1

REKAM MEDIS ORTODONTIK

Menurut Rahardjo (2011), rekam medis ortodontik diperoleh dari
pengumpulan data secara langsung dan tidak langsung. Pengumpulan data secara
langsung didapat melalui anamnesa dengan pasien, sedangkan pengumpulan data
secara tidak langsung diperoleh dari dari evaluasi rekam diagnostik seperti model
studi dan foto rontgen. Selain itu, analisis data guna menentukan diagnosis
didapat dari analisis model, analisis umum, analisis lokal, analisis fungsional, dan
analisis sefalometri.
A. Identitas Pasien
Identitas pasien dari nama lengkap, jenis kelamin, usia hingga
orangtua pasien dibutuhkan sebagai tanda pengenal pasien agar pasien
dapat dengan mudah dikenali atau dihubungi. Selain itu jenis kelamin
dapat digunakan untuk menganalisa tumbuh kembang pasien. Usia juga
berpengaruh untuk melihat tahap pertumbuhan dan perkembangan gigi
geliginya sehingga membantu dalam proses rencana perawatan.
Pertanyaan tentang suku atau ras pada tahap ini bukanlah ras dalam artian
budaya, namun ras dalam artian fisik guna melihat ciri-ciri profil wajah
tiap-tiap rasnya.
B. Anamnesa
Anamnesa terdiri dari:
1. Keluhan utama yang menerangkan alasan pasien datang ke dokter
gigi. Hal ini penting untuk membuat diagnosis dini yang terarah
meskipun masih dibutuhkan pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Berat badan dan tinggi badan diperoleh dengan maksud untuk
melihat pertumbuhan dan perkembangan dari pasien sesuai umur
dan jenis kelaminnya. Selain itu untuk melihat bentuk skeletalnya
tergolong ektomorfik (orang yang langsing dengan dengan sedikit
jaringan otot atau lemak), atau mesomorfik (seseorang yang
berotot sedang), atau dapat juga endomorfik (seseorang dengan
lapisan lemak atau otot yang tebal melebihi batas normal).
2



3. Kelahiran normal akan menunjukkan bentuk kranium yang normal,
sedangkan kelahiran tidak normal seperti prematur akan
mempengaruhi tumbuh kembang bayi. Kelahiran dengan
menggunakan vaccum juga akan mempengaruhi bentuk kranium
dari bayi.
4. Kelainan endokrin seperti hipotiroidisme dan hipertiroidisme
mempengaruhi tumbuh kembang dari pasien.
5. Pernah atau tidaknya operasi yang akan mempengaruhi dari segi
estetika (apabila operasi dilakukan pada daerah wajah).
6. Penyakit yang pernah diderita seperti nasorespiratori, tonsilitis, dan
alergi dapat mempengaruhi bentuk lengkung rahang, contohnya
pada tonsil yang membesar akan menyebabkan lengkung rahang
berbentuk V karena lidah akan cenderung bergerak ke posisi yang
tidak semestinya dan mendorong dengan kekuatan yang cukup
intens. Sedangkan pada kasus alergi dapat digunakan acuan karena
bahan dan peranti kedokteran gigi dapat menyebabkan alergi,
misalnya adanya kandungan nikel, dan logam lainnya.
7. Kebiasaan buruk dapat mengakibatkan maloklusi dilihat dari
lamanya kebiasaan berlangsung, intensitas melakukan kebiasaan
tersebut, dan besarnya kekuatan dalam kebiasaan buruk tersebut.
Kebiasaan buruk seperti bruxism, bernafas melalui mulut yang
dapat dicek menggunakan kaca mulut, kebiasaan menggigit bibir
bawah, dan menjulurkan lidah dapat mempengaruhi letak gigi
sehingga terjadi maloklusi.
Kebiasaan buruk menghisap ibu jari akan mengakibatkan
gigi insisiv rahang atas protusif dan gigi insisivus rahang
bawah linguoversi; openbite anterior; penyempitan
lengkung rahang atas.
Kebiasaan buruk bernafas melalui mulut dapat
menyebabkan penyempitan lengkung rahang atas sehingga
gigi anterior akan protusif dan atau berjejal.
3



Kebiasaan buruk menggigit bibir bagian bawah akan
menyebabkan insisivus rahang atas labioversi.
8. Riwayat keluarga yang berkaitan dengan maloklusi dan apakah
pernah dirawat ortodonsi menunjukkan adanya keturunan yang
berhubungan dengan maloklusi sehingga didapatkan riwayat
maloklusi pada silsilah keluarganya.
9. Kesehatan saat ini menunjukkan apakah pasien berada dalam
perawatan suatu penyakit atau sedang mongkonsumsi obat tertentu
yang dapat mempengaruhi perawatan orto.

C. Analisis Lokal
Analisis lokal terdiri dari diagnosis ekstra oral dan diagnosis intra oral.
Diagnosis ekstra oral diperoleh dari:
1. Bentuk kepala yang dihitung menggunakan rumus pembagian dari
lebar kepala dengan panjang kepala dan dikali seratus. Indeks
sefalik yang dolikosefalik adalah 0,75; brakisefalik adalah
0,80; dan mesosefalik adalah 0,76 0,79.
2. Tipe wajah yang didapat dengan perhitungan pembagian lebar
wajah per panjang wajah dikali seratus. Tipe wajah dolikosefalik
adalah sempit/leptoprosop; mesosefalik adalah
sedang/mesoprosop; dan brakisefalik adalah lebar/euriprosop.

Gambar 1. Tipe Wajah Leptoprosop (A), Mesoprosop (B),
Euriprosop (C) (Enlow & Hans, 1996).
4



3. Tipe profil muka yang digunakan untuk memeriksa tipe skeletal
jurusan anteroposterior maupun vertikal. Adapun 3 tujuan utama
pemeriksaan profil, yaitu untuk menentukan posisi rahang jurusan
sagital, evaluasi bibir dan letak insisiv, dan evaluasi proporsi wajah
dalam arah vertikal dan sudut mandibula. Tipe profil didapat
dengan cara mendudukan pasien dengan posisi natural head
position (NHP) baik pada saat duduk tegak maupun pada saat
berdiri tegak dan pandangan mata ditujukan pada objek terjauh.
Setelah itu ditarik 2 garis: dari pangkal hidung ke ke dasar bibir
atas, dan dari dasar bibir atas ditarik ke dagu. Apabila garis ini
membentuk garis lurus maka memiliki tipe profil wajah lurus;
apabila garis pertama lurus dan garis kedua membentuk sudut
karena dagu terletak lebih posterior maka profil wajahnya
cembung/konveks; dan pada profil wajah cekung, dagu terletak
lebih ke anterior. Untuk menentukan tipe profil pada bagian
maksila dan mandibula tergolong dalam kelas protusi, retrusi, atau
normal adalah proporsi muka bagian atas (GSn) dan bawah (SnMe)
= (45%) : (55%).


Gambar 2. Proporsi Muka Bagian Atas 45% dan Bawah 55%
(Enlow & Hans, 1996).

5



4. Bibir merupakan jaringan lunak yang berpengaruh terhadap bentuk
lengkung geligi. Bila bibir cukup untuk menutup hingga berkontak
antara bibir atas dan bawah tanpa adanya kontraksi otot pada
mandibula saat istirahat disebut dengan bibir kompeten. Sedangkan
apabila terjadi kontraksi otot pada kondisi mandibula istirahat atau
juga apabila bibir terlalu kuat mengatup dinamakan bibir tidak
kompeten. Bibir tidak kompeten terbagi menjadi dua, yaitu
hipertonus (terlihat kontraksi otot saat mandibula dalam posisi
istirahat) dan hipotonus (tampak kontraksi otot berlebih saat
mandibula istirahat dan tampakan bibir melebar).
5. Fungsi bicara seseorang dapat dipengaruhi karena adanya
maloklusi yang parah meskipun orang dengan maloklusi yang
parah masih dapat berbicara tanpa gangguan. Namun bentuk
kelainan fungsi bicara dapat menunjukkan adanya kelainan dental
maupun struktur jaringan lunaknya contohnya lidah yang
membantu proses berbicara.

Sedangkan diagnosis intra oral terdiri dari:
1. Mukosa mulut yang normal atau tidak normal. Mukosa yang tidak
normal contohnya adanya cheek biting, adanya fordis spot yang
tampak pada mukosa oral pasien.
2. Gingival yang normal atau abnormal. Struktur anatomi gingiva
perlu diperhatikan, apakah terdapat abses, fistula, atau
pembengkakan dengan konsistensi tertentu yang dapat dievaluasi
secara visual dan palpasi.
3. Frenulum labial yang dapat diukur dengan cara menarik seacra
ringan bagian labial (frenulum labialnya) hingga tampak interdental
papila antar insisiv rahang atas yang berubah warna menjadi pucat
kemudian dievaluasi. Frenulum posisi normal dengan skor 0 adalah
tidak ada jarak berarti. Frenulum dengan jarak 1mm dikategorikan
berskor 1, sedangkan frenulum dengan jarak spacing lebih dari
6



1mm diberi skor 2. Skor 1 dan 2 biasanya akan menampakkan
penampakan diastema sentral anterior.
4. Lidah merupakan jaringan lunak rongga mulut sehingga perlu
evaluasi. Keadaan lidah yang makroglosi dengan aktivitas yang
tidak kompeten, posisi yang tidak normal, dan evaluasi posisi lidah
saat bicara dapat mengindikasikan adanya maloklusi pada pasien
tersebut.


Gambar 3. Besaran dan Lamanya Kekuatan Gigi pada Saat
Berfungsi
(Proffit dkk, 2007).

5. Palatum biasanya identik dengan bentuk kepala. Kepala
dolikosefalik cenderung memiliki palatum yang panjang, sempit,
dan dalam, serta lengkung gigi atas juga sempit. Kepala
brakisefalik cenderung memiliki palatum yang lebar, dangkal, dan
pendek. Terkadang juga ditemukan adanya tonus palatinus yang
dapat mengganggu kenyamanan pasien saat menggunakan peranti
ortodontik.
6. Karies mempengaruhi terjadinya maloklusi lokal sehingga perlu
diperhatikan. Indeks karies terbagi menjadi normal, sedang, dan
tinggi.
7



7. Kebersihan rongga mulut pasien dapat dihitung menggunakan
beberapa metode untuk mengukur tingkat kebersihan rongga mulut
pasien, seperti metode OHI (Oral Hygiene Indeks), OHI-S (Oral
Hygiene Indeks Simplified). OHI-S yang normal adalah 0-1,2;
sedang adalah 1,3-3,0; dan buruk adalah 3,1-6,0.
8. Fase gigi geligi yang penting untukk diketahui untuk melihat
tumbuh kembang gigi pasien dan dalam membantu menentukan
diagnosis maupun rencana perawatan.
9. Pengisian odontogram yang penting untuk merangkum secara
tertulis dari pemeriksaan intra oral yang dilakukan. Pengisian ini
memiliki ketentuan dalam penulisannya.
10. Keterangan foto periapikal atau panoramik yang menunjukkan
posisi dari benih gigi, agenesis, gigi berlebih, adanya impaksi
horisontal maupun vertikal, dan lain-lain.

D. Analisis Fungsional
Analisis ini mencakup:
1. Pengukuran freeway space, yaitu jarak interoklusal pada saat
mandibula pada posisi istirahat. Nilai ideal dari freeway spcae
adalah 2-3mm yang didapat dengan cara pasien diminta untuk
duduk tegak dan mandibula dalam posisi istirahat kemudian kita
mengukur jarak antara titik pada ujung hidung dan ujung dagu
(anterior). Setelah itu pasien diminta untuk oklusi sentrik dan
diukur pula dari bagian ujung hidung hingga ujung dagu. Selisih
dari jarak pada saat mandibula istirhat dikurangi jarak saat pasien
oklusi sentrik merupakan nilai freeway space.

2. Path of closure, yaitu arah gerakan mandibula saat posisi istirahat
ke oklusi sentrik. Hal ini dilakukan dengan cara pasien diminta
untuk duduk tegak dengan posisi mandibula istirahat kemudian
pasien diminta untuk oklusi sentrik. Setelah itu pasien dievaluasi
8



posisi garis median apakah terdapat pergeseran saat pasien oklusi
sentrik.
3. Sendi temporomandibular dilihat dari ada atau tidaknya kelainan
yang terjadi dan mempengaruhi fungsinya. Indikator dari
pemeriksaan ini adalah lebar pembukaan maksimal dengan nilai
normal 35-40mm, 7mm gerakan ke lateral, dan 6mm gerakan ke
anterior. Palpasi pada bagian otot pengunyahan dan sendi
temporomandibular seperti adanya adanya rasa sakit pada sendi,
clicking, dan keterbatasan pembukaan.
4. Displacement mandibula yang terjadi dalam jurusan sagital dan
transversal. Displacement dalam jurusan transversal sering
berhubungan dengan gigitan silang posterior dan adanya dugaan
pergeseran midline. Sedangkan displacement dalam jurusan sagital
sering terjadi karena adanya kontak prematur dari gigi geligi pada
daerah insisivus.

E. Analisis Model Studi
Analisis ini mencakup:
1. Bentuk lengkung geligi rahang atas dan rahang bawah
didapat dari membuat lengkung imajiner menggunakan
wire dan dilihat bentuknya. Umumnya lengkung rahang
dipengaruhi oleh tipe kepala. Brakisefalik cenderung
memiliki tipe lengkung rahang yang lebar.
2. Jumlah lebar mesiodistal 4 insisiv rahang atas dan rahang
bawah yang diukur menggunakan jangka sorong. Nilai
normal dari 4 insisiv rahang bawah adalah 10,42mm-
13,45mm. Sedngkan untuk rahang atas adalah 28mm-
36mm.
3. Diskrepansi model maksila dan mandibula digunakan untuk
menghitung space avaiable dan space required. Space
avaiable bisa didapat dengan salah satu cara, yaitu
membuat lengkung imajiner dari brass wire. Perhitungan
9



rahang atas menggunakan brass wire yang dilekukan dari
mesial gigi molar pertama permanen kiri melewati fisura,
melewati insisal, hingga ke mesial molar pertama permanen
sisi kanan. Sedangkan untuk rahang bawah tidak melewati
fisura, namun melewati tonjol bukal gigi posterior rahang
bawah. Cara lain bisa juga dengan membagi lengkung
rahang menjadi beberapa segmen kemudian dijumlahkan
tiap segmennya
Space required dapat diperoleh dengan banyak macam
metode dengan pengukuran lebar mesio-distal gigi geligi
tertentu dan dilihat analisisnya.
4. Kurva spee merupakan lengkung yang menghubungkan
insisal insisiv dengan bidang oklusal molar terakhir pada
rahang bawah. Normalnya, kedalaman tidak melibihi
1,5mm. Kurva spee yang positif biasanya didapatkan pada
gigi insisiv yang supraposisi atau gigi posterior yang
infraposisi atau kombinasi dari keduanya.
5. Diastema adalah ruang yang terdapat antara gigi yang
berdekatan sehingga gingiva interdental tampak jelas.
6. Simetri dan Ukuran Mesio-distal gigi geligi yang didapat
dengan mengukur menggunakan jangka sorong lebar
mesio-distal tiap-tiap gigi rahang atas dan rahang bawah,
dan dibandingkan apakah sudah simetris atau tidak. Hasil
ini dicatat dalam tabel untuk memudahkan analisis.
7. Malposisi gigi geligi seperti versi, infra oklusi, supra
oklusi, rotasi, transposisi, ektostema yang tampak harus
dicatat dalam rekam medis orto untuk mendiagnosis dan
melakukan rencana perawatan.
8. Midline lengkung gigi rahang atas ditentukan dari rafe dan
ruge. Ditarik garis dari papila insisivus hingga ke rafe
palatina. Sedangkan rahang bawah ditarik dari frenulum
labial dan frenulum lingual. Garis median yang normal
10



adalah yang melalui titik kontak insisivus sentral pada
masing-masing rahang.
9. Relasi geligi posterior rahang atas dan rahang bawah dari
jurusan sagital dan transversal, serta vertikal juga harus
diperhatikan. Relasi jurusan sagital didapat dengan melihat
relasi kaninus dan molar apakah neutroklusi, distroklusi,
mesioklusi, gigitan tonjol, gigitan silang, atau tidak terdapat
relasi. Sedangkan jurusan transversal didapat dari evaluasi
adanya gigitan fisura luar RA, gigitan tonjol, gigitan fisura
dalam, gigitan silang total luar, dan gigitan silang total
dalam. Sedangkan analisis jurusan vertikal dievaluasi dari
adanya gigitan terbuka.

Gambar 4. A. Gigitan fisura luar RA, B. Gigitan silang total
luar RA, C. Gigitan fisura dalam RA, D. Gigitan silang
total dalam RA (Rahardjo, 2011).

10. Relasi gigi anterior rahang atas dan rahang bawah yang
terdiri dari jurusan sagital (jarak gigit, gigitan tonjol,
gigitan terbalik) dan jurusan vertikal (tumpang gigit, gigitan
tonjol, gigitan dalam, gigitan terbuka).





11



F. Analisis Sefalomteri
Analisis sefalometri terdiri dari beberapa analisis, yaitu
1. Analisis skeletal dengan memeriksa sudut-sudut berikut:
Sudut SNA yang menentukan letak maksila
terhadap kranium. Jika sudut ini lebih kecil dari
reratanya (82
0
atau 84
0
), maka letak maksila lebih
ke posterior, dan sebaliknya.
Sudut SNB menyatakan letak mandibula terhadap
kranium. Apabila sudut ini lebih kecil dari rerata
(80
0
atau 81
0
) maka mandibula lebih ke posterior,
dan sebaliknya.
Sudut ANB menyatakan hubungan maksila terhadap
mandibula yang didapat dari selisih sudut SNA dan
sudut SNB. Normalnya, sudut ANB adalah 2
0
(kelas
satu). Sedangkan 4
0
untuk maloklusi kelas 2, dan
sudut ANB negatif untuk maloklusi kelas 3.

Gambar 5. Sudut SNA dan Sudut SNB (Rahardjo,
2011).


12



2. Analisis dental, yang dilihat dari:
Jarak insisiv atas (NA) 4mm
Jarak insisiv bawah (NB) 4mm
Sudut insisivus atas (NA) 22
0

Sudut insisivus bawah (NB) 25
0

Sudut insisivus atas dan insisivus bawah 135
0


G. Analisis Etiologi Maloklusi
Analisis etiologi pada rekam medis dimaksudkan untuk melihat
sebab dan proses terjadinya maloklusi sehingga dapat mendiagnosis
dengan tepat dan melakukan rencana perawatan dengan baik. Etiologi dari
maloklusi dapat dilihat dari:
Faktor keturunan
Kebiasaan buruk pasien
DDM (Disharmoni Dento Maksiler)
Tanggak prematur (premature loss)
Kelainan jumlah gigi
Letak salah benih
Kelainan otot mulut
Kelainan patologik
Defek kongenital
Idiopatik dan lain-lain.

H. Diagnosis Maloklusi
Diagnosis maloklusi dilihat berdasarkan maloklusi Angle.

Gambar 6. Penulisan Diagnosis Maloklusi (Rekam medik ortodonti
RSGMP UNSOED)
13



I. Ringkasan
Ringkasan dibuat secara menyeluruh dan lengkap namun dibuat
sesingkat mungkin menyerupai resume. Ringkasan ini dimaksudkan untuk
mempermudah seseorang dalam melihat kasus pasien mulai dari awal
hingga keseluruhan secara ringkas.
J. Prognosis Perawatan
Prognosis perawatan ditentukan melalui multifaktorial setelah
diagnosis ditegakkan. Prognosis diambil oleh tenaga medis yang
bersangkutan dengan pasien dan harus dikomunikasikan kepada pasien
secara menyeluruh.
K. Macam-Maram Perawatan
Macam perawatan yang dilakukan tergantung dari kasus yang ada.
Perawatan tersebut antara lain:
Pencabutan satu atau lebih gigi yang dipertimbangkan
dari hasil diskrepansi rahang pasien. Menurut Proffit
dkk (2007), jika kekurangan ruang hingga 4mm tidak
diperlukan ekstraksi gigi permanen. Jika kekurangan
tempat antara 5-9mm kadang diperlukan ekstraksi
namun lebih sering dilakukan slicing. Jika kekurangan
tempat lebih dari 10mm maka hampir selalu dibutuhkan
ekstraksi.
Pencabutan seri merupakan pencabutan secara berkala
untuk menunjang perawatan ortodontik, dan lain-lain.
L. Rencana Perawatan
Rencana perawatan diprioritaskan dari yang paling perlu terlebih
dahulu. Rencana perawatan ini dibagi menjadi rencana perawatan rahang
atas dan rahang bawah yang harus dilakukan dengan teliti.
M. Peranti yang Digunakan
Peranti yang digunakan dalam perawatan ortodontik dibedakan
menjadi peranti lepasa, cekat, dan lain-lain. Peranti ini bisa digunakan
hanya pada rahang atas atau hanya pada rahang bawah atau bisa keduanya
tergantung pada kasus dan kebutuhan.
14



N. Catatan
Catatan pada rekam medis berisi catatan tambahan mengenai
pasien yang biasanya berkaitan dengan habitual pasien yang sering
menghilangkan kebiasaan buruk, atau bisa juga berisi catatan tentang
perkembangan pasien.
O. Foto Profil
Foto profil digunakan untuk melihat, mengevaluasi, dan
membandingkan tampak visual pasien sebelum dan setelah perawatan.
Foto profil terdiri dari:
Profil tampak depan.
Profil senyum.
Profil tampak lateral kanan.
Profil tampak lateral kiri.
Bidang oklusal rahang atas dan rahang bawah.
Intraoral tampak samping kanan dan samping kiri.
Intraoral tampak depan.
P. Desain Peranti
Desain peranti dimaksudkan untuk membuat desain awal pada
model sebelum membuat peranti ortodontik yang akan digunakan oleh
pasien. Desain peranti dibuat sebanyak jumlah peranti ortodontik yang
akan dibuat untuk pasien.


Gambar 7. Desain Peranti Ortodontik (Rekam Medik Ortodontik
RSGMP UNSOED)

15



Q. Prosedur perawatan
Prosedur perawatan merupakan keterangan dari proses awal
perawatan pasien hingga akhir evaluasi perawatan pasien yang disusun
secara rinci dan sistematis yang disertai tanggal perawatan. Selain itu
terdapat kolom biaya yang harus ditanggung oleh pasien.



























16



DAFTAR PUSTAKA

Enlow, D.H., Hans, M.G., 1996, Essentials of Facial Growth, WB
Saunders Company, Philadelphia.
Proffit, W.R., Fields, H.W., Sarver, D.M., 2007, Contemporary
Orthodontics, 5
th
ed., Mosby Elsevier, St. Louis.
Rahardjo, P., 2011, Diagnosis Ortodontik, Airlangga University
Press, Surabaya.