SBO

Vamos a empezar con un caso clnico:

Preescolar de 2 aos 5 meses, presenta bronquitis obstructiva desde los 6 meses de edad, asiste a
sala cuna desde los 7 meses y repite cuadros obstructivos en forma mensual. Como antecedente
importante: hospitalizacin en cuidados intermedios, al ao y 3 meses. Y en el ao en curso lleva 3
consultas en urgencias en los ltimos 4 meses. Actualmente asiste a un control donde se constata
una sibilancia inspiatoria y espiratoria, FR de 65 por minuto, retraccin 3 cruces, cianosis al llanto.

- La crisis actual es leve, moderada, severa?
- Que tratamiento vamos a hacer?
- Cual es la severidad de la recurrencia?
- Cual es el tratamiento de la recurrencia?
- Es un paciente con asma? O cuadro obstructivo por otra causa?

Definicion:
Conjunto de manifestaciones clnicas (sindrome) caracterizadas por sibilancias, espiracin
prolongada y tambien tos, que se presenta con grados variables de severidad y es provocada por
diferentes etiologas (fundamentalmente cuadros virales)
*Consenso Chileno 1998

Fisiopatologa de la obstruccin bronquial
Esta es la anatoma de un bronquio, tiene un epitelio cilndrico ciliado, una submucosa,
musculatura lisa y una mucosa donde estn las gandulas mucosas.
Cuando el cuadro es de obstruccion, no solamente tenemos ocupacin del lumen con desechos
mucosos si no que tambien tenemos destruccin del epitelio por lo tanto el manejo y el desarrollo
del clearance muco-ciliar se altera, tenemos un edema de la submucosa, tenemos una obstruccion
o contraccin de la musculatura lisa, y tenemos mayor produccin de secrecin de estas glndulas
mucosas. Por lo tanto es un perfil de multiples aspectos que podemos intervenir dentro de esta
patologa: tanto despejando el lumen de la via area, reconstituyendo el epitelio ciliado,
disminuyendo la inflamacin de la mucosa, disminuyendo la obstruccion bronquial.
EL TRATAMIENTO DE BRONCODILATADORES NO ES SUFICIENTE.




Prevalencia e incidencia
70% de las consultas en < 2 aos enfermedad respiratoria
50% presenta/ha tenido cuadros obstructivos, sibilancias antes de los 6 aos*


Sibilancias: Historia natural

Se hicieron seguimientos hasta los 6
aos en Tucson EEUU, y en Santiago
de chile. Se determino que alrededor
de un 50% no ha tenido cuadros
obstructivos a esa edad. El otro 50% si
ha tenido cuadros obstructivos que
pueden ser transitorios (que
empezaron en periodo lactante y
disminuyeron en la medida que fuern
creciendo), nios que no tuvieron
cuadro obstructivo y que empezaron
mas grande despus de los 3-4 aos y
persistente son los que empezaron a
obstruirse y no dejaron de obstruirse.

SIBILANCIAS: Factor de riesgo de neumona
- Las sibilancias tienen una relacin directa con la posibilidad de hacer o no hacer neumona.
- Si el paciente nunca tuvo sibilancias, tiene menos probabilidad de hacer neumona y
permanecer hospitalizado que los pacientes que presentaron sibilancias.
- Y dentro de los que presentaron sibilancias o cuadros obstructivos, los persistentes
(mantuvieron mas tiempo las sibilancias) hacen con mayor porcentaje neumona, y mayor
porcentaje de hospitalizaciones
- Entonces debemos saber este antecedente como predictor de hospitalizaciones y
neumonias







Manejo de crisis SBO
Este es el score de manejo de la crisis obstructiva. El manejo que ustedes van a hacer de la
severidad de la obstruccin va a estar condicionado al puntaje que le asignen al paciente que
evalen con este score. La frecuencia respiratoria fjense que esta dividido entre menor de 6m y
mayor a 6 meses . (lee todo asi que aprndanselo)

- El mayor esfuerzo para respirar lo genera cuando ya usamos la musculatura intercostal, la
subcostal es la primera manifestacin de esfuerzo respiratorio por mayor accin del
diafragma que esta unido en sus haces mas inferiores con el borde de las ultimas costillas
y genera este grado de obstruccion frente a una mayor exigencia.
- Un paciente que requiere oxigeno para mantener saturacin adecuada, le asignas un
puntaje de 3 inmediatamente
- Esto esta considerado hasta lactantes, hasta los 2 aos pero fisiolgicamente no hay
muchos cambios significativos en cuanto a la plasticidad del torax y a los mecanismos
compensadores frente a una exigencia respiratoria. Prudentemente lo podras usar hasta
los 3 aos. Despus de los 4 aos ya cambia la fisiologa del aparato respiratorio por lo
tanto ni la cianosis ni el uso de musculatura accesoria te va a servir para demostrar la
severidad de la crisis.
- El paciente de nuestro caso clnico
o Sibilancias inspiratorias y espiratorias= 2
o FR de 65 =3
o Retraccion 3 cruces= 3
o Cianosis al llanto = 1
o Puntaje total=9
- Veamos el algoritmo para saber que hacer


- Con score <5 lo envio para la casa con salbutamol y control en policlnico dentro de las 24
o 48 hrs.
- Puntajes de 11-12 que tienen obstrucciones mas severas que tienen harto riesgo de hacer
paro respiratorio tienen que hospitalizarse con O2 inmediatamente
- Puntajes 6-7-8-9-10: ingresaran a hospitalizacin abreviada en urgencia que considera
mximo 2 hrs para estabilizarlo o para ingresarlo de acuerdo a si responde o no responde
al tratamiento.
o Se le hace el primer esquema de 1 hr de tratamiento que consiste en 2 puff cada
10 min de salbutamol x 5 veces. Los dos puff no son inmediatos.. 1 er puff, pasa 1
min y se hace el 2ndo puff, se dejan pasar 10 min y se repite el ciclo x 5 veces.
Durante esta hr de tratamiento si se tiene disponible el Kinesiologo se puede
apoyar en el al final del tratamiento de la primera hora para mejorar el drenaje
mucoso
o Al final de la 1era hr si yo reevaluo con el puntaje y el paciente sigue estar con
puntaje de 9-12 se hospitaliza porque no ha dejado de necesitar oxigeno
o La segunda hr de tratamiento me va a quedar para pacientes que no estn con
oxigeno, pero que estn con un cuadro obstructivo que no los puedo mandar para
la casa con ese grado de obstruccion
o Empieza la segunda hr de tratamiento con 2 puff de salbutamol cada 10 min por 5
veces y la diferencia es que le agregamos corticoide EV o Oral. Si el paciente tiene
buena tolerancia oral, no presenta vomitos y un estado general que lo permite,
siempre privilegiar la via oral, prednisona 2 mg/kg. Si no, le indicare la
hidrocortisona que son 5-10mg/kg EV. Lo apoyo con KNTR lo evaluo despus de
esta segunda hora
o Ahora me quedan dos grupos:
Los que mejoraron con un puntaje igual o menor a 5 que se van para la
casa con prednisona oral, el paciente que se va de alta porque disminuyo
su obstruccion, se ira con su B2 y su corticoide por 5 dias. (no es lo mismo
que el primer paciente que con la primera hora evoluciono bien y lo doy
de alta con salbutamol y control en policlnico).debe ser indicada la
prednisona 1 o 2 veces en el dia.
El paciente que no mejoro que sigue con puntaje igual o mayor a 6 se
hospitaliza.
No puede darse corticoides inhalados porque las dosis son mas pequeas
que los orales
- Nuestro paciente tenia puntaje de 9
o Aportar O2 por naricera
o 2 puff cada 10 min x 5 veces y despus de la hr de tratamiento tiene puntaje de 4.
Se manda a domicilio
o Hay que controlarlo precozmente, porque respondi muy bien pero llego muy
obstruido porque su score inicial era bastante alto (9)
o Un paciente que haya ingresado con score mas bajo no habra que controlarlo tan
precozmente como a este.
o Es importante no saltarse el esquema porque aunque ustedes lo vean muy
complicado no se desesperen, hay que hacer el esquema abreviado de
hospitalizacin porque el paciente si responde bien se puede mandar a la casa con
control ambulatorio y asi se va con la mama y esta en su ambiente familiar
o Si el paciente no mejora y sigue con puntaje de 7 pasamos a la 2nda hr, si pesaba
10 kg este nio le damos 20 mg de prednisona, le damos versin jarabe.
o Mejoro con puntaje de 4bla bla bla
o La saturacin no puede ser menor a 92%. Un paciente no podemos mandarlo a la
casa si se ve bien pero esta saturando menos de 92%. Porque eso se traduce a un
nivel parcial de 02 de peri-60mmHg que bajo eso es infrafisiologico y estaramos
hablando de una insuficiencia respiratoria parcial (hipoxica)

Relacion entre score y % de saturacion

- Se determino que el score de 9 era el que da un nivel de saturacin de 92%, si ustedes no
tienen un buen saturometro podemos hacer una buena evaluacin cn el score clnico. Uno
alrededor de 9 puntos es el que requiere O2 si uds no tienen saturometro

Nebulizacion vs Inhalacion
Este estudio (diapo inservible) concluye: compara la utilidad del salbutamol presurisado MDI vs al
nebulizado se determino que en los score obstructivo en las regiones estudiadas era mas
satisfactorio incluso los pacientes que recibieron el inhalador que la nebulizacin.
En conclusin, SIEMPRE PRIVILEGIAR LA VIA INHALATORIA QUE LA VIA NEBULIZADA:
- Es mas gasto
- Requiere mas personal para utilizarlo
- Hay mayor posibilidad de contaminacin en los liquidos que se utilizan para las
nebulizaciones como acinetobacter y pseudomonas que el caldo de cultivo son estos
liquidos y tambien presurizan bacterias
- La inhalacin es mas practico, rpido y efectivo vs a un mayor gasto de personal y
monetario
- Usamos una nebulizacin frente a inhalacin (aire presurizado o oxigeno): cuando los
requerimientos de oxigeno del paciente sean tan elevados que probablemente con
narizera no soy capaz de mantener la inhalacin con salbutamol y no le puedo suspender
el oxigeno, sacarle la mascarilla o el halo para hacerle inhalaciones con salbutamol. El
paciente esta hospitalizado, esta con requerimiento de 60% de oxigeno, no se me va a
ocurrir indicarle inhalador con salbutamol porque esos minutos o segundos que va a estar,
va a estar sin oxigeno. Reemplazare el oxigeno indicado a travs de la mascarilla por
nebulizacin con oxigeno asi mientras le hago la nebulizacin no va a dejar de suspender
el aporte de O2


Ya sea B2 o
corticoide, todo lo
que se inhale va a
depender mucho
de varias variables.
Dependiendo de
eso, la mayor
llegada de las
partculas y la
mayor efectividad
de las partculas


1) Tamao (menos de 5 um, pero para llegar a
bronquios finos debe ser menos de 2um)
2) Anatoma del aparato respiratorio, estrechez
de la via area, que aumenta la resistencia. El
nio tiene menor dimetro, lo que significa
mayor resistencia
3) Velocidad de las partculas: al apretar el
inhalador las partculas salen a 100km/hr, si lo
pongo directo en la boca quedan en la faringe
por alto impacto. Menos posibilidad que
entren estas partculas. USAR AEROCAMARA.
SIEMPRE! Incluso adulto

4) Tcnica del inhalador: cuando el nio puede colaborar: hacer una espiracin y despus
hacer una inspiracin lenta y sostenida con un periodo de apnea con una sola respiiracion
mejora hasta un 30% el deposito pulmonar vs inhalacin corta.
Por lo tanto un nio que es muy pequeo y que ademas tiene un cuadro obstructivo y que no se
ha mejorado el drenaje mucoso, probablemente tendr mala llegada de los inhaladores si no se
tiene la precaucion de broncodilatarlo y hacerle KNT antes de seguir este proceso de inhalacin

Recomendacin tratamiento de SBO hospitalizado
Hay esquemas repetidos que uno no los cuestiona que son 2 puff cada 4HRS, 2 puff cada
6HRS, pero no es tan asi
Uso de salbutamol tan frecuente como sea necesario, repitiendo esquemas de B2 sin
sobrepasar FR de 200 por minuto o presentar temblor. o sea si tengo un nio muy
obstruido le puedo indicar 4 puff cada 2 hrs, 6 puff cada 1 hr. Le puedo indicar esquemas
abreviados que no se limitan a lo que hice en la urgencia, si el paciente se hospitaliza le
puedo hacer otro esquema abreviado de 1 hr hospitalizado.
Uso de B2 presurizado, reservando nebulizaciones slo cuando requiera altas
concentraciones de O2.
Aporte de O2 para saturar > 92% a travs de naricera.
Uso de corticoide enteral. Prednisona: 2mg/kg por 5 a 7 das.
Frente a la imposibilidad de usar va enteral se recomienda uso de corticoide parenteral
(hidrocortisona)
Al alta, los pacientes con evolucin severa o con antecedente de S.B.O.R (recurrente)
moderado deben recibir budesonida 400ug al da. Se toma una medida preventiva
Todos los pacientes al alta deben ser derivados con interconsulta a mdico I.R.A o poli
broncopulmonar si evolucin fue severa. O sea un paciente que estuvo hospitalizado en
UCI debe ser llevado al broncopulmonar

SBO Recurrente
Definicion: Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros
aos de vida
- En la epidemiologia chilena no es muy difcil de encontrar. Muy frecuente.
- Si tengo una mama que consulta por cuadro obstructivo de su hijo, preguntar si ha tenido
anteriormente!!
- En el nio asmtico que no lo trato, va a seguir presentando los cuadros obstructivos en
forma severa. Aumentando la severidad de las crisis, dejando un cuadro de remodelacin
de la via area. (empezar antes de los 6 meses de empezada su clnica)


Aqu dividimos a los nios en transitorios y persistentes, es decir, los que mejoraron y los otros
persistieron obstruidos. Se determino que:
- Pacientes transitorios: estos pacientes nacen con una funcin pulmonar disminuida al
nacer. Tienen un calibre mas estrecho. Se asocia pero no en todos, a madres fumadoras
(importante preguntarle a la madre). No tienen elementos elevados de atopia (IgE normal,
test cutneo (-) no hay antecedentes de asma). A los 4 aos se duplica el calibre de la via
area y por lo tanto estos nios dejan de sibilar. Por lo tanto esto explica la mayor
cantidad de cuadros obstructivos transitorios que se obstruyeron aveces mucho, y
mejoran a los 4 aos.
- Paciente persistente: empez obstruido y nunca dejo de obstruirse, tiene una funcin
pulmonar normal al nacer, disminuye esta funcin cuando lo mido a los 6 aos, este
paciente asmtico que yo no trat, si yo no lo trato adecuadamente, va a ir disminuyendo
su capacidad pulmonar. Pero este paciente si tiene elementos de atopia: IgE aumentada,
test cutneo, historia familiar de asma. Es un paciente con predisposicin gentica,
atpica que deriva al asma y que si no lo cuido me disminuir la funcin pulmonar por
estas bronquitis y inflamacin crnica reiterada que va remodelando la via area.
- ES MEJOR TRATAR A ALGUIEN COMO ASMATICO A QUE SE ME PASE UN ASMA (por la
remodelacin) SI LO TRATO COMO ASMATICO, Y FINALMENTE NO ERA, NO LE PRODUZCO
NINGUN DAO.

SBO Lactante: Formas Clnicas (Cuadros sindromaticos)
Importante determinar lo siguiente, Por qu? Porque dependiendo cual es el sindrome que yo
encasillo a estos pacientes dare mayor o menor prioridad al tratamiento y la efectividad tambien
de este.
SIBILANTES TRANSITORIOS ASOCIADOS A INFECCIN VIRAL. (Mayor incidencia!!):
pacientes que tienen via area constitucionalmente mas fina y que se obstruyen en forma
mas frecuente por un gatillante como un cuadro viral. 60-70% de los pacientes con SBO
recurrente. Por lo tanto la mayora.
ASMA. Corresponden al 20-30% de los pacientes. El punto de quiebre es la severidad. El
paciente que tiene mayor severidad del SBO recurrente es probablemente asmatico
SBO SECUNDARIO 10%: tiene una organicidad que debo tratar en forma bien limitada a
cual es el precipitante de su cuadro que puede ser:
Displasia Broncopulmonar
Fibrosis Qustica
Cardiopatas Congnitas con Hiperflujo Pulmonar
Cuerpo Extrao
Trastorno de deglucin, RGE
Malformaciones Pulmonares
Malformaciones Vasculares
Disquinesia Ciliar
Inmunodeficiencias
Traqueobroncomalacia
Secuelas Virales

Evaluacin SBOR
Factores Epidemiolgicos
poca del ao, contaminacin intradomiciliaria (fundamentalmente humo de cigarro)
contaminacin ambiental, sala cuna (asiste?), epidemias.
Factores personales y familiares
Edad gestacional (prematuro probablemente es un displasico), nutricin (no es asmtico
normalmente), lactancia materna, Atopia (dermatitis o rinitis), malformaciones congnitas
etc.
***Contaminacion intradomiciliaria: normalmente los padres no reconocen que fuman, o
dicen que fuman afuera. Los estudios demuestra que los fumadores de mas de 10 cigarros
al dia siempre habr recirculacin de aire y partculas en suspensin que los nios pueden
estar expuestos. Preguntar cuanto fuman? Cuando alguien siente olor a cigarro no es
solamente olor, son partculas que se estn inspirando. Y eso hay que profundizarlo. O el
nio se seguir exponiendo al humo de cigarro, ustedes van a seguir tratndolo y mientras
no se haga una intervencin epidemiolgica no va a mejorar un poco la recaida.

SBO SECUNDARIO
Ahondaremos un poco mas en esos cuadros:
Displasia broncopulmonar: Prematurez (EL NIO DEBE SER PREMATURO <1500GR, <32
SEMANAS), SDR + VM, Dependencia O2 por mas de 28 das (normalmente se van de alta
con el diagnostico de displasia, la mama lo va a saber) o 36 sem postconcepcin
Cardiopta Congnita: Soplo, ICC. Habitualmente son sintomticos, hacen cuadros
obstructivos por sobrecarga de volumen
Fibrosis Qustica: pueden tener manifestaciones desde el periodo de RN porque presento
clnica de:
Ileo meconial (cuadro obstructivo digestivo por deposicin espesa dada por
alteracin en FQ),desnutricin
Neumonias Rec. Y diarreas recurrentes.
Enflaquecido, con hipocratismo, deformaciones torcicasenfermedad organica
Inmunodeficiencia: Infecciones Rec. De via area alta asociado a diarrea recurrente y
neumona que son cuadros infecciosos mas severos, Ausencia Tmica (en Rx),
Bronquiectasia (Se ve en scanner pero tb en Rx)
Malformacin Pulmonar: este paciente se estudio por un
cuadro obstructivo y sali esa masa un poco mas densa
hipolucida en el centro que tiende a verse elementos qusticos
que era una malformacin adenomatoidea qustica. Clnica
localizada, Hallazgo. Si no le pido radiografia le seguire
tratando la SBO recurrente y no lo operare de esa
malformacionque condiciona esos cuadros obstructivos
Traqueobroncomalacia: Obstruccin localizada que empeora
con B2. Se colapsan las paredes de los bronquios porque hay disminucin del sosten de las
paredes. Por lo tanto, cuando yo lo inhalo con salbutamol y relajo la musculatura lisa este
paciente va a empeorar. Si despus de la inhalacin tiene mas sntomas obstructivos debo
pensar que tiene broncomalacia.
Secuelas Virales: yo les dira que esto es lo mas frecuente, paciente secuelado por
adenovirus, virus sinciciales severos, o secuelas de otros cuadros virales que no estn bien
tipificados pero que requirieron ventilacin mecnica y que tuvieron hospitalizaciones
recurrentes y quedan con:
Bronquiolitis Obliterante
Bronquiectasia: sacos bronquiales que se llenan de pus y se van sobreinfectando
y provocando esta broncorrea permanente
Disquinecia Ciliar: donde el prototipo es el sindrome de kartagener:
Situs inverso, sinusitis, bronquiectasia
El drenaje mucoso no se realiza adecuadamente y se van sobre infectando las
secreciones
Trastorno deglucin y Reflujo: epifenmeno, Parlisis cerebral. Mientras no le haga la
gastrostoma o la operacin antirreflujo va a seguir microaspirando y predisponiendo a
hipersecrecin y obstruccion
Cuerpo Extrao: Sindrome asfictico, signologa localizada. Paciente que hacen cuadro
obstructivo o neumonas recurrentes que nadie supo que aspiro un cuerpo extrao, que
presento tos asfctica y despus se le paso, y repite las neumonas y cuadros obstructivos
bien segmentariamente. Un cuadro obstructivo que ustedes siempre lo encuentran en la
base del pulmon derecho o en el pex del pulmon izquierdo, y que siempre se repite en
el mismo lado, es raro. El asmtico o paciente obstructivo gatillado por cuadro viral,
generalmente debuta con sntomas difusos. El que tiene sntomas localizados hay que
averiguar si es una malformacin o un cuerpo extrao alojado en esa ubicacin.










Prediccion de Asma : Indice predictor de Asma Dr Castro-
Rodriguez
Es un ndice que les va a servir mucho, se pueden apoyar en esto para decirle a los padres si es un
cuadro obstructivo secundario, si es un cuadro recurrente asociado a infecciones virales o un
paciente que creen que es asmatico
3 o ms SBO por ao antes de los 3 aos. Que presenta 1 de estos criterios mayores o 2 de
los criterios menores. Y con un porcentaje de un 77% pueden asegurar que este paciente
segn este score, tiene asma de inicio precoz. (aprender de memoria)
Criterios mayores
- Padres con asma
- Eczema
Criterios menores
- Eosinofilia mayor a 4%
- SBO no asociado a infecciones virales
- Rinitis alrgica diagnosticada


Dependiendo de la severidad del SBO recurrente ser el tratamiento que le dare al paciente.


PRIMA PARA LA CLASIFICACION LOS ELEMENTOS DE MAYOR SEVERIDAD EN LA CLINICA.







***Lo importante una vez descartado el SBO secundario es el uso precoz de corticoides
inhalados a fin de obtener una pronta mejora clnica, evitar el deterioro de la funcin
pulmonar y los cambios estructurales de la va area en los sibilantes ms severos.
Indicamos los corticoides inhalatorios en los SBO recurrentes moderados y severos.
***SBO recurrente no es sinnimo de tratamiento con corticoides inhalatorios, depender
de la severidad. Si el paciente es recurrente, pero no es moderado, lo observo porque se
debe tratar de estos pacientes que se obstruyen debido a infecciones virales y van a ir
mejorando con la edad.

Tenemos la inflamacion aguda, ya sabemos como tratarlo, si no lo tratamos
adecuadamente, pasaremos a una inflamacion cronica y con eso una remodelacion de la
via aerea. Debemos actuar entre la inflamacion aguda pasando a la cronica.


Sndrome bronquial obstructivo recurrente moderado: Consenso nacional
para el manejo del SBO
Indica que estos pacientes que recurren en forma moderada deben ser:
Derivar al mdico IRA
Manejo de exacerbaciones
Manejo ambiental
Iniciar tratamiento con corticoides inhalados
Evaluar tratamiento en tres meses: reclasificar y reevaluar tratamiento
Si no reevaluamos y clasificamos, caern estos pacientes SBO recurrentes moderados pero que no
son asmticos, sobretratados con corticoides inhalatorios que si van mejorando podemos bajar la
dosis de corticoides inhalatorios suspender los tratamientos y lo reasignamos en otra casilla de
pacientes que no son asmticos. Versus los asmticos que van mejorando o mantienen la misma
severidad de obstruccion y yo voy ajustando dosis que habitualmente es subir la dosis de
corticoides o hacer manejo ambiental mas especifico.

A QUE LACTANTES CON SBO TRATAR CON CORTICOIDES INHALADOS?
Existe una marcada correlacin entre el aumento de marcadores de asma y la severidad
del SBOR. El SBO recurrente mas severo es probablemente asmtico y cuando se estudia,
los mediadores de inflamacin siguientes estn aumentados:
IgE especfica VRS, Histamina, Protena catinica, Leucotrieno C4, Eosinfilos en
secreciones (Welliver; Garofalo; Reijonen; Volovitz; Mallol).
La severidad es tambin determinante en el ndice exigente de sospecha de asma (Cohorte
de Tucson; Castro Rodriguez; F. Martnez)
El programa de IRA y SBO de Chile recomienda el uso de corticoides inhalados en los
lactantes mas severos

Empezando a concluir.
Enfrentamiento de SBOR en Orden
1.- Descartar S.B.O secundario
2.- Iniciar tratamiento con corticoides inhalatorios en SBOR moderado, evaluar tratamiento en 3
meses y ajustar dosis
3.- Derivar a especialista en caso de mala respuesta al tratamiento o sospecha de organicidad

***El puff de bunesonida es de 200mcg, por lo tanto a un paciente que este empezando su
tratamiento indicaremos: 1 puff cada 12 hrs.
****en severo se empieza con 600 y podemos llegar a 800mcg osea 2 puff cada 12 hrs
*****Hay un problema que los pacientes no le quieren dar corticoide a los nios. Ustedes deben
tener clara la pelcula que los corticoides inhalatorios tienen dosis mil veces mas bajo que los
orales, donde si se asumen los riesgos de supresin de ejes hipotlamo-hipofisiario-crecimiento y
desarrollo que son locales por lo tanto actuaran donde queremos a nivel de via area bronquial o
nasal y el porcentaje que pasa a la circulacin no produce alteracin de frenacion del eje ni del
crecimiento, puede haber candidiasis oral, pero le indicamos cepillado de dientes despus de
inhalacin con corticoide.

Pacientes de difcil manejo
si el paciente no responde inmediatamente, no caigamos en esto de aumentar los tratamientos,
las dosis, incluir leucotrienos. Si no que veamos y reevaluemos:
Problemas de Medio Ambiente que pueda estar expuesto el nio
Mala Adherencia al Tratamiento diaria y permanente minimo de 3-6 meses
Diagnsticos Alternativos: alomejor no es asmtico, tiene inmunodeficiencia, o tiene
malformacin pulmonar
Genuinamente Severos: ah si subir dosis de tratamiento.

Derivar al especialista
Cuando:
Estudio para diagnstico diferencial. Cuando sospecho SBO secundario
S.B.O.R Severo inicialmente
S.B.O.R Moderado con mala evolucin clnica y/o radiolgica.