Compilaciones MODULO HABILIDADES RESPIRATORIAS EN PEDIATRIA

Klgo. Mg. Prof. Asistente Ren Alberto Rivas Valdebenito

USO RACIONAL DE FRMACOS

IDEAS PRINCIPALES
La prescripcin de medicamentos en base a sntomas sin tener un diagnstico significa
mltiples riesgos para el enfermo y para el mdico.
La educacin a los padres permite enfrentar la presin de indicar medicamentos
sintomticos sin fundamento razonable.
Numerosos frmacos dirigidos al control de sntomas no estn autorizados para su uso
en nios menores de 2 aos.
Las evidencias de los supuestos efectos beneficiosos no estn respaldadas en muchos
de los frmacos de uso sintomtico.
En el caso de los antimicrobianos las guas clnicas establecen las indicaciones de
eleccin y alternativas segn la infeccin respectiva.
Un hecho frecuente que se observa en la prctica mdica diaria es la prescripcin de
medicamentos frente a sntomas aunque el diagnstico no est totalmente claro. Este
hecho expone al nio a una polifarmacia que la mayora de las veces es exagerada,
innecesaria e incluso irracional y podra retrasar un diagnstico oportuno.
En las consultas ambulatorias tanto de atencin primaria como de urgencia, hay una
gran presin de parte de los familiares para la prescripcin de medicamentos. El
sucumbir a la presin de indicar medicamentos, por parte del mdico cuando el
diagnstico no es claro o cuando se trata de tratamientos sintomticos sin evidencia
cientfica y sin evaluacin de seguridad de uso en pacientes peditricos podra exponer
al nio a una situacin claramente de mayor riesgo que la enfermedad que motiva la
consulta.
La prescripcin sintomtica tiene varios efectos:
- Econmicos: Se aumenta innecesariamente el costo de un tratamiento.
- Para el Paciente:
Se ocultan sntomas que sirven para valorar la evolucin; un agravamiento
puede pasar inadvertido
Se aumenta el riesgo de reaccin adversa a medicamentos
Se sobrediagnostican alergias a medicamentos. Ej. exantema viral interpretado
como alergia a derivados de penicilina cuando se usan antibiticos en cuadros
virales
Se genera una expectativa falsa en los padres que creen que el medicamento
va a mejorar al nio
Se corre el riesgo de aumentar la duracin de una enfermedad por alguna
reaccin adversa a medicamentos. Ej: Gastroenteritis por uso de eritromicina
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- Para el Mdico
Riesgo de demanda
Prdida de la confianza y desprestigio
Se pierde el sentido de la medicina: la bsqueda de un diagnstico etiolgico
para un tratamiento especifico que acorte los sntomas y disminuya el riesgo de
complicaciones.
Dentro de los motivos de consulta ms frecuentes se pueden enumerar los siguientes:
Fiebre, Vmitos, Coriza, Tos.
A continuacin se revisarn algunos aspectos del manejo sintomticos de ellos.
1. Fiebre
Se considera fiebre que requiere tratamiento a una temperatura de ms de 38C. El
centro termorregulador hipotalmico eleva el nivel influenciado por citoquinas
(interleuquina 1) o por factores de la pared bacteriana (pirgeno endgeno). Debe
recordarse que hay otras causas de aumento de la temperatura corporal: ejercicio,
inadecuada disipacin de calor (sobreabrigo), insolacin, aumento del metabolismo y
aumento de catecolaminas (ej: feocromocitoma). Este fenmeno de llama hipertermia.
La fiebre es beneficiosa ya que tiene un efecto en la inhibicin del crecimiento de los
microorganismos, aumenta la produccin de anticuerpos y algunos tumores crecen
ms lentos.
En el manejo de la fiebre se debe:
Identificar la causa
Tratar la causa
Recordar que la mayora de las causas de fiebre son infecciosas y dentro de
stas la mayora virales
Tratar sintomticamente la fiebre alta
Controlar al paciente cuando la etiologa no es clara
Se sugiere estar familiarizados al menos con tres antipirticos, que tengan distintas
presentaciones, para ser usados en distintas situaciones, por distintas vas.
Paracetamol
Acetaminofeno, clasificado en el grupo de los antiinflamatorios no esteroidales
(AINE), sin efecto antiinflamatorio, con efecto analgsico y antipirtico.
Es seguro, tiene buena tolerancia oral, con muy poca reaccin adversa a
medicamentos (RAM) sin efecto antiagregante plaquetario ni irritante de mucosa
gstrica.
Tiene distintas presentaciones:
Supositorios de 125, 250, 500 mg.
Jarabes 120mg/5ml, 160mg/5ml, 150mg/5ml ,125mg/5ml
Gotas (concentracin variable): en todas las presentaciones 1ml corresponde a 100mg,
variando el n de gotas: 20 a 35 en 1 ml.
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Tabletas (la mayora masticables) 80, 160, 240, 500 mg.
Se indica en dosis de 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas. La dosis mxima
diaria recomendada es de 60 mg/K/da.
La dosis toxica de paracetamol es de 150 mg/k/da.
Ibuprofeno
AINE, derivado del acido propinico, con efecto analgsico, antipirtico y
antiinflamatorio.
Es el ms usado despus de paracetamol. Es seguro, entre sus RAM ms destacadas
figura la mala tolerancia oral y gstrica, es decir, algunas de sus presentaciones aun
no pueden esconder el mal sabor, lo que provoca rechazo e induccin de vmitos e
irritacin gstrica.
Por su efecto antiinflamatorio el uso prolongado interrumpe la respuesta inmune
normal (inhibicin de la activacin de neutrfilos).
Presentaciones:
Suspensin jarabe 100mg/5ml; 200mg/5ml. Gotas 40 mg/ml.
Tabletas de 200, 400, 600 mg
Cpsulas blandas 400, 600 mg.
Existe un preparado oral en suspensin que mezcla paracetamol e ibuprofeno en 150
mg/5ml de cada uno, pero que no hay evidencias de mejor resultado ni mejor
tolerancia ni menor RAM.
Dosis recomendada 5-10 mg/kg/dosis.
Toxicidad: pirosis, nauseas, distensin gstrica, dolor epigstrico.
Recomendado por la FDA desde los 6 meses.
Diclofenaco
AINE, con efecto analgsico, antiinflamatorio y en menor grado antipirtico.
Tiene distintas formas qumicas, sales de potasio y resinato. Tiene buena tolerancia
oral, ya que sus sabores son bien aceptados en nios, sin embargo sus RAM ms
temidas son hemorragia digestiva alta (lcera) y nefritis intersticial, (edema o
retencin hdrica) casos que se han reportado con cierta frecuencia.
Por su efecto antiinflamatorio el uso prolongado tambin puede intervenir en la
respuesta inmunolgica normal.
Es muy usada en procesos febriles agudos sin embargo su actividad antipirtica es
menor a los anteriores.
Presentaciones
Gotas suspensin 1gota: 0,5-1mg/gota, segn la presentacin.
Supositorio de 12,5, 25, 50 mg.
Tabletas 25, 50, 75,100 mg.
Suspensin 1,8 mg por ml
Dosis recomendada: 0.5-1 mg/k/dosis, cada 8-12 horas.
La FDA no ha establecido su seguridad y efectividad en nios, por lo tanto su uso no
est autorizado en menores de 2 aos.
2. Vmitos
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Sntoma muy habitual, inespecfico, presente en varias patologas que afectan en
forma aguda a los nios. Su riesgo es la deshidratacin
El vmito tiene su origen en un reflejo cuya va aferente puede llegar al centro del
vomito desde:
Aferencias sensitivas (dolor, olfato, vista)
Odo interno (movimiento, cinetosis)
Emticos transportados por la sangre.
Irritantes locales (virus, bacterias, radiacin)
Faringe (nauseas)
Estomago, intestino delgado.
Memoria, temor, terror, anticipacin.
El centro que integra el reflejo es el bulbo raqudeo cerca del piso del IV ventrculo.
Los neurotransmisores involucrados son serotonina y dopamina (tambin hay
receptores de histamina y colinrgicos).
Antagonistas como el ondasentrn, clorpromacina y haloperidol evitan el vmito a nivel
central.
Causas de vmitos reiterados y frecuentes son la infeccin por rotavirus, que suele
ceder despus de 24-48 horas, gastroenteritis y las infecciones en general (faringitis,
SBO, laringitis). No se recomienda usar algn antiemtico, sino tratar la causa. Se
debe tranquilizar a la madre, prevenir la hospitalizacin del nio por deshidratacin, e
identificar infecciones ms severas como infeccin urinaria y meningitis.
Existe el mal uso de algunos medicamentos con fines antiemticos cuyo efecto
farmacolgico es ms bien procintico (domperidona).
Metoclopramida
Derivado del cido paraaminobenzoico, es el ms antiguo procintico: aumenta el tono
del esfnter gastroesofgico inferior, estimula las contracciones del antro y del intestino
delgado. No aumenta el movimiento del colon.
Uso farmacolgico: Aminora las nuseas y el vmito en el sndrome de dismotilidad
gstrica, causa mejora leve del vaciamiento gstrico.
Mecanismo de accin: liberacin de acetilcolina a partir de neuronas entricas,
antidopaminrgico central y perifrico. (D1-D2)
Efectos adversos: efectos extrapiramidales, distona aguda, parkinsonismo, discinesia
tarda. Dada la cuanta y frecuencia de efectos secundarios es un medicamento con
contraindicacin relativa en su uso en pediatra.
Domperidona
Aparece como alternativa por sus escasas acciones centrales, comparte los efectos
farmacolgicos de la metoclopramida, como antagonista dopaminrgico D2 (neuronas
dopaminrgicas entricas). Se describe efecto contra las nuseas y procintico. No
atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que el riego de distonas y efectos
piramidales es mnimo.
Podra estar indicado en reflujo gastroesofgico pero no tiene rol alguno para controlar
vmitos en procesos agudos.
Ondansentrn
Antagonista de receptor de serotonina 5-HT 3. Se introduce como frmaco antiemtico
en pacientes en quimioterapia.
Accin farmacolgica a nivel central y tambin perifrica.
Vida media: la afinidad que presenta con su receptor permite dar este frmaco una vez
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por da. Buena absorcin por va oral.
Uso farmacolgico: se recomienda como antiemtico en quimioterapia, hiperemesis del
embarazo, sin efecto en cinetosis. Es eficaz en gastroenteritis.
Efectos adversos: constipacin o diarrea, cefalea y mareos.
Disponibles en comprimidos 4-8 mg y ampollas 4-8 mg EV. Supositorio de 16 mg (1 al
da, solo en adultos).
3. Coriza o congestin nasal
En el grupo de lactantes menores de un ao es un sntoma muy consultado, molesto
para el nio y la madre, despierta confusiones y numerosos manejos con mltiples
frmacos.
La causa del ruido nasal y coriza puede deberse a alguno de los siguientes factores:
- Ruido nasal idioptico. Suena la nariz sin una causa pesquisable. Afebril, sin tos,
buen nimo, apetito conservado. Alrededor de los tres meses, cede el cuadro sin
problemas. Algunas explicaciones serian la del tamao nasal en relacin con la
produccin de mucosidad.
- Rinofaringitis aguda viral. Asociado a fiebre de baja cuanta, tos escasa, algo de
rechazo alimentario, con descarga nasal acuosa y ruido nasal evidente.
- Rinitis alrgica. Lactante atpico, con despertar congestivo, tos a veces sibilante, sin
fiebre y buen estado general.
Otras causas menos frecuentes podran ser plipo nasal, atresia de coanas.
Pseudoefedrina y clorfenamina estn contraindicadas en el menor de dos aos.
Soluciones Hipertnicas de Cloruro de Sodio. Spray nasal
Se postula efecto de hidratacin de la mucosidad, mejorar su fluidez y facilitar su
eliminacin por la fosa nasal como descarga posterior o anterior (aseo nasal con
solucin fisiolgica).
Tiene algunos problemas: costo, flujo a presin, irritacin mecnica local, irritacin por
hipertonicidad.
Probablemente su mayor uso pudiera ser en nios escolares que cursan algn cuadro
nasal con secreciones aumentadas, costras secas y el drenaje se vea facilitado al
lavarse la fosa nasal (lavados nasales).
El agua pura cocida y con sal (media taza de agua hervida fra con una punta de
cuchillo de sal) o sin sal que se instila gota a gota en la fosa nasal del lactante puede
ser mejor ya que su costo es bajo, menos irritante y fcil de usar.
Pseudoefedrina
Es tal vez la molcula ms usada en medicamentos descongestionantes. Es un frmaco
simpaticomimtico, junto a la nafazolina, oximetazolina,
fenilefrina, fenilpropanolamina.
Acciones farmacolgicas:
Agonista alfa y beta adrenrgicos
Estimula la frecuencia cardiaca
Aumenta el gasto cardiaco
Aumenta la resistencia vascular perifrica
Estimulante potente del SNC (insomnio)
Broncodilatador
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Efectos teraputicos a nivel nasal: Disminuye la congestin de la mucosa nasal con lo
cual disminuye la resistencia al paso del aire. Las vnulas erctiles son estimuladas por
el efecto alfa 1 y por el efecto alfa 2 lo son la arteriolas, esto hace que entre menos
sangre.
Puede generar hiperemia de rebote por administracin a largo plazo o por suspensin
brusca. La Pseudoefedrina es menos potente que la efedrina con los mismos efectos
alfa adrenrgicos descritos.
Se relacion la fenilpropanolamina con AVE hemorrgico en mujeres jvenes con lo
cual se ha restringido su uso. No se recomienda en menores de 2 aos.
4. Tos
Es un motivo de consulta muy frecuente, que angustia a los padres especialmente
cuando es irritativa, nocturna, emetizante. Es importante determinar la causa de la
tos. Puede ser, desde una infeccin respiratoria viral alta, hasta una neumona.
Se puede tratar sintomticamente la tos no productiva, irritativa y seca que se
presenta en el curso de una infeccin respiratoria aguda, que dificulte la alimentacin,
produzca vmitos o interfiera con el sueo, y que no curse con SBO.
Existen receptores de la tos en el epitelio respiratorio, pericardio, esfago, estmago,
diafragma y odo externo. Los impulsos generados por estos receptores viajan a travs
de nervios aferentes -vago, glosofarngeo, trigmino y/o frnico hacia un centro de
la tos a nivel medular, que a su vez est influenciado por reas corticales. Finalmente
se origina un estmulo eferente desde el centro medular hacia los msculos
respiratorios rgano efector -, a travs del vago, frnico y nervios espinales motores,
para producir la tos.
La supresin de la tos en algunas enfermedades respiratorias peditricas puede ser
peligrosa, de modo que est contraindicada y, por otra parte, la tos causada por
infecciones respiratorias agudas generalmente es autolimitada, y puede ser tratada
con fluidos y humidificacin.
Es importante recordar que los antitusivos no tratan la causa de la tos, su objetivo es
disminuir la intensidad y frecuencia del sntoma.
Los antitusivos pueden ser:
Centrales: deprimen el centro bulbar que controla la tos. Pueden ser narcticos y no
narcticos.
Narcticos: inducen liberacin de histamina y, por una accin de tipo anticolinrgico,
disminuyen el contenido lquido de las secreciones. Adems, deprimen la actividad
ciliar. No se dispone de estudios bien controlados que avalen la eficacia y seguridad de
los antitusivos narcticos en nios. Contraindicados en menores de 2 aos. Ejemplo:
codena.
No narcticos: No producen adiccin, no deprimen el centro respiratorio ni causan los
efectos analgsicos de los narcticos. Ejemplo: noscapina, dextrometorfano, clobutinol,
promolate.
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Perifricos: tienen una accin anestsica o analgsica en los receptores nerviosos
bronquiales. Ejemplo: levodropropizina, oxolamina.
Otros: antitusivos herbales, protusivos y placebos.
Antitusivos herbales: no hay evidencias ni ensayos clnicos controlados
metodolgicamente confiables que avalen su efectividad en el alivio de la tos. Adems,
hay poca informacin sobre sus constituyentes, acciones y posibles efectos adversos.
Protusivos: Favoreceran la efectividad de la tos. Dentro de este grupo estn los
expectorantes y mucolticos, provocaran una disminucin de la viscosidad de las
secreciones bronquiales y un aumento de su eliminacin, con un efecto antitusivo
secundario. Tampoco existe evidencia de su efectividad. Ejemplo: acetilcistena,
guaifenesina.

En general, las dosis peditricas se extrapolan de la experiencia y datos obtenidos en
adultos. Es necesario educar a los padres sobre la falta de efectos antitusivos probados
y el riesgo potencial de estos productos.
Si se decide usar este tipo de medicamentos, es preferible emplear frmacos puros y
evitar las combinaciones, que son poco seguras y no estn avaladas cientficamente.
5. Infecciones respiratorias bacterianas
Pilares del Criterio de Eleccin
1. Diagnstico Presuntivo
1. Anamnesis
2. Examen Fsico
2. Epidemiologa
1. Edad
2. Clima
3. Contactos
3. Microbiologa
1. Etiologa prevalente por patologa
2. Sensibilidad a antimicrobianos
4. Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR, Orina, Imgenes
Recomendaciones
1. Dosis Exactas
2. Horario Cmodo
3. Duracin (ltimo da)
4. Evolucin esperada
5. Conducta ante diarrea
6. Conducta ante exantema
7. Control de evolucin
Tabla 1. Antimicrobianos de eleccin y alternativos segn infeccin
respiratoria bacteriana
Infeccin Etiologa Antimicrobiano AB alternativo
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eleccin
Otitis Media
Aguda
S. pneumoniae.
H. influenzae.
M. catarrhalis.
S. pyogenes
(SBHGA).
Otros
Amoxicilina Amoxicilina -
cido clavulnico
Macrlidos
Cefalosporinas
Ceftriaxona
Cefixima
Lincomicina
Neumona S. pneumoniae Amoxicilina Penicilina
Cefalosporinas
Cloranfenicol
Neumona atpica
(Sd.
Coqueluchoide)
M. pneumoniae
B.pertussis
Clamidya
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Doxiciclina,
quinolonas
Rinosinusitis
aguda
S. pneumoniae.
H. influenzae.
M. catarrhalis.
S. pyogenes
(SBHGA).
Anaerobios
Amoxicilina Amoxicilina-cido
clavulnico
Macrlidos
Cefalosporinas
Lincomicina
Bronquitis Aguda
(purulenta)
S. pneumoniae
H. influenzae
Amoxicilina Amoxicilina -
cido clavulnico
Macrlidos
Amigdalitis
Estreptoccica
S. pyogenes
(SBHGA).
PNC oral
PNC Benzatina
Cefadroxilo
Macrlidos
Amoxicilina
Lincomicina

Referencias
1. Moraga F, Horwitz B, Romero C. Fiebrefobia: Conocimiento y actitud de los
padres respecto de la fiebre. Rev Chil Pediatr 2007;78:160-164.
2. Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest2006;129 (!Suppl):238S-
249S.