Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

MECHANICAL BOWEL OBSTRUCTION





Disusun oleh:
Syahreza M. Harahap 090100351
Khairul Ihsan Siregar 090100165
Melvitha Y.C Siahaan 090100025
Nelly Rahayu 090100145
Indah Juliana Harahap 090100237
Amanda Sulistyani I.P 090100032
Christella Caroline 090100127
Fina Fadila Mayasari 090100185
Suci Intan Fatrisia 090100065

Pembimbing:
dr. Ronald Sitohang, Sp.B

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAM MEDAN
2014
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus ini dengan judul Mechanical Bowel Obstruction. Penulisan
makalah ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Umum,
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada dokter
pembimbing, dr. Ronald Sitohang, Sp.B yang telah meluangkan waktunya dan
memberikan banyak masukan dalam penyusunan makalah presentasi ini sehingga
penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan
makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat, akhir kata penulis
mengucapkan terima kasih.


Medan, September 2014



Penulis

ii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................. i
DAFTAR ISI ............................................................................................. ii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................ iii
BAB 1 Pendahuluan ................................................................................. 1
1.1. Latar Belakang ........................................................................ 1
1.2. Tujuan ....................................................................................... 2
BAB 2 Tinjauan Pustaka ......................................................................... 3
2.1. Rectal Cancer ............................................................................ 3
2.1.1. Definisi ............................................................................ 3
2.1.2. Faktor Risiko ................................................................. 3
2.1.3. Jenis dan Stadium ........................................................... 4
2.1.4. Patofisiologi ..................................................................... 6
2.1.5. Manifestasi Klinis ........................................................... 7
2.1.6. Diagnosis ......................................................................... 7
2.1.7. Penatalaksanaan ............................................................ 8
2.2. Mechanical Bowel Obstruction ............................................... 9
2.2.1. Definisi ............................................................................ 9
2.2.2. Etiologi ............................................................................ 9
2.2.3. Klasifikasi ........................................................................ 11
2.2.4. Patogenesis ...................................................................... 13
2.2.5. Manifestasi Klinis ........................................................... 15
2.2.6. Diagnosis ......................................................................... 17
2.2.7. Diagnosis Banding ......................................................... 22
2.2.8. Penatalaksanaan ............................................................ 22
2.2.9. Komplikasi ..................................................................... 23
2.2.10. Prognosis ...................................................................... 24
BAB 3 Laporan Kasus ............................................................................. 25
BAB 4 Diskusi............................................................................................. 46
BAB 5 Kesimpulan..................................................................................... 28

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1.Patofisiologi Mechanical Bowel Obstruction ........................ 14
Gambar 2.2.Distensi Abdomen ................................................................. 18
Gambar 2.3.Ileus Obstruktif . .................................................................... 20
Gambar 2.4.Ileus Paralitik ......................................................................... 20
Gambar 2.5.Gambaran Air Fluid Level ..................................................... 21
Gambar 2.6.Volvulus ................................................................................. 21
Gambar 2.7.Ascariasis ............................................................................... 21
Gambar 2.8.Ileus Obstruktif ...................................................................... 21
Gambar 2.9.Bagan Penatalaksanaan ......................................................... 23



4

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kanker rektal merupakan keganasan yang terdapat di bagian rektum. Jenis
adenokarsinoma merupakan bentuk keganasan yang paling banyak terjadi pada
kanker rektal (98%), yang kemudian diikuti limfoma (1,3%), carsinoid (0,4%) dan
sarkoma (0,3%).
1,2

American Cancer Society memperkirakan bahwa pada tahun 2011 terdapat
141.210 orang yang didiagnosis dengan kanker kolorektal dan sekitar 49.380 orang
akan meninggal akibat penyakit ini di Amerika. Mayoritas kanker dan kematian ini
dapat dicegah dengan mengaplikasikan pengetahuan mengenai pencegahan kanker
dan peningkatan penggunaan screening test.
3

Pada negara maju, insidensi kanker kolorektal meningkat drastis setelah usia
50 tahun. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia mendapatkan bahwa insidensi
kanker kolorectal pada usia kurang dari 45 tahun di 4 kota besar di Indonesia adalah
47,85% di Jakarta, 54,5% di Bandung, 44,3% di Makasar, dan 48,2% di Padang.
4

Gejala dari kanker rektal adalah perubahan kebiasaan buang air besar,
penurunan berat badan, buang air besar berdarah, dan nyeri perut. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah colonoscopy, CEA, dan CT scan.
5,6
Penatalaksanaan kanker rektal sesuai dengan stadiumnya. Secara umum,
penatalaksanaannya terdiri dari 3 macam, yaitu pembedahan, radioterapi, dan
kemoterapi.
7,8

Obstruksi usus mekanik merupakan penyumbatan yang terjadi pada usus baik
sebagian ataupun total/komplit. Penyumbatan dapat terjadi di berbagai titik pada usus
halus dan usus besar, tetapi yang paling sering dijumpai pada usus halus. Ketika
terjadi penyumbatan pada usus maka makanan dan cairan tidak dapat lewat, sehingga
akan terjadi penumpukan makanan, cairan dan gas diatas daerah yang tersumbat.
Hal inilah yang menyebabkan nyeri dan distensi abdomen.
9
Secara umum, obstruksi usus dapat dibedakan melalui dua mekanisme
yaitu obstruksi mekanik (ileus obstruction) dan paralisis otot instestinal
(instestinale pseudoobstruction/ileus paralitic). Obstruksi mekanik merupakan
oklusi dari lumen usus. Sedangkan paralitik usus (ileus non mekanik) adalah
5

terhentinya peristaltik usus karena adanya lesi saraf (terjepit, meradang) sehingga
terjadi kelumpuhan saraf.
10
Dari salah satu penelitian, didapatkan bahwa dari total
pasien yang diteliti penyebab obstruksi usus baik usus halus dan usus besar yaitu
adhesi/perlengketan, hernia incercerata, dan kanker usus besar dengan prevalensi
masing-masing 64.8%, 14.8%, dan 13.4%.
11

Adhesi, hernia, dan kanker usus besar merupakan penyebab tersering
obstruksi usus. Beberapa studi menyatakan bahwa adhesi menyebabkan 32%-74%
obstruksi usus dan menjadi penyebab utama obstruksi usus halus dengan
persentase 45%-80%. Penyebab utama (65%-90%) pasien dengan obstruksi adhesi
adalah pasien yang menjalani operasi abdomen sebelumnya. Kanker usus besar,
khususnya kanker sigmoid adalah etiologi tersering obstruksi pada pasien dengan
obstruksi usus besar yang prevalensinya 40%-90%. Penyebab lain obstruksi yang
dikutip dari literature adalah Crohns disease dan batu empedu dengan jumlah
3%-7% dan 2% untuk kasus obstruksi usus halus. Untuk volvulus usus dan
intusepsi yang masing-masing 4%-15% dan 4%-8% total kasus obstruksi.
11

Berdasarkan data salah satu rumah sakit umum di Australia pada tahun
2001-2002, sekitar 6,5 per 10.000 penduduk di Australia diopname di rumah sakit
karena ileus paralitik dan ileus obstruktif. Hasil penelitian Markogiannakis, dkk
(2001-2002), insiden rate penderita penyakit ileus obstruktif yang dirawat inap
sebesar 60% di Rumah Sakit Hippokratian, Athena di Yunani dengan rata-rata
pasien berumur antara sekitar 16 - 98 tahun dengan rasio perbandingan laki-laki
lebih sedikit daripada perempuan (2:3).
11
Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus
ileus paralitik dan 7.024 kasus obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap pada
tahun 2004.
12


1.2. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah agar penulis dan pembaca lebih
memahami tentang Mechanical Bowel Obstruction. Selain itu, makalah ini
dibuat sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Profesi
Dokter di Departemen Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
6

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rectal Cancer
2.1.1. Definisi
Kanker rektal merupakan suatu keganasan yang terdapat di bagian rektum.
Jenis adenokarsinoma merupakan bentuk keganasan yang paling banyak terjadi
pada kanker rektal (98%), yang kemudian diikuti limfoma (1,3%), carsinoid
(0,4%) dan sarkoma (0,3%).
1,2


2.1.2. Faktor Risiko
a. Usia
Kemungkinan untuk terjadi kanker retum meningkat pada usia diatas 50
tahun. Sekitar 9 dari 10 orang yang terdiagnosis kanker rektum berusia
minimal 50 tahun.
b. Riwayat polip kolorektal atau kanker kolorektal.
Riwayat adanya polip adenomatous akan meningkatkan resiko terjadinya
kanker kolorektal. Resiko relaps pada kanker rektum lebih besar jika
penyakit pertama kali muncul pada usia muda.
c. Riwayat Inflammatory Bowel Disease (IBD)
Populasi yang mempunyai riwayat IBD selama beberapa tahun seringkali
mengalami displasia. Displasia merupakan istilah untuk menggambarkan
sel yang berada di kolon atau rektum yang tampak abnormal, yang
nantinya sel ini akan berubah menjadi kanker.
d. Riwayat penyakit keluarga
1 dari 5 penderita kanker rektum mempunyai riwayat keluarga dengan
penyakit yang sama.
e. Pola makan
Diet dengan timggi daging (contoh: daging sapi, kambing, atau hati) dan
makanan olahan (contoh: sosis dan kornet), dapat meningkatkan resiko
terjadinya kanker rektum.
7

f. Merokok
Merokok dalam jangka panjang akan meningkatkan resiko terjadinya
kanker rektum.
13

2.1.3. Jenis dan Stadium
2.1.3.1. Jenis
a. Adenokarsinoma
Lebih dari 95% penderita kanker rektum mempunyai tipe
adenokarsinoma. Jenis kanker ini berasal dari sel yang membentuk
kelenjar penghasil mukus dalam rektum.
b. Tumor karsinoid
Tumor ini berasal dari sel penghasil hormon di dalam usus.
c. Limfoma
Kanker ini berasal dari kelenjar getah bening, tetapi dapat juga berasal
dari rektum atau organ lainnya.
d. Sarkoma
Kanker rektum dapat berasal pembuluh darah atau jaringan pada
dinding rektum, tetapi jenis ini jarang didapat.
2

2.1.3.2. Stadium
Tabel 1. Definisi tingkatan kanker menurut American Joint Committee on Cancer
(AJCC)
14
. AJCC TNM definitions (seventh edition)
TNM Definitions
Primary tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor invades the submucosa
T2 Tumor invades the muscularis propria
T3 Tumor invades the subserosa or into nonperitonealized perirectal
tissues
8

T4a Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum
T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures

Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional nodal metastasis
N1 Metastasis in one to three regional lymph nodes
N1a Metastasis in one regional lymph node
N1b Metastasis in 23 regional lymph nodes
N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized
perirectal tissues without regional nodal metastasis
N2 Metastasis in 4 or more regional lymph nodes
N2a Metastasis in 46 regional lymph nodes
N2b Metastasis in 7 or more regional lymph nodes

Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Metastasis confined to 1 organ or site
M1b Metastasis in more than one organ/site or the peritoneum

TABLE 3 Tabel 2. Klasifikasi kanker menurut AJCC
14
groupings (seventh edition

Stage T N M
Stage 0 Tis N0 M0
Stage 1 T1, T2 N0 M0
Stage IIA T3 N0 M0
Stage IIB T4a N0 M0
Stage IIC T4b N0 M0
Stage IIIA T1, T2 N1/N1c/N2a M0
Stage IIIB T3, T4aT2, T3T1,T2 N1/N1cN2aN2b M0
Stage IIIC T4aT3, T4aT4b N2aN2bN1/N2 M0
9

Stage IVA Any T Any N M1a
Stage IVB Any T Any N M1b

2.1.4. Patofisiologi
Mukosa pada usus besar beregenerasi rata-rata setiap 6 hari. Sel kripta
bermigrasi dari dasar kripta ke permukaan, dimana sel kripta akan mengalami
diferensiasi dan maturasi, serta kehilangan kemampuan untuk bereplikasi. Proses
terjadinya suatu keganasan adenokarsinoma berlangsung sekitar 10 tahun.
2
Ada 3 jalur untuk menggambarkan patofisiologi kanker rektum:
a. Jalur adenoma-karsinoma gen Adenomatous Polyposis Coli (APC)
b. Jalur hereditar nonpolyposis colorectal cancer (NHPCC)
c. Displasia colitis ulseratif.
Jalur adenima karsinoma APC terkait dengan beberapa mutasi genetic,
dimulai dari inaktivasi gen APC, yang menjadikan replikasi seluler di permukaan
kripta menjadi tidak terkendali. Dengan peningkatan jumlah sel, terjadilah mutasi
yang mengakibatkan aktivasi dri K-ras onkogen pada tahap awal dan p53 mutasi
pada tahap lanjut. Hasil dari pengurangan fungsi gen tumor supresor mencegah
apoptosis dan pemanjangan siklus hidup sel. Jika mutasi APC diturunkan, maka
akan menghasilkan sindrom poliposis adenomatous familial.
2
Secara histologis, adenoma diklasifikasikan menjadi tiga kelompok:
tubular, tubulovillous, dan villous adenomas. Ada beberapa kesalahan mutasi
DNA yang telah menjadi jalur karsinogenik. Ada beberapa kesalahan mutasi gen
yang telah diidentifikasi, meliputi hMLH1, hMSH2, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6.
Kesalahan mutasi ini akan mempengaruhi perbaikan DNA. Kesalahan replikasi
ditemukan pada hampir 90% HNPCC dan 15% menyebar pada kanker rektum dan
kolon. Inflamasi kronis seperti kolitis ulseratif dapat menyebabkan displasia dan
pembentukan karsinoma.
2


2.1.5. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rectum antara lain
ialah :
10

- Perubahan pada kebiasaan buang air besar atau adanya darah atau feses,
baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.
- Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar-benar kosong
saat buang air besar.
- Feses yang lebih sedikit dari biasanya.
- Keluhan tidak nyaman pada perut seperti flatus, kembung, rasa penuh pada
perut atau nyeri .
- Penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.
- Mual dan muntah.
- Rasa letih dan lesu.
- Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri
pada daerah gluteus.
5,6


2.1.6. Diagnosis
1. Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening
Adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel
yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker
serologi untuk memonitor status kanker rektal dan untuk mendeteksi dini
metastase ke hepar. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan kanker
grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke
organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor
prognostik independen. Nilai CEA serum baru dikatakan bermakna pada
monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.
15

2. Digital Rectal Examination
Dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrinning awal. Kurang
lebih 75% kanker rektum dapat dipalpasi, pada pemeriksaan rektal
pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak 10 cm dari
rektum, tumor akan teraba keras
15
.
3. Barium Enema
Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double
kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam
11

mendeteksi polip yang berukuran lebih dari 1 cm. Risiko perforasi dengan
menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02%. Teknik
ini jika digunakan bersama-sama sigmoidoskopi merupakan alternatif
pengganti colonoscopy untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi
kolonoskopi
15

4. Colonoscopy
Colonoscopy dapat digunakan untuk menunjukkan gambaran
seluruh mukosa kolon dan rektum. Colonoscopy merupakan cara yang
sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflamamatory
bowel disease, non akut diverkulitis, sigmoid valvulus, gatrointestinal
bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon, dan neoplasma.
Komplikasi lebih sering terjadi pada colonoscopy terapi daripada
colonoscopy diagnostik. Perdarahan merupakan komplikasi dari
colonoscopy terapi, sedangkan perforasi merupakan komplikasi dari
colonoscopy diagnostik
7


2.1.7. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Pembedahan adalah satu-satunya cara yang telah secara luas
diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker rektum. Pembedahan
kuratif harus mengeksisi dengan batas yang luas dan maksimal regio
lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon
sebisanya. Untuk lesi di atas rektum, reseksi tumor dengan minimum
margin 5 cm bebas tumor.
15

2. Terapi Radiasi
Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan
menggunakan X-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker.
Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan eksternal radiasi
dan internal radiasi. Pemilihan cara radiasi tergantung pada tipe dan
stadium dari kanker.
8

12

Eksternal radiasi merupakan penanganan dimana radiasi tingkat
tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Sejak radiasi digunakan
untuk membunuh sel kanker, maka dibutuhkan pelindung khusus untuk
melindungi jaringan yang sehat disekitarnya.
8

Internal radiasi menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam
tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan
radiasi disebut radioisotop, bisa dimasukkan secara oral, parenteral atau
implan langsung pada tumor. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi
yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan
dengan eksternal radiasi.
8

3. Adjuvant Kemoterapi
Kemoterapi yang diikuti dengan ekstipasi dari tumor secara teoritis
seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi
sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi
sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak.
15


2.2. Mechanical Bowel Obstruction
2.2.1. Definisi
Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna
tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang
disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang
menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan
nekrose segmen usus tersebut.
16


2.2.2. Etiologi
Pada 75% pasien, obstruksi usus akut hasil dari operasi abdomen
sebelumnya yang menyebabkan perlengketan sekunder atau hernia internal
maupun eksternal. Insidensi obstruksi usus akut yang membutuhkan perawatan
rumah sakit pada beberapa minggu pertama postoperasi adalah 5-25% dan 10-
50% dari pasien ini membutuhkan pembedahan.
17

Obstruksi usus diklasifikasikan dalam dua jenis, yaitu :
13

- Dinamik, dimana peristaltik bekerja melawan obstruksi mekanik, dapat
dalam bentuk akut maupun kronik
- Adinamik, dimana tidak dijumpai peristaltik (misalnya ileus paralitik)
ataupun peristaltik masih dijumpai dalam bentuk non-propulsif (oklusi
pembuluh darah mesenterika atau pseudoobstruksi)
17


Tabel 2.1. Penyebab obstruksi usus
17

Dinamik
Intraluminal :
- Impaction
- Foreign bodies
- Bezoars
- Gallstones
Intramural
- Stricture
- Malignancy
Extramural
- Bands/adhesions
- Hernia
- Volvulus
- Intussusception
Adinamik
Paralytic ileus
Mesenteric vascular occlusion
Pseudo-obstruct

Penyebab terbanyak obstruksi usus halus adalah perlengketan postoperasi.
Perlengketan postoperasi dan menyebabkan obstruksi akut dalam 4 minggu
setelah operasi ataupun obstruksi kronik dalam dekade berikutnya. Insidensi
obstruksi usus halus sejalan dengan meningkatnya jumlah laparotomi yang terjadi
di negara berkembang.
18

Penyebab lainnya yang sering menimbulkan obstruksi usus halus adalah
hernia incarcerata. Etiologi lain termasuk tumor malignan (20%), hernia 10%),
14

inflammatory bowel disease (5%), volvulus (3%), penyebab lainnya (2%).
Penyebab obstruksi usus halus pada anak adalah atresia kongenital, stenosis
pilorus, dan intusepsi.
18


2.2.3. Klasifikasi
2.2.3.1.Klasifikasi Obstruksi Usus
Obstruksi usus dibagi menjadi dua yaitu obstruksi usus mekanis dan
obstruksi usus non mekanis (neurogik).
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata
atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi,
tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura,
perlengketan, hernia dan abses.
19

2. Neurogonik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan
peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes
mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.
19


2.2.3.2.Klasifikasi Ileus Obstruktif
1. Menurut sifat sumbatannya
Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 bagian, yaitu :
1. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam
lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia
usus dan neoplasma
2. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai
oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan
volvulus.
19

2. Menurut letak sumbatannya
15

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua
yaitu :
1. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus
Obstruksi usus halus disebabkan oleh sejumlah proses patologi. Penyebab
utamanya adalah adhesi postoperatif (60%), malignansi, Crohn disease
dan hernia. Jenis operasi yang dapat menimbulkan obstruksi usus halus
adalah appendektomi, operasi kolorektal, ginekologi dan operasi
gastrointestinal bagian atas.
18

Obstruksi usus halus dapat berupa parsial, komplit, simple
(nonstrangulasi) dan strangulasi. Obstruksi strangulasi membutuhkan
operasi emergensi. Jika tidak didiagnosa dan diterapi dengan tepat, akan
terjadi gangguan vascular yang akhirnya menyebabkan iskemik usus dan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Prevalensi obstruksi usus halus
adalah 20% dari seluruh pembedahan akut.
18

2. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar
Obstruksi usus besar merupakan kondisi emergensi yang membutuhkan
identifikasi dan intervensi yang cepat. Penting membedakan obstruksi
mekanik dan pseudoobstruksi, karena penanganannya berbeda. Etiologi
pada kondisi ini tergantung pada usia, obstruksi kolon biasanya terjadi
pada usia tua dikarenakan tingginya insidensi neoplasma dan berbagai
penyakit tambahan pada populasi ini. Pada neonatus, penyebab obstruksi
disebabkan oleh anus imperforate atau kelainan anatomi lainnya. Pada
anak-anak, penyebab obstruksi adalah penyakit Hirschprung.
20

Sebagian besar obstruksi mekanik usus besar 60% disebabkan oleh
keganasan, 20% disebabkan oleh penyakit diverticular, dan 5% disebabkan
oleh volvulus colon. Penyebab utama obstruksi usus besar pada dewasa
adalah keganasan (jinak ataupun ganas), striktur (diverticular atau
iskemik), volvulus (kon, sigmoid dan cecum), intusepsi dan impaksi atau
obstipasi.
20
3. Menurut etiologinya
Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi tiga, yaitu :
16

1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi
(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma
(karsinoma), dan abses intraabdominal.
2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan
kongenital (malrotasi), inflamasi (Chrons disease, diverticulitis),
neoplasma, traumatik, dan intususepsi.
3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam
usus, misalnya benda asing, batu empedu.
19


2.2.4. Patogenesis
Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus
yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang
menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah
berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena
obstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga
potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan
mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah.
Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami
strangulasi.
17,20
17


Gambar 2.1.Patofisiologi Mechanical Bowel Obstruction
18

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi
berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Hal
tersebut terjadi akibat faktor gas dan cairan yang terdapat di dinding usus. Dinding
sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur
bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar
tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul
refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.
17,20

Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus
halus karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah
18

terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara
relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu
kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal.
17,20


2.2.5. Manifestasi Klinis
1. Obstruksi sederhana
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi,
artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di
dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala
penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada
obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak,
yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama.
Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai
perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka
muntah yang dihasilkan semakin fekulen.
17,20

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan
dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal
sampai demam. Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada
obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal.
Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai
dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
17,20

2. Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan
disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya
skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi
berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak
menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah
terjadinya nekrosis usus.
17

3. Obstruksi mekanis di kolon
Timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya
terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan
19

adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul
sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum
obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus
besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal
mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam
usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan
terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi
distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena
tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada
pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,
gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar
metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa
menunjukkan adanya strangulasi.
17


Tabel 2.2. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus.
20

Macam
ileus
Nyeri Usus Distensi Muntah Bising
usus
Ketegangan
abdomen
Obstruksi
simple tinggi
++
(kolik)
+ +++ Meningkat -
Obstruksi
simple
rendah
+++
(Kolik)
+++ +
Lambat,
fekal
Meningkat -
Obstruksi
strangulasi
++++
(terus-
menerus,
terlokalisir)
++ +++ Tak tentu
biasanya
meningkat
+
Paralitik + ++++ + Menurun -
Oklusi
vaskuler
+++++ +++ +++ Menurun +


20

Tabel 2.3 Gejala pada Bowel Obstruction
21



2.2.6. Diagnosis
Penegakan diagnosis obstruksi usus mekanik berdasarkan pada classic
quartet, yaitu nyeri, distensi abdomen, muntah, dan konstipasi absolut.
1. Anamnesis
Nyeri abdomen merupakan gejala awal pada obstruksi usus mekanik.
Nyeri obstruksi usus berupa nyeri kolik yang dirasakan disekitar umbilicus,
sedangkan obstruksi kolon berupa nyeri kolik yang dirasakan disekitar
suprapubik. Muntah, perut kembung (distensi), konstipasi, tidak ada defekasi,
tidak ada flatus, adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat
kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh
riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c.
peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap.
Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset
keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan
onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.
17,20

2. Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi didapat perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung.
Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia
inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis.
Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
17,20

21

Pada palpasi dapat dijumpai tanda-tanda rangsang peritoneal seperti nyeri
lepas dandefans muskuler.Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi,
hernia.
17,20



Gambar 2.2. Distensi abdomen

Pada auskultasi dijumpai hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi,
borborygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
Pada perkusi dijumpai hipertimpani. Pemeriksaan colok dubur (Rectal
toucher)juga harus dilakukan untuk menilai total atau tidaknya suatu obstruksi
dengan menilai kolaps tidaknya ampulla rekti. Bila pasien telah mengalami
peritonitis maka akan ditemukan nyeri tekan pada pemeriksaan ini. Jika isi rektum
menyemprot telah mengalami Hirschsprungs disease. Bila feces yang mengeras
telah mengalami skibala, sedangkan feces negatif dicurigai obstruksi usus letak
tingi.
17,22

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan
diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan
membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang
normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai
elektrolit yang abnormal (hipokalemia). Peningkatan serum amilase sering
didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi
22

hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44%
pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada
dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas
darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan
metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.
22

b. Radiologi
Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level
pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto
polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,
sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.
22

Dapat ditemukan gambaran stepladder dan air fluid level terutama pada
obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi
stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa
yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks
tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan
karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.
22

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif
dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto
abdomen ini antara lain :
1. Ileus obstruksi letak tinggi :
- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal
junction) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan.
- Coil spring appearance
- Herring bone appearance
- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (stepladder sign)
2. Ileus obstruksi letak rendah :
- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi
- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi
abdomen
- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon
23

Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi
usus yang menyeluruh dari gaster sampai rectum.Gambaran radiologis ileus
obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik:
22



Gambar 2.3. Ileus Obstruktif . Tampak
coil spring dan herring bone
appearance

Gambar 2.4. Ileus Paralitik. Tampak
dilatasi usus keseluruhan.


24


Gambar 2.5. Gambaran air fluid
level pada ileus
obstruktif
Gambar 2.6.Ileus Obstruktif karena
adanya volvulus








Gambar 2.7. Ascariasis yang bisa
menyebabkan ileus
obstruktif
Gambar 2.8. Ileus obstruktif yang
disebabkan oleh massa
tumor extraintestinal
25

2.2.7. Diagnosis Banding
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan
difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan
tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi
akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis
akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus
sederhana.
20


2.2.8. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami
obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.
Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu
penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika
disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus dirawat di
rumah sakit.
20

1. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah
aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan,
kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan
umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada
obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan
konservatif.
20,23

2. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital
berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah
pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :
- Strangulasi
- Obstruksi lengkap
- Hernia inkarserata
- Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan
pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter).
20

26

3. Pasca Bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan
kalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam
keadaan paralitik.
20


Gambar 2.9 Bagan Tata Laksana Mechanical Bowel Obstruction
24


2.2.9. Komplikasi
Komplikasi obstruksi usus yang dapat terjadi, yaitu :
1. Sepsis
2. Abses Intra abdominal
27

3. Luka bekas operasi
4. Aspirasi
5. Sindrom usus pendek (akibat tindakan bedah yang multipel)
6. Kematian
17


2.2.10. Prognosis
Prognosis bergantung pada etiologi dari obstruksi.Mayoritas pasien dengan
obstruksi usus adesiva yang mendapat terapi konservatif jarang kembali ke
rumah sakit untuk mendapat perawatan. Hanya kurang dari 20% pasien tersebut
yang kembali dengan masalah obstruksi usus lainnya.
20

Mortalitas dan morbiditas bergantung pada diagnosis obstruksi usu yang
cepat dan tepat ditangani. Jika tidak terobati, obstruksi strangulasi menyebabkan
kematian 100%.
17

Angka mortalitas dengan tindakan pembedahan pada kasus obstruksi usus
halus tanpa strangulasi berjumlah kurang dari 5% dan dihubungkan dengan usia
tua dengan komorbidnya. Angka mortalitas dengan tindakan pembedahan pada
obstruksi strangulasi mencapai angka 8 sampai 25%.
20

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur,
etiologi, tempat dan lamanya obstruksi.Jika umur penderita sangat muda ataupun
tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang
dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi
kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.
20

28

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien
Nama : Nimrot Parningotan Sinaga
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Status : Sudah menikah
No RM : 00.61.63.00
Alamat : Desa Bandar Selamat KP Harapan
Tanggal Masuk: 16 September 2014
Waktu : 15.00 wib

3.2. Anamnesis
Keluhan utama : BAB tidak lancar dari stoma
Telaah : Hal ini dialami pasien 2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan
perut kembung dalam 2 minggu ini yang disertai dengan nyeri. Mual dijumpai 2
minggu ini , muntah tidak dijumpai. Sesak nafas dijumpai sejak 2 minggu yang
lalu. Batuk tidak dijumpai. Pasien sebelumnya sudah pernah dilakukan Colostomy
6 bulan yang lalu di Rumah Sakit Rantau Prapat karena tidak bisa buang air
besar, yang dialami pasien selama satu bulan .
RPT : DM(-), Hipertensi(-), asma(-),operasi perut (+)AdenoCa. Recti (+)
RPO : -

3.3. Status Presens
Sensorium : Compos Mentis Keadaan Umum : sedang
Tekanan darah : 110/70 mmHg Keadaan Gizi : sedang
Nadi : 98 x/i
Pernafasan : 28x/i
Suhu : 37,2C
29


3.4. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : reflex cahaya (+/+), pupil isokor 3mm, konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
Telinga/ hidung/ mulut: tidak dijumpai kelainan
Leher : trakea medial, Pembesaran KGB (-)
Toraks
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, kesan : normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Paru : Suara pernapasan: vesikuler, Suara tambahan: tidak
dijumpai.
Jantung: S1 (N), S2 (N), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (+), stoma viable, produksi (-), gerakan peristaltik
terlihat
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat

Genitalia : Jenis laki-laki, tidak dijumpai kelainan
Ekstremitas : Superior : tidak dijumpai kelainan
Inferior : tidak dijumpai kelainan
DRE : Mukosa licin, teraba massa 8 cm dari anal merge, konsistensi keras,
permukaan tidak rata, darah (+)

3.5. Hasil Laboratorium (15 september 2014)
Hb : 14,70 g %
Eritrosit : 34,73x10
6
/mm
3

Leukosit : 9,51 x10
3
/mm3
30

Ht : 42,60 %
Trombosit : 348x10
3
/mm
3
Neutrofil : 73,40 %
Limfosit : 19,60 %
Monosit : 6,30 %
Eosinofil : 0,50 %
Basofil : 0,2 %
PT+INR
Waktu Protrombin
- Pasien: 13,0 detik
- Kontrol : 13,9 detik
INR : 0,94
APTT
- Pasien : 36,5 detik
- Kontrol : 36,9 detik
Waktu Trombin
- Pasien : 12,5 detik
- Kontrol : 17,3 detik
AST/SGOT : 81 U/L
ALT/SGPT : 120 U/L
KGD ad random : 72,60 mg/dl
Ur/Cr : 38,90/ 0,52
Elektrolit Na/K/Cl : 133 mEq/ 5,3 mEq/L/ 101 mEq/L

3.6. Hasil Pemeriksaan Patologi (18 Maret 2014)
Makroskopis : Jaringan berukuran 2x1x1 cm, warna abu-abu,
konsistensi elastis.
Mikroskopis : Sediaan terdiri dari sel-sel epitel malignan, inti
polimorfis sedang, khromatin kasar, sitoplasma sedikit,
yang cenderung membentuk struktur kelenjar.
Diferensiasi sel relatif masih baik
31

Kesimpulan : Well differentiated Adenocarcinoma

3.7. Pemeriksaan Radiologi
a. Thorax Erect (18 September 2014)

Hasil foto rontgen : Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin,
tidak tampak infiltrat pada kedua lapangan paru. Jantung ukuran normal CTR
<50%. Trakea di tengah. Tulang-tulang dan soft tissue baik.
Kesimpulan: Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo


32

b. Foto Polos Abdomen (20 September 2014)



c. USG Abdomen

Hati : Hati ukuran normal, permukaan rata, parenkim homogen,
tidak tampak focal mass
Kesimpulan : Tidak tampak metastase liver

33

3.8. Diagnosis
Post eksplorasi laparotomi + sigmoidektomi d/t Adeno ca recti

3.9. Rencana
- Rawat inap untuk perbaikan keadaan umum
- Wash out stroma dengan NaCl 0,9% hangat
- Cek lab darah lengkap, HST, KGD ad random, RFT, LFT,
elektrolit, CEA
- Foto thorax PA erect
- USG liver

34

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal S O A P
19/9/
2014



stoma
tidak
lancar,
mual (+),
perut
kembung
(+)
Sensorium:
Compos mentis
Keadaan Umum:
Stabil
Tekanan darah :
120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan: 24 x/i
Suhu : 36.8
0
C
Abdomen:
Inspeksi: Distensi
(+), tampak stoma
viable, produksi (-)
Palpasi: Soepel,
nyeri tekan (-)
Perkusi:
Hipertimpani
Auskultasi:
Peristaltik (+)
meningkat
Post
eksplorasi
laparotomi +
sigmoidek-
tomi d/t
Adeno ca
recti
- Bed rest
- O
2
2-4 l/menit
- IVFD RL 20 gtt/
menit
- Inj.Ceftriaxone 1
gr/12jam
- Inj. Ketorolac 30
mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50
mg/12 jam
- Pemasangan NGT
no.18
- Wash out pagi sore

20/9/
2014
Stoma
tidak
lancar,
perut
kembung
(+)
Sensorium:
Compos mentis
Keadaan Umum:
Stabil
Tekanan darah :
120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan: 20 x/i
Suhu : 37.0
0
C
Abdomen:
Inspeksi : Distensi
(+) , tampak
stoma viable,
produksi (-)
Palpasi: Soepel,
nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Post
eksplorasi
laparotomi +
sigmoidek-
tomi d/t
Adeno ca
recti
- Bed rest
- O
2
2-4 l/menit
- IVFD RL 20 gtt/
menit
- Inj.Ceftriaxone 1
gr/12jam
- Inj. Ketorolac 30
mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50
mg/12 jam
- Wash out pagi sore

35

Auskultasi:
Peristaltik (+)
21-23/
9/2014
Perut
kembung
(-)
Sensorium:
Compos mentis
Keadaan Umum:
Stabil
Tekanan darah :
110-120/80 mmHg
Nadi : 76-80 x/i
Pernafasan: 20 x/i
Suhu : 37.0
0
C
Abdomen:
Inspeksi : Distensi
(-), tampak stoma
viable, produksi
(+)
Palpasi: Soepel,
nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi:
Peristaltik (+)
Post
eksplorasi
laparotomi +
sigmoidek-
tomi d/t
Adeno ca
recti
- Bed rest
- O
2
2-4 l/menit
- IVFD RL 20 gtt/
menit
- Inj.Ceftriaxone 1
gr/12jam
- Inj. Ketorolac 30
mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50
mg/12 jam
- Plasmanat 5% 1 fls/
hari
- Wash out pagi sore

Rencana:
- CT-scan upper lower
abdomen + IV contras
24/9/2014

24/9/
2014
Perut
kembung
(-)
Sensorium:
Compos mentis
Keadaan Umum:
Stabil
Tekanan darah :
120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan: 20 x/i
Suhu : 36.8
0
C
Abdomen:
Inspeksi : Distensi
(-), tampak stoma
viable, produksi
(+)
Palpasi: Soepel,
nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi:
Peristaltik (+)
Post
eksplorasi
laparotomi +
sigmoidek-
tomi d/t
Adeno ca
recti
- Bed rest
- IVFD RL 20 gtt/
menit
- Inj.Ceftriaxone 1
gr/12jam
- Inj. Ranitidin 50
mg/12 jam
- Paracetamol tab
3x500 mg
- Plasmanat 5% 1 fls/
hari

Rencana:
- CT-scan upper lower
abdomen + IV contras
Hari ini

36








25-26/
9/2014
Perut
kembung
(-)
Sensorium:
Compos mentis
Keadaan Umum:
Stabil
Tekanan darah :
120/80 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan: 20 x/i
Suhu : 36.9-37.0
0
C
Abdomen:
Inspeksi : Distensi
(-), tampak stoma
viable, produksi
(+)
Palpasi: Soepel,
nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi:
Peristaltik (+)
Post
eksplorasi
laparotomi +
sigmoidek-
tomi d/t
Adeno ca
recti
- Bed rest
- IVFD RL 20 gtt/
menit
- Inj.Ceftriaxone 1
gr/12jam
- Inj. Ranitidin 50
mg/12 jam
- Paracetamol tab
3x500 mg
- Plasmanat 5% 1 fls/
hari


37

BAB 4
DISKUSI

Paien laki-laki, 42 tahun, datang dengan keluhan pembuangan feses dari
stoma tidak lancar. Hal ini telah dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu. Selain
itu, pasien juga mengeluhkan perut yang membesar disertai nyeri dan mual yang
dialami selama 2 minggu ini. Pasien telah menjalani colostomy 6 bulan yang lalu
di Rantau Prapat atas indikasi Adeno Ca recti.
Pada pemeriksaan fisik, dijumpai perut yang distensi dengan stoma yang
viable, peristaltik usus yang terlihat, dan peristaltik yang meningkat. Pada
pemeriksaan foto abdomen dijumpai dilatasi small bowel.
Pasien mengeluhkan keluhan pembuangan feses yang tidak lancar dari
stoma yang telah dialami selama 2 minggu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
perut yang membesar disertai rasa nyeri. Hal ini merupakan beberapa tanda dan
gejala dari obstruksi usus.
Pasien sebelumnya telah menjalani operasi colostomy atas indikasi
Adenocarcinoma recti. Menurut teori, obstruksi usus dapat disebabkan oleh
intraluminal, intramural, dan extramural. Pada pasien ini, obstruksi usus
kemungkinan besar disebabkan oleh intramural, yaitu karsinoma recti atau
perlengketan post operasi.
Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah puasa, pemsangan iv line,
pemasangan NGT untuk dekompresi, dan pemberian antibiotik. Pada pasien ini
diberikan antibiotik ceftriaxone 1 gr/12 jam. Selain itu, dilakukan perbaikan
keadaan umum sehingga pasien diberikan infus RL dan Plasmanat 5%.


38

BAB 5
KESIMPULAN

Kanker rektal merupakan suatu keganasan yang terdapat di bagian rektum.
Jenis adenokarsinoma merupakan bentuk keganasan yang paling banyak terjadi
pada kanker rektal, yang kemudian diikuti limfoma, carsinoid, dan sarkoma.
Gejalanya dapat berupa perubahan kebiasaan defekasi, mual, muntah, lemah,
penurunan berat badan, dan nyeri di gluteus. Diagnosis dapat ditegakkan dengan
bantuan pemeriksaan penunjang berupa CEA, foto polos abdomen, CT scan
abdomen, dan colonoscopy.
Penatalaksanaan dari kanker rektum ini sesuai dengan stadiumnya. Secara
umum, penanganannya terdiri dari 3 jenis, yaitu pembedahan, radioterapi, dan
kemoterapi.
Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna
tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang
disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang
menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan
nekrose segmen usus tersebut. Etiologinya dapat dibagi menjadi intramural,
intraluminal, dan ekstraluminal. Gejala yang timbul adalah nyeri abdomen,
muntah, perut kembung (distensi), konstipasi, tidak ada defekasi, tidak ada flatus,
adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos abdomen.
Penatalaksanaan awal obstruksi usus yang dilakukan berupa resusitasi cairan,
dekompresi usus, memberikan analgesi dan antiemetik sesuai klinis, tindakan
bedah dan memberikan antibiotik.


39

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Colorectal Cancer. [Online].; 2013 [cited 2014
September 22. Available from: www.cancer.org.
2. Cagir B. Rectal Cancer. [Online].; 2014 [cited 2014 September 22.
Available from: www.medscape.com.
3. American Cancer Society. Colorectal Cancer: Facts & Figures 2011-2013
Atlanta: American Cancer Society; 2011.
4. Sudoyo AW, Hernowo B, Reksodiputro AH, Hardjodisastro D, Sinuraya
ES. Colorectal cancer among young native Indonesians: A
clinicopathological and molecular assessment on microsatellite instability.
Med J Indones. 2010 November; 19(4).
5. Hassan I. Rectal Carcinoma.. [Online].; 2006 [cited 2014 September 23.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/281237-clinica.
6. Cirincione E. Rectal Cancer. [Online].; 2005 [cited 2014 September 23.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/281237-overview.
7. Schwartz S. Schwartz Principle of Surgery. 8th ed.: The McGraw-Hill
Companies; 2005.
8. Henry F. Radiation Therapy. [Online].; 2006 [cited 2014 September 23.
Available from:
http://www.henryfordwyandotte.com/body.cfm?id=39639&action=articleD
etail&AProductID=Adam2004_1&AEArticleID=001918.
9. Mahnke D. Mechanical Bowel Obstruction in NYU Langone Medical
Center New York. [Online].; 2013 [cited 2014 September 23. Available
from:
www.medicine.med.nyu.edu/gastro/conditions/mechanical_bowel_obstructi
on.
10. Turcani M. Pathophysiology of the Gastrointestinal Tract.
11. Markogiannakis H,ea. Acute Mechanical Bowel Obstruction : Clinical
40

Presentation, Etiology, Management and Outcome. World Journal of
Gastroenterology. 2007 January 21; 13(3): p. 432-437.
12. Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2004 Jakarta; 2004.
13. al. Me. Practice Parameters for the Management of Rectal Cancer
(Revised).. [Online].; 2013 [cited 2014 September 22. Available from:
www.fascrs.org.
14. Glimelius B, Pahlman L, A C. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010 May;
21(5): p. v82-v86.
15. Casciato DA. Manual of Clinical Oncology. 5th ed.: Lippincott Williams
&Wilkin.; 2004.
16. Heller J,ea. Intestinal Obstruction. [Online].; 2012 [cited 2014 September
22. Available from:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm.
17. Williams NS, Bulstrode CJK, O'Connel PR, editors. Bailey's & Love's
Short Practice of Surgery. 25th ed.; 2008.
18. Nobie BA. Small bowel Obstruction. [Online]. [cited 2014 September 22.
Available from: http://www.Medscape.com/article/774140_overview.
19. Yavuz Y. [Online].; Intestinal Obstruction. [cited 2014 September 21.
Available from: www.justmed.eu.
20. Sjamsuhidajat R, Jong Wd, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta:
EGC; 2004.
21. Kutz B. Small and Large Bowel Obstruction. In Resident Teaching
Conference; 2004.
22. Evers B. Small Bowel.. In Townsend C, Beauchamp R, Evers B, Mattox K.
Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. St. Louis: WB Saunders; 2008.
23. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. London: Churchill
Livingstone; 2003.
24. Diaz JJ, Bokhari F, Mowery NT. Guidelines for Management of Small
41

Bowel Obstruction. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical
Care. 2008;: p. 1651-1664.