Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes
Material de apoyo / Educacin a distancia Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones ORGANIZAN: Facultad de Ciencias Biologicas UC, Centro de Estudios de Adicciones Vicerrectora de Comunicaciones y Educacin Continua UC Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia Consumo de drogas en adolescentes Mdulo III DR. JUAN MARTN CASTILLO Psiquiatra Infanto-juvenil. Miembro del grupo de adolescencia y adicciones de SOPNIA. Psiquiatra del Servicio de Psiquiatra infanto-juvenil del Hospital Dr. Flix Bulnes. Psiquiatra del Programa gora de tratamiento de consumo problemtico de drogas para poblacin infractora de ley de la Fundacin Tierra de Esperanza. Docente de diversos diplomados y cursos de especializacin en el tratamiento de infractores de ley. Primera Parte Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones NDICE 1. Introduccin > Antes de comenzar 2. Epidemiologia del uso de drogas en poblacion adolescente en Chile 2.1 Uso de marihuana entre escolares 2.2 Uso de pasta base y cocana 2.3 Uso de otras drogas entre escolares 2.4 Uso actual e intensivo de tabaco entre escolares 2.5 Consumo actual de alcohol y el abuso de alcohol 2.6 Consumo frecuente de marihuana 2.7 La percepcin de riesgo en marihuana y cocana 2.8 Dicultades para la prevencin del uso de marihuana 2.9 La inuencia de los pares 3. Caractersticas del patrn de uso de sustancias en adolescentes 3.1 Perl de adolescentes en general 3.2 Perl de los nuevos consumidores 4. Patrones de consumo 4.1 Consumo no problemtico 4.1.1 Consumo experimental 4.1.2 Consumo ocasional 4.1.3 Consumo habitual 4.2 Consumo problemtico 4.2.1 Consumo abusivo 4.2.2 Consumo dependiente 5. Adolescentes con consumo de drogas asociado con trastorno de salud mental 5.1 Comorbilidad psiquitrica 6. Generalidades de las modalidades de intervencin 6.1 Concepto de tratamiento 6.2 Principios generales del tratamiento 6.3 Planes de tratamiento 6.4 Tratamientos estructurados > Para nalizar Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes 1. Introduccin Desde tiempos remotos que existen sustancias capaces de producir efectos psicotrpicos condu- centes al abuso o dependencia, y en su mayora han sido extradas, producidas o sintetizadas por el hombre (Heerlein, psiquiatra clnica 2000). La relacin de las sustancias con el individuo y su entorno, exige una comprensin multifactorial del fenmeno del consumo, y de las complicaciones y benecios que conlleva al ser humano. Antes de comenzar A continuacin se expone el caso clnico de un paciente, para que al final de la lectura, haga una reflexin que lo motive a conocer la situacin de las drogas en los nios. ANTECEDENTES PERSONALES Nombre: Juan Fecha de Nacimiento: 10 de enero de 1995 Edad: 14 aos Escolaridad: 1 bsico Estado Civil: Soltero Previsin: FONASA Juzgado: 2 de Familia de Santiago RIT: XXX- 2009 Juzgado: 8 Garanta de Santiago RIT: XXX- 2009 (robo por sorpresa) Sancin: Medida Cautelar RED DERIVANTE: Fundacin Don Bosco Acompaa PEC Puente Alto Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones Antecedentes sociales El usuario ingresa el 30 de Marzo de 2009, por riesgo biopsicosocial severo, en situacin de calle y alto consumo de drogas, y en riesgo vital. El joven nace de la primera relacin de convivencia de sus padres. Su padre fallecio y al morir, su madre fue expulsada de la casa de sus suegros, donde viva con graves conictos relacionales. El padre de Juan era consumidor de drogas y OH. Posterior al fallecimiento, la madre contrae matrimonio con Jos, quien le otorga los apellidos al usuario y su hermana mayor. De este matrimonio nacen tres hijos ms. Juan ocupa el segundo lugar de los hermanos por la lnea materna. La dupla psicosocial de la institucin entrevista a la madre del usuario, denotndose carencia so- ciocultural, analfabetismo, historia de maltrato sistemtico desde su familia de origen y negligencia en los cuidados del usuario. Al referirse a la historia vital del joven, destaca que a los 12 aos inicia cuadros de desajustes conductuales severos y alta agresividad, la madre lo asocia con las juntas que tena el joven en el barrio. Durante su infancia, Juan estuvo en un hogar de menores, ya que una vecina denunci a su madre por abandono de los hijos, desde tribunales internan a Juan. Posteriormente, cuando Juan tena 7 aos estuvo a cargo de una cuidadora por el lapso de un ao, luego le devuelven la tutela a su madre. El ltimo tiempo Juan permaneca en situacin de calle, su madre dice que no poda controlarlo; desde hace tres aos el joven recibe atencin de la Fundacin Don Bosco. Evaluacin psicolgica El usuario es entrevistado en profundidad y evaluado con pruebas grcas: Persona Bajo la Lluvia y H.T.P. Se evidencia una sensacin de no reconocimiento, con una clara auto desvalorizacin. El paciente durante la entrevista presenta un buen comportamiento, no obstante, se muestra muy poco comunicativo. Se muestra abrumado por las circunstancias, siendo desconrmado constantemente por su familia de origen. Por otro lado, se aprecia altos montos de tensin y hostilidad ante el medio. Aparecen aspectos que dan cuenta de haber vivido situaciones muy estresante, que hacen que se sienta agobiado por el ambiente y con una respuesta muy pobre, producto de las escasas herramien- tas que tiene para enfrentar situaciones problemticas. Tambin muestra mecanismos de defensas muy poco elaborados, con tendencia a conductas regre- sivas y actitud autocentrada. Adems, se evidencian sntomas depresivos con desesperanza apren- dida, y prdida de la capacidad para proyectarse y escasas expectativas. Es importante mencionar que le conesa a su tutor haber sido abusado sexualmente por su padras- tro. Sin embargo, despus seala que sera otra persona, a quien su padrastro le da alojamiento. Al momento de comunicar esta experiencia traumtica presenta sntomas de encopresis y enuresis, siendo contenido emocionalmente. No se profundiza en esta temtica al ser un tema de alta com- plejidad, que no puede ser abordado en una unidad de corta estada. Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes En trminos cognitivos aparece inmadurez, escasa capacidad conceptual y una deprivacin socio- cultural evidente. Por otro lado, es muy probable que presente un dao orgnico cerebral de leve a moderado, que expliquen su concretismo y conducta disruptiva. Esto puede ser asociado al consumo de tolueno, por la toxicidad del consumo y por el hecho de haber recibido en variadas ocasiones golpes en la cabeza. De hecho al ingreso a la UDAC, presenta traumatismo de carcter grave en su cabeza. En trminos de personalidad, y con los antecedentes mencionados anteriormente, podra estable- cerse que el paciente presenta una organizacin limtrofe de personalidad, con alta impulsividad y con mecanismos de defensa muy pobres, que seran compensatorios ante la posible desintegracin de un yo muy daado y frente al temor al abandono. La gura ms signicativa para el usuario es la madre, sin embargo, no encuentra en ella una fun- cin contenedora ni que logre establecer lmites, siendo muy inconstante en su rol materno. Esta inconstancia es vivenciada por el usuario como abandono. Evalucin psiquitrica > Diagnstico de ingreso: Trastorno dependiente por poli consumo de drogas. > Diagnstico de egreso: Trastorno dependiente de polisustancias. SDAH > Trastorno del desarrollo de la personalizacin: Inteligencia normal. > Desnutricin en proceso de resolucin: Anemia en tratamiento, hipoglicemia e intoxicacin por tolueno resuelta. > Compromiso biopsicosocial severo: Vida en la calle, VIF, madre negligente y padrastro abusador. > Observaciones: Continuar Tratamiento residencial. > Indicaciones al alta: - Clorpromazina 100mg. - - 1/2 - Metilfenidato 10mg. - 1/2 -0 - Sulfato Ferroso 200mg. 1 -0 -0 - Ac. Flico 1mg. 1-0-0 - Polivitamnico 2- 0- 0 Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones 2. Epidemiologia del uso de drogas en poblacion adolescente en Chile La realidad del uso de sustancias en adolescentes chilenos merece una especial preocupacin. Segn el Sexto Estudio Nacional de drogas en la poblacin general (2004)(Ministerio del Interior- CONACE 2003), la prevalencia de vida de consumo de alcohol llega a 62.85% en este grupo, la prevalencia de ltimo ao a 54.71% y 31.56% para la prevalencia de ltimo mes. Segn esta encuesta, al comparar con los aos anteriores, el consumo de alcohol pre- sent un aumento desde el ao 1994 al 1996 y se ha mantenido estable en los ltimos aos. La prevalencia de vida de consumo de marihuana es de 38.9%, la de ltimo ao de 6.5% y la de ltimo mes de 2.32%. Dentro de los ltimos estudios, la poblacin de 12 a 19 aos que presenta consumo problemtico de drogas (abuso y dependencia) corresponde al 28% del total de consu- midores problemticos de todas las edades, es decir, a unas 58.736 personas. De estas, el 10.3% reere necesitar tratamiento (6.180 personas). Adems de la poblacin anterior, existen adolescentes cuya demanda por tratamiento no es detec- tada, debido a que se encuentran en Instituciones del SENAME que no han sido encuestados en este estudio de CONACE, o que no declaran consumo problemtico o necesidad de tratamiento en las encuestas, como parte de sus conductas oposicionistas y trasgresoras. De los nios y adolescentes de 10 a 19 aos, con proteccin de derechos en instituciones SENAME (43.680 adolescentes), alrededor del 30% presentan consumo problemtico y una demanda estima- da para tratamiento del 20% (2.621 adolescentes). Por ltimo, se encontr que la edad media de inicio del consumo de drogas fue de 17 aos para marihuana, 19 aos para pasta base de cocana y de 21 aos para clorhidrato de cocana. Pero si se compara con la poblacin en tratamiento por problemas de abuso de sustancias, la edad de inicio de consumo disminuye a 15 aos y es menor en los hombres que en las mujeres. 2.1 Uso de marihuana entre escolares El consumo reciente de marihuana permanece estable en 8 bsico, 2 y 3 medios. En 1 medio se registra un aumento estadsticamente signicativo de 2,7 puntos porcentuales, que es compensado por un descenso signicativo de 3,6 puntos porcentuales en los 4 medios, dejando la prevalencia estable en trminos generales. El uso de marihuana sigue manteniendo diferencias por sexo muy similares, 16,7% en hombres y 14,8% en mujeres. Tambin sucede lo mismo con la prevalencia segn tipo de colegios, que no presentan diferencias signicativas entre ellos: 16,4% en colegios privados, 15,8% en particulares subvencionados y 15,5% en pblicos municipalizados. Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes 2.2 Uso de pasta base y cocana Al tomar como referencia la prevalencia de ltimo ao, los ltimos estudios no regis- tran variacin signicativa en el uso de pasta base ni de cocana. La pasta base ha arrojado resultados que oscilan en torno al 2,5%, que es la estimacin del estudio actual, mientras que la de cocana lo ha hecho en torno al 3% con un registro actual de 2,9%. En su conjunto, el consumo total de cocana (cocana y/o pasta base) en el ltimo ao se ubica alrededor de 4% en poblacin escolar. Esta situacin conrma el declive del uso de clorhidrato de cocana en Cuarto Medio, que alguna vez alcanz al 6%, pero cuyo registro actual de alrededor del 4% no vara con relacin al 3,9% del ao 2005. En contraste con la marihuana, la pasta base y cocana siguen manteniendo sesgos muy denidos en hombres que tienen prevalencia que casi doblan a las de mujeres. El uso total de cocana entre hombres alcanz a 5,4%, mientras que el de mujeres fue exactamente la mitad con 2,8%. La pasta base (y en menor medida la cocana) conserva su sesgo caracterstico en desmedro de los colegios municipalizados, donde las prevalencias son siempre mayores que las que se registran en los colegios particulares. En el caso de la pasta base el rango de la diferencia va desde 3,1% en colegios municipalizados a 1,2% en particulares pagados. En el de la cocana la diferencia ucta entre 3,2% y 1,6% en pbli- cos y privados, respectivamente. 2.3 Uso de otras drogas entre escolares En el caso de drogas distintas a las mencionadas, el uso de xtasis baj de 2,0% a 1,5%, rompiendo con la leve lnea de ascenso que vena experimentando esta droga sinttica. En el uso de inhalables y estimulantes sin prescripcin mdica, como anfetaminas o metanfetami- nas que muestran registros comparables con cocana y pasta base respectivamente, se observan variaciones mnimas que deben ser interpretadas como un consumo estable. Las declaraciones de alucingenos, crack y herona son bastante residuales y tambin estables. En su conjunto, el uso de otras drogas sigue estando muy asociado con el consumo de pasta base y cocana, bajo la forma de prevalentes mltiples o policonsumidores de drogas, en proporciones que alcanzan ms del 70% para quienes declaran haber usado xtasis, alucingenos, crack o he- rona. Slo los inhalables y estimulantes se desligan signicativamente de una pauta de consumo mltiple. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones 2.4 Uso actual e intensivo de tabaco entre escolares Tomando como referencia la prevalencia de consumo en ltimo mes o consumo ac- tual, el uso de cigarrillos desciende de 42% a 35% en el bienio 2005-2007, obtenien- do el registro ms bajo de toda la serie. El consumo intensivo de cigarrillos (fumar 20 o ms das en el ltimo mes) desciende tambin de 16,5% a 15,7% en una serie que viene bajando lenta, pero sostenidamente desde el ao 2003. Los progresos en el uso de tabaco se observan en todos los niveles: por sexo, cursos y tipos de colegios; obtenindose en todos los casos los registros ms bajos de toda la serie de estudios de CONACE. Entre los hombres la prevalencia mes desciende de 39% a 32,8% y entre las mujeres de 45,3% a 37,9%. Asimismo, se registran signicativos descensos en colegios municipales de 41,2% a 35,3%; subvencionados de 42% a 35,4% y nalmente en colegios particulares de 43,1% a 36,3%. Grco de prevalencia mes de tabaco, en el bienio 2005 2007 2.5 Consumo actual de alcohol y el abuso de alcohol La prevalencia de ltimo mes o consumo actual de alcohol tambin baja en el bienio 2005-2007 de 44% a 38% registrndose, al igual que en el caso de tabaco, la preva- lencia ms baja de toda la serie de estudios. 0 10 20 30 40 50 60 70 8 bsico 1 medio 2 medio 3 medio 4 medio 26,5 20,4 38,4 31,7 46,5 37,7 50,5 44,8 52,1 45,6 50,5 45,6 2007 2005 Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes Esta baja se observa a nivel de hombres, cuya prevalencia mes cae de 44,4% a 38,4%; y mujeres con prevalencias que descienden de 44% a 38,4%. En 8 bsico la prevalencia mes de consumo de alcohol desciende de 22% a 18%, en 1 medio de 37,3% a 30,2%, en 2 medio de 48,6% a 41%, en 3 medio de 55,9% a 50,7% y un descenso en 4 medio de 62,3% a 54,7%. Esto debera ir los porcentajes arriba de cada columna. Las disminuciones en el bienio del consumo de alcohol se observan tambin en colegios municipa- les con cadas de 38,7% a 33,9%, subvencionados de 44,9% a 39,1% y algo menos en los privados con 55,3% y 52,8%. Los descensos se registran tambin en todos los cursos. No obstante lo anterior, los progresos en uso intensivo de alcohol (haber tomado 10 o ms das en el ltimo mes) que se observaron en el estudio anterior, no se mantienen en el estudio actual y el registro sube de 8% a 9%. Estos datos se conrman con el aumento en las declaraciones de uso de alcohol los sbado por la noche, de 50% a 53%. Sin embargo, en trminos de la medida internacional de abuso de alcohol, la proporcin que declara tomar 5 o ms vasos de alcohol en una salida habitual, se mantiene estable entre los escolares con registros cercanos al 12% en el ltimo bienio y en toda la serie de estudios. Tal estabilizacin es observable a nivel de ambos sexos y en todos los cursos. 2.6 Consumo frecuente de marihuana Las declaraciones de consumo frecuente en el caso de la marihuana se mantienen estables. El porcentaje que declara haber usado marihuana una o dos veces en el ltimo ao vari brevemen- te de 42% a 40% en el bienio, mientras que el porcentaje que reconoce haberla usado 10 o ms veces tuvo una variacin de 32% a 33%, todas ellas estadsticamente no signicativas. Tambin el consumo intensivo de marihuana, es decir, de quienes declaran haber usado marihuana 10 o ms das en el ltimo mes, ucta de 2,2% a 3,3%, en un contexto de estabilidad general en los extremos de la serie. 2.7 La percepcin de riesgo en marihuana y cocana La percepcin de riesgo ante el uso de marihuana y cocana disminuye signicativa- mente. La percepcin de que se corre un riesgo grande al probar marihuana una o dos veces (uso experi- mental) cae del 40% al 30%, mientras que el riesgo percibido de usar marihuana frecuentemente, una o dos veces por semana, desciende de 52% a 39%. La percepcin de riesgo frente al uso experimental de cocana desciende de 51% a 44%. Por su par- te, el riesgo que se asocia al uso frecuente de cocana cae de 70% en 2005 a 65%. Estos descensos se producen sistemticamente en todos los niveles y tipos de establecimientos. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones Por contrapartida, la percepcin de riesgo ante el abuso de tabaco (fumar una cajetilla diaria o ms) aument de 59% a 69%, en una secuencia que restablece los valores iniciales de la serie y que, junto con los descensos en las prevalencias, muestra los efectos subjetivos y objetivos de la nueva Ley de Tabaco que rige desde nes de agosto de 2006. Tambin la percepcin de riesgo ante el abuso de alcohol (embriagarse algunas veces) aumenta sig- nicativamente de 54% a 71%, aunque en este caso el abuso de alcohol no baja, pero permanece estable. 2.8 Dicultades para la prevencin del uso de marihuana La marihuana est vinculada con un conjunto de mitos que banalizan su uso y predisponen favora- blemente hacia ella. Los ms comunes son que la marihuana carece de poder adictivo, que el uso experimental no tiene implicancias y que la norma entre los jvenes, antes que la excepcin, es usar marihuana. Existe un aumento sistemtico en ciertas creencias con relacin a esta droga. Una de ellas es la creencia que probar marihuana no hace dao, que se eleva de 34% hasta 42% a lo largo de la serie de estudios de CONACE. Asimismo, otra creencia es que la mayora de los jvenes usa marihuana (lo que es maniestamente falso, como lo prueban los datos de prevalencia de estos estudios donde el 84% no ha usado mari- huana) que aumenta tambin de 42% a 53% durante el perodo de registro de estas preguntas. Es interesante notar las diferencias en la actitud preventiva segn tipo de establecimiento. En los colegios municipalizados y particulares subvencionados se cree bastante menos en el poder adicti- vo de la marihuana y se presume ms que los jvenes estn masivamente involucrados en drogas, mientras que en los colegios particulares pagados se tiene menos prevenciones frente al uso expe- rimental de marihuana. Tambin es en la actitud frente al uso experimental de marihuana donde se producen las mayores diferencias entre Octavo Bsico y Cuarto Medio, de tal modo que el doble de alumnos de Cuarto Medio, con relacin a los Octavos Bsicos, piensa que probar marihuana una o dos veces no hace dao. 2.9 La inuencia de los pares Los estudios en poblacin escolar han demostrado la importante inuencia que tienen los amigos, ya sea como el factor protector o de riesgo en el uso de drogas. La oferta de marihuana por parte de los amigos ha aumentado signicativamente de 37,6% a 43,6% en el ltimo bienio. Tal aumento se registra tanto en hombres como en mujeres, en todos los cursos y en todos los tipos de colegios, siendo considerablemente mayor en colegios particulares privados. Asimismo, la tendencia de uso de alcohol y marihuana por parte de amigos ha aumentado en el ltimo bienio. En el caso del alcohol, el porcentaje de quienes tienen amigos que toman alcohol regularmente aumenta de 67,4% a 74,1%. Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes De igual modo, el porcentaje de estudiantes que tienen amigos que fuman marihuana regularmente, aumenta en el ltimo bienio de 37,9% en 2005 a 47,1% en 2007. En versiones anteriores de este mismo estudio ha quedado demostrada la fuerte asociacin que existe entre quienes ven a los amigos (y no a sus padres) como las personas ms inuyentes en sus vidas, presentando mayores niveles de consumo de drogas. La mayor oferta de drogas a los adolescentes se sigue dando en los lugares de carrete La exposicin a ofertas de drogas sigue un patrn caracterstico: casi la mitad de los ltimos ofreci- mientos ocurre en lugares de recreacin o carrete escolar. La casa y el colegio son una fuente adicional de ofertas: un 27% de las ofertas se han producido en la casa o en sus alrededores y otro 28% en el colegio o en los alrededores de stos. 3. Caractersticas del patrn de uso de sustancias en adolescentes El consumo de alcohol y drogas en los adolescentes, sin duda, diere del de los adultos, no sola- mente en cuanto a patrn, sino que tambin en relacin a los signicados y a los factores asociados a dicho consumo. Diversos estudios se han realizado en el mundo que sustentan estas premisas. 3.1 Perl de adolescentes en general Aunque en muchas ocasiones los mensajes que circulan en la sociedad sobre las drogas se centran en su relacin con la dependencia, el delito o la muerte, es preciso tener en cuenta dos hechos: El consumo de drogas no forma parte de la vida cotidiana de la inmensa mayora de los jvenes. La mayor parte de los adolescentes que prueban las drogas, en alguna ocasin deja de consumirlas tras algunos contactos con ellas. Por lo general, la salud de quienes se limitan a probar drogas no se ve afectada (aunque en algunas ocasiones una sola ingesta ocasiona problemas). Sin embargo, existen considerables riesgos asocia- dos al consumo abusivo de drogas. El tabaco, el alcohol y la marihuana son las drogas que con mayor frecuencia consu- men los adolescentes. Algunas encuestas informan sobre un incremento del consumo excesivo de alcohol entre los ado- lescentes. El consumo excesivo de alcohol es ms frecuente entre los jvenes a nales de la adoles- cencia y principios de la edad adulta, en comparacin con otros grupos de edad. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones En investigaciones internacionales se constata que el consumo de inhalables y drogas ilegales como cocana, estimulantes y alucingenos parece estar aumentando entre los adolescentes. Las pautas de consumo adolescente aparecen habitualmente ubicadas en determinados espacios y tiempos, y cobran sentido relacionadas con el binomio n de semana-prcticas de ocio dominante. Gran parte del fenmeno de usos de drogas entre los adolescentes tiene que ver con su especial manera de divertirse, concentrado en sus actividades de n de semana y en un contexto de libera- cin y descontrol. Los estudios sociolgicos sobre drogas conrman que en los ltimos aos se ha producido un im- portante aumento del consumo de drogas entre los adolescentes y que poco o nada tienen que ver con el perl del toxicmano y el uso de drogas de pocas anteriores. Se trata de consumo con unas caractersticas muy particulares, que requieren un tipo de interven- cin diferente respecto de los enfoques preventivos y teraputicos tradicionales. De hecho, dentro de las peculiaridades que presenta el perl de los nuevos consumidores, en encuestas espaolas, est la del policonsumo en adolescentes. 3.2 Perl de los nuevos consumidores Se habla del perl de los nuevos consumidores adolescentes, haciendo hincapi en la diferencia de esta poblacin con la adulta y adems considerando las distintas tendencias en el consumo de drogas por parte de este grupo. Caractersticas del perl: (Arbex, 2002). - Sujetos que se inician en el consumo de drogas a edades tempranas, ms o menos estables en lo personal. - Realizan alguna actividad normal (estudio o laboral). - Conviven y dependen de la familia. - Realizan un uso social de sustancias con un consumo ligado a sus contextos de tiempo libre (consumo centrado en el n de semana, que busca acompaar y ampliar sus ac- tividades recreativas en este perodo de tiempo), para luego retornar a sus actividades rutinarias entre semana, a sus estudios o a sus trabajos. - La mayor parte de las veces con patrn de policonsumo (sobre todo alcohol, cannabis y estimulantes). - Presentan poca percepcin de riesgos de las sustancias que toman. - Alta percepcin de control, al tratarse de un uso centrado en el n de semana y no diario (pensando que esta pauta de consumo no genera dependencia). - Y por ltimo, con una percepcin del uso de drogas como algo masivo y muy extendi- do en su generacin.
El consumo de alcohol y otras drogas tienen una signicacin y caractersticas especcas en la adolescencia, diferentes al consumo en la etapa adulta. Por lo tanto, se hace necesario conocerlas apropiadamente antes de intervenir en clnica o en polticas pblicas. Algunas de estas caractersticas especcas del adolescente son las siguientes: Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes La adolescencia es la edad en que con ms frecuencia se produce el inicio del uso, abuso y la dependencia a sustancias (Compton et al. 2005). Adems, los adolescentes poseen mayor tendencia al abuso de mltiples sustancias que los adultos. Esto porque este grupo etario se encuentra altamente inuido por las conductas de quienes conforman su contexto familiar (especialmente los padres) y sus pares (Clark 2004). Una vez iniciado el consumo, y a veces sin pasar por un abuso, los adolescentes pueden escalar una rpida progresin a la dependencia (Clark 2004; Winters 1999). Ms an, el sndrome de dependencia a sustancias posee caractersticas clnicas dife- rentes entre adolescentes y adultos. Estudios que investigan el abuso y la dependen- cia a alcohol en grandes muestras de poblacin general adolescente (Fulkerson et al. 1999; Harrison et al. 1998) han evidenciado que: - El sndrome de abstinencia a alcohol es raro en este grupo etreo. - La tolerancia tiene baja especicidad para el diagnstico de la dependencia. - Los problemas de salud fsicos asociados al uso de sustancia no son tan frecuen- tes como en los adultos dependientes a alcohol. - El abandono de las actividades habituales para utilizar alcohol, puede no estar presente en adolescentes dependientes. Este perfl de la dependencia en adolescentes podra llevar a una dbil consideracin de la gravedad del problema, tanto por parte del adolescente, como tambin de su familia y del sistema de salud. Si bien puede existir un compromiso del estado general de salud, los adolescen- tes abusadores y dependientes presentan menor acumulacin de problemas mdicos que los adultos portadores del mismo diagnstico (Clark 2004; Mack and Frances 2003) Este hecho, al igual que la ausencia de otros problemas graves fcilmente identicables y que son tpicos de los adultos dependientes (cesanta, separacin conyugal, prdidas econmicas, etc.), podra incidir en una menor motivacin al cambio por parte de los jvenes. En otras palabras, por estar en los comienzos del proceso adictivo, los adolescentes tienden a ver ms las ventajas que las desventajas del consumo (Monti et al. 2001). No obstante lo anterior, el consumo perjudicial o la dependencia en adolescentes pue- den afectar el logro de una serie de tareas propias de esta etapa del desarrollo, las que Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones de no cumplirse pueden signicar una merma en el desempeo psicosocial posterior de la persona (Monti et al. 2001). Uno de los aspectos crticos en el desarrollo de los adolescentes es el del cerebro, que en esta etapa atraviesa por un profundo proceso de maduracin, en la cual pueden verse afectadas funciones que dependen en gran medida del lbulo frontal, tales como el control de impulsos y el manejo de los estados motivacionales. (Chamber et al. 2003). Tambin es importante tomar en cuenta que existen algunas variables importantes que deben incor- porarse al anlisis, tales como: Gnero: tanto como igualdad de gnero; es decir, aspectos relacionales y el concep- to de gnero como estructura de poder; como a la especicidad de gnero, que se reere a riesgos de salud especcos, desarrollos emocionales, cognitivos y sociales diferentes, y tcnicas teraputicas de mayor o menor ecacia en hombre o mujeres. Vulnerabilidad social: ligado especialmente a la vida en la calle, la vulneracin de derechos y al nivel de insercin en redes (sanitarias, sociales, escolares, etc.) del ado- lescente y su familia. Etnia: esta variable inuye en las modalidades de consumo, en las fuentes de legitima- cin de ese consumo y en la necesidad de adecuar las intervenciones a esas condicio- nes para alcanzar resultados. Etapas de la adolescencia: Se debe considerar que la adolescencia es un proceso con- tinuo que supone las siguientes etapas: - Temprana (10 13 aos) - Media (14 16 aos) - Tarda (17 19 aos) Cada una de estas etapas establece una diferencia en el desarrollo de la persona y el sentido que motiva el consumo, por lo tanto, el tratamiento debe considerar estas con- diciones especcas. Conicto con la justicia: existen adolescentes que se encuentran en sistemas de pro- teccin, otros que han sido aprehendidos y no imputados o imputados que requieren intervenciones especcas dadas sus caractersticas particulares. 4. Patrones de consumo Los patrones de consumo son un conjunto de variables que denen la relacin entre los individuos y la sustancia que se auto administran. Se deben considerar las siguientes situaciones: Qu sustancia es la droga principal. Qu otras drogas se presentan asociadas. Cules son las vas por la que se administran (oral, fumada, inhalada, inyectada y otras). Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes Qu cantidades se suele consumir. En qu estado fsico se produce el consumo. Si la administracin se produce en forma individual o en el marco grupal. En qu perodo temporal se produce el consumo. Qu pautas de comportamiento van asociadas. Qu normas y valores ejercen de soporte cultural al consumo. En general, los patrones de consumo se dividen en dos grandes categoras: consumo no problem- tico y consumo problemtico. 4.1 Consumo no problemtico 4.1.1 Consumo experimental El adolescente tiene contacto inicial con una o varias drogas, las que puede abandonar o continuar consumiendo. Las motivaciones ms frecuentes son la curiosidad, la presin del grupo, la atraccin de lo prohibido y del riesgo, la bsqueda del placer y de lo desconocido, y aumento de la oferta, entre otras. El adolescente desconoce los efectos de la droga, su consumo se realiza generalmente en el contex- to de un grupo que le invita a probarla, lo ms comn, en nes de semana o en estas. 4.1.2 Consumo ocasional El nio o adolescente contina utilizando la droga en grupo de forma intermitente y es espordica, sin seguir una rutina determinada y con largos intervalos de abstinencia. Las motivaciones principales para el consumo son: Facilitar la comunicacin o relaciones interpersonales. Bsqueda de placer y sensacin de relajacin. Transgredir normas. Aunque el adolescente es capaz de llevar a cabo las mismas actividades sin necesidad de consumir droga, ya conoce la accin de la misma en su organismo y por este motivo la usa. De este modo, aprovecha las ocasiones para consumir, no la busca directamente; se relaciona con grupos o personas que pueden proveerlo, generalmente no compra. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones 4.1.3 Consumo habitual El adolescente ha incorporado la droga en sus rutinas, conoce el precio, la calidad y efecto de las drogas (solas o combinadas), las busca y las compra. Se establece un hbito de consumo, cuya frecuencia puede inicialmente llegar a ser semanal, obe- deciendo a una rutina individual o grupal, que puede conducirlo a otras formas de consumo, de- pendiendo de la sustancia de que se trate, la frecuencia con que se emplee, las caractersticas de la persona y el contexto cercano. Entre las motivaciones para mantener el uso de la droga se encuentran: Intensifcar sensaciones de placer o bienestar. Sentimiento de pertenencia de grupo y necesidad de reconocimiento dentro de ste. Mitigar sentimientos de soledad, aburrimiento y ansiedad. Reafrmar su independencia. Reducir el hambre, el fro o cansancio, entre otras. Existe ampliacin de las situaciones en las que recurre a las drogas, con un uso individual y grupal, con efectos conocidos y buscados. Puesto que no ha perdido el control sobre su conducta, mani- esta poder abandonar el hbito en caso de proponrselo. Los consumidores no problemticos requieren participar de programas preventivos, que aumenten la percepcin de riesgo al consumo, aumenten sus factores protectores y disminuyan sus factores de riesgo. 4.2 Consumo problemtico 4.2.1 Consumo abusivo El adolescente consume en situaciones grupales o individuales en forma concertada para ese pro- psito. El consumo es selectivo de una o ms drogas, conoce su calidad y busca impulsivamen- te los efectos tanto fsicos como psicolgicos de las sustancias (solas o combinadas). El individuo necesita la sustancia y toda su vida gira en torno a sta a pesar de las complicaciones que le pueda ocasionar. Consume en situaciones de riesgo para s mismo o para otros y no dimensiona las consecuencias de su conducta. Se generan cambios en su desempeo y en sus relaciones interpersonales, presentando consecuencias negativas en su funcionamiento familiar, educacional, social, etc. Presenta proble- mas legales recurrentes como consecuencia del uso de sustancias. Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes Usa de forma continua la sustancia, a pesar de tener problemas sociales o interpersonales, provoca- dos o exacerbados por la sustancia, pero an no presenta los fenmenos de tolerancia y sndrome de abstinencia 4.2.2 Consumo dependiente El adolescente utiliza drogas en mayor cantidad o por perodos ms largos, aumentan- do la dosis para obtener los mismos efectos (tolerancia), con dicultad para controlar su uso. Realiza actividades ligadas a la obtencin de drogas, con intoxicacin frecuente y sndrome de abstinencia (la persona presenta sntomas fsicos y psicolgicos de dependencia cuando no est consumiendo), se recurre a la droga para aliviar el malestar que provoca su falta. Hay reduccin considerable o abandono de actividades sociales, educativas o recreativas y un uso continuado de la droga, pese a estar consciente de los problemas que le est causando. Presenta incapacidad de abstenerse o detenerse, con problemas fsicos asociados. Los consumidores problemticos de drogas requieran de programas de tratamiento especializados. 5. Adolescentes con consumo de drogas asociado con trastorno de salud mental A pesar de que existen vacos en la investigacin epidemiolgica, relativa a los adolescentes y a los problemas con valoracin de trastornos mentales, la investigacin establece con claridad una alta prevalencia del consumo de drogas concurrente con trastornos mentales en los adolescentes. En una revisin de estudios de poblacin, de estudios clnicos y de estudios sobre los adolescen- tes con trastornos psiquitricos o con consumo de drogas en escenarios de pacientes internos, Greenbaum y cols. (1996) llegaron a la conclusin de que en todos los estudios analizados, se registraba un nivel considerable de consumo de drogas asociado con trastornos mentales. Se describe que aproximadamente la mitad de todos los jvenes receptores de servicios de salud mental, exhiban una comorbilidad. En este sentido, los trastornos de salud mental identicados con mayor frecuencia fueron los trastornos conductuales y la depresin. 5.1 Comorbilidad psiquitrica En adolescentes de alta vulnerabilidad social, se evidencia una importante asociacin a comorbi- lidades. Se considera para el registro el diagnstico principal y los diagnsticos secundarios de la clasicacin CIE 10. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones Estudios de evidencia internacional, sealan que se debe poner especial cuidado en el diagnstico de la comorbilidad psiquitrica, por ser esta una poblacin de mayor prevalencia de patologa dual. Lo anterior, hace necesario realizar un diagnstico integral precoz, no slo con el n de ofrecerles tratamiento acorde a sus necesidades, sino que adems, saber qu otras necesidades bsicas deben ser resueltas. 6. Generalidades de las modalidades de intervencin 6.1 Concepto de tratamiento El tratamiento en drogodependencias puede denirse como una gama de intervencio- nes, estructuradas para tratar los problemas de salud y de otra ndole, causados por el abuso y/o dependencia de drogas y aumentar u optimizar el desempeo personal y social. Segn el Comit de Expertos en Frmacodependencia de la OMS, el trmino tratamiento se aplica al: proceso que comienza cuando las personas usuarias de sustancias psicoactivas entran en contacto con un proveedor de servicios de salud, o de otro servicio comunitario, y puede continuar a travs de una sucesin de intervenciones concretas, hasta que se alcanza el nivel de salud y bienestar ms alto posible. El tratamiento tambin tiene por objeto suspender y reducir el uso de sustancias, y mitigar las con- secuencias negativas para la salud, la vida familiar y social. El carcter de las intervenciones teraputicas, entre ellas, los servicios mdicos y psicosociales, las prcticas curativas tradicionales y dems servicios de rehabilitacin, puede variar de un pas a otro. Lejos de ser estticas, esas intervenciones se ven afectadas por diversos factores polticos, culturales, religiosos y econmicos, entre otros, que inuyen en la forma en que se organizan, se ejecutan y evolucionan con el tiempo. Un proceso de tratamiento pretende no slo favorecer el abandono del consumo, sino tambin, alcanzar xitos parciales en el desarrollo de un funcionamiento general ms armnico, tanto para la persona como para su entorno social. El trabajo conjunto de diferentes profesionales en equipos interdisciplinarios, el establecimiento de objetivos y procesos de tratamiento individualizados, y la participacin activa de la familia y la comunidad, contribuirn a ofrecer mejores alternativas teraputicas para las personas que las requieran. Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes Los tratamientos estn orientados hacia varios niveles: a las personas, a las familias, al contexto comunitario inmediato y al entorno social ms amplio. La ecacia de una intervencin teraputica se funda en ciertos principios bsicos, tales como la necesidad de fomentar el apoyo y la participacin de personas, familias, comunidades y entidades proveedoras de servicios, y en la existencia de polticas y entornos propicios. En el tratamiento coexisten los planos biolgico, psicolgico y social. A pesar de que cada profesio- nal debe estar especializado en un rea determinada, se constata la necesidad de intervenir desde una perspectiva multidisciplinaria, complementaria y sinrgica. La intervencin en el plano biolgico coincide, en la prctica, con la intervencin que realiza el mdico en el rea sanitaria, mediante procedimientos y tcnicas que generan las variables relativas a esta rea. Por ejemplo, realizar la desintoxicacin y otras terapias biolgicas, tales como la pres- cripcin farmacolgica, y el seguimiento y control de las patologas; la prevencin y educacin de comportamientos y hbitos relacionados con la salud, higiene, ali- mentacin, sueo, conducta sexual, etc., es una intervencin que tiene por objetivo disminuir y controlar los efectos que provocan las drogas en la psiquis y en el soma. La intervencin en el mbito psicolgico es aplicada por el psiclogo o mdico con formacin psicoteraputica (mdico psiquiatra, mdico familiar con formacin en te- rapia), mediante la utilizacin de procedimientos y tcnicas relativas a su campo, asu- miendo con ello la responsabilidad de la rehabilitacin. En el plano social, la intervencin es responsabilidad de los asistentes sociales, tera- peutas ocupacionales, educadores y otros profesionales anes; adems de los tcnicos en rehabilitacin, supervisados por profesionales, quienes deben utilizar tcnicas que apoyen la reinsercin familiar, social, educacional y laboral. En este plano, se trabaja incluso en el cambio de hbitos relacionados con el ocio, el tiempo libre y la adquisicin de una red de apoyo social que no est relacionada con el anterior estilo de vida de la persona en tratamiento. La lgica de la superacin de cada uno de los problemas asociados al consumo problemtico de drogas, demuestra que la accin debe comprender y abordar todas estas reas si quiere ser efectiva. El planteamiento abarca las interacciones que se producen entre lo social, lo biolgico y lo psicol- gico, dando lugar a la naturaleza biopsicosocial de las drogodependencias. Siguiendo el anlisis de varios autores, el proceso de intervencin teraputica, debe ser semejante al proceso cientco de comprensin de un fenmeno: - Evaluacin, delimitacin y surgimiento del problema. - Formulacin y control de las hiptesis. - Seleccin de objetivos. - Especicacin de variables. - Tratamiento (comparacin con la realidad). - Evaluacin del proceso y del resultado. - Seguimiento de los resultados alcanzados. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones Adems, se debe insistir en que este modelo de intervencin debe tener una concepcin: Multidimensional: Eliminando observaciones reductoras, aceptando que la enorme complejidad del problema admite niveles interrelacionados y planteamientos comple- mentarios. Multidisciplinaria: Buscando necesariamente la integracin de diferentes disciplinas. Multiparadigmtica: Contribuyendo a las soluciones desde diferentes teoras y anlisis. 6.2 Principios generales del tratamiento La evidencia emprica actual sobre los tratamientos enfocados a adolescentes con consumo proble- mtico de sustancias, especialmente los que presentan mayor compromiso biopsicosocial, arman categricamente que es mejor tratar que no tratar a quienes sufren este problema (Bukstein 2004). Los programas de tratamiento deben ser concebidos de acuerdo a un modelo que tome en cuenta todas las implicancias que tiene el atender a pacientes adolescentes. Esto debiera incluir especiales consideraciones por variables biomdicas, psicolgicas (cognitivas, emocionales, conductuales), sociales (entorno familiar, pares) y culturales propias de los adolescen- tes. Adems, los programas debieran ser muy sensibles a las demandas que imponen las tareas que ca- racterizan esta etapa del desarrollo. Al igual que con adultos, un programa de tratamiento debe considerar necesariamente que los pa- cientes cumplan etapas con distintos objetivos, intensidades y niveles de profundizacin. Por ejemplo, es esencial distinguir entre desintoxicacin, abstinencia temprana, recuperacin avan- zada y seguimiento. Este ltimo es de capital importancia, dado que las dependencias se consideran como patologas crnicas. Se deben tomar en cuenta las necesidades de grupos especcos de adolescentes, tales como jve- nes de la calle, minoras tnicas, adolescentes con causas delictivas o adolescentes embarazadas. Se debe poner atencin a las barreras que dicultan tanto el acceso, como el mantenimiento del tra- tamiento. Estas barreras no slo son internas al sujeto, sino que tambin pueden estar determinadas por el contexto social de la persona, o incluso el mismo sistema de salud. 6.3 Planes de tratamiento La atencin de adolescentes con consumo perjudicial/dependencia debe organizarse sobre la base de planes de tratamiento, incluyendo en ellos un conjunto de prestaciones individuales, grupales, familiares y comunitarias, programadas con las caractersticas tcnicas y la intensidad adecuada, para responder a las necesidades de distintas poblaciones de adolescentes. Mdulo III / Primera parte Uso, abuso y dependencia a sustancias en la infancia y adolescencia / Consumo de drogas en adolescentes 6.4 Tratamientos estructurados Aquel que se basa en una valoracin diagnstica de la problemtica, en la elaboracin de planes de atencin con objetivos establecidos, de acuerdo a las necesidades de las personas y su contexto, con una estructura y duracin denidas. Estos programas tienen diferente intensidad de contencin en su diseo y estructura. Existen en modalidad residencial y ambulatoria, y se diferencian en su grado de contencin: Para un problema de mayor complejidad, se requiere habitualmente mayor estructu- ra. As, dentro de los de mayor contencin se encuentran los programas teraputicos residenciales, con una estructura muy denida, intenso calendario de sesiones edu- cacionales, teraputicas y de formacin, individuales y en grupo, para promover la rehabilitacin. Tratamiento ambulatorio - Ambulatorio bsico - Ambulatorio intensivo - Ambulatorio comunitario Residencial - Residencial - Residencial modicado dual Hospitalizacin en servicio de corta estada La conjuncin de los antecedentes recogidos en el diagnstico integral, debe ser la base sobre la cual se decida (por parte del equipo interdisciplinario) el tipo de plan que mejor responda a las necesidades especcas del nio o adolescente, y se formule un Plan Integral Individual de Trata- miento. Diplomado en Destrezas Clnicas en Adicciones Para nalizar Se ha demostrado que Chile no es un pas de trnsito de droga hacia otros pases, como se pensaba. Esto asociado con los cambios sociales, especialmente la inadecuada distribucin de los recursos, ha producido un cambio importante en el uso de drogas de la poblacin, principalmente en los nios y adolescentes. Debido a esto, se hace necesario conocer la situacin, para as crear estrategias para abordar esta situacin. Las estadsticas epidemiolgicas muestran que el consumo de drogas en Chile ha al- canzado niveles importantes, especialmente en la poblacin adolescente. La aproximacin a la intervencin en adolescentes parte de la base de reconocer que el ser humano transita por diversas etapas de un ciclo vital, claramente denidas, en las que se desarrollan diversos aspectos fsicos, cognitivos, emocionales y sociales. Por lo tanto dentro de este proceso, los adolescentes tienen necesidades y demandas es- peccas en diversos mbitos. Los tratamientos tiene unos conceptos y estructura, que debe estar determinada por la adecuada evaluacin del equipo multidisciplinario, y deben reducir y suspender el uso de sustancias y mitigar las consecuencias negativas para la salud, la vida familiar y social. Por esto, es necesario estandarizar el proceso de intervencin, comparando los linea- mientos y orientaciones propuestos con la prctica cotidiana y exibilizndolo, en la medida del cumplimiento de los objetivos, para producir una rehabilitacin y una rein- sercin social adecuada a cada sujeto de intervencin. Reexin del caso En el caso incial se ven las diferentes interacciones de los factores individuales y ambientales, y cmo estas alteran el desarrollo personalizador. Por esto es necesario conocer cmo se desencadena el proceso adictivo. Un estudio minucioso de los principales factores que inciden en la iniciacin de esta conducta es un requisito previo a la elaboracin de programas preventivos. (Garca-Seorn, 1994; Millstein, Petersen y Nightingale, 1993; Yin, Zapata y Katims, 1995).