Anda di halaman 1dari 15

1

BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak.
Semua wanita yang sedang hamil 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum.
Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang,
perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-
mana.
Kehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di Amerika
Serikat diperkirakan 7-10 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional
Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ini disebabkan oleh perdarahan post
partum. Di negara industri, perdarahan post partum biasanya terdapat pada 3 peringkat teratas
penyebab kematian maternal, bersaing dengan embolisme dan hipertensi. Di beberapa negara
berkembang angka kematian maternal melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran
hidup, dan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh
perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya.
Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500
mL setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal.
Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan
post partum primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai
perdarahan post partum sekunder.
Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di
R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di
negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.
Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 60 %),
sisa plasenta (23 24 %), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4 5 %),
kelainan darah (0,5 0,8 %).



2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


PERDARAHAN POST PARTUM
I. Definisi
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi
lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal.
1,2,3

Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan untuk menentukan jumlah
perdarahan yang terjadi, maka batasan jumlah perdarahan disebutkan sebagai perdarahan
yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital, antara lain
pasien mengelu h lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan darah
sistolik < 90 mmHg, denyut nadi > 100 x/menit, kadar Hb < 8 g/dL.
2

Perdarahan post partum dibagi menjadi:
1,2,5

a) Perdarahan Post Partum Dini / Perdarahan Post Partum Primer (early
postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
pertama setelah kala III.
b) Perdarahan pada Masa Nifas / Perdarahan Post Partum Sekunder (late
postpartum hemorrhage). Perdarahan pada masa nifas adalah perdarahan
yang terjadi pada masa nifas (puerperium) tidak termasuk 24 jam pertama
setelah kala III.
II. Etiologi
Penyebab terjadinya perdarahan post partum antara lain
1,2
:
- Atonia uteri
- Luka jalan lahir
- Retensio plasenta
- Gangguan pembekuan darah
3


III. Insidensi
Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi
Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju
maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15% .
5,6

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut:
5

- Atonia uteri 50 60 %
- Sisa plasenta 23 24 %
- Retensio plasenta 16 17 %
- Laserasi jalan lahir 4 5 %
- Kelainan darah 0,5 0,8 %

4

IV. Kriteria Diagnosis
1
Pemeriksaan fisik:
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil,
ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus menerus
Pemeriksaan obstetri
Uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, perdarahan
mungkin karena luka jalan lahir ataupun sisa placenta
Pemeriksaan ginekologi:
Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, pada
pemeriksaan dapat diketahui kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan retensi
sisa plasenta.

5


V. Pemeriksaan Penunjang
1,2,3

a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar
hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk
1,3

Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode
antenatal
3

Pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan
2,3

b. Pemeriksaan radiologi
Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan
penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium
atau radiologis dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat
adanya gumpalan darah dan retensi sisa plasenta
1,3

USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan
resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum
seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas
dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya
1,2,3


VI. Penatalaksanaan
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen, yaitu:
1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok
hipovolemik dan
2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum
3


Resusitasi cairan
6

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga dapat
memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab perdarahan.
Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang
paling tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan
dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi.
3

Pada perdarahan post partum diberikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam
volume yang besar, baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui
akses intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya
yang ringan dan kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah.
Resiko terjadinya asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan
perdarahan post partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10
L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.
3

Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada
penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu
penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di
ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan
dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada hari-hari setelah
perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi kelebihan cairan.
Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani
cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani. Kehilanagn darah
yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan transfusi sel darah merah.
3
Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 1.500 mL/hari) dapat menyebabkan
efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik
dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan
pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan.
3

Transfusi Darah
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan
diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-
tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.
3

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat
indikasi. Tujuan transfusi adalah memasukkan 2-4 unit PRC untuk menggantikan pembawa
oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat
7

kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi dengan
menambahkan 100mL NS pada masing-masing unit.

VII. Penyulit
1. Penyulit pada kasus perdarahan post partum adalah :
o Syok ireversibel
o DIC


8


VIII. Pencegahan
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III
dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum.
3

Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.
Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi
dengan baik

LASERASI JALAN LAHIR
I. KLASIFIKASI
7

Lacerasi vagina dan perineum diklasifikasikan menjadi derajat:
1. Mengenai fourchet, kulit perineum, dan membran mukosa vagina, tetapi tidak
mengenai fascia dan otot.
9

2. Mengenai kulit dan membran mukosa, fascia dan otot-otot perineum, tetapi tidak
mengenai sfingter ani. Bagian ini biasanya robek sampai keatas pada satu atau kedua
sisi vagina, membentuk cedera segitiga tak teratur.
3. Mengenai mulai dari kulit, membran mukosa, dan perineum sampai mengenai sfingter
ani.
4. Mengenai mukosa rectum sehingga memaparkan lumen rektum. Robek didaerah
uretra dapat menimbulkan perdarahan hebat mungkin pada tipe laserasi ini.

Robekan serviks
Serviks mengalami laserasi pada lebih dari separuh persalinan pervaginam.
Sebagian besar laserasi ini berukuran kurang dari 0,5 cm. Robekan serviks yang
dalam dapat meluas ke sepertiga atas vagina. Namun, pada kasus-kasus yang jarang
serviks dapat diserti kolpopreksis diforniks anterior, posterior, atau lateral. Yang
harus mendapat perhatian ialah robekan yang dalam kadang-kadang sampai ke
forniks. Robekan biasanya terdapat pada pinggir samping serviks malahan kadang-
kadang sampai ke Segmen Bawah Rahim dan membuka perametrium.
Robekan yang sedemikian dapat membuka pembuluh-pembuluh darah yang
besar dan menimbulkan perdarahan hebat.
Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan seperti ekstraksi
dengan forcep, ekstraksi pada letak sungsang, versi dan ekstraksi, dsb.
8


II. ETIOLOGI
5

10

Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir adalah Partus
presipitatus.
a. Kepala janin besar
b. Presentasi defleksi (dahi, muka).
c. Primipara
d. Letak sungsang.
e. Pimpinan persalinan yang salah.
f. Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan
embriotomi
Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu (paritas, jarak kelahiran dan
berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya, riwayat persalinan.
ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi.
2
Perdarahan karena robekan
jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit.
Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan di tengah masyarakat melalui bidan
polindes, sehingga peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya
dapat mengetahui hamil dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan
dengan risiko rendah yang mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka
kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat
menimbulkan perdarahan semakin berkurang.
9


III. FAKTOR RESIKO
1

- Makrosomia
- Malpresentasi
- Partus presipitatus
- Distosia bahu
IV. Penatalaksanaan2
Ruptura perineum dan robekan dinding vagina
11

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap
Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator
Khusus pada ruptura perineum komplit (hingga anus dan sebagian rektum) dilakukan
penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sbb:
Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi pada rektum hingga ujung
robekan
Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa,
menggunakan benang poliglikolik no.2/0 (Dexon/Vicryl) hingga ke sfingter ani.
Jepit kedua sfingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no. 2/0
Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submukosa dengan benang
yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur
Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler
Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g dan metronidazol 1 g per oral).
Terapi penuh antibiotika hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi
ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas
12


Robekan serviks
Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena serviks yang terjulur akan
mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi
Bila kontraksi uterus baik, plasanta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan
banyakmaka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio
Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan
dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain,
lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah
luar sehingga semua robekan dapat dijahit. Setelah tindakan, periksa tanda vital
psien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan
Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi
Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb < 8 g%, berikan
transfusi darah


V. Komplikasi
5,9

13

a. Perdarahan
Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu
satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan
kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau
tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan
dan menilai tonus otot.
b. Fistula
Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina
menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan
segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang
lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia.
c. Hematoma
Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya
penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada
perineum dan vulva berwarna biru dan merah.
Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa
iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas vulva
yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan
diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang
singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah
rupture perineum .
d. Infeksi
Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala nifas.
Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga
menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 38
0
C. Robekan
jalan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang berasal dari perineum, vagina, serviks
danrobekan uterus (rupture uteri). Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah
dengan melakukan evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum
adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh
perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat. Rupture perineum dapat
14

diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya
tanda dan gejala terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya
dapat dilakukan.



















DAFTAR PUSTAKA
15

1. Komite Medik RSUP dr. Sardjito, 2000, Perdarahan Post Partum dalam Standar
Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta: Penerbit Medika Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002,
Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR POGI bekerjasama dengan Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 181-183
3. Smith, J. R., Brennan, B. G, 2004, Postpartum Hemorrhage,
http://www.emedicine.com
4. Rayburn, W. F., Carey, J. C., 2001, Obstetri & Ginekologi, Jakarta: Penerbit
Widya Medika. Hal
5. Prawirohardjo S. 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Penerbit Bina Pustaka Sarwono
Prawirihardjo: Jakarta. Hal. 522
6. Mochtar, R., Lutan, D. (ed),1998, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri
Patologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
7. Angsar, M. D., 1999, Perlukaan Alat-alat Genital dalam Ilmu Kandungan,
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hal 170-186
8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom
KD. 2010. Williams Obstetric 21
st
Edition. McGraw Hill:USA. Cunningham FG,
Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD.2010.
Williams Obstetric 21
st
Edition. McGraw Hill: USA.hal 353-356.
9. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung,
2011. Obstetri Patologi. Elstar Offset: Bandung. Hal. 219-221
10. Martius, Gerhard. 1997. Bedah Kebidanan Martius. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta.