AO DE LA PROMOCIN DE LA INDUSTRIA Y DEL

COMPROMISO CLMATICO








INTRODUCCION

La historia clnica rene toda la informacin relacionada con el paciente, registrada por su
mdico y el resto de profesionales sanitarios implicados en su asistencia Mdulo de
Organizacin. Ciclo superior laboratorio de diagnstico clnico.
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el
que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atencin Primaria, o en
un consultorio mdico.
El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un sistema de
informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
Se la considera como el nico documento vlido desde los puntos de vista clnico y legal a
todos los niveles de atencin en salud.


















HISTORIA CLINICA



DEFI NI CI ON:
Es el instrumento utilizado para desarrollar el mtodo clnico. Es un documento, el cual
surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clnica es el nico
documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. En atencin primaria, donde toma
importancia los mtodos de la promocin de la salud, la historia clnica se conoce como
historia de salud o historia de vida.



Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs de una investigacin
metdica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobacin
de una hiptesis inicialmente planteada.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes
penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones
pertinentes al examen, diagnstico, plan de tratamiento especificado, las posibles
complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para
lograr el resultado previsto.


Las historias clnicas son una herramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de
la salud, tanto a nivel asistencial como docente, de investigacin o de gestin. Actualmente,
se encuentran en su gran mayora en papel y por ende tienen mltiples desventajas.
Las historias clnicas electrnicas presentan potenciales benecios ms all de cubrir las
carencias de su correlato en papel. Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, an persisten
obstculos y controversias en relacin con ellas.
La continuidad de la informacin en todos los puntos de cuidado asistencial y los sistemas
de soporte para la toma de decisiones son parte de las caractersticas ms deseables de este
tipo de aplicativos.

Los aspectos relacionados con la identicacin de personas, interoperabilidad, uso de
estndares, representacin de la informacin clnica, usabilidad, seguridad, privacidad,
condencialidad y manejo del cambio son prerrequisitos claves a tener en cuenta para
abordar la implementacin de este tipo de sistemas y sern analizados en profundidad a lo
largo de los diferentes captulos del libro.

Qu es y para qu sirve una historia clnica?
Durante el proceso de atencin sanitaria, independientemente de quin la realice y dnde
se preste dicho servicio, se genera informacin que suele ser almacenada en un repositorio
denominado historia clnica. Con frecuencia, dicha denominacin se utiliza de forma
intercambiable con diferentes trminos tales como cha clnica, registro mdico,
expediente clnico, expediente mdico o prontuario mdico.



Todos estos trminos son utilizados para referirse al conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y
la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clnica est
constituida por documentos, tanto escritos como grcos, que hacen referencia a los
episodios de salud y enfermedad de esa persona y a la actividad sanitaria que se genera con
motivo de esos episodios.

CARACTERI STICAS:

Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin estomatlogo paciente.
Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento.
La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica.
Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por
problemas, etc.)
Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente
solicitados.
Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y
revisin crtica por parte de los profesionales encargados a tal fin.
Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona





FUNCI ONES DE LA HI STORI A CLI NI CA:


ASISTENCIAL: Es la principal en cualquier registro medico la Historia clnica es
el repositorio donde se almacena la informacin del paciente (se registra todo lo
actuado por el equipo de salud) con el n de asegurar la continuidad en su proceso
de atencin.
DOCENTE: Sirve como una fuente de informacin para el aprendizaje de casos
clnicos cuando refleja adecuadamente el proceso asistencial.
INVESTIGACION: Tanto clnica como epidemiolgica, ya que es una importante
fuente de datos para la elaboracin de anlisis y estudios retrospectivos tanto
individual como poblacional.
GESTION: Tanto clnica como administrativa, pues sirve como soporte para la
facturacin de actos mdicos y su manejo administrativo. Tambin es til en la
evaluacin y administracin d los recursos sanitarios y la calidad de servicios
brindados.
OBJ ETI VOS:
Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales,
familiares, sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters
para facilitar el tratamiento de su enfermedad.
RECOMENDACI ONES:
La historia clnica tiene que ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no
dubitativa.
Al comienzo se deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el
paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de las prestaciones
posteriores que se realicen.
Cuando un colega reemplace a otro en la atencin del paciente se debe dejar
consignado.
BIBLIOGRAFIA
1. POTTER, Patricia A. Valoracin Fsica. Guas para profesionales de enfermera.
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La ENEO)
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6. Marset Campos P. Los derechos de los enfermos. I Jornadas Nacionales sobre los
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Consejera de Sanidad y Consumo, 1987.

7. LORTAD. Ley Orgnica 5/1992, de 29 de octubre, de Regulacin del Tratamiento
Automatizado de los Datos de Carcter Personal.