Enfermedad de Crohn perianal: Papel de la RM

en el diagnstico y planifcacin del

tratamiento mdico-quirrgico
!his poster "as originally presented at the #ER$M %&'% meeting( May %)-%*( in
+ranada,E# Este pster ha sido presentado originalmente en el congreso de la #ER$M
%&'%( %)-%* de mayo( en +ranada,E#"""serames
Congres
s:
SERAM 2012
Poster
No.:
#-&--*
Type: Presentacin Electrnica Educati.a
Keywor
ds:
RM( $/domen
Authors
:
E M Merino #erra( 0 Martine1 de la 2a1a( 3 Rodrigue1
$lonso( $ #4nche1 M4rque1( 5 Puig Po.edano( E $nd6a
7a.arro8 2ospitalet de 3lo/regat,E#
DO: '&'9-),seram%&'%,#-&--*
DO!
"#n$:
http:,,d:doiorg,'&'9-),seram%&'%,#-&--*
Re.isin del tema
%#g. 1: Esquemas de la regin perianal en los planos a:ial ;a< y coronal ;/<( y su
%#g. 2: Clasifcacin de Par=s ;$< >6stula superfcial por de/a?o de am/os
%#g. &: 0iferentes tipos de lesiones perianales en los pacientes con Enfermedad de
%#g. ': @ndice de acti.idad de la Enfermedad de Crohn perianal ;EP$<
%#g. (: Protocolo tcnico de RM en nuestro hospital
%#g. 1&: >6stula recto-.aginal Mu?er de %* aAos con EC ileo-clica y EP$
%#g. 1): EP$ comple?a: >6stula transesfnteriana y a/sceso isquioanal Mu?er de B-
%#g. 12: >6stula transesfnteriana con trayecto secundario Mu?er de )& aAos con EC
%#g. 11: EP$ comple?a: !ra?ectos /ilaterales f/rticos y con supuracin >isuraciones
%#g. 10: >6stula comple?a: mltiples f6stulas interesfnterianas y a/scesos
%#g. *: >istulas interesfnterianas /a?as Carn de BB aAos con EC de colon y EP$
%#g. +: >istulas superfciales /ilaterales Carn de BD aAos con EC con afectacin
%#g. 1': EP$ comple?a: >istula interesfnteriana que comunica con la uretra >istulas
%#g. ,: 0escripcin del E Relo? analE
%#g. 1(: EP$ comple?a: >istula interesfnteriana /a?a que se asocia a a/sceso
escrotal
%#g. 1, -
%#g. ): Clasifcacin del 2ospital de #aint Fames +rado ': >6stula
ANATOMA NORMA" DE "A RE-.N PERANA"

El conocimiento e:hausti.o de la anatom6a del suelo pl.ico y del esf6nter
anal es un requisito para comprender con claridad el sistema de
clasifcacin de la enfermedad fstulosa y el resto de halla1gos de la
enfermedad perianal presentes en los pacientes con enfermedad de Crohn
#e pueden distinguir .arios espacios anatmicos so/re la regin ano-rectal(
entre ellos el perianal( isquiorrectal o isquioanal( interesfnteriano y
supraele.ador
3a fosa isquiorrectal-isquioanal es el mayor de estos espacios y presenta un
aspecto en forma de pir4mide limitado medialmente por el msculo
ele.ador del ano y los msculos del esf6nter e:terno( y lateralmente por el
msculo o/turador interno y la fascia del o/turador Contiene te?ido
adiposo( ner.ios( .asos y linf4ticos
El msculo ele.ador del ano separa la fosa isquiorrectal del espacio
e:traperitoneal de la pel.is ;espacio supraele.ador< y representa la
estructura m4s importante a tener en cuenta ante los procedimientos
quirrgicos
El canal anal se e:tiende desde la piel del perin( hasta los ele.adores del
ano( presentando una longitud total de unos )-9 cm 3a l6nea dentata(
locali1ada en la porcin medial del canal anal( separa el epitelio columnar y
transicional del recto del epitelio escamoso del ano En ella est4n
locali1adas las criptas anales y en la /ase de estas criptas se encuentran
las gl4ndulas anales
El esf6nter anal se compone de dos msculos
- El esf6nter interno compuesto de msculo liso y /a?o control del sistema
ner.ioso .egetati.o( es una e:tensin del msculo circular del recto Es
responsa/le de la contraccin in.oluntaria ;que representa hasta un *9G
del tono anal<( y esto es rele.ante dado que la mayor6a de los pacientes
pueden ser resecados sin causar una prdida de la continencia anal
- El esf6nter e:terno es un msculo estriado /a?o control .oluntario y
consta de tres componentes: su/mucosa y msculo superfcial y profundo
El componente muscular profundo se continua cranealmente con el
msculo pu/orrectal y el anillo anorrectal( que es palpa/le en el e:amen
digital Es responsa/le de la contraccin .oluntaria y contri/uye slo el '9G
en el tono anal Su reseccin puede dar como consecuencia la
incontinencia por lo que siempre de/emos tener en cuenta su afectacin o
no al reali1ar nuestro informe
Entre los esf6nteres se halla una fna capa llamada espacio interesfnteriano
3a mayor6a de las .eces es apenas .isi/le( e:cepto cuando est4 ocupado
por una f6stula transesf6nteriana >inalmente( el msculo pu/orrectal(
situado en la parte superior del canal anal y con forma de anillo #e origina
en am/os lados de la s6nfsis del pu/is( alrededor del ano-recto y se rela?a
durante la defecacin

%#g. 1: Esquemas de la regin perianal en los planos a:ial ;a< y coronal ;/<(
y su correspondencia en los planos a:ial ;c< y coronal ;d< en secuencias
!%!#E
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#


ETO"O-/A 0 C"AS%CAC.N DE "AS %/ST1"AS PERANA"ES

0e/emos recordar que en los pacientes sin enfermedad de Crohn las
f6stulas perianales se originan usualmente de las gl4ndulas anales
infectadas( lo que se conoce como teor6a criptoglandular( descrita por
Eisenhanmer y Par=s
#in em/argo( esta teor6a es contro.ertida y no e:plica todos los tipos de
f6stula anal como es el caso de los tractos que no afectan al esf6nter ;e:tra-
esfnterianos< en los que la infeccin de las gl4ndulas anales no puede
e:plicar este tipo de f6stulas( y donde se ha sugerido como causa una
enfermedad primaria del recto o de la pel.is
En '-ID Par=s et al propusieron una clasifcacin m4s anatmica que utili1a
el esf6nter e:terno como el punto central de referencia con relacin al plano
coronal La clasifcacin de Parks descri/e cinco tipos de f6stulas perianales:
interesfnteriana( transesfnteriana( supraesfnteriana( e:traesfnteriana y
superfcial


%#g. 2: Clasifcacin de Par=s ;$< >6stula superfcial por de/a?o de am/os
esf6nteres interno y e:terno ;H< >6stula interesfnteriana ;C< >6stula
transesfnteriana ;0< >6stula supraesfnterina ;E< >6stula e:traesfnteriana
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#

Jna adaptacin de esta clasifcacin surgi en %&&& en
elHospital Universitario de Saint James de London #e /asa/a en los
halla1gos por RM .alidados con correlacin quirrgica y descri/e 9 tipos de
acuerdo al plano a:ial y coronal del espacio Esta clasifcacin no solo
descri/e el tracto primario( sino tam/in las ramifcaciones secundarias y
los a/scesos asociados

%#g. ): Clasifcacin del 2ospital de #aint Fames +rado ': >6stula
5nteresfnteriana +rado %: >6stula interesfnteriana con tracto secundario o
a/sceso +rado B: >6stula transesfnteriana +rado ): >6stula
transesfnteriana con tracto secundario o a/sceso +rado 9: >6stula
supraesfnteriana o e:traesfnteriana
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#


En cam/io en los pacientes con enfermedad de Crohn pueden ocurrir
una gran .ariedad de manifestaciones perianales #e han descrito lesiones
cut4neas ;placas anales( hemorroides<( lesiones del canal anal ;fsuras(
lceras y estenosis anorrectales<( f6stulas perianales y a/scesos( f6stulas
recto-.aginales e incluso c4ncer


%#g. &: 0iferentes tipos de lesiones perianales en los pacientes con
Enfermedad de Crohn
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#


3a etiolog6a de las f6stulas perianales en la enfermedad de Crohn puede ser
secundaria a una inKamacin de las gl4ndulas anales o a la presencia de
lceras penetrantes en el canal anal o recto
#e han descrito clasifcaciones tales como:
1. Clasifcacin de CardiL ;'-I*< Cada manifestacin de la enfermedad
de Crohn perianal es gradada en una escala de & a % 3as f6stulas son
clasifcadas en /a?as o altas segn su relacin con la l6nea dentata( y
se .aloran otras condiciones anales ;locali1acin intestinal de otras
lesiones de Crohn y acti.idad de la enfermedad perianal<
2. @ndice de acti.idad de la enfermedad de Crohn perianal
7o o/stante( ninguna ha sido an estandari1ada o usada en la pr4ctica
cl6nica ha/itual En defniti.a( no e:iste consenso para la clasifcacin
perianal de las f6stulas en la enfermedad de Crohn En cuanto la
clasifcacin de Par=s( es descripti.a y puede inKuir en la decisin
quirrgica( aunque es dif6cil aplicarla en la pr4ctica rutinaria porque solo
descri/e la patolog6a fstulosa y no as6 el resto de manifestaciones
perianales
En la pr4ctica cl6nica muchos e:pertos siguen una clasifcacin m4s
emp6rica y f4cil diferenciando entre f6stulas simples y comple?as
0e este modo una f6stula perianal se clasifca como:
#imple Cuando es /a?a ;superfcial o interesfnteriana o
transesfnteriana /a?a<( con orifcio e:terno( no causa dolor o Kuctuacin
que sugiera a/sceso( no hay e.idencia de f6stula recto.aginal y no se
e.idencia estenosis anorrectal
Comple?a Cuando su origen es alto( puede tener mltiples orifcios
e:ternos( con dolor o Kuctuacin que sugiera a/sceso perianal( M,- f6stulas
recto.aginales( estenosis rectal y enfermedad rectal acti.a En este caso(
de/en reali1ar estudios complementarios como la ecograf6a endoanal y la
RM pl.ica


EPDEMO"O-/A

3a frecuencia acumulada de patolog6a perianal en pacientes con
enfermedad de Crohn aumenta con los aAos #e ha descrito entre el ')G al
B*G en los pacientes e.aluados en centros de referencia por enfermedad
de Crohn( y hasta del 'IG al %*G en pacientes sometidos a cirug6a por
dicha enfermedad
3as f6stulas perianales se identifcan en el '%G de los pacientes con
enfermedad de Crohn ileal( el '9G de los pacientes con enfermedad
ileoclica( el )'G de pacientes con enfermedad del colon con preser.acin
rectal( y -%G de los pacientes con enfermedad del colon y rectal
>inalmente( una pequeAa proporcin de los pacientes con enfermedad de
Crohn puede presentar solo patolog6a perianal aislada


DA-N.STCO

3a imagen de la enfermedad anorrectal siempre ha representado un desaf6o
para los mdicos #e trata de un 4rea del cuerpo con un comple?o con?unto
de grupos musculares y de diferentes planos tisulares que pueden
enmascarar el diagnstico de los halla1gos patolgicos Jn conocimiento
preciso de la locali1acin de cada fstuli1acin perianal y su relacin con los
esf6nteres anales( es esencial para permitir un correcto tratamiento y para
pre.enir las recurrencias o complicaciones adicionales( tales como la
incontinencia fecal secundaria !radicionalmente( estos pacientes son
diagnosticados cl6nicamente( y un examen bajo anestesia es el mtodo
principal para defnir la e:tensin de la enfermedad Este mtodo a menudo
conduce a una interpretacin errnea de la anatom6a de la f6stula y no
permite descartar la e:istencia de f6stulas comple?as
3os mtodos de imagen que se han utili1ado en la e.aluacin preoperatoria
de estos pacientes son lafstulografa( la TC( la ecografa endoanal y
la Resonancia mgnetica (RM) anorrectal 3os dos primeros han
demostrado una precisin diagnstica /a?a no superior al 50%-60%( por
los que no son estudios ptimos para este fn y no se reali1an 3a
fstulograf6a no puede descartar e:tensiones sutiles del tracto fstuloso
primario y no permite .isuali1ar el comple?o esf6nter anal o el ele.ador del
ano En cuanto a la !C la atenuacin del esf6nter anal y suelo pl.ico es
similar a la de la propia f6stula( por lo que ser4 dif6cil de .isuali1ar a menos
que el tracto se rellene con aire o material de contraste( lo que condiciona
disconfort para el paciente
3a ecograf6a anal y la RM pl.ica se han con.ertido en las opciones m4s
.ia/les para la imagen preoperatoria de las f6stulas anales y para su
seguimiento post-tratamiento 3a ecograf6a endoanal es r4pida(
generalmente /ien tolerada por los pacientes y muy precisa en la
identifcacin de la locali1acin del orifcio interno de la f6stula Cisuali1a de
forma ptima las f6stulas interesfnterianas( mientras que las trans-
esfnterianas son .istas como e:tensiones que atra.iesan el esf6nter
e:terno para llegar a la fosa isquioanal 7o o/stante e:isten limitaciones a
esta tcnica( dado que presenta difcultades en la e.aluacin de las f6stulas
comple?as o en los tractos que so/repasan el msculo ele.ador del ano( y
tampoco ha demostrado ser til para distinguir entre tractos con infeccin
acti.a y con f/rosis( ya que am/os tienen una apariencia hipoecoica 3a
precisin diagnstica fnal de la ecograf6a endoanal oscila entre 56% a
100%
En este conte:to( la RM ha re.olucionado el tratamiento de las f6stulas ya
que permite una clasifcacin preoperatoria m4s precisa y es capa1 de
identifcar el tracto principal( as6 como las complicaciones locales( de dif6cil
.aloracin con otros mtodos diagnsticos Presenta una alta resolucin
espacial y de contraste entre los diferentes te?idos del suelo pl.ico( con la
posi/ilidad de o/tener im4genes en los tres planos del espacio Estas
caracter6sticas la con.ierten en una e:celente tcnica para e.aluar la
relacin entre las f6stulas comple?as y el comple?o esfnteriano perianal( la
placa de ele.adores del ano y la fosa isquioanal #u precisin diagnstica es
del 6% al 100%
!l"unos estudios #an demostrado #asta un 10-15 % de cam$io en el
tratamiento de la en%ermedad perianal secundaria a &' (ro#n) cuando el
dia"nstico se #a reali*ado mediante estas dos +ltimas prue$as de ima"en'


Medicin de la acti!idad de la enfermedad fstulosa

Para e.aluar la respuesta al tratamiento mdico o quirrgico en la pr4ctica
rutinaria( la .aloracin cl6nica ;disminucin del drena?e tras una ligera
presin< es normalmente sufciente 7o o/stante( en el seno de los ensayos
cl6nicos( la com/inacin de RM y e:ploracin f6sica es actualmente
o/ligatoria y se e.ala el 6ndice de acti.idad de la enfermedad tras el
tratamiento ;an no plenamente .alidado< El 6ndice de acti.idad de
enfermedad perianal e.ala 9 categor6as: secrecin( dolor( restriccin de la
acti.idad se:ual( tipo de enfermedad perianal( y grado de induracin


%#g. ': @ndice de acti.idad de la Enfermedad de Crohn perianal ;EP$<
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#


Cada categor6a se clasifca en una escala de 3i=ert de 9 puntos que .an
desde la ausencia de s6ntomas ;puntuacin de &< a sintomatolog6a gra.e
;puntuacin de )< Jna puntuacin m4s alta indica una enfermedad m4s
gra.e


T2CNCA E M3-ENES DE RM

3a intensidad del campo magntico no parece ser un factor cr6tico para
o/tener /uenos resultados $ pesar de que una unidad de RM con un mayor
nmero de !eslas podr6a ser a priori rele.ante para una mayor
diferenciacin de la anatom6a y la patolog6a( no se ha demostrado un
/enefcio real en el diagnstico( por lo que un campo de 'N9 !eslas se
condidera adecuado para el diagnstico

El pequeAo tamaAo de la pel.is menor como 4rea de inters requiere el uso
de una /o/ina,antena de RM de superfcie( que aumente la relacin seAal-
ruido y la resolucin espacial En nuestro centro colocamosdos $o$inas de
superfcie ,p#ased arra-< en la regin p/ica( por encima y por de/a?o de la
paciente y am/as orientadas con un e?e longitudinal paralelo al campo
magntico 0ado que esta preparacin es /ien tolerada por los pacientes(
permite una mayor duracin de las secuencias para o/tener una me?or
calidad de imagen cuando sea necesario #e utili1a un campo de .isin
;>OC< de '*& a %&& mm( que incluye el ele.ador del ano y el espacio
presacro en su con?unto( y un grosor de corte fno de '-B mm
El uso de la /o/ina anal endoluminal ofrece una alta resolucin espacial con
un campo de .isin m4s pequeAo #in em/argo( hoy en d6a tiene un uso
limitado de/ido a la preparacin rectal que requiere( a la mala tolerancia en
pacientes sintom4ticos o con estenosis y a las complicaciones o
contraindicaciones que se han descrito Muchos art6culos han comparado
las im4genes o/tenidas con /o/ina endorrectal y de superfcie sin encontrar
grandes diferencias( a pesar del >OC m4s pequeAo
>inalmente( el uso de una /o/ina de cuerpo ha demostrado una menor
precisin y de/e ser utili1ada e:clusi.amente en pacientes con sospecha de
enfermedad e:tensa( o de diseminacin en la pel.is mayor
El e:amen de RM se reali1a en los tres planos del espacio inclinando el
plano coronal y a:ial con el e?e mayor del canal anal En el caso de las
f6stulas( el plano a:ial es la me?or forma de e.aluar el orifcio interno y el
tipo interesfnteriano
3as im4genes coronales muestran con mayor precisin la distancia
e:istente entre el margen anal y el orifcio interno El ele.ador del ano es
tam/in me?or e.aluado en im4genes coronales 0e este modo( este plano
ayuda a la planifcacin quirrgica de las f6stulas transesfnterianas(
supraesfnterianas y e:traesfnterianas

El protocolo de resonancia magntica se /asa principalmente en im4genes
potenciadas en ./ tur$o spin-ec#o( ya que permiten un contraste ptimo
entre los diferentes componentes del esf6nter( las f6stulas y las cicatrices El
esf6nter interno tiene una estructura homognea y es discretamente
hiperintenso respecto el esf6nter e:terno( mucho m4s hipointenso en esta
secuencia El espacio interesfnteriano muestra una seAal de intensidad
igual a la de la grasa en la fosa isquiorrectal( pero es tan fno que puede no
.isuali1arse a menos que est ocupado por una f6stula El esf6nter anal
e:terno y los msculos pu/orrectal y ele.ador del ano son relati.amente
hipointensos 0e la misma manera( podemos distinguir la seAal hipointensa
de la pared f/rosa de las f6stulas( de la hiperintensidad del Kuido interno
en los tractos que presentan supuracin
En cam/io( la imagen potenciada en ./ con supresin "rasa en el plano
a:ial permite la .isi/ilidad ptima de l6quidos y cam/ios inKamatorios en la
periferia de la f6stula
>inalmente( una secuencia .1 01 con supresin de la "rasa tras la
administracin de contraste es til para diferenciar un a/sceso de cam/ios
inKamatorios( dado que el a/sceso no presenta captacin en su
interior Con.iene destacar que las estructuras del anillo anorrectal no
real1an sustancialmente( a e:cepcin del esf6nter anal interno y los .asos
sangu6neos
En conclusin( las tcnicas de supresin grasa y la administracin de
material de contraste intra.enoso aumentan tanto la discriminacin de
pequeAos tractos ;muy frecuentes en la enfermedad de Crohn<( como
posi/les complicaciones( tales como tractos mltiples( a/scesos
y,o afectacin de rganos adyacentes 3as f6stulas son m4s f4cilmente
identifca/les en las im4genes de supresin de la grasa( mientras que la
secuencia !% sin supresin de la grasa permite .alorar con mayor detalle la
relacin de la f6stula y las estructuras anatmicas que la rodean $dem4s( la
administracin de contraste permite una me?or discriminacin del setn
postquirrgico


%#g. (: Protocolo tcnico de RM en nuestro hospital
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#


$d?untamos e?emplos de pacientes con Enfermedad de Crohn ;EC< y
Enfermedad perianal ;EP$< de nuestro centro en los ltimos 9 aAos( como
e?emplo para caracteri1ar las lesiones perianales con las im4genes de RM
;"ig# $< ( ;"ig# %<( ;"ig# &'<( ;"ig# &&<( ;"ig# &(<( ;"ig# &)<( ;"ig#
&*<( ;"ig# &+< y ;"ig# &,<


CONTENDO DE" N%ORME

Jn informe de RM de/e ayudar a caracteri1ar la enfermedad perianal que
presenta cada paciente y a decidir el tratamiento ptimo( as6 como e.aluar
la magnitud y caracter6sticas de las recurrencias en los pacientes tratados
3a descripcin de los halla1gos en esta enfermedad es una tarea
complicada y puede ser dif6cil de clasifcar y resumir Por ello( intentaremos
esquemati1ar los puntos cla.e que de/e contener un informe de RM para
ser completo y comprensi/le para los ciru?anos y cl6nicos
' 3os tractos primarios de/en ser informados como f6stulas nicas o
mltiples( y como completos o incompletos ;#inus<( en caso de que no
haya orifcio e:terno
% 0eterminar la locali1acin de los tractos( locali1ando y descri/iendo el
orifcio interno( el curso de la f6stula y el orifcio e:terno Para ello( se de/e
utili1ar la nomenclatura de los ciru?anos( que consiste en una orientacin
esfrica segn el relo? anal con el paciente en la posicin cl4sica de
litotom6a

%#g. ,: 0escripcin del E Relo? analE
References: Radiodiagnstico( 505 Hell.itge,2ospital 0uran i Reynals -
2ospitalet de 3lo/regat,E#


3a descripcin por cuadrantes ;por e?emplo( antero lateral derecho(
posterior i1quierdo( y as6 sucesi.amente< es una alternati.a
B 0eterminar el grosor( la longitud de la f6stula y la distancia al margen
anal del orifcio interno
) 5nformar del grado de comple?idad( descri/iendo las e:tensiones o
f6stulas recurrentes En el caso de tractos mltiples( es rele.ante .erifcar
que e:iste comunicacin entre los tractos y descri/ir la u/icacin de los
mismos !am/in se de/en descri/ir los tractos cerrados o f/rticos
9 $ludir o clasifcar de acuerdo a la clasifcacin de Par=s ;en relacin con
los esf6nteres anales< En este trmino( es importante recordar que los
a/scesos y f6stulas situados por encima de los ele.adores del ano son
mucho m4s dif6ciles de detectar cl6nicamente y de dif6cil acceso antes de la
operacin
D 0e/en ser mencionadas la presencia de a/scesos y la e:tensin a los
rganos adyacentes

>inalmente( de/emos conocer algunas estructuras pl.icas que nos pueden
hacer cometer errores comunes a fn de me?orar el informe En este punto
mencionamos las .enas perianales( el sinus pilonidal y las hemorroides 3as
.enas son estructuras de paredes delgadas( tortuosas y simtricas8 El sinus
pilonidal ocupa el espacio presacro y no se e:tiende hacia el espacio
esfnteriano8 >inalmente( las hemorroides pueden simular pequeAas
acumulaciones de l6quido su/mucoso( pero son f4cilmente diagnosticadas
en el e:amen cl6nico


TRATAMENTO M2DCO


2istulas perianales simples

Para las f6stulas simples es importante sa/er si son sintom4ticas( dado que
en ausencia de sintomatolog6a no se de/er6a hacer nada
Como primera opcin teraputica mdica est4n los anti/iticos( la segunda
opcin es el uso de a1athioprine,D-mercaptopurineas( y el inKi:ima/ como
tercera ;e:iste una e.idencia m4s /a?a< Cuando una f6stula perianal en la
enfermedad de Crohn es sintom4tica( el consenso com/ina la
estrategia mdica y quirrgica El dolor en pacientes con una f6stula simple
de/e hacernos sospechar de la e:istencia de una complicacin(
principalmente la 4or567#8n de un 69s7eso( y por ello se de9e
des76rt6r 7on RM o e7ogr6:6 endo6n6; #i se diagnostica un a/sceso
de/e ser drenado de forma urgente y representa una urgencia quirrgica

&n%ermedad perianal comple3a

3a falta de ensayos cl6nicos rele.antes no permite un claro consenso
Como inicio de tratamiento la mayor6a de grupos utili1an el mismo tipo de
opciones mdicas que en la enfermedad perianal simple Pero en la
enfermedad comple?a la identifcacin y el drena?e de los
a/scesos relacionados con los tractos fstulosos son de .ital importancia
3os anti/iticos de/en representar la terapia de primera l6nea( pero siempre
acompaAados de drena?es quirrgicos y $P$ ;a1athioprine<
como tratamiento de mantenimiento

El um/ral para el uso de tratamientos /iolgicos .ar6a $lgunos grupos
a/ogan por su uso en la primera l6nea de tratamiento de la enfermedad
comple?a perianal( pero la mayor6a preferen la com/inacin de anti-!7>
;factor de necrosis tumoral< y tratamiento quirrgico $unque los resultados
o/tenidos para la terapia anti-!7> en el tratamiento de la enfermedad de
Crohn perianal son me?ores que los de cualquier otro tratamiento mdico(
se ha reconocido que slo cura las f6stulas en una pequeAa minor6a En este
punto( laRM per5#te <6;or6r ;os 7659#os post!tr6t65#ento y ha
llegado a demostrar que los tractos persisten y que cuando se interrumpe
el tratamiento las f6stulas .uel.en a supurar
En conclusin( los dos principales f4rmacos anti-!7> son inKi:ima/ o
adalimuma/ y de/er6an reser.arse como segunda l6nea del tratamiento
mdico ante los halla1gos actuales
!acrolimus y ciclosporina tam/in pueden ser usados en casos
seleccionados

TRATAMENTO =1R>R-CO


El tratamiento quirrgico es a .eces necesario para las f6stulas
simples( pero siempre es necesario para la enfermedad perianal
comple?a #e incluyen el drena?e de los a/scesos y la colocacin de un
sedal 3a fstulectom6a y fstulotom6a de/en reali1arse de forma muy
selecti.a( de/ido al riesgo de incontinencia postquirrgico si e:iste lesin
del esf6nter e:terno >inalmente( la enfermedad muy se.era y refractaria al
tratamiento mdico puede requerir una proctectom6a y estoma de
descarga
E:isten ensayos no controlados que sugieren que la inyeccin local de
inKi:ima/ cerca de la f6stula puede ser /enefciosa en pacientes que no
responden o no toleran el f4rmaco de forma intra.enosa
0urante los ltimos 9 aAos .arios estudios de cohortes pequeAas han
demostrado que la com/inacin de colocacin de sedal y administracin
de inKi:ima/ es superior a cualquiera de las
estrategias solas( pro/a/lemente de/ido a un me?or drena?e de los
a/scesos y fstulas

En conclusin( la ausencia de drena?e de un proceso sptico perianal puede
llegar a lesionar las estructuras perianales esfnterianas y por ello un
ptimo mane?o de la enfermedad de Crohn de/er4 incluir tanto a los
ciru?anos colorrectales( gastroenterlogos y radilogos
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