Diabetes tipo 2

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La diabetes tipo 2 es una enfermedad (crnica) en la cual hay altos niveles de azcar (glucosa)
en la sangre. La diabetes tipo 2 es la ms comn de esta enfermedad.
Causas
La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la
insulina. La insulina es necesaria para mover el azcar en la sangre (glucosa) hasta las clulas,
donde sta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energa.
Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hgado y las clulas musculares normalmente
no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el
azcar de la sangre no entra en las clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa.
Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles anormalmente altos de
ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia.
Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayora de las
personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnstico. El aumento
de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.
La diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas y es ms comn en los
ancianos.
Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un
bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente
alrededor de la cintura) aumentan el riesgo. Ver tambin: diabetes tipo 2 para conocer una lista
de factores de riesgo.
Sntomas
Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan sntoma alguno al principio y es
posible que no tengan sntomas durante muchos aos.
Los sntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:
Infeccin en la vejiga, el rin, la piel u otras infecciones que son ms frecuentes o
sanan lentamente
Fatiga
Hambre
Aumento de la sed
Aumento de la miccin
El primer sntoma tambin puede ser:
Visin borrosa
Disfuncin erctil
Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
Pruebas y exmenes
El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azcar en la sangre es superior a
200 mg/dL. Para confirmar el diagnstico, se deben hacer uno o ms de los siguientes
exmenes:
Exmenes de sangre para la diabetes:
Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126
mg/dL en dos oportunidades.
Examen de hemoglobina A1c:
o Normal: menos de 5.7%
o Prediabetes: entre 5.7% y 6.4%
o Diabetes: 6.5% o superior
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es
superior a 200 mg/dL luego de 2 horas.
Las pruebas de deteccin para diabetes se recomiendan para:
Nios obesos que tengan otros factores de riesgo de diabetes, comenzando a la edad
de 10 aos y repitiendo cada dos aos.
Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo.
Adultos de ms de 45 aos cada tres aos.
Usted debe ver al mdico cada tres meses. En estas visitas, puede esperar que el profesional:
Le revise la presin arterial.
Le revise la piel y los huesos en los pies y las piernas.
Le revise la sensibilidad en los pies.
Le examine la parte posterior del ojo con un instrumento especial con luz denominado
oftalmoscopio.
Los siguientes exmenes ayudarn a que usted y su mdico vigilen su diabetes y prevengan
sus problemas:
Hacerse revisar la presin arterial al menos cada ao (la presin arterial ideal debe ser
de 130/80 mm/Hg o ms baja).
Hacerse revisar la hemoglobina A1c (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes est bien
controlada; de lo contrario, cada 3 meses.
Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicridos anualmente (procure lograr
niveles de colesterol por debajo de 70-100 mg/dL).
Hacerse exmenes anuales para verificar que los riones estn trabajando bien
(microalbuminuria ycreatinina en suero).
Visitar al oftalmlogo al menos una vez al ao o con mayor frecuencia si tiene signos
de retinopata diabtica.
Visitar al odontlogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos.
Asegrese de que el odontlogo y el higienista sepan que usted padece diabetes.
Tratamiento
El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a largo plazo son
prevenir problemas relacionadas con la diabetes.
El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 es el ejercicio y la dieta.
APRENDA ESTAS HABILIDADES
Usted debe aprender habilidades bsicas para el manejo de la diabetes, las cuales ayudarn a
evitar problemas y la necesidad de atencin mdica. Entre estas habilidades se encuentran:
Cmo evaluar y registrar la glucemia (vase control de la glucemia).
Qu comer y cundo.
Cmo tomar los medicamentos, si se necesitan.
Cmo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia.
Cmo manejar los das en que se est enfermo.
Dnde comprar los suministros para la diabetes y cmo almacenarlos.
Aprender las habilidades bsicas puede tomar varios meses. Siempre contine instruyndose
sobre la enfermedad y sus complicaciones y cmo controlarla y convivir con ella. Mantngase
actualizado sobre las nuevas investigaciones y tratamientos.
MANEJAR SU AZCAR EN LA SANGRE
El autoexamen se refiere a ser capaz de revisarse uno mismo la glucemia en el hogar.
Revisarse los niveles de azcar en el hogar y anotar los resultados le indicar qu tan bien est
manejando su diabetes.
Un dispositivo llamado glucmetro puede suministrar una lectura exacta de la glucemia. Hay
diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, uno punza el dedo con una aguja pequea
llamada lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una tira
reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los resultados se dan en cuestin de 30 a 45
segundos.
Un mdico o un diabetlogo le ayudarn a programar un horario adecuado para hacerse las
pruebas en el hogar. El mdico le ayudar a establecer las metas de glucemia.
La mayora de las personas con diabetes tipo 2 slo necesitan revisarse su glucemia
una o dos veces al da.
Si los niveles de glucemia estn bajo control, posiblemente slo necesite verificarlos
unas cuantas veces por semana.
Los exmenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al
acostarse.
Se pueden necesitar pruebas ms frecuentes cuando usted est enfermo o bajo estrs.
Los resultados de la prueba se pueden usar para hacer ajustes en las comidas, la actividad
fsica o los medicamentos con el fin mantener los niveles de glucemia en un rango apropiado.
Las pruebas identifican el alto o bajo nivel de glucemia antes de que se presenten problemas
graves.
Mantenga un registro para usted y su mdico. Esto ser una gran ayuda si usted est teniendo
problemas para controlar su diabetes.
CONTROL DE LA DIETA Y DEL PESO
Trabaje de la mano con el mdico, la enfermera y un dietista certificado para saber qu
cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas
deben adaptarse a sus hbitos y estilo de vida diarios y debe tratar de incluir alimentos que le
gusten.
Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con
diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos despus de perder peso, aunque an
tengan la enfermedad.
Ver tambin:
Dieta para la diabetes
Tomar refrigerios cuando se tiene diabetes
Se puede considerar la posibilidad de la ciruga baritrica (prdida de peso) para pacientes con
mucho sobrepeso que no estn bien manejado con dieta y medicamentos.
Ver:
Ciruga de derivacin gstrica
Cerclaje gstrico laparoscpico
ACTIVIDAD FSICA REGULAR
Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero especialmente si
usted tiene diabetes. El ejercicio en el cual su corazn palpita ms rpido y usted respira ms
rpido le ayuda a bajar el nivel de azcar en la sangre sin medicamentos. Tambin ayuda a
quemar el exceso de caloras y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso.
El ejercicio puede ayudar a la salud, mejorando el flujo sanguneo y la presin arterial. El
ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y mejora la capacidad
para manejar el estrs.
Pregntele al mdico antes de iniciar un programa de ejercicios. Las personas con diabetes
tipo 2 deben tomar medidas especiales antes, durante y despus de la actividad fsica o
ejercicio intensos. Ver tambin: diabetes y ejercicio.
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES
Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi normales de glucemia,
el mdico puede recetarle medicamentos. Dado que estos frmacos ayudan a bajar los niveles
de glucemia de diferentes maneras, el mdico puede hacerle tomar ms de uno.
Algunos de los tipos de medicamentos ms comunes se enumeran abajo y se toman por va
oral o inyectados.
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa).
Las biguanidas (metformina).
Los medicamentos inyectables (como exenatida, mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y
saxagliptina).
Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida).
Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida).
Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La rosiglitazona puede
aumentar el riesgo de problemas cardacos, por lo que se debe consultar con el
mdico.
Estos frmacos se pueden administrar con insulina o esta ltima se puede usar sola. Usted
puede necesitar insulina si contina teniendo un control deficiente de la glucemia. La insulina
se tiene que inyectar debajo de la piel, utilizando una jeringa o una pluma de insulina, y no se
puede tomar por va oral. Ver tambin: diabetes tipo 1.
Las preparaciones de insulina se diferencian en la rapidez con la que comienzan a actuar y en
el tiempo que dura su efecto. El mdico determinar el tipo apropiado de insulina a emplearse y
le dir a qu hora del da aplicrsela.
PREVENIR COMPLICACIONES
El mdico puede prescribir medicamentos u otros tratamientos para reducir las posibilidades de
desarrollar enfermedad ocular, enfermedad renal y otros problemas mdicos que son ms
comunes en personas con diabetes.
Ver tambin:
Prevencin de ataque cardaco y accidente cerebrovascular por diabetes
Complicaciones de la diabetes a largo plazo
EL CUIDADO DE LOS PIES
Las personas con diabetes son muy propensas a tener problemas en los pies. La diabetes
puede causar daos en los nervios, lo cual significa que es posible que usted no sienta una
herida en el pie hasta que aparezca una infeccin o una llaga grande. La diabetes tambin
puede daar los vasos sanguneos.
Adems, la diabetes disminuye la capacidad para combatir infecciones. Las infecciones
pequeas pueden empeorar rpidamente y causar la muerte de la piel y otros tejidos.
Para prevenir lesin a los pies, revselos y cudelos diariamente. Ver tambin: cuidado de los
pies en caso de diabetes.
Grupos de apoyo
Para mayor informacin, ver recursos para la diabetes.
Pronstico
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios en ojos, riones,
nervios, corazn, vasos sanguneos y otras reas en el cuerpo.
Si usted tiene diabetes, su riesgo de un ataque cardaco es igual al de alguien que ya ha tenido
uno. Tanto las mujeres como los hombres con diabetes estn en riesgo. Usted puede incluso
no tener los signos tpicos de un ataque cardaco.
Si se controla la glucemia y la presin arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente
cerebrovascular, insuficiencia cardaca y otros problemas de la diabetes.
Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se
vuelven ms activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y
una dieta saludable pueden controlar sus niveles de azcar en la sangre.
Posibles complicaciones
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios:
Usted podra tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la
noche) y sensibilidad a la luz. Usted podra quedar ciego.
Sus pies y su piel pueden desarrollar lceras e infecciones. Despus de un tiempo
largo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputacin. La infeccin tambin
puede causar dolor y picazn en otras partes del cuerpo.
La diabetes puede dificultar el control de la presin arterial y el colesterol. Esto puede
llevar a un ataque cardaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede
resultar difcil que la sangre circule a sus piernas y pies.
Los nervios en su cuerpo pueden sufrir dao, causando dolor, picazn y prdida de la
sensibilidad.
Debido al dao a los nervios, usted podra tener problemas para digerir el alimento que
come y podra sentir debilidad o tener problemas para ir al bao. El dao a los nervios
puede dificultar la ereccin en los hombres.
El azcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a dao renal. Es posible
que sus riones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de funcionar.
Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vas urinarias tambin son ms
comunes.
Para prevenir los problemas a raz de la diabetes, visite a su mdico o diabetlogo al menos
cuatro veces al ao y comntele respecto a cualquier problema que est teniendo.
Cundo contactar a un profesional mdico
Llame al nmero local de emergencias (911 en los Estados Unidos) de inmediato si tiene:
Presin o dolor en el pecho
Desmayo o prdida del conocimiento
Convulsiones
Dificultad para respirar
Estos sntomas pueden empeorar rpidamente y convertirse en situaciones de emergencia,
tales comoconvulsiones o coma hipoglucmico.
Llame al mdico si presenta:
Entumecimiento, hormigueo, dolor en pies o piernas.
Problemas con la vista.
lceras o infecciones en los pies.
Sntomas de hiperglucemia (estar muy sediento, tener visin borrosa, tener la piel seca,
sentirse dbil o cansado, necesidad de orinar mucho).
Sntomas de hipoglucemia (sentirse dbil o cansado, temblores, sudoracin, sentirse
irritable, tener problemas para pensar claramente, latidos cardacos rpidos, visin
doble o borrosa, sensacin de intranquilidad).
Prevencin
Usted puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 manteniendo un peso corporal saludable y un
estilo de vida activo.
Mantenga todas sus vacunas al da y hgase aplicar la vacuna antigripal cada ao.
Nombres alternativos
Diabetes de tipo 2; Diabetes no insulinodependiente; Diabetes de aparicin en adultos















Diabetes Mellitus Tipo 2
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Introduccin
La diabetes mellitus es un sndrome que se expresa por afeccin familiar determinada
genticamente, en la que el sujeto puede presentar:
- Alteracin en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas.
- Deficiencia relativa o absoluta en la secrecin de insulina.
- Resistencia en grado variable a la insulina.
Desafortunadamente la diabetes mellitus no slo consiste en la elevacin de glucosa
sino que es un sndrome complejo que debe enfocarse desde un punto de vista integral
debido a las repercusiones agudas y crnicas que frecuentemente sufren los sujetos que
la padecen.
Existen numerosas clasificaciones, siendo la ms aceptada la formulada por el Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997,
que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus
tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este ltimo se incluye a ms de 90%
de todos los diabticos, razn por la cual aqu se describir nicamente la DM 2 y en
particular su manejo en el primer nivel de atencin (pacientes ambulatorios que no
requieren hospitalizacin).
La morbilidad por diabetes mellitus en Mxico ha mostrado una tendencia ascendente,
lo que condiciona que la demanda de hospitalizacin en los ltimos aos sea cinco
veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de
complicaciones.
La prevalencia es la medicin que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de
esta enfermedad.
- En la dcada de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indic que 2% de los
mexicanos eran diabticos.
- En 1979 la DM 2 se identific en 17% de una poblacin de mexicoamericanos de 45 a
74 aos que radicaban en Laredo, Texas.
- En 1990 el IMSS inform que en su poblacin atendida la diabetes ocup el primer
lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en
mortalidad.
- De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Enfermedades
Crnicas de 1993, la prevalencia para la poblacin de 20 a 60 aos fue de 6.7%. De este
grupo 68.7% tena diagnstico previo de diabetes y en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual
indica que dos tercios del total de los diabticos son conocidos; sin embargo, al
considerar los resultados de las curvas de tolerancia a la glucosa la razn de conocidos:
desconocidos es de 1:1.
La mortalidad por diabetes tambin ha mostrado una tendencia ascendente en los dos
ltimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondi a diabetes y en 1993
alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aument de 2% en
1977 a 6% en 1984.
Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la
correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente
cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con DM 2;
es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el
desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones con varios aos de anticipacin;
influye en ello la oportunidad con que se identifiquen y el control que se alcance en los
factores modificables tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades
concomitantes (hipertensin arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y
triglicridos, sedentarismo, estrs emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se
utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada diabtico y
como indicadores del pronstico de la calidad de vida y sobrevida.
Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del desarrollo de la
historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a travs del tiempo; por ello es
importante realizar una bsqueda intencional peridica para detectar en forma temprana
la enfermedad y facilitar el diagnstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas
preventivas potenciales como la educacin para la salud en grupos de riesgo, el control
especfico de factores modificables y evaluacin de las opciones teraputicas apropiadas
a las caractersticas de cada diabtico, lo cual repercutir favorablemente en la
morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. (Vase algoritmo de prevencin de
DM 2.)
Criterios diagnsticos
La etiologa de la DM 2 es desconocida y ha sido ms difcil de delimitar en sus
componentes genticos que la DM 1. Los genes candidatos propuestos son el de la
insulina, del receptor de insulina, de la glucucinasa y del genoma mitocondrial. Se ha
establecido una herencia autosmica dominante en la variedad conocida antiguamente
como MODY (diabetes mellitus del adulto de aparicin en la juventud). Los factores
epigenticos del individuo reconocidos como determinantes son el sobrepeso y la
obesidad relacionados con el sedentarismo, el estrs emocional, la alimentacin rica en
fructosa y cidos grasos saturados, el tabaquismo, alcoholismo y la falta de control de
enfermedades concomitantes (trastornos del metabolismo del colesterol y triglicridos).
El trmino DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas
o niveles de glucosa plasmtica por arriba de los valores de referencia; el diagnstico se
establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la
propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus:
- Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a travs de la prueba de deteccin en un
individuo aparentemente sano.
- Cuando se presenten los sntomas clsicos de diabetes como poliuria, polidipsia,
polifagia, prdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre
glucosa plasmtica casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento
sin ayuno previo).
- Elevacin de la concentracin plasmtica de glucosa en ayuno 126 mg/dL, en ms
de una ocasin.
- Glucemia en ayuno menor al valor diagnstico de diabetes, pero con una
concentracin de glucosa 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas despus de la carga
oral de 75 g de glucosa, en ms de una ocasin.
(Vase algoritmo de identificacin de DM 2.)
Para el diagnstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones
siguientes:
- Glucosa plasmtica de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL.
- Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa 140 pero < 200 mg/dL en plasma
venoso.
Al interpretar los criterios de diagnstico de la DM 2 deben identificarse y evaluarse
ciertos factores que elevan los niveles de glucosa en plasma y que pueden alterar el
resultado de la prueba en ausencia de la enfermedad, tales como administracin de
algunos medicamentos antihipertensivos, betabloqueadores, diurticos tiazdicos,
glucocorticoides, preparados que contienen estrgenos (los cuales para no afectar los
resultados deben suspenderse un mes previo a la prueba), cido nicotnico, fenitona,
catecolaminas, as como situaciones de estrs psicolgico o condicionado por otras
enfermedades. Tambin puede influir la restriccin marcada en la ingestin de
carbohidratos o la inactividad fsica prolongada.
Complicaciones
La frecuencia, gravedad y progresin de las complicaciones agudas y crnicas estn
relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metablicos asociados, la
duracin de la enfermedad, la exposicin a otros factores de riesgo y el ambiente
gentico. (Vase algoritmo de identificacin precoz de complicaciones tardas de DM
2.)
Agudas
Son complicaciones agudas el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabtica y la
hipoglucemia, las cuales no son abordadas en este documento porque su manejo
requiere de un segundo nivel de atencin (manejo intra-hospitalario).
Crnicas
De ellas, esto es lo ms relevante:
- En ojos se incrementa el riesgo para desarrollar cataratas, retinopata, glaucoma y es
la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 aos de edad.
- Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar dao renal, que se manifiesta por
nefropata (microalbuminuria) e insuficiencia renal crnica.
- Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopata isqumica, enfermedad vascular
cerebral e hipertensin arterial.
- Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular perifrica, que a su vez
condiciona pie diabtico, el cual causa ms de la mitad de todas las amputaciones que se
llevan a cabo en el IMSS.
- Se incrementa el riesgo de neuropata autonmica en los sistemas cardiovascular,
digestivo y genitourinario.
- En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas pigenas y micticas crnicas.
(Vase algoritmo de identificacin precoz de complicaciones tardas de DM 2).
Pronstico
El pronstico de la DM 2 depende de los factores de riesgo, la evolucin de la
enfermedad, el grado de control metablico y la ausencia o presencia de infecciones
recurrentes, hipertensin arterial y nefropata. El embarazo es un factor de riesgo para la
progresin de la retinopata y un componente gentico que favorece la presencia de
complicaciones a largo plazo.
Los individuos con proteinuria y diagnstico de diabetes anterior a los 30 aos de edad
tienen una supervivencia de 3 a 12 aos, pero en presencia de sndrome nefrtico slo
30 a 50% sobrevive despus de 2 a 4 aos.
Tratamiento
El objetivo del manejo de la DM 2 es lograr el control bioqumico, prevenir las
complicaciones microvasculares y macrovasculares y con ello favorecer una mejor
calidad de vida. Para conseguirlo debe realizarse evaluacin mdica completa, ya que la
enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, lo que obliga a realizar
un plan de manejo individual con base en la edad, presencia de otras enfermedades,
estilo de vida, restricciones econmicas, habilidades aprendidas de automonitorizacin,
nivel de motivacin del paciente y la participacin de la familia en la atencin de la
enfermedad. (Vase algoritmo de manejo mdico del paciente ambulatorio con DM 2.)
En los pacientes con diagnstico reciente se debe investigar sntomas, factores de
riesgo, hbitos de alimentacin, estado nutricional, antecedentes de peso corporal,
hbitos de ejercicio fsico, antecedente de familiares directos con diabetes mellitus,
estilo de vida, factores culturales, psicosociales, educacionales y econmicos y
resultados de los anlisis de laboratorio, que pueden influir en el manejo. En diabticos
sin respuesta adecuada al tratamiento y en quienes se desea ajustarlo, adems de los
datos previos se deben considerar los planes de alimentacin y ejercicio fsico as como
los resultados en el control de la glucemia, el tratamiento actual y los previos, la
frecuencia, severidad y causas de complicaciones agudas como hipoglucemia y
cetoacidosis, las infecciones previas y actuales, particularmente de la piel, dentales y
genitourinarias, sntomas y tratamiento de las complicaciones crnicas asociadas.
El inicio del tratamiento lo constituye la educacin diabetolgica (individual, familiar y
grupal) y la motivacin.



















Diabetes mellitus descompensada, es un articulo que refleja el estado de descontrol, por
llamarlo de otra forma o de descompensacion que pueden padecer algunos pacientes
diabeticos relacionado con una falta o mal tratamiento.
Cundo hablamos de descompensacion diabetica, hacemos referencia a la elevacin de los
niveles de glucemia, acompaados de signo sintomatologia manifiesta por parte del paciente.
En estas situacion normalmente los valores de la glucemia son iguales o por encima de 250
mg/dl, acompaado de un conjunto de manifestaciones tpicas de la diabetes como son:
excesiva sed, poliuria (aumento de la frecuencia y volumen orinado) y alteraciones de
la visin, especficamente la presencia de visin borrosa.

Dentro de las principales causas que pueden llevar a este estado de descompensacion de
la Diabetes mellitus, tenemos: los estados infecciosos como gripe, situaciones
de estrs marcado, y tambin puede ser de causa desconocida, es decir cuando no se halla
relacionado a ningn factor que sea el desencadenante del cuadro.
Diabetes mellitus descompensada, tb puede presentarse como la manifestacin inicial de
la Diabetes mellitus tipo 2, de larga data, pero aun no diagnosticada por un profesional, o
de Diabetes mellitus tipo 1, en su inicio.
La descompensacion diabetica se caracteriza por ser un estado de presentacin aguda,
que puede evolucionar en tan solo 24 a 48 hs, donde el paciente el da previo a
la aparicin de la signo sintomatologia tpica, se encontraba en buen estado general.
En trminos generales cuando hablamos de descompensacion diabeticapodemos
referirnos a diversos estados por los que puede transitar la persona diabetica. Dentro de
estos tenemos:
* Cetoacidosis diabetica
* Sindrome Hiperosmolar
Ambas podemos decir que son complicaciones agudas de la Diabetes mellitus
La primera se manifiesta frente a la ausencia de insulina en el organismo, lo que produce
que las diversas clulas del cuerpo utilicen la glucosa de la sangre como fuente
de energa. Aqu lo que se desencadena es la formacin de los cuerpos cetonicos a partir de
las clulas adiposas grasas, que se caracterizan por ser dainas para la persona. Dentro de
las causas que pueden provocar este cuadro tenemos:
* El ayuno prolongado
* Dietas rigurosas
* Estados de descompensacion
La cetoacidosis diabetica se va a determinar mediante un anlisis de orina, mediante tiras
reactivas, que son las encargadas de realizar la deteccin de los cuerpos cetonicos, que
son cidos, en la misma. Este cuadro de cetoacidosis puede llevar a un estado de acidosis de
mayor gravedad.

A su vez para poder arribar al diagnostico de persona diabetica descompensada con
cetoacidos, tenemos que determinar una glucemia por encima del valor de 25omg/dl y lo
anteriormente dicho, que son los cuerpos cetonicos en orina. Dentro de la signo
sintomatologia que ayuda a confirmar el diagnostico presuntivo tenemos la presencia
de sensacin de debilidad, polidipsia, es decir el aumento de sed, y poliuria, acompaado de
un aumento de la respiracin, observable mediante la frecuencia minuto respiratoria, con
la determinacin de un valor mayor a 20 respiraciones por minuto, y
la alteracin o modificacin del aliento, denominado halitosis, donde tiene un
olor caracterstico frutal, como a manzana. Otros signos y sntomas que se pueden relevar en
el paciente son la presencia de nauseas, vmitos, dolor abdominal.
Teniendo en cuenta y arribando a su diagnostico, este paciente debe ser hospitalizado,
debido a que reviste un cuadro clnico severo que puede conllevar a l coma y
posterior bito o muerte.
Otra de las situaciones que se pueden observar en los estados dedescompensacion
diabetica son el Sindrome hiperosmolar. Principalmente en la Diabetes mellitus tipo 2, la
presencia de una glucemia elevada con los mismos parmetros previamente mencionados
con un valor mayor a 250mg/dl, llegando generalmente en este caso en particular a
los 600mg/dl, desencadenan una deshidratacion intensa, por la perdida
de lquidos corporales, asociado a una cada abrupta de tensin o presin arterial,
evolucionando posteriormente al estado comatoso y la muerte.
Esta situacin mencionada, se presenta con mayor frecuencia, producto de una falta de
conocimiento por parte del paciente de la signo sintomatologia de descompensacion
diabetica, lo que conlleva a que el mismo pase desapercibido los mismos, evolucionando
posteriormente a este cuadro de mayor gravedad. Por esto los sntomas y signos a tener en
cuenta para prevenir esta situacin son :
* Sed excesiva, polidipsia
* Poliuria, aumento de la frecuencia y volumen de orina.
Estas dos caractersticas cardinales, hacen que por desconocimiento la persona no se
hidrate, beba agua en forma suficiente, y conlleve los diferentes grados de deshidratacion.







Diabetes Mellitus
Alberto Lifshitz
Regresa
Definicin
Ms que una enfermedad es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente
accin de la insulina endgena, lo que suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lpidos
sricos y lesiones vasculares. Se distinguen por lo menos dos enfermedades que parecen tener una
naturaleza diferente: la diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2). Esta ltima da cuenta de
ms de 95% de los casos por lo que la mayor parte de las consideraciones siguientes se referir a
ella. Cuando se haga alusin a la diabetes tipo 1 se harn las especificaciones correspondientes.
Factores genticos
Tanto en la DM1 como en la DM2 se han encontrado indicios de que se trata de enfermedades con
un componente gentico importante. En la primera hay un claro incremento en el riesgo en gemelos
idnticos y se han identificado genes y polimorfismos tanto predisponentes como protectores, de
modo que se puede ms o menos cuantificar el riesgo segn la frmula gentica o el genoma. En el
caso de la DM2 hay una tendencia familiar muy clara, se han identificado varios genes vinculados
con ella, pero no se puede identificar un patrn mendeliano especfico, por lo que se dice que se
trata de una herencia polignica
1
. Las personas nacen con predisposicin a la enfermedad (esto es
en ambos tipos de diabetes) y depende de que se expongan o no (y de la magnitud de tal
exposicin) a ciertos factores ambientales para que la enfermedad se desarrolle. Hay un vnculo
muy claro entre la DM2 y la obesidad, la que tambin muestra una tendencia hereditaria
2
. Los indios
Pima, por ejemplo, tienen una alta frecuencia de diabetes, que rebasa el 50%, y hay otras
poblaciones en las que tambin se observa una alta prevalencia de diabetes, incluyendo los
llamados mxico-americanos
3
.
Factores ambientales
El anecdotario incluye muchas condiciones que se asocian con la aparicin clnica de diabetes,
particularmente las situaciones emocionales (sustos y corajes). En efecto, muchos pacientes
diabticos inician sus manifestaciones despus de exponerse a un estrs intenso y sbito como un
asalto, un robo, un accidente de automvil y otros. Probablemente la descarga hormonal que
acompaa a estos acontecimientos (adrenalina, glucocorticoides y otros) sea la causa de que una
persona predispuesta genticamente manifieste su incapacidad para manejar una sobrecarga
metablica. Hay muchos otros factores que tambin se asocian con la aparicin de diabetes clnica,
entre ellos infecciones y frmacos (glucocorticoides, diurticos). El microambiente en el que se
desarrolla el feto tambin parece influir, a juzgar por el hecho de que los individuos que sufren
desnutricin intrauterina, identificada por bajo peso al nacer, baja talla o bajo peso de la placenta,
tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta
4
. Los dos factores ms
conspicuamente relacionados con el desarrollo de la diabetes tipo 2 son la obesidad y la edad, y
sta ltima parece ser el factor individual que ms riesgo significa, aunque en las edades muy
avanzadas ya no se observa esta correlacin. En el cuadro No. 1 se pueden ver los factores de
riesgo que se han identificado para desarrollar DM2. El hecho de que los indios Pima de Arizona
tengan una incidencia mucho mayor de diabetes que los mismos indios Pima de Sonora habla de la
importancia de los estilos de vida. En poblaciones orientales de diferentes pases, incorrectamente
llamados chinos, supuestamente homogneas desde el punto de vista tnico, la frecuencia de
diabetes es mayor en los pases en que han adoptado ms el estilo de vida occidental. A esta
variable le han llamado occidentalizacin, globalizacin y, en trminos bromistas, civilizacin o
cocacolonizacin. Todo parece indicar que en los mexicanos existe la predisposicin gentica para
desarrollar diabetes tipo 2, pero no se haba manifestado porque la alimentacin fue ancestralmente
deficiente, pero en cuanto estos mexicanos emigran a Estados Unidos y adoptan el estilo de vida
norteamericano, la enfermedad se expresa floridamente, al igual que cuando existe una abundancia
relativa de alimentos.
Cuadro No.1
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES
TIPO 2
Edad mayor de 45 aos
Obesidad o sobrepeso (ndice de masa corporal mayor de 25 kg/m2)
Familiares de primer grado con diabetes
Pertenencia a un grupo tnico de alta prevalencia
Bajo peso al nacer
Sedentarismo
Exceso de alimentos energticos (grasas, azcares)
Exceso de alimentos con alto ndice glucmico y bajos en fibras
Sedentarismo
Antecedente de diabetes gestacional o de recin nacidos macrosmicos
Hipertensin arterial
Hipertrigliceridemia
Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayunas
El genoma ahorrativo
Esta es una hiptesis que se emiti ya hace 40 aos, pero que sigue siendo vigente. Para describirla
habra que reconocer que tanto el organismo diabtico como el obeso son energticamente
eficientes, es decir, que con poco alimento mantienen un funcionamiento razonable. El argumento
que esgrimen muchos obesos de que no comen tanto como para estar tan gordos, tiene cierto
sustento en estudios de metabolismo energtico. Esta capacidad de mantener un equilibrio vital con
porciones relativamente pequeas de alimento est determinada genticamente y ha representado
una ventaja evolutiva. En pocas de hambruna, que las ha habido muchas en la historia de la
humanidad, han perecido los organismos ineficientes y slo han sobrevivido los que no necesitan
mucho alimento. Esta ventaja adaptativa ha sido privilegiada por la seleccin natural y se ha
transmitido a los descendientes, lo que explica en parte el incremento de diabticos y obesos,
particularmente en ambientes con abundancia relativa de alimentos.
La epidemia de diabetes
Ya es la diabetes la principal causa de muerte en nuestro pas. En 2005 se registraron 67,090
defunciones por esta causa, lo que representa 13.6% de todas las defunciones y una tasa de 63 por
100,000 habitantes, lo que significa un incremento de 22% en los ltimos 5 aos. Adems, detrs de
muchas de las muertes cardiovasculares y cerebrovasculares tambin se encuentra la diabetes. Es
una de las principales causas de discapacidad laboral, de ceguera, amputaciones e insuficiencia
renal. La prevalencia actual en Mxico es cercana a 10% entre los adultos
5
y va aumentando la
frecuencia de DM2 en nios. En la frontera norte de Mxico la prevalencia es de 15.1%
6

En todo el Mundo est aumentando la presencia de diabetes en la sociedad
7
. Se estima que para
2025 habr 300 millones de diabticos en el mundo, el doble de los que haba en 2001. Este factor
de incremento de 2, se convierte en 2.7 cuando se habla de Mxico; es decir que mientras en todo
el mundo la frecuencia de diabetes se duplicar en 30 aos, en Mxico prcticamente se triplicar
en el mismo perodo.
Detrs de este aumento en la frecuencia de diabetes estn varios factores. Uno de ellos es que, al
igual que otras enfermedades crnicas, una vez que un caso se incorpora al conjunto (pool) de
enfermos ya nunca sale de l y este conjunto va aumentando en la medida en que se acumulan
casos nuevos, pues la nica manera de salir es con la muerte. Por otro lado, al tener un componente
gentico indudable, todo aquello que propicie la reproduccin de los diabticos influye en la
incidencia. Si antes muchas mujeres moran antes de embarazarse, si muchos embarazos se
perdan como abortos en mujeres diabticas, hoy en da, el mejor control de la diabetes favorece
que las mujeres se embaracen, y el mejor manejo de la diabtica embarazada hace que no se
pierdan tantos embarazos y que las diabticas generen bebs prediabticos. Igualmente muchos
hombres que antes no podan procrear por disfuncin erctil (una condicin frecuente en los
diabticos), ahora lo pueden hacer ya que esta condicin se puede manejar farmacolgicamente.
Muchos hijos de diabticas moran en el perodo neonatal inmediato y ahora sobreviven slo para
llegar a ser diabticos en la edad adulta.
Otro factor que influye es la mayor supervivencia de la poblacin considerando que la edad es el
factor individual de riesgo ms importante, en parte por un mayor tiempo de exposicin a los
factores de riesgo, particularmente los relacionados con el estilo de vida. En todos los casos la
frecuencia es mayor en las mujeres que en los hombres.
Historia natural
El componente gentico y el ambiental hacen plantear la pregunta de cundo se inicia la diabetes.
Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabtico desde que se nace (o
an antes de nacer) slo que la enfermedad no se ha manifestado fenotpicamente. Para otros la
diabetes se inicia hasta que se renen los criterios diagnsticos que se mencionan en el cuadro 2.
Hay indicios de que los pacientes pueden tener alteraciones vasculares (y por supuesto tienen
cambios metablicos) antes de que se llenen los criterios de diagnstico, en una etapa que
convencionalmente se conoce como prediabetes en la que se suele identificar una resistencia a la
accin de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia
8
. Esta fase, ms que una condicin de
riesgo de diabetes, se tiende a considerar hoy en da una etapa temprana de la enfermedad.
Muchos pacientes no tienen sntomas o stos son muy inespecficos (astenia, hormigueo,
fatigabilidad) y la enfermedad se descubre casualmente cuando se hace una medicin de la
glucemia. En las dos encuestas nacionales de enfermedades crnicas, un tercio de los diabticos
desconocan serlo. La diabetes asintomtica no es necesariamente una fase de la historia natural
pues, por un lado, muchos pacientes debutan con sntomas floridos y otros permanecen
prcticamente asintomticos durante toda la vida; ms bien parece depender de la intensidad de la
diabetes, lo que significa que hay diversos grados de la enfermedad, de algn modo relacionados
con la reserva pancretica de insulina.
Independientemente de los sntomas (que se pueden ver en el cuadro 3), la enfermedad tiende a
evolucionar y en su momento puede haber complicaciones (cuadro 4) y finalmente secuelas
(tambin llamadas complicaciones crnicas) (cuadro 5).
La aparicin de secuelas tambin depende de factores genticos, (aparentemente diferentes de los
genes de la diabetes) pero sobre todo del grado de control que se alcance de la enfermedad y de las
enfermedades asociadas a la diabetes
9
.
Cuadro 2
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO
DE DIABETES
Cualquiera de los siguientes:
1. Sntomas caractersticos y glucemia incidental o fortuita* igual
o mayor de 200 mg/dl
2. Glucemia igual o mayor de 126 mg/dl en ms de una ocasin
con por lo menos 8 horas de ayuno
3. Glucemia de 200 mg/dl o ms a las dos horas de una carga
oral de 75 g glucosa en agua

*No necesariamente en ayunas, sino en cualquier momento del da
independientemente de su relacin con la ingestin de alimentos


Cuadro 3
SNTOMAS DE DIABETES

Polidipsia
Poliuria
Sequedad de boca y otras mucosas
Polifagia
Astenia
Prdida de peso
Somnolencia
Obnubilacin
Visin borrosa
Prurito genital
Disfuncin erctil
Neuropata
Deshidratacin

Cuadro 4
COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Cetoacidosis
Acisosis lctica
Hiperosmolaridad
Hipoglucemia
Infecciones

Cuadro 5
SECUELAS DE LA DIABETES
(Complicaciones crnicas)
Macrovasculares (aterosclerosis)

Cardiopata isqumica
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad vascular perifrica
Microvasculares (microangiopata)

Retinopata
Glaucoma
Nefropata
Neuropata*
Metablicas

Neuropata*
Catarata
Lipoatrofia
Mixtas

Cardiopata diabtica
Pie diabtico
Necrobiosis lipodica
Dermopata diabtica
Neuropata*
*Se menciona en varios apartados porque puede tener una patogenia mltiple.
Comorbilidad
Muchas enfermedades se asocian con la diabetes, algunas claramente identificadas como secuelas
y otras que muestran vnculos fisiopatolgicos y epidemiolgicos. Lo ms conocido es el sndrome
metablico, que incluye a la diabetes, la intolerancia a la glucosa o la glucosa alterada en ayunas,
adems de hipertensin arterial, hipertrigliceridemia, disminucin del colesterol en las lipoprotenas
de alta densidad, obesidad abdominal
10
y otros trastornos no necesariamente considerados en los
criterios diagnsticos del sndrome, tales como apnea del sueo e hiperuricemia. Un elemento
sustantivo del sndrome metablico es el dao endotelial que tambin es caracterstico de la
diabetes aislada. La diabetes tambin tiende a asociarse con estetatosis heptica, esteatohepatitis,
depresin y con algunos tipos de cncer como el de endometrio.
Diabetes gestacional
El embarazo representa una oportunidad para identificar tempranamente la predisposicin diabtica.
0.5 a 3.0% de las embarazadas (dependiendo de la acuciosidad con que se busque) presentan
alteraciones que se conocen como diabetes gestacional, que debe distinguirse de la diabtica que
se embaraza. En la primera la alteracin no exista antes del embarazo y generalmente desaparece
despus del parto, pero 30 a 50% de estas mujeres desarrolla DM2 en los 10 aos que siguen al
parto y 70% vuelven a tener diabetes gestacional en el siguiente embarazo
11
. Su identificacin suele
requerir de una prueba tamiz entre las semanas 24 y 28 de la gestacin, en la que se mide la
glucemia en ayuno y una hora despus de una carga de 50 g de glucosa; si la primera es igual o
mayor de 95 mg/dl o la segunda mayor de 130 mg/dl, se realiza una curva de tolerancia a la glucosa
para confirmar el diagnstico
12
.
Tratamiento
Como casi todas las enfermedades crnicas, la diabetes no es curable. Algunos casos de DM1
aparentan haberse curado porque esta enfermedad se relaciona con inflamacin de los islotes de
Langerhans (insulitis) que precede a su destruccin autoinmunitaria, pero ocasionalmente el dao
no alcanza la condicin irreversible. Pero la DM2 no es curable por ahora, aunque se puede
alcanzar un grado de control en el que puede ser difcil encontrar indicios de la enfermedad. A lo que
aspira el tratamiento es a evitar complicaciones y secuelas, y esto se logra mejor cuando se alcanza
un control estricto. Este concepto significa que el paciente diabtico tenga los mismos niveles de
glucemia que un no diabtico, no slo en ayunas sino en todas las circunstancias, incluyendo
despus de comer. Las recomendaciones de control de la diabetes se muestran en el cuadro No. 6.
A estos criterios se suele aadir que el individuo est sin sntomas de diabetes y lo ms cerca
posible de su peso ideal.
Cuadro 6
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL
DE LA DIABETES TIPO 2
Control glucmico

Glucosa en ayunas entre 90 y 130 mg/dl
Glucosa postprandial menor de 180 mg/dl
Hemoglobina glucosilada menor de 7%
Presin arterial
Menor de 130/80
Lpidos

Colesterol LDL menor de 100 mg/dl
Triglicridos menores de 150 mg/dl
Colesterol HDL mayor de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl en
mujeres
Los recursos con los que se cuenta para alcanzar este control incluyen el manejo apropiado de la
alimentacin, los llamados antidiabticos orales y la insulina y sus anlogos. El tratamiento tiene que
adaptarse al paciente y no ste al tratamiento, aunque por supuesto tiene que hacer un esfuerzo de
disciplina personal. Tambin es importante sealar que el tratamiento requiere frecuentemente de
cambios segn las condiciones del paciente y la evolucin de la enfermedad, y que por lo tanto debe
llevarse un monitoreo y el paciente mismo tiene que tomar decisiones, no siempre en presencia del
mdico o bajo su supervisin directa. Es por eso, que la intervencin ms importante es la
educativa; en la medida que el paciente conozca la enfermedad y se involucre en su manejo, la
probabilidad de tener xito es mayor. De hecho, los problemas ms importantes para el manejo de
los pacientes diabticos no tienen que ver con la falta de medidas teraputicas eficaces sino con la
muy deficiente adherencia teraputica de los pacientes, lo que constituye el principal reto.
Se suele hablar de diabetes descontrolada cuando no se alcanzan los criterios que se sealan en el
cuadro 6, y de diabetes descompensada cuando adems existen otras complicaciones agudas como
cetoacidosis o hiperosmolaridad.
La importancia que se ha dado a las cifras de glucosa en sangre como indicadores de control se
debe a que se ha observado una correlacin entre la glucemia promedio (por ejemplo, medida con
hemoglobina glucosilada o con mediciones frecuentes de glucemia en ayunas y posprandial) y el
desarrollo de complicaciones y secuelas. Habra que admitir que alcanzar lo que se denomina
"control estricto" resulta frecuentemente imposible en la prctica, aunque no debiera dejar de ser la
meta a conseguir. En los pacientes con DM1 esto se logra slo con una disciplina alimentaria
extrema, con programas de actividad fsica estrictos y con mltiples inyecciones diarias de insulina.
El diabtico tipo 2, por el hecho mismo de que su enfermedad es de relativamente ms fcil control,
resulta ms difcil de someter a disciplinas extremas e inyecciones, puesto que no identifica con
claridad la necesidad de hacerlo.
Aunque la disminucin de la glucemia no debiera ser el nico fin del tratamiento, puesto que tambin
habra que considerar, como se mencion antes, el mantener el peso lo ms cerca de lo ideal, los
lpidos sricos por debajo de ciertos lmites crticos, la nutricin apropiada del paciente y su calidad
de vida valorada por l mismo, lo cierto es que la glucemia (o su correlativo, la hemoglobina
glucosilada) es el mejor indicador del grado de control y correlaciona con los siguientes beneficios:
Se disminuye notablemente el peligro de descompensacin grave por cetoacidosis
diabtica o hiperosmolaridad, con su morbilidad y mortalidad concurrentes.
Se alivian los sntomas tales como visin borrosa, poliuria, polidipsia, astenia, prdida de
peso, polifagia, vaginitis, balanitis o tia.
Se reducen los riesgos de desarrollo o progresin de retinopata, nefropata y neuropata
diabticas.
Se acompaa de un perfil de lpidos menos aterognico.
Las razones de estos beneficios tienen que ver tanto con el hecho de que la glucemia es un
marcador de muchas otras cosas que ocurren concomitantemente en el organismo, como por el
hecho de que la glucosa misma tiene un cierto efecto txico (glucotoxicidad) y de que traduce una
deprivacin energtica en las clulas que la utilizan como combustible. Por ello tambin es muy
importante hacer el llamado monitoreo de los niveles de glucosa que los pacientes competentes y
adiestrados pueden hacer por s mismos mediante un glucmetro casero.
Alimentacin y ejercicio
La alimentacin es un elemento esencial en el tratamiento de la diabetes, tanto que en muchos
pacientes basta una alimentacin adecuada para lograr el control metablico deseado. En todo
caso, todas las otras medidas son siempre adicionales o complementarias a la alimentacin y nunca
suplementarias. Un buen nmero de pacientes tienen serias dificultades para adaptarse a la
alimentacin requerida, en parte porque la ven como restrictiva, como una "dieta", pero si se
reflexiona un poco y se dialoga con ellos en el sentido de que la alimentacin del diabtico es
simplemente una alimentacin "normal", en el sentido de "ideal", puesto que est calculada en base
a los requerimientos de cada persona, y que si todos los individuos -diabticos o no- llevaran este
tipo de alimentacin la comunidad sera mucho ms saludable, una buena proporcin de ellos acaba
por aceptarlo. En efecto, la alimentacin del diabtico no es simplemente una dieta baja en
carbohidratos sino una perfectamente balanceada de acuerdo con las necesidades de cada caso.
En trminos generales, para los adultos, la cantidad de energa de la dieta se calcula de acuerdo
con el peso ideal, entre 20 y 40 kcal por kilogramo de peso ideal. Elegir entre 20 y 40 depende de la
actividad fsica que realice el individuo, de modo que el lmite inferior es para el sedentario y el
superior para el deportista profesional. El peso ideal puede estimarse a partir de tablas de peso y
estatura o, de preferencia, mediante el "ndice de masa corporal (IMC).
La alimentacin debe contener entre 55 y 60% de las kcaloras en forma de carbohidratos (lo cual
corrobora el concepto de que no se trata de una dieta baja en carbohidratos), 10 a 20% de las
caloras en forma de protenas y el resto (no ms de 30% de las caloras) en forma de grasa. Es
conveniente que la alimentacin contenga una buena cantidad de fibra, por lo menos 35 g por da.
El ejercicio debe estar correlacionado con la alimentacin. Por ello es conveniente que el diabtico
desarrolle ciertas rutinas puesto que de otro modo tendra que ajustar diariamente su alimentacin a
la cantidad de ejercicio que haga. En otras palabras, es conveniente que el diabtico coma todos los
das lo mismo (en trminos de caloras y distribucin de nutrimentos, aunque con toda la variedad
posible de platillos) y haga la misma cantidad de ejercicio, no importa que sea domingo o da festivo.
Medicamentos
Algunos pacientes que no logran el control con alimentacin y ejercicio necesitan la suplementacin
con medicamentos. Una regla general es siempre intentar slo las medidas higinico-dietticas y
que slo aquellos pacientes que no respondan despus de un mes a estas recomendaciones
reciban medicamentos. Una excepcin es cuando la glucemia es muy alta (por ejemplo, ms de 250
mg/dl); entonces conviene iniciar medicamentos ya que ello puede significar que se trata de una
diabetes ms difcil de controlar o bien que se necesita inicialmente vencer el fenmeno de la
glucotoxicidad, en el que la misma hiperglucemia impide la secrecin endgena de insulina. Una vez
que se logra reducir la glucemia, el paciente puede ser manejado exclusivamente con alimentacin
adecuada. Otra excepcin son los pacientes con complicaciones agudas, en los que se requiere el
empleo de insulina.
Los hipoglucemiantes orales son probablemente la medida mejor aceptada por los pacientes para el
control de la diabetes; esto determina que con ellos se apeguen ms al tratamiento que con otras
medidas teraputicas porque son los que menor sacrificio exigen y por eso mismo, si las
condiciones de cada paciente lo permiten, es perfectamente vlido utilizarlos. De hecho, la mayora
de los pacientes con diabetes tipo 2, en la prctica, reciben hipoglucemiantes orales.
Segn su accin principal existen cinco grupos de medicamentos: 1) Los que modifican la absorcin
de los nutrimentos 2) Los que reducen la resistencia a la insulina 3) Los que aumentan la secrecin
de insulina (secretagogos de insulina), 4) Las insulinas y sus anlogos y 5) los que aumentan la
cantidad de incretinas. En el cuadro 7 se muestran los medicamentos antidiabticos.
Cuadro 7
MEDICAMENTOS ANTIDIABTICOS
Medicamento Va de
admn.
Ao de
introduccin
Eficacia HbIC
Insulina Parenteral 1921 >2.5
Insulina
inhalada
Inhalada 2006 1.5
(Desapareci del
mercado)
Sulfonilureas Oral 1946 1.5
Biguanidas 1957
Metformin Oral 1995 1.5
Inhibidores de
alfaglucosidasa
Oral 1995 0.5-0.8
Tiazolidinedionas 0.8-1
Troglitazona Oral 1997

Rosiglitazona
Oral 1999
Pioglitazona Oral 1999
Glinidas Oral 1997 1.0-1.5
Anlogos de
glucagon
Parenteral 2005 0.6
Anlogos de
amilina
Parenteral 2005 0.6
Inhibidores de
DPP IV
Oral 2006 0.5-0.9
Los medicamentos que modifican la absorcin de alimentos incluyen los que se producen con base
en fibra diettica (por ejemplo Plantago psyllium) y que por su estructura fsico-qumica adsorben
agua (de all su efecto laxante), azcares y sales biliares, con lo que reducen tambin el colesterol
srico. Los inhibidores de la alfaglucosidasa incluyen a la acarbosa y al miglitol que compiten por el
sitio activo de esa enzima e impiden la hidrlisis de los poli y disacridos y por lo tanto su absorcin.
Su indicacin principal es para moderar los picos de hiperglucemia posprandial aunque tienen el
inconveniente de que producen sntomas gastrointestinales que a veces no son bien tolerados por
los pacientes. En el grupo de los que modifican la absorcin de alimentos se encuentran tambin los
inhibidores de la lipasa pancretica de los cuales el ms utilizado es el Orlistat. Su efecto sobre la
diabetes parece relacionarse con su potencialidad de reducir peso a los obesos, aunque tambin
reduce los niveles elevados de lpidos sricos.
Los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina abarcan las biguanidas y las
tiazolidinedionas. Las primeras estn representadas principalmente por la metformina, mejor
indicada en los diabticos tipo 2 obesos. Las tiazolidinedionas ( o glitazonas) tienen por ahora su
mejor indicacin en las combinaciones con sulfonilureas o insulina.
En cuanto a los secretagogos de insulina, las sulfonilureas son los medicamentos ms utilizados de
todos los que se emplean en diabetes porque son los ms antiguos y han mostrado ser eficaces.
Las glinidas por su parte, son medicamentos ms nuevos que prometen en razn de su peculiar
farmacodinamia, la que permite acercarse a la forma fisiolgica de control de la glucemia. Ms
recientemente se han incorporado frmacos que estimulan la produccin o retrasan la degradacin
de las incretinas intestinales; su lugar en la teraputica de la diabetes est an en evaluacin.
13

A propsito de las sulfonilureas, los medicamentos ms empleados de todos, conviene recordar
algunos lineamientos para su uso:
Todos tienen una dosis mxima ms all de la cual, an cuando no aparecieran efectos
txicos, no se obtiene ningn beneficio teraputico adicional.
Tienen interacciones diversas con otros medicamentos: aumentan el efecto
hipoglucemiante la aspirina, otros antiinflamatorios no esteroideos, fibratos, trimetoprim,
bloqueadores H2 de la histamina, metamizol, alcohol y guanetidina; se disminuye su efecto
hipoglucemiante con barbitricos, rifampicina, bloqueadores beta, tiazidas,
difenilhidantoina, corticoesteroides, estrgenos, indometacina e isoniacida.
Tienden a aumentar de peso a los pacientes
En pacientes sensibles producen un efecto antabuse
En el cuadro 8 se pueden ver algunas guas para utilizar los medicamentos antidiabticos.
Cuadro 8
ELECCIN TERAPUTICA EN DIABETES MELLITUS
Condicin Teraputica
Descontrol agudo Insulina
Diabetes 1 Insulina
Diabetes 2 al iniciar insulina Insulina + hipoglucemiante
Diabetes 2 delgado Sulfonilurea o glinida
Diabetes 2 obeso Melformina
Diabetes esteroidea Insulina o tiazolidinediona
Evolucin prolongada Sulfonilurea o glinida
Falla a hipoglucemiantes bucales Insulina
Fracaso a metformina Sulfonilurea o glinida
Hiperglucemia posprandial Inhibidor de alfaglucosidas
Moderada en ancianos Glimepirida o glinida
Necesidad de accin
hipoglucemiante
Adicional
Tiazolidinediona u otra
combinacin
Neuropata Tiazolidinediona
Todos Dieta y ejercicio
Hiperglucemia posprandial Acarbosa, repaglinida
Insulina
14
El empleo de insulina en pacientes con DM 2 se suele reservar para los casos en los que no se
logran alcanzar los criterios de control mediante la alimentacin y los medicamentos por va bucal y,
de manera transitoria, para las complicaciones agudas y para cuando no est accesible la va bucal.
En la DM1, la insulina es obligada porque, por definicin, se trata de una diabetes insulinopriva en
que el pncreas ha dejado de producir la hormona. Algunos expertos consideran que en DM2 el uso
temprano de insulina (insulinizacin temprana) es conveniente an en los casos que podran
controlarse con hipoglucemiantes bucales, pero no son muchos los pacientes que aceptan en
principio esta alternativa. Hoy en da slo se deben usar las insulinas humanas y los
anlogos
15
(cuadro 9).
Cuando se emplea como tratamiento de base para el control crnico se suelen usar insulina
intermedia y lenta, dependiendo del comportamiento de la enfermedad y de los hbitos de
alimentacin de los pacientes. A veces son tiles las combinaciones con insulina rpida en
proporciones de 20-30% de rpida con 80-70% de la de accin lenta. La dosis se tiene que ajustar a
las necesidades de cada paciente, lo cual significa contar con un sistema de vigilancia de la
glucemia que permita efectuar los cambios de dosis conforme se requiera. Habitualmente se utilizan
entre 0.5 y 1.2 U por kilogramo de peso y por da. Por lo general se inicia con dosis bajas, 10 a 15 U
diarias, y se incrementan a razn de 2 a 3 unidades cada da o cada 2-3 das segn la respuesta en
la glucemia. Una vez que se descubre la dosis que una persona requiere ya no resulta tan necesaria
una vigilancia muy frecuente, siempre y cuando las condiciones permanezcan estables.
Los esquemas de administracin pueden ser varios, por ejemplo, una sola dosis de insulina
intermedia por da, antes del desayuno o de la cena, lo que tiene la ventaja de que es un esquema
sencillo y mejor aceptado por los pacientes que los de dosis mltiples, pero la desventaja de que no
reproduce las variaciones que normalmente tiene la secrecin pancretica de insulina, se acompaa
con cierta frecuencia de hiperglucemia o hipoglucemia nocturna y no se recomienda para pacientes
que requieren ms de 40 U al da. Los esquemas de dos y tres aplicaciones (o ms) resultan ms
fisiolgicos pero menos aceptados por los pacientes; el de dos aplicaciones resulta un esquema
prctico, previene la hiperglucemia nocturna y permita administrar dosis ms altas de insulina. Se
suelen utilizar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena.
Cuando no se logra controlar la glucemia con dos dosis se puede pasar al esquema de tres dosis,
en el que la dosis nocturna se divide en dos: insulina rpida antes de la cena e insulina intermedia
antes de dormir.
Cuando se trata de utilizar insulina de manera transitoria, sea porque no se puede utilizar
temporalmente la va bucal o porque hay un descontrol agudo, siempre se utiliza slo insulina rpida
y hay varios esquemas para su dosificacin. Si la glucemia es muy alta, y a pesar de que el estado
general del paciente parezca bueno, es preferible manejarlo como descontrol serio, lo que implica
hidratar al paciente, corregir los trastornos electrolticos y cido-bsicos y emplear 5 U de insulina
rpida por va endovenosa cada hora, previa medicin de la glucemia hasta alcanzar 250 mg/dl o
menos. Cuando esto se logra se transita hacia el esquema que se utiliza en los pacientes sin
descontrol grave, o sea siguiendo los resultados de la cinta reactiva con glucmetro. En el primer
caso, la dosis de insulina se calcula en 8 U si la glucemia es mayor de 175 mg/dl pero menor de 250
mg/dl, y de 12 U si es mayor de 250 mg/dl cada 4 horas. Si se basa en la glucosuria, se calcula en 4
U por cruz a partir de dos cruces, tambin cada 4 horas, aunque este esquema ya no se utiliza tanto
al hacerse ms accesibles los glucmetros, y al haberse encontrado que la glucosuria no es tan
buen indicador de la glucemia, particularmente en los casos con nefropata. Conviene que todos
estos esquemas tengan la flexibilidad que las caractersticas individuales del paciente exijan.
Muchos pacientes diabticos se tienen que someter a alguna intervencin quirrgica. Aunque lo
ideal es que la ciruga se realice en condiciones de control ptimo, lo cierto es que cualquier
glucemia menor de 250 mg/dl no contraindica la intervencin ni obliga a posponerla. De hecho,
muchas veces la propia enfermedad que requiere ciruga es la razn el descontrol y la ciruga el
recurso para recuperarlo.
As mismo, el riesgo mayor durante la operacin es la hipoglucemia, por lo cual los pacientes deben
suspender toda medicacin hipoglucemiante, recibir soluciones glucosadas transoperatorias y
manejarse con insulina rpida de acuerdo con los esquemas que se sealaron con anterioridad.
Conviene recordar que el manejo mdico del diabtico no se restringe al llamado control metablico,
sino que es indispensable atender la hipertensin, la dislipidemia, la obesidad, la trombofilia, la
neuropata, la capacidad visual, la disfuncin del endotelio y todas las enfermedades
concomitantes.
Los medicamentos antidiabticos tienen una capacidad variable para reducir la glucemia, pero por
su mecanismo de accin se ajustan a distintas condiciones del paciente (cuadros 8 y 9)

Cuadro 9
VARIABLES FARMACOCINTICAS DE LAS INSULINAS MS UTILIZADAS
Insulina o anlogo Tiempo de
inicio (h)
Mxima accin
(horas)
ULTRA
RAPIDAS

Insulina lispro 0.2-0.5 0.5-2
Insulina aspart 0.2-0-5 0-5-2
Insulina glulisina 0.2-0.5 0.5-2
ACCIN CORTA
Insulina regular (simple) 0.5-1 2-3
ACCIN INTERMEDIA
Insulina NPH 1.5-4 4-10
Insulina detemir 1-3 9-?
LARGA ACCION
Insulina glargina 1-3 No hay pico
MEZCLAS
70/30 (NPH/regular) 0.5-1 3-12
50/50 (NPH/regular) 0.5-1 2-12
MEZCLAS ANLOGOS
75/25 (NPH/lispro) 0.2-0.5 1-4
50/50 (NPH/lispro) 0.2-0.5 1-4
70/30 (Protamina/aspart) 0.2-0.5 1-4
Prevencin
La magnitud de la epidemia slo podr atemperarse en la medida en que se logre la prevencin de
la enfermedad. El componente gentico es, hoy por hoy, casi imposible de manipular pues el
asesoramiento no suele ser aceptado y operado, y las propuestas eugensicas son an tericas.
Por ello, las estrategias preventivas suelen dirigirse ms hacia las modificaciones de estilos de vida,
particularmente relacionados con la obesidad y el sobrepeso. Estas propuestas acaso retrasan la
aparicin clnica de la enfermedad. Todo parece indicar que slo en la medida en que participe toda
la sociedad se tendrn efectos sobre la incidencia de DM2. Varios estudios han partido de
administrar medicamentos sensibilizantes a la accin de la insulina a personas con intolerancia a la
glucosa o glucosa anormal en ayuno; comparados con los grupos de control se ha logrado reducir la
aparicin de diabetes, al menos bajo los criterios diagnsticos actuales
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