorizacin de MetHb en
aplicaciones mltiples) [11]. Dosis: 0,5-2 g (RNPT 0,5-1,25 g) sobre piel intacta (nunca
sobre heridas y mucosa), con apsito oclusivo durante 1 h.
duracin llanto, desaturaciones de oxgeno y l FC comparado con placebo. No dis-
minuye el dolor asociado a puncin de taln. dolor en venopuncin, puncin arterial y
PL y dolor en canalizacin de epicutneos . Dosis nicas son seguras en > 26 sem [10].

Lidocana
Anestsico local de uso casi exclusivo para la insercin de drenajes intercostales.
Disminuye la respuesta tarda al dolor y requerimientos analgsicos [1]. Efectos adversos
sistmicos: convulsiones y arritmias cardacas. Dosis: Lidocana 1% 3-5 mg/kg. La infiltra-
cin lenta, calentamiento y bicarbonato (0,1 ml HCONa 1M + 0,9 ml de lidocana) reducen
el dolor de la infiltracin local.

6.2.- Analgsicos mayores
Farmacocintica y farmacodinmica muy diferentes a las del nio mayor (mayor
porcentaje de agua corporal, menor concentracin de protenas y capacidad de unin a ellas,
conjugacin heptica y depuracin renal disminuidos, barrera hematoenceflica ms per-
meable), lo que supone mayor vida media con mayor riesgo de toxicidad.

- PARACETAMOL[12]:
Frmaco para el manejo del dolor y la fiebre, sin actividad antiinflamatoria. Debido
a un vaciamiento gstrico lento y errtico, la concentracin mxima en el RNT se alcanza a
las 2 h va oral (mayor en RNPT). Metabolizado por va heptica y tiene un aclaramiento
menor que el nio mayor. Produce toxicidad heptica, rash, neutropenia y reacciones de
hipersensibilidad. Dosis: 10-15 mg/kg cada 6-8 h (28-32 sem) cada 6 h (32-36 sem y RNT <
10 ddv) y cada 4-6 h (RNT > 10 ddv). NO se debe usar SOLO para el dolor severo.

Indicaciones:
Tratamiento fiebre
Tratamiento dolor postoperatorio leve o tardo
Procedimientos menores
Coadyuvante de otras medidas o frmacos

- OPIACEOS
Reservados para situaciones con dolor grave. Tambin tiene efecto ansioltico y
sedante. No hay datos suficientes para recomendar un opiceo u otro, siendo los dos ms
frecuentemente utilizados y estudiados Morfina y Fentanilo.
+ Efectos adversos [13]: relacionados con la dosis total y tiempo de infusin.
Depresin respiratoria: mayor si afectacin pulmonar y neurolgica.
Sedacin: mayor con morfina. Efecto aditivo con otros sedantes.
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Hipotensin: sobre todo en bolo (liberacin histamina). Menos probable
con fentanilo.
Broncoespasmo: con morfina por liberacin de Histamina
Espasticidad muscular: sobre todo con Fentanilo, en relacin con la velo-
cidad de infusin en bolos. Se puede revertir con relajante muscular o Naloxona.
Convulsiones: factores de riesgo desconocidos, pero pueden incluir velo-
cidad rpida de infusin y elevadas concentraciones plasmticas.
Disminucin de la motilidad gstrica. Puede retrasar la alimentacin ente-
ral y aumentar la bili srica. Mayor con morfina.
Retencin urinaria
Tolerancia: aparece con mayor rapidez en perfusiones continuas y con
opiceos sintticos (3 a 5 das), en comparacin con morfina (2 semanas) [14]
Abstinencia: se relacionan con la dosis y duracin de la perfusin, siendo
el fentanilo el que se asocia con mayor duracin. Se recomienda reduccin gradual
siendo esta ms larga cuanto mayor sea la duracin del tratamiento.
+ Antdoto: Naloxona 0.1 mg/kg iv.

Morfina
Inicio de accin a los 5 min, y respuesta mxima en 45-90 min y duracin de 4-5 h
(hasta 20 h en el RNPT). Dosis: Bolo 0.05-0.1 mg/kg/4h iv (mnimo 5 min). Perfusin iv 5-
15 gr/kg/h. Va administracin: iv. Subcutnea (misma dosis que iv) y oral (0.1-0.2
mg/kg/4h) son buenas alternativas [14].

Fentanilo
Opiceo sinttico. Atraviesa barrera hematoenceflica con mayor rapidez y efectivi-
dad. Su potencia es 50-100 veces mayor a la morfina [13]. Inicio de accin ms rpido que
morfina, respuesta mxima de 2-3 min y duracin de 60 min (RNPT 6-32 h). Dosis: Bolo 2-
5 g/kg iv muy lento. Perfusin iv 1-5 g/kg/h. Vida media prolongada debido a la inmadu-
rez de los sistemas enzimticos e hipoperfusin heptica del RN, siendo este ltimo, el ms
importante en el RNPT [15]. Disminucin de la eliminacin en RN con aumento de la pre-
sin intraabdominal (ciruga onfalocele o gastrosquisis).

- BENZODIACEPINAS (BZ) [16]
Efecto ansioltico, hipntico, miorrelante, anticonvulsivo y amnesico pero no anal-
gesico. Midazolam es de accin rpida y corta, metabolismo heptico y eliminacin renal,
siendo su vida media ms larga en RNPT (hasta 22 h) que en RNT (4-6 h). Inicio de accin
de 1-5 min y duracin de 45-60. Dosis: iv: Bolo 0.05-0.1 mg/kg. Perfusin iv 1-5
g/kg/min. Antdoto: Flumacenil 5-10 g/kg/dosis. Efectos secundarios: depresin respira-
toria, cardiovasculares (hipotensin y bradicardia) y mioclonias (de aparicin en RNPT
sobre todo con dosis iv en bolo). [17].
Datos insuficientes para promover el uso de la infusin de midazolam como sedante
en los RN [16].
- Recomendaciones [18]:
- Dosis individualizadas y durante pocos das
- Preferible perfusin (60 g/kg/h en RNT)
- Dosis max bolo 200 g/kg. Infusin en 1 hora.
- dosis 30% si tto concomitante con narcticos
- No utilizar si hipotensin
- Uso con precaucin si frmacos que interfieren con CYP 3A4 (fluconazol,
eritromicina)


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7.- PROCEDIMIENTOS MENORES
Considerar siempre el uso de medidas no farmacolgicas.

- Puncin del taln: la expresin del taln, es la parte ms dolorosa [19]. Sacarosa
+/- succin no nutritiva. Si la madre est presente y la tcnica no lo impide utilizar LM al
pecho o mtodo canguro (si no es posible contencin y arropamiento). Considerar venopun-
cin en RNT y RNPT no muy inmaduros si mucha muestra (menos dolorosa) [19]. EMLA y
paracetamol no disminuyen el dolor [10, 11]. Lancetas con resorte mecnico son menos
dolorosas que las manuales.

- Venopuncin y epicutneos: Sacarosa +/- succin no nutritiva (si no es posible
contencin y arropamiento). Considerar la aplicacin de EMLA en el sitio propuesto.

8.- TRATAMIENTO DE PROCEDIMIENTOS MAYORES

Puncin Lumbar: Sacarosa +/- succin no nutritiva. EMLA [20] es un agente
eficaz para reducir el dolor asociado a la insercin y retirada de la aguja. La infiltracin
subcutnea de lidocana 1% es una buena alternativa.

Dolor Postquirrgico [1]
El neonato presenta mayor respuesta hormonal, metablica y cardiovascular a la ci-
ruga y puede requerir dosis mayores para el control del dolor, teniendo en cuenta que las
dosis efectivas se acercan a las txicas [19]
1.- Medidas preoperatorias: importante la disminucin del stress y del dolor antes
de la ciruga. Situaciones como la hipotermia, sobreestimulacin sensorial (ruido y luz)
favorecen las complicaciones postquirrgicas.
2.- Medidas postquirrgicas: importante documentar el dolor mediante escalas de
valoracin adecuadas para el dolor postquirrgico (Ej: PIPP y CRIES) y utilizar la medica-
cin contra el dolor durante el tiempo que sea necesario.
+ Opiodes: base del tratamiento del dolor tras ciruga mayor. La adminis-
tracin de opiceos en perfusin asociado a bolos en situaciones de aumento de do-
lor, disminuyen la dosis total y las complicaciones de los opiceos.
+ Paracetamol: inadecuado en el dolor postquirrgico inmediato pero pue-
de ser til en el tardo y tras procedimientos menores.

Ventilacin mecnica (VM) prolongada
Potencialmente incmoda y dolorosa, pudiendo producir prdida de sincronizacin
de la respiracin (comprobar primero parmetros respiratorios) [21]. El uso de medicacin
analgsica y sedante para la VM ha sido evaluada en los ltimos aos.
1.- Opiaceos: la Cochrane [21], en el ao 2005, no encuentra datos suficien-
tes para la recomendacin del uso habitual y sugiere que se usen selectivamente, en
base al juicio clnico e indicadores del dolor.
2.- Midazolam: la Cochrane [16] en el ao 2003, no encuentra datos sufi-
cientes para promover el uso de midazolam intravenoso como sedante, planteando
dudas acerca de su seguridad en los RN.
Las medidas farmacolgicas de analgesia y sedacin deben ser empleadas de forma
juiciosa en pacientes seleccionados en los que el stress/dolor pueda estar interfiriendo con
el manejo efectivo del soporte respiratorio y en los cuales las medidas no farmacolgicas
no sean suficientes [18].

Intubacin endotraqueal[22]
7

La premedicacin rutinaria para la intubacin semi-urgente o electiva en el RN pro-
duce condiciones ms ptimas para la intubacin (menos intentos y menos duracin), dis-
minuye los efectos adversos y el dolor. Un opiaceo potente (fentanilo o alfentanilo) o tio-
pentona con un relajante muscular son la combinacin de eleccin. Ms ensayo clnico son
necesarios para determinar la estrategia ms ptima.
En nuestra Unidad, existe un protocolo escrito, que incluye:
1.- Atropina: vagoltico. Atena la disminucin de la Frecuencia cardiaca. Dosis:
0,02 mg/kg.
2.- Fentanilo: analgsico. Dosis: 1-4 g/kg en 5-10 min (evita rigidez muscular).
3.- Relajante muscular (opcional): atena el aumento de la Presin intracraneal.

Drenaje intercostal [1, 23]
No existen estudios sobre la analgesia a utilizar, recomendndose medidas no far-
macolgicas, infiltracin de la piel con anestsico local y analgesia sistmica (opiceos de
accin rpida). No hay que olvidar, que la extraccin de drenajes, es un procedimiento dolo-
roso que requiere como mnimo medidas no farmacolgicas.

Fondo de ojo y Ciruga ROP [1]
No existen suficientes datos para dar unas recomendaciones especficas para la rea-
lizacin del fondo de ojo siendo razonable el uso de medidas no farmacolgicas y gotas de
anestesia tpica. La anestesia tpica, es insuficiente para la ciruga de la ROP, debiendo
considerarse como una ciruga mayor.

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