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Kinesiterapia Respiratoria Kinesiterapia Respiratoria

en Pediatra en Pediatra
Jos Mauricio Landeros S.
Kinesilogo-TRC
UPC Hospital de Nios
Roberto del Ro
Con la colaboracin de los colegas:
Cristin Cataln Garrido. Clnica Dvila. Santiago, Chile.
Lic. Gustavo Olgun. Hospital de Pediatra Garrahan.
Buenos Aires, Argentina
Rodolfo Meyer, Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile
Consideraciones Preliminares Consideraciones Preliminares
Dimetro de la va area se modifica con
la edad, pero hasta los 5 aos es
altamente resistente al paso del aire.
La resistencia se ve altamente afectada
por pequeos cambios en el dimetro (Ley
de Poiseuille).
Glndulas mucosas Glndulas mucosas
Estas se encuentran en el nio en mayor Estas se encuentran en el nio en mayor
densidad y de mayor dimetro en relacin a la densidad y de mayor dimetro en relacin a la
pared bronquial que en el adulto. pared bronquial que en el adulto.
Es ms fcil generar obstruccin de la va area Es ms fcil generar obstruccin de la va area
por hipertrofia e hipersecrecin como respuesta por hipertrofia e hipersecrecin como respuesta
a un cuadro infeccioso en pacientes peditricos a un cuadro infeccioso en pacientes peditricos
y por irritacin de estas como consecuencia de y por irritacin de estas como consecuencia de
maniobras bruscas externas. maniobras bruscas externas.
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Msculo Liso Msculo Liso
En lactantes est poco desarrollado En lactantes est poco desarrollado
incluso est ausente en las pequeas vas incluso est ausente en las pequeas vas
areas del RN. areas del RN.
Mnimo tejido de sostn en la va area Mnimo tejido de sostn en la va area
pequea en pacientes peditricos lo que pequea en pacientes peditricos lo que
la hace fcilmente colapsable. la hace fcilmente colapsable.
Unidades Respiratorias Unidades Respiratorias
Al nacer el nmero de alvolos es de +/ Al nacer el nmero de alvolos es de +/- - 50 50
millones que corresponde a un 20% del adulto. millones que corresponde a un 20% del adulto.
Superficie de intercambio es de 3 a 4 m2 el Superficie de intercambio es de 3 a 4 m2 el
adulto es de 64 a 75 m2. adulto es de 64 a 75 m2.
A los 8 aos ya se tiene la equivalencia del A los 8 aos ya se tiene la equivalencia del
adulto. adulto.
Se puede considerar que el aparato respiratorio Se puede considerar que el aparato respiratorio
del nio menor de 5 aos son principalmente del nio menor de 5 aos son principalmente
conductos bronquiales de pequeo dimetro. conductos bronquiales de pequeo dimetro.
Ventilacin colateral casi inexistente antes de los 6 aos Ventilacin colateral casi inexistente antes de los 6 aos
Poros de Khn (a), canales de Lambert (b) y Martin (c) Poros de Khn (a), canales de Lambert (b) y Martin (c)
estn ausentes o muy poco desarrollados en menores estn ausentes o muy poco desarrollados en menores
de 12 aos. de 12 aos.
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Ventilacin colateral Ventilacin colateral
Esto favorece la aparicin de atelectasias Esto favorece la aparicin de atelectasias
en procesos inflamatorios e en procesos inflamatorios e
hipersecretores. hipersecretores.
Estas caractersticas de la va area Estas caractersticas de la va area
peditrica la hacen muy vulnerable a los peditrica la hacen muy vulnerable a los
cambios de dimetro. cambios de dimetro.
Poseen escasos mecanismos de defensa Poseen escasos mecanismos de defensa
para contrarrestar las disminuciones de para contrarrestar las disminuciones de
volumen efectivo de intercambio. volumen efectivo de intercambio.
Pueden llegar fcilmente a una hipoxia Pueden llegar fcilmente a una hipoxia
como resultado de una injuria externa. como resultado de una injuria externa.
Va Area Superior
La posicin de la
laringe le permite
alimentarse y
respirar al mismo
tiempo.
Son respiradores
nasales casi
exclusivos hasta
los 3 a 4 meses de
edad.
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Va Area Superior
La obstruccin de la va area superior se
ve favorecida por el tamao relativamente
ms grande de la lengua y por la
presencia de tejido linftico.
CARINA
Configuracin Torcica (Openshaw)
Lactante Nio/Adulto
R. Meyer P. R. Meyer P.
Costillas
Columna
Vertebral
Esternn
Abdomen
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Este modelo biomecnico no
sucede en Pediatra
ngulo insercin del
diafragma es horizontal
sumado a parrilla costal
complaciente = menor
eficiencia ventilatoria
Tcnicas de KTR Tcnicas de KTR
En el 1 Consenso de Fisioterapia En el 1 Consenso de Fisioterapia
respiratoria de Lyon el ao 1994, se respiratoria de Lyon el ao 1994, se
reconoce la efectividad de las tcnicas reconoce la efectividad de las tcnicas
de permeabilizacin de la va area. de permeabilizacin de la va area.
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Podemos decir que los objetivos de la Podemos decir que los objetivos de la
kinesiterapia respiratoria, son kinesiterapia respiratoria, son
permeabilizar la va area permeabilizar la va area , , disminuir el disminuir el
trabajo respiratorio, mejorar la trabajo respiratorio, mejorar la
ventilacin pulmonar y los parmetros ventilacin pulmonar y los parmetros
de oxigenacin, prevenir o expandir de oxigenacin, prevenir o expandir
atelectasias. atelectasias.
Tcnicas de Kinesiterapia Tcnicas de Kinesiterapia
Respiratoria en Pediatra Respiratoria en Pediatra
Vibropresin Vibropresin
Cambios de Posicin Cambios de Posicin
Drenaje Bronquial Drenaje Bronquial
Bloqueos Bloqueos
Percusiones Percusiones
Tcnicas de Espiracin Forzada (TEF) Tcnicas de Espiracin Forzada (TEF)
Maniobras de Expansin Pulmonar (MEP) Maniobras de Expansin Pulmonar (MEP)
Otras Tcnicas Otras Tcnicas
Vibropresin Vibropresin
Definicin.
Movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el
trax ,se realiza por tetanizacin de los msculos
agonistas y antagonistas del antebrazo (Lyn 1994)
Aplicacin manual de movimientos oscilatorios finos
combinados con la compresin de la caja torxico del
paciente, ampliamente utilizada para asistir en la
remisin de las secreciones. (McCarren et al 2003).
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Teora de la vibropresin: Teora de la vibropresin:
Efectos fisiolgicos nivel pulmonar Efectos fisiolgicos nivel pulmonar
Mejora del flujo espiratorio. Mejora del flujo espiratorio.
Incremento del flujo peak espiratorio (Wanner et al Incremento del flujo peak espiratorio (Wanner et al
1996). 1996).
Disminucin viscosidad del mucus.(King M .Am Rev Disminucin viscosidad del mucus.(King M .Am Rev
Respir Dis 1983). Respir Dis 1983).
Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz , para igualar la Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz , para igualar la
amplitud de movimientos ciliares ( amplitud de movimientos ciliares (Lyon Lyon 1994) 1994)
Estimulacin mecnica de la va area.(Mellins RB.Am Estimulacin mecnica de la va area.(Mellins RB.Am
Rev Respir Dis 1974). Rev Respir Dis 1974).
Mejora la espiracin por reclutamiento de musculatura Mejora la espiracin por reclutamiento de musculatura
espiratoria (Gross et al 1985) espiratoria (Gross et al 1985)
Teora de la vibropresin: Teora de la vibropresin:
Ideas claves. Ideas claves.
Las vibropresiones influyen sobre el movimiento y calidad de las Las vibropresiones influyen sobre el movimiento y calidad de las
secreciones: secreciones:
Incremento del transporte de mucus. Incremento del transporte de mucus.
Transporte de secreciones a la orofaringe. Transporte de secreciones a la orofaringe.
Estimulacin de tos espontnea. Estimulacin de tos espontnea.
Las vibropresiones estimulan la generacin de tos, pero no Las vibropresiones estimulan la generacin de tos, pero no
mejoran una tos deficiente. mejoran una tos deficiente.
El mecanismo final de eliminacin de las secreciones es El mecanismo final de eliminacin de las secreciones es
siempre la tos o en su defecto la succin de TET. siempre la tos o en su defecto la succin de TET.
Evidencia de la vibropresin: Evidencia de la vibropresin:
Minimizar retencin de secreciones pulmonares. Minimizar retencin de secreciones pulmonares.
Mejorar oxigenacin. Mejorar oxigenacin.
Reexpansin de atelectasias pulmonares Reexpansin de atelectasias pulmonares
(Ciesla ND.Phys.Ther (Ciesla ND.Phys.Ther.1996) .1996)
Las vibraciones son ampliamente usadas por los terapistas fsico Las vibraciones son ampliamente usadas por los terapistas fsicos s
para la remocin de secreciones para la remocin de secreciones
(McCarren (McCarren et al 2003). et al 2003).
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Mtodo
16 PTs con promedio de 10
aos de prctica y al menos 8
dedicados al rea
Midieron FPE
El sujeto se ubic al azar en
D/L D o I
Los PTs aplicaron:
compresin, oscilacin y no
tratamiento (US en trceps)
El sujeto no espir
activamente durante las
maniobras
Despus se les solicit a los
PTs que aplicaran tos, huffing
a volumen alto, respiracin
normal e inspiracin a CPT
con espiracin relajada que
fue la primera maniobra para
todos los PTs
Se midi con pletismgrafo el
cambio en la circunferencia
torcica
Se midi la fuerza y su
direccin
Se midi la frecuencia de la
vibracin
Resultados
La primera fuerza
que se aplica es la
compresin y luego
la oscilacin
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La frecuencia de oscilacin tuvo un
promedio de 5,5 Hz
El cambio de la circunferencia torcico fue
en promedio de 0,8 cm
10
Mtodo
7 PTs expertos desarrollaron las tcnicas
Vibracin, compresin y oscilacin
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Tcnicas de KTR Tcnicas de KTR
Cambio de posicin. Cambio de posicin.
Cambio de posicin: Cambio de posicin:
Esta tcnica tiene como fin mejorar la Esta tcnica tiene como fin mejorar la
ventilacin regional pulmonar. ventilacin regional pulmonar.
Se fundamenta en la optimizacin de la V/Q por Se fundamenta en la optimizacin de la V/Q por
aumento de reclutamiento alveolar, incrementa aumento de reclutamiento alveolar, incrementa
la CRF y disminuye el shunt. la CRF y disminuye el shunt.
Lo ms utilizado son: posicin prono, supino, Lo ms utilizado son: posicin prono, supino,
decbitos laterales. decbitos laterales.
Decbito lateral Decbito lateral
Favorece la ventilacin del pulmn en Favorece la ventilacin del pulmn en
posicin independiente, en pacientes posicin independiente, en pacientes
peditricos. peditricos.
En esta posicin aumenta el Volumen En esta posicin aumenta el Volumen
corriente y aumenta la posibilidad de corriente y aumenta la posibilidad de
acelerar el flujo espiratorio*. acelerar el flujo espiratorio*.
*Oberwaldner, Eur Resp Journal 2000;15:196 *Oberwaldner, Eur Resp Journal 2000;15:196- -204. 204.
Como los lactantes y nios respiran a Como los lactantes y nios respiran a
bajos volmenes pulmonares debido al bajos volmenes pulmonares debido al
reducido soporte ofrecido al pulmn por la reducido soporte ofrecido al pulmn por la
parrilla costal flexible, que no puede parrilla costal flexible, que no puede
sostener totalmente al pulmn, podra ser sostener totalmente al pulmn, podra ser
que la influencia de la gravedad tenga un que la influencia de la gravedad tenga un
efecto diferente en el intercambio gaseoso efecto diferente en el intercambio gaseoso
en grupos de menor edad*. en grupos de menor edad*.
* J. Appl. Physiol 14: 909-913, 1959
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Postural effects on gas exchange in infants Postural effects on gas exchange in infants
Heaf et al, Heaf et al, The New England Journal of Medicine 1983 The New England Journal of Medicine 1983; ;308, 1505 308, 1505- -1508. 1508.
Por lo tanto la ventilacin pulmonar en Por lo tanto la ventilacin pulmonar en
nios con patologa unilateral de pulmn, nios con patologa unilateral de pulmn,
es mayor cuando este se ubica en es mayor cuando este se ubica en
posicin independiente. posicin independiente.
Esta situacin se explica por las Esta situacin se explica por las
caractersticas propias de la estructura y caractersticas propias de la estructura y
biomecnica del trax y pulmn infantil. biomecnica del trax y pulmn infantil.
Decbito prono Decbito prono
Tcnica utilizada desde hace unos aos, en el Tcnica utilizada desde hace unos aos, en el
tratamiento del SDRA con el objetivo de mejorar tratamiento del SDRA con el objetivo de mejorar
la oxigenacin de estos pacientes y en ltimo la oxigenacin de estos pacientes y en ltimo
trmino disminuir la mortalidad. trmino disminuir la mortalidad.
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Decbito prono Decbito prono
En SDRA se ha observado mejora de la oxigenacin en En SDRA se ha observado mejora de la oxigenacin en
el 75% el 75%- -84% de los pacientes sometidos a esta posicin. 84% de los pacientes sometidos a esta posicin.
Casado Casado Flores et al.Pediatric ARDS: The effect of supine Flores et al.Pediatric ARDS: The effect of supine- -prone postural change on prone postural change on
oxygenation. Intensive Care Med 2002; 28: 1792 oxygenation. Intensive Care Med 2002; 28: 1792- -6. 6.
Segn el estudio de Dimitriou Segn el estudio de Dimitriou en prono mejor la en prono mejor la
oxemia sin aumentar el trabajo de la musculatura oxemia sin aumentar el trabajo de la musculatura
respiratoria como s lo hubo en supino. respiratoria como s lo hubo en supino.
Effect of posture on oxygenation and respiratory muscles strengh Effect of posture on oxygenation and respiratory muscles strenght in convalescent t in convalescent
infants, Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2002; 86: F 147 infants, Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2002; 86: F 147- -F150. F150.
La posicin prono aumenta el La posicin prono aumenta el
reclutamiento alveolar ms que el reclutamiento alveolar ms que el
reclutamiento manual y revierte el reclutamiento manual y revierte el
atrapamiento areo resultando una atrapamiento areo resultando una
distribucin ms homognea de la distribucin ms homognea de la
ventilacin. ventilacin.
Los efectos de la posicin prono fueron Los efectos de la posicin prono fueron
ms pronunciados en pacientes con ms pronunciados en pacientes con
atelectasia lobar*. atelectasia lobar*.
* Manual Hyperinflation improves alveolar recruitment in diffi * Manual Hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult to wean cult to wean
patients. Suh Hwa Maa et al, Chest 2005 ;128: 2714 patients. Suh Hwa Maa et al, Chest 2005 ;128: 2714- -2721. 2721.
El posicionamiento en prono intermitente El posicionamiento en prono intermitente
no reduce los das de VM, pero aumenta la no reduce los das de VM, pero aumenta la
oxigenacin en los primeros das y reduce oxigenacin en los primeros das y reduce
la prevalencia de SDRA y neumona.* la prevalencia de SDRA y neumona.*
* Stiller K et al, Chest 2000; 118:1801 * Stiller K et al, Chest 2000; 118:1801- -1813.. 1813..
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Drenaje bronquial Drenaje bronquial
Se relaciona con cambios de posicin del Se relaciona con cambios de posicin del
paciente asociado al drenaje de paciente asociado al drenaje de
secreciones bronquiales, aprovechando la secreciones bronquiales, aprovechando la
fuerza que ejerce la gravedad. fuerza que ejerce la gravedad.
Drenaje bronquial Drenaje bronquial
En lactantes la gravedad no alcanza a En lactantes la gravedad no alcanza a
ejercer efectos significativos por lo que ejercer efectos significativos por lo que
debe asociarse esta con otras tcnicas debe asociarse esta con otras tcnicas
como Aceleracin del Flujo Espiratorio y como Aceleracin del Flujo Espiratorio y
vibropresiones. vibropresiones.
Esta tcnica se ha asociado a RGE y Esta tcnica se ha asociado a RGE y
regurgitacin en pacientes con regurgitacin en pacientes con
hiperinsuflacin. hiperinsuflacin.
Van der Shans, Eur Resp J 1999; 13:1477 Van der Shans, Eur Resp J 1999; 13:1477- -1486. 1486.
Bloqueos Bloqueos
Tambin llamados Limitacin de la excursin Tambin llamados Limitacin de la excursin
torxica. torxica.
Se limita la excursin del trax ya sea un Se limita la excursin del trax ya sea un
hemitrax o ambos por al menos 4 5 ciclos hemitrax o ambos por al menos 4 5 ciclos
respiratorios respiratorios
Objetivo: redistribuir volumen inspiratorio hacia Objetivo: redistribuir volumen inspiratorio hacia
zonas hipoventiladas (maniobra de expansin zonas hipoventiladas (maniobra de expansin
pulmonar). pulmonar).
En lactantes una tcnica agresiva puede En lactantes una tcnica agresiva puede
provocar una disminucin de la ventilacin de la provocar una disminucin de la ventilacin de la
va area pequea o bien colapsarla. va area pequea o bien colapsarla.
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Bloqueos Bloqueos
Produce aumento de la distensibilidad Produce aumento de la distensibilidad
pulmonar en pacientes peditricos entre un pulmonar en pacientes peditricos entre un
da y dos aos de edad con Bronconeumonia da y dos aos de edad con Bronconeumonia
conectados a ventilacin mecnica conectados a ventilacin mecnica
Efecto inmediato de la Kinesiterapia Efecto inmediato de la Kinesiterapia
Respiratoria sobre las Propiedades Mecnicas Respiratoria sobre las Propiedades Mecnicas
del Pulmn, en Pacientes Peditricos con del Pulmn, en Pacientes Peditricos con
Bronconeumonia conectados a Ventilacin Bronconeumonia conectados a Ventilacin
Mecnica Invasiva Mecnica Invasiva
Cristin Cataln, Ariel Mardones, Valeria Guerra, Carolina Silva Cristin Cataln, Ariel Mardones, Valeria Guerra, Carolina Silva
Clnica Dvila 2006 Clnica Dvila 2006
Percusiones Percusiones
Tipo de vibracin peridica manual o Tipo de vibracin peridica manual o
instrumental. instrumental.
Frecuencias de 4 a 7 Hz para las percusiones Frecuencias de 4 a 7 Hz para las percusiones
manuales. manuales.
Va de induccin es parietal tangencial o Va de induccin es parietal tangencial o
perpendicular. perpendicular.
Son de baja frecuencia y alta intensidad. Son de baja frecuencia y alta intensidad.
Generan presiones intratorcicas entre 5 y 15 Generan presiones intratorcicas entre 5 y 15
cmH cmH2 2O para el caso de las manuales. O para el caso de las manuales.
Ondas de P aplicadas en el aparato Ondas de P aplicadas en el aparato
respiratorio respiratorio
Percusiones Percusiones
a) Se realizan con la mano en cpula creando una a) Se realizan con la mano en cpula creando una
cmara de aire entre la mano y el trax. cmara de aire entre la mano y el trax.
Es poco selectivo, mal toleradas en nios, poco control Es poco selectivo, mal toleradas en nios, poco control
del impacto. del impacto.
b) En pediatra se realiza con la yema de los dedos b) En pediatra se realiza con la yema de los dedos
sobre el dorso de la mano del mismo operador. sobre el dorso de la mano del mismo operador.
Escaso efecto teraputico, incmodo. Escaso efecto teraputico, incmodo.
c) Mascarilla de la bolsa autoinflable del neonato. c) Mascarilla de la bolsa autoinflable del neonato.
Escasa percepcin por parte del terapeuta de lo que Escasa percepcin por parte del terapeuta de lo que
se est realizando. se est realizando.
d) Campana del fonendoscopio. d) Campana del fonendoscopio.
Dolor, uso de un elemento contundente. Dolor, uso de un elemento contundente.
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Percusiones Percusiones
Objetivo es disminuir la viscosidad de las Objetivo es disminuir la viscosidad de las
secreciones. secreciones.
Acta en dos niveles: Acta en dos niveles:
a) interaccin cilio a) interaccin cilio- -moco (estado ciliar, reflejo moco (estado ciliar, reflejo
autnomo, alteracin reologa mucosa). autnomo, alteracin reologa mucosa).
b) interaccin aire b) interaccin aire- -moco (transferencia de moco (transferencia de
energa entre molculas del gas y las lquidas). energa entre molculas del gas y las lquidas).
Percusiones Percusiones
Estas acciones dependen de la amplitud y de la Estas acciones dependen de la amplitud y de la
frecuencia de las vibraciones. frecuencia de las vibraciones.
Bolsseau en 1987 logr estos efectos con frecuencias Bolsseau en 1987 logr estos efectos con frecuencias
vibratorias de 75 Hz aplicadas durante 5 min. vibratorias de 75 Hz aplicadas durante 5 min.
Con frecuencias de 40 Hz se han logrado producir Con frecuencias de 40 Hz se han logrado producir
cambios en la estructura del moco disminuyendo la cambios en la estructura del moco disminuyendo la
viscosidad de ste. viscosidad de ste.
Las percusiones manuales solo alcanzan entre 4 y 7 Hz Las percusiones manuales solo alcanzan entre 4 y 7 Hz
Percusiones Percusiones
Hachenberg T. et al en 1987 logr el efecto Hachenberg T. et al en 1987 logr el efecto
contrario con frecuencias entre 3 y 30 Hz. contrario con frecuencias entre 3 y 30 Hz.
Khoo MC, Gelmont D et al en 1989 (Respir. Khoo MC, Gelmont D et al en 1989 (Respir.
Dis. 1989;139:1223 Dis. 1989;139:1223- -30) Effects of high 30) Effects of high- -
frequency chest wall oscillation on respiratory frequency chest wall oscillation on respiratory
control in humans. control in humans.
A frecuencias de 2.5 Hz y con una produccin A frecuencias de 2.5 Hz y con una produccin
de presiones del orden de 35 cmH de presiones del orden de 35 cmH2 2O observ O observ
en sujetos normales un alargamiento del en sujetos normales un alargamiento del
tiempo espiratorio, apneas y una reduccin de tiempo espiratorio, apneas y una reduccin de
la ventilacin minuto as como hipocapnia. la ventilacin minuto as como hipocapnia.
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Percusiones Percusiones
Algunos estudios de Campbell en 1975 y Algunos estudios de Campbell en 1975 y
Wollmer en 1985 concluyeron que las Wollmer en 1985 concluyeron que las
percusiones percusiones la obstrucci la obstrucci n bronquial. n bronquial.
Falk et al en 1984 y Mc Donnell et al en Falk et al en 1984 y Mc Donnell et al en
1986 concluyen que un clapping vigoroso 1986 concluyen que un clapping vigoroso
y r y r pido provoca broncoespasmo en pido provoca broncoespasmo en
pacientes con la v pacientes con la v a a a a rea hiperreactiva rea hiperreactiva
llevando a incrementar o producir llevando a incrementar o producir
hipoxemia. hipoxemia.
Percusiones Percusiones
En cambio Pryor et al en 1990 las utiliz En cambio Pryor et al en 1990 las utiliz
por periodos cortos de tiempo (30 seg.) por periodos cortos de tiempo (30 seg.)
e intercal ejercicios de expansin e intercal ejercicios de expansin
pulmonar con lo que no obtuvo cada de pulmonar con lo que no obtuvo cada de
la saturacin. la saturacin.
Percusiones Percusiones
La percusin es una tcnica La percusin es una tcnica
contraindicada en pacientes peditricos contraindicada en pacientes peditricos
con obstruccin bronquial. con obstruccin bronquial.
Conclusin que se emite en el Consenso Conclusin que se emite en el Consenso
de Fibrosis Qustica realizado en de Fibrosis Qustica realizado en
Argentina en 1999 y publicado en la Argentina en 1999 y publicado en la
revista Pediatric 1999;97:1 revista Pediatric 1999;97:1- -40. 40.
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Percusiones Percusiones
En el Consenso Nacional de Fibrosis En el Consenso Nacional de Fibrosis
Qustica se postula lo mismo respecto Qustica se postula lo mismo respecto
de las percusiones en pacientes de las percusiones en pacientes
peditricos con obstruccin bronquial peditricos con obstruccin bronquial
que se public en la revista Chilena de que se public en la revista Chilena de
Pediatra en Julio del 2001 vol. 72. Pediatra en Julio del 2001 vol. 72.
Percusiones Percusiones
John H et al Pulmonary funtion and sputum John H et al Pulmonary funtion and sputum
production in patient with Cystic Fibrosis:A pilot production in patient with Cystic Fibrosis:A pilot
study comparing the percussive tech HF device study comparing the percussive tech HF device
Standard chest physiotherapy. Standard chest physiotherapy.
Compar: Compar:
- - efectos sobre la funcin pulmonar efectos sobre la funcin pulmonar
- - produccin de secreciones produccin de secreciones
- - oximetra de pulso oximetra de pulso
Estudio randomizado. Estudio randomizado.
Estudiaron pacientes de 10 Estudiaron pacientes de 10 21 aos media de 21 aos media de
15.3 aos. 15.3 aos.
Las mediciones fueron realizadas 4 horas Las mediciones fueron realizadas 4 horas
despus del tratamiento. La oximetra fue despus del tratamiento. La oximetra fue
controlada durante todo el tratamiento. controlada durante todo el tratamiento.
Resultados: No encontraron diferencias Resultados: No encontraron diferencias
significativas entre ambos mtodos significativas entre ambos mtodos
Publicado en la revista Chest abril Publicado en la revista Chest abril
2004;125:1507 2004;125:1507- -11. 11.
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Percusiones Percusiones
Jones AY et al en un estudio publicado Jones AY et al en un estudio publicado
en la revista Physiotherapy en en la revista Physiotherapy en
1992;78,9:661 1992;78,9:661- -6. 6.
Realizaron percusiones en pacientes Realizaron percusiones en pacientes
ventilados mecnicamente logrando una ventilados mecnicamente logrando una
reduccin de la Compliance y no reduccin de la Compliance y no
demostraron efectos benficos sobre la demostraron efectos benficos sobre la
saturacin de oxigeno. saturacin de oxigeno.
Percusiones Percusiones
P.K. McFawn, H.W. Mitchell publicaron P.K. McFawn, H.W. Mitchell publicaron
en la European Respiratory Journal en la European Respiratory Journal
1997;10:322 1997;10:322- -329 Effect of transmural 329 Effect of transmural
pressure on preloads and collapse of pressure on preloads and collapse of
immature bronchi. immature bronchi.
Percusiones Percusiones
Se estudi la oclusin del bronquio inmaduro Se estudi la oclusin del bronquio inmaduro
ocasionada por una P transmural. ocasionada por una P transmural.
Se uso bronquios aislados de chancho de 1 a 4 Se uso bronquios aislados de chancho de 1 a 4
semanas de edad y 8 casos de nios con semanas de edad y 8 casos de nios con
muerte sbita. muerte sbita.
Se observ oclusin de estos con presiones Se observ oclusin de estos con presiones
entre 4 entre 4- -5 y 24 cmH 5 y 24 cmH2 2O en bronquio de chancho O en bronquio de chancho
y 11 cmH y 11 cmH2 2O en bronquio humano. O en bronquio humano.
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A y B bronquios de cerdo de una semana A y B bronquios de cerdo de una semana
de edad sometidos a P intraluminal de de edad sometidos a P intraluminal de
+5 y +5 y - -5 cmH 5 cmH2 2O respectivamente. O respectivamente.
C, D y E bronquios de cerdo de 4 semana C, D y E bronquios de cerdo de 4 semana
de edad sometidos a P intraluminal de de edad sometidos a P intraluminal de
+5, +5, - -5 y 5 y - -20 cmH 20 cmH2 2O respectivamente. O respectivamente.
22
Conclusin: Los bronquios inmaduros de Conclusin: Los bronquios inmaduros de
humanos y animales son vulnerables al humanos y animales son vulnerables al
colapso no solo por accin del tono del colapso no solo por accin del tono del
msculo liso sino tambin por pequeos msculo liso sino tambin por pequeos
cambios de presin transmural. cambios de presin transmural.
Percusiones Percusiones
Arnold Zidulka et al Clapping or Arnold Zidulka et al Clapping or
percussion caused atelectasis in dogs percussion caused atelectasis in dogs
and influences exchange and influences exchange
1989;66(6):2833 1989;66(6):2833- -38. 38.
Se estudi el efecto de la percusin Se estudi el efecto de la percusin
mecnica y manual en perros mecnica y manual en perros
anestesiados, paralizados y ventilados. anestesiados, paralizados y ventilados.
Se aplic percusin y clapping por 10 Se aplic percusin y clapping por 10
minutos. minutos.
Percusin mecnica se aplic entre 10 y Percusin mecnica se aplic entre 10 y
16 Hz con una P entre 10 y 17 cmH 16 Hz con una P entre 10 y 17 cmH2 2O. O.
El clapping manual se aplic entre 4 y 7 El clapping manual se aplic entre 4 y 7
Hz con una P entre 6 y 17 cmH Hz con una P entre 6 y 17 cmH2 2O. O.
Se realiz necropsia que mostr una Se realiz necropsia que mostr una
gran zona enrojecida ipsilateral a la zona gran zona enrojecida ipsilateral a la zona
de percusin y clapping y una pequea de percusin y clapping y una pequea
zona enrojecida contralateral. zona enrojecida contralateral.
El estudio microscpico de estas zonas El estudio microscpico de estas zonas
mostr alvolos colapsados es decir mostr alvolos colapsados es decir
atelectasias. atelectasias.
23
Conclusin Conclusin
Las Percusiones manuales son maniobras Las Percusiones manuales son maniobras
de alta intensidad en relacin al de alta intensidad en relacin al
paciente peditrico (5 y 15 cmH paciente peditrico (5 y 15 cmH2 2O) y O) y
poca frecuencia (4 y 7 Hz) que producen poca frecuencia (4 y 7 Hz) que producen
obstruccin bronquial en bronquios obstruccin bronquial en bronquios
inmaduros y que NO deben ser inmaduros y que NO deben ser
utilizadas como mecanismo teraputico utilizadas como mecanismo teraputico
en pacientes menores de 5 aos. en pacientes menores de 5 aos.
Conclusin Conclusin
Las tcnicas manuales en KTR, deben ser Las tcnicas manuales en KTR, deben ser
efectuadas con prolijidad y objetivos bien efectuadas con prolijidad y objetivos bien
definidos, basados en factores fisiolgicos y definidos, basados en factores fisiolgicos y
evaluacin kinsica de parmetros clnicos. evaluacin kinsica de parmetros clnicos.
El posicionamiento del paciente ha resultado El posicionamiento del paciente ha resultado
ser una herramienta til, de fcil acceso y ser una herramienta til, de fcil acceso y
resultados comprobados. resultados comprobados.
Tcnicas agresivas no deben ser utilizadas en Tcnicas agresivas no deben ser utilizadas en
lactantes por sus efectos deletreos. lactantes por sus efectos deletreos.
Tcnicas de Espiracin Tcnicas de Espiracin
Forzada Forzada
24
TEF TEF
Corresponde a la Espiracin Forzada con Corresponde a la Espiracin Forzada con
glotis abierta HUFF, donde se busca glotis abierta HUFF, donde se busca
llevar el punto de choque (igual presin) llevar el punto de choque (igual presin)
desde trquea hacia bronquios perifricos. desde trquea hacia bronquios perifricos.
La compresin dinmica de la va area La compresin dinmica de la va area
genera una onda de puntos de choque que genera una onda de puntos de choque que
al encontrarse con el moco, lo expulsan al encontrarse con el moco, lo expulsan
hacia proximal por el flujo espiratorio. hacia proximal por el flujo espiratorio.
van der Schans, Eur Resp J 1999;13:1477 van der Schans, Eur Resp J 1999;13:1477- -1486 1486
Selsby y Jones: Brit J Anaest (1990); 64:621-631
Va area fina
25
TEF TEF
El transporte de un gel viscoelstico puede ser El transporte de un gel viscoelstico puede ser
aumentado por un flujo areo alto o por aumentado por un flujo areo alto o por
superposicin de fluidos en diferente fase aire superposicin de fluidos en diferente fase aire- -lquido lquido
pudiendo generarse tanto en va area ocluida como en pudiendo generarse tanto en va area ocluida como en
va area revestida por mucosidad. va area revestida por mucosidad.
Si se utiliza a bajos volmenes pulmonares: Moviliza Si se utiliza a bajos volmenes pulmonares: Moviliza
secreciones de la va area pequea. secreciones de la va area pequea.
Si se utiliza a volmenes pulmonares elevados: Si se utiliza a volmenes pulmonares elevados:
Moviliza secreciones de la va area proximal. Moviliza secreciones de la va area proximal.
TEF TEF
Los RN tienen dificultad para lograr Los RN tienen dificultad para lograr
altos volmenes pulmonares, por lo que altos volmenes pulmonares, por lo que
para generar un punto de choque para generar un punto de choque
efectivo es necesario asegurar primero efectivo es necesario asegurar primero
volumen pulmonar antes de la volumen pulmonar antes de la
compresin torcica. compresin torcica.
26
TEF TEF
En pediatra se utilizan maniobras de En pediatra se utilizan maniobras de
compresin costal en la fase espiratoria para compresin costal en la fase espiratoria para
acelerar el flujo de salida. acelerar el flujo de salida.
Debido a la falta de estabilidad de la va area Debido a la falta de estabilidad de la va area
del paciente peditrico, esta tcnica pierde del paciente peditrico, esta tcnica pierde
efectividad si se genera una detencin del efectividad si se genera una detencin del
flujo espiratorio (maniobra de alta flujo espiratorio (maniobra de alta
intensidad). intensidad).
TEF TEF
Para mantener estabilidad de la va area, Para mantener estabilidad de la va area,
puede utilizarse la presin positiva (CPAP). puede utilizarse la presin positiva (CPAP).
Tambin se utiliza Salbutamol en aerosol Tambin se utiliza Salbutamol en aerosol
para contrarrestar la hiperreactividad para contrarrestar la hiperreactividad
bronquial. bronquial.
El Salbutamol acta sobre el msculo liso El Salbutamol acta sobre el msculo liso
por lo que la va area pierde estabilidad por lo que la va area pierde estabilidad
(no utilizarlo para este fin en < 6 meses). (no utilizarlo para este fin en < 6 meses).
Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196 Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196- -204 204
TEF TEF
En bebs pequeos, existe falla en la En bebs pequeos, existe falla en la
coordinacin requerida para activar el coordinacin requerida para activar el
reflejo faringo reflejo faringo- -traqueal de la tos, por lo traqueal de la tos, por lo
que sta debe ser asistida mediante una que sta debe ser asistida mediante una
maniobra de compresin torcica con maniobra de compresin torcica con
apropiado timing o con succin farngea. apropiado timing o con succin farngea.
27
Maniobras de Maniobras de
Expansin Pulmonar Expansin Pulmonar
MEP MEP
Aumentar el volumen pulmonar previo a Aumentar el volumen pulmonar previo a
realizar maniobras de aceleracin de flujos realizar maniobras de aceleracin de flujos
espiratorios es crucial para la efectividad de espiratorios es crucial para la efectividad de
la tcnica. la tcnica.
Con un adecuado volumen pulmonar, se ve Con un adecuado volumen pulmonar, se ve
aumentada la retraccin elstica pulmonar y aumentada la retraccin elstica pulmonar y
abre la va area lo que permite inspirar por abre la va area lo que permite inspirar por
sobre la obstruccin mucosa. sobre la obstruccin mucosa.
MEP MEP
La interdependencia alveolar tambin La interdependencia alveolar tambin
permite ventilar alvolos que no se permite ventilar alvolos que no se
pueden ventilar directamente, si el pueden ventilar directamente, si el
volumen pulmonar logra ser aumentado. volumen pulmonar logra ser aumentado.
28
Essentials of mechanical
ventilation
Branson y Hess
Mead J. et al
J Appl Physiol 28: 596-608 (1970)
Interdependencia Alveolar
Gatto. Fluck, Nieman.
Resp Care Sep 2004
29
MEP MEP
El RN posee alta compliance torcica por El RN posee alta compliance torcica por
lo que no logra suficiente distensin del lo que no logra suficiente distensin del
parnquima pulmonar al aumentar la parnquima pulmonar al aumentar la
retraccin elstica esttica. retraccin elstica esttica.
Ventilan a volmenes pulmonares Ventilan a volmenes pulmonares
cercanos al volumen de cierre. cercanos al volumen de cierre.
Junto a la carencia de ventilacin Junto a la carencia de ventilacin
colateral, favorece las atelectasias colateral, favorece las atelectasias
MEP MEP
Como compensacin de estos factores Como compensacin de estos factores
el RN intenta elevar su CRF: el RN intenta elevar su CRF:
- - Tiempo espiratorio corto Tiempo espiratorio corto
- - Actividad diafragmtica post Actividad diafragmtica post- -
inspiratoria. inspiratoria.
- - Cierre larngeo espiratorio. Cierre larngeo espiratorio.
MEP MEP
Utilizacin de CPAP. Utilizacin de CPAP.
Ventilacin Manual a insuflaciones Ventilacin Manual a insuflaciones
lentas. lentas.
Extensin manual de columna con Extensin manual de columna con
movimientos hacia atrs de hombros movimientos hacia atrs de hombros
(movimientos torcicos como (movimientos torcicos como
respiracin). respiracin).
Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196 Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196- -204 204
30
MEP MEP
Pacientes mayores. Pacientes mayores.
- - Posicin adecuada de la va area. Posicin adecuada de la va area.
- - Cambios de posicin. Cambios de posicin.
- - Ventilacin activa. Ventilacin activa.
MEP MEP
Bloqueos a la espiracin (acompaar movimiento Bloqueos a la espiracin (acompaar movimiento
costal) y descompresiones sbitas al inicio de la costal) y descompresiones sbitas al inicio de la
inspiracin buscan generar presin negativa para inspiracin buscan generar presin negativa para
dirigir volumen inspiratorio hacia zona especfica dirigir volumen inspiratorio hacia zona especfica
. .
Se utiliza en combinacin con los cambios de Se utiliza en combinacin con los cambios de
posicin para favorecer la ventilacin pulmonar posicin para favorecer la ventilacin pulmonar
localizada. localizada.
31
Otras Tcnicas Otras Tcnicas
Oscilaciones de la Pared Torcica de Oscilaciones de la Pared Torcica de
Alta Frecuencia (HFCWO), Ventilacin Alta Frecuencia (HFCWO), Ventilacin
con Percusin Intrapulmonar (IPV) y con Percusin Intrapulmonar (IPV) y
Asistencia Tusgena Mecnica (ATM). Asistencia Tusgena Mecnica (ATM).
HFCWO genera pulsos de aire a HFCWO genera pulsos de aire a
presin positiva que son aplicados a la presin positiva que son aplicados a la
pared torcica. pared torcica.
Su mecanismo de accin sera por aumento Su mecanismo de accin sera por aumento
de la interaccin aire de la interaccin aire- -moco o por reduccin moco o por reduccin
de la viscosidad mucosa. de la viscosidad mucosa.
Estudios demuestran que sera ms Estudios demuestran que sera ms
efectiva que la terapia estndar. efectiva que la terapia estndar.
Ventilacin con percusin Intrapulmonar Ventilacin con percusin Intrapulmonar
(IPV) es la entrega de un flujo pulstil de (IPV) es la entrega de un flujo pulstil de
aire hacia los pulmones en la inspiracin. aire hacia los pulmones en la inspiracin.
Se puede ajustar la frecuencia y el volumen. Se puede ajustar la frecuencia y el volumen.
La inspiracin del paciente gatilla la entrega La inspiracin del paciente gatilla la entrega
del gas. La interrupcin del flujo permite la del gas. La interrupcin del flujo permite la
espiracin. espiracin.
Los estudios muestran que es, al menos, tan Los estudios muestran que es, al menos, tan
efectiva como la terapia estndar. efectiva como la terapia estndar.
32
Asistencia Tusgena Mecnica: IN Asistencia Tusgena Mecnica: IN- -
EXSSUFLATOR. EXSSUFLATOR.
- - Bastante estudiada y validada para Bastante estudiada y validada para
pacientes con enfermedad neuromuscular pacientes con enfermedad neuromuscular
que muestran esfuerzos de tos pobres. que muestran esfuerzos de tos pobres.
- - Es la aplicacin a travs de una mascarilla, Es la aplicacin a travs de una mascarilla,
de presin positiva que remede la fase de de presin positiva que remede la fase de
aumento de volumen pulmonar previo a la aumento de volumen pulmonar previo a la
maniobra de cierre gltico y maniobra de cierre gltico y
posteriormente, genera una brusca presin posteriormente, genera una brusca presin
negativa que asemeja la fase expulsiva. negativa que asemeja la fase expulsiva.
Kinesiterapia Respiratoria como arte.???????????
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Tcnicas Kinsicas Respiratorias
TECNICAS MANUALES
GRAVEDAD COMPRESION DE GAS ONDAS DE CHOQUE
MODULACION FLUJO AEREO
TEF ACBT AFE DA ELTGOL PRESIONES
DRENAJE POSTURAL PERCUSIONES
VIBRACIONES
I CONFERENCIA DE CONSENSO EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. LYON, 1994.
TECNICAS INSTRUMENTALES
SISTEMAS PEP HIPERINSUFLACION VIBRACIONES
IPPB VM/VNI IN-EXUFLACION MEC.
INTERNAS EXTERNAS
INSUFLACIONES MANUALES
Tcnicas Kinsicas Respiratorias
Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental, JIKRI , LYON 2000
No, No lo hagas, Pedro!
A
d
i
s
34
Muchas Gracias Muchas Gracias