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Volume 30 - Separata - Out/Dez, 2011

ASTM CODENT GAEDOW 30(SEPARATA):10-34 ISSN 0101-7772
Encefalopatia Heptica: Relatrio da 1
a
Reunio
Monotemtica da Sociedade Brasileira de
Hepatologia
E di t or i al
Mrio Pessoa
Vice-Presidente da SBH
Raymundo Paran
Presidente da SBH
A complexidade da hepatologia sofreu espetacular crescimento e, consequentemente, modicou as suas reas de interface
na prtica mdica. As doenas hepticas, alm de complexas, exigem multidisciplinaridade com diversas especialidades,
tornando a hepatologia uma das mais amplas reas da Medicina Interna.
A Encefalopatia Heptica (EH) ilustra bem o que aconteceu com a hepatologia nas ltimas dcadas. Anteriormente, a
encefalopatia heptica era diagnosticada apenas com o exame clnico num paciente com doena crnica de fgado. Seguia
uma classicao simplicada com graduao baseada nos achados clnicos. Aps o diagnstico, no havia maiores
preocupaes teraputicas, uma vez que tnhamos apenas nossa disposio a Lactulose e os Antibiticos para a reduo
quantitativa da ora intestinal. J os conceitos dietticos, muito utilizados na prtica clnica, careciam de fundamentao
cientca mais slida.
Mais recentemente, em paralelo ao que aconteceu em toda a hepatologia, a EH tornou-se mais complexa, no s no seu
diagnstico como no seu manejo. Tivemos mudana de paradigmas na classicao e no diagnstico, ao tempo em que
incorporamos o conceito da encefalopatia heptica mnima. Alguns recursos diagnsticos foram agregados, como tambm
recursos teraputicos, anteriormente inexistentes, foram disponibilizados. A despeito do espetacular ganho da complexidade
no diagnstico manejo da encefalopatia heptica, carecemos ainda de robustos estudos randomizados para melhor avaliar a
eccia e a segurana das novas propostas teraputicas, assim como validar os recursos diagnsticos para as manifestaes
mais leves de encefalopatia heptica.
A EH ampliou as interfaces da Hepatologia moderna com a Neurologia e a Medicina Intensiva. Mais ainda, passou a ser
uma preocupao para polticas pblicas, como, por exemplo, habilitao para pacientes cirrticos conduzirem veculos.
Existem dados de outros pases que nos mostram que o nmero de acidentes de trnsito envolvendo pacientes cirrticos
consideravelmente maior. Este aspecto abre outra interface, unindo a Hepatologia especialidade Medicina do Trnsito.
Curiosamente, no Brasil, a Medicina do Trnsito especialidade, enquanto que a hepatologia foi, inexplicavelmente, conduzida
rea de atuao, justamente quando ampliava celeremente a sua complexidade.
Como rea de atuao, a Hepatologia sofre, porm sofre mais o sistema de sade desprovido de hepatologistas e
absolutamente carente de centros de referncia em doenas do Fgado. Enquanto no resolvemos esta rstica distoro,
necessitamos ampliar os nossos programas de Educao Mdica em doenas do Fgado e suas complicaes. Neste
exemplar da GED, apresentaremos uma ampla reviso realizada pela SBH, assim como nos posicionaremos em relao s
condutas recomendadas pela nossa sociedade para diagnstico e tratamento da EH.
A Sociedade Brasileira de Hepatologia optou, portanto, pela realizao de uma reunio de expertos para melhor ordenar os
novos conceitos diagnsticos e teraputicos da encefalopatia heptica. Acreditamos que esta reunio permitiu a ordenao
hierrquica dessas novas opes na prtica clnica. Seguindo a nossa poltica de democratizao do conhecimento
em Hepatologia, temos utilizado a Revista GED para interagir com os colegas de outras especialidades, principalmente
os Gastroenterologistas que acabam militando num manejo das doenas do fgado pela escassez de Hepatologistas no
pas. Anteriormente, a GED j havia publicado o contedo das nossas reunies de expertos em hepatotoxicidade e, mais
recentemente, em Carcinoma Hepatocelular. Agora adentraremos no tema Encefalopatia Heptica e suas implicaes na
prtica clnica.
Tenham todos um bom proveito deste excelente material.
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A Revista GED Gastrenterologia Endoscopia Digestiva o rgo ocial de circulao trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federao Brasileira de Gastroenterologia), da
SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD
(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Captulo de So Paulo da SOBED em 1982,
durante a gesto do Prof. Dr. Arnaldo Jos Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no
1.870, Lv. A, n
o
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o
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Indexada nas seguintes bases de dados
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Paulo Roberto Arruda Alves (SP)
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Paulo Roberto Arruda Alves (SP) Endoscopia Digestiva
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Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
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Rubens Basile (RJ) Coordenador do FAPEGE: Maria do Carmo Friche Passos (MG) Presidente Eleito (2012-2014):
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Rosana Bihari Schechter 1
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Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano 01452-000 So Paulo, SP Fone: (11) 3518-9117 E-mail:
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Secretrio: Nicolau Gregori Czezcko 1
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Tesoureiro: Bruno Zilberstein
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A GED, rgo ocial da Sociedade Brasileira de Endoscopia
Digestiva SOBED, da Federao Brasileira de Gastroenterologia
FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia SBH, do
Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva CBCD e da Sociedade
Brasileira de Motilidade Digestiva SBMD, tem por objetivo a
divulgao de trabalhos que contribuam para o progresso da
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Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.
So publicveis as colaboraes que, enviadas Secretaria da
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Conselho Editorial e no tenham sido previamente publicadas
e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros peridicos.
Sero aceitos artigos escritos na lngua portuguesa. A critrio
do Conselho Editorial, podero ser considerados manuscritos
em lngua inglesa e castelhana.
A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International
Committee for Medical Journal Editors, disponvel na Internet
(http:// www.icmje.org).
Contedo da GED
Editoriais
Destinam-se apresentao de temas de natureza polmica,
atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam
a necessidade de manifestar de forma sinttica a viso destes
editores, abordando ou no artigos publicados na GED. Sero
escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial
ou, mediante convite, por outros especialistas.
Artigos Originais
De pesquisa clnica e/ou experimental, devem apresentar a
aprovao da pesquisa pelo Conselho de tica do hospital,
servio ou instituio onde o trabalho foi realizado. Devem ser
estruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos),
Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso, Concluses e
Referncias Bibliogrcas (acompanhado de unitermos).
Introduo Em que se apresenta a justicativa para o
estudo, com referncias relacionadas ao assunto e o objetivo
do artigo.
Mtodos Em que se apresentam: a) descrio da amostra
utilizada; b) mencionar se h consentimento informado;
c) identicao dos mtodos, aparelhos e procedimentos
utilizados, de modo a permitir a reproduo dos resultados
pelos leitores; d) breve descrio e referncias de mtodos
publicados mas no conhecidos amplamente; e) descrio de
mtodos novos ou modicados; f) se for o caso, referir a anlise
estatstica utilizada, bem como os programas empregados.
Resultados Em que sero apresentados os resultados em
sequncia lgica, em forma de texto, tabelas e ilustraes;
recomenda-se evitar repetio excessiva de dados em
tabelas ou ilustraes e no texto. No texto, nmeros menores
que 10 sero grafados por extenso; de 10 em diante, sero
expressos em algarismos arbicos.
Discusso Em que sero enfatizados: a) os aspectos
originais e importantes do artigo, evitando repetir dados j
apresentados anteriormente; b) a importncia e as limitaes
dos achados, confrontando com dados da l i teratura;
c) a ligao das concluses com os objetivos do estudo;
d) as concluses decorrentes do estudo.
Referncias As referncias bibliogrcas devem ser
numeradas na ordem em que so citadas primeiramente no
texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comuns so
apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padro em peridico (devem ser listados todos os
autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros,
seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-
Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic
prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J
Med. 1989;321:708-12.
2. Autor i nsti tuci onal : NHI Consensus Devel opment
Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease
Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA.
1994;272:65- 9.
3. Li vro com autor(es) responsvel (i s) por todo o
contedo: With TK. Bile pigments. New York: Academic
Press, 1968.
4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkins limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Captulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and di sorders of duodenal
ampul l ae. I n: El l i s H, edi tor. Mai ngot s abdomi nal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2
Os ttulos dos peridicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o peridico
no constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
Tabelas As tabelas devem possuir um ttulo sucinto, com
itens explicativos dispostos em seu p. Devem ser numerados
sequencialmente com algarismos arbicos.
Figuras Sero aceitas guras em preto e branco. Figuras
coloridas podero ser publicadas quando forem essenciais para
o contedo cientco do trabalho; nesses casos, o nus de sua
publicao caber aos autores.
Informaes aos Autores
Modifcado em outubro de 2007
Artigos de Reviso
Somente sero aceitos quando, a convite dos editores da
publicao, zerem parte da linha de pesquisa do autor,
comprovada pela presena de artigos originais na bibliograa e
citados no texto.
Relato de Caso
Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens:
1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2)
Introduo; 3) Relato objetivo; 4) Discusso; 5) Concluses; 6)
Referncias bibliogrcas.
Cartas ao Editor
Cartas endereadas ao(s) editor(es) sero consideradas
para publicao se promoverem discusso intelectual sobre
determinado artigo de publicao recente. Devem conter ttulo
informativo e no mais que 500 palavras. Se aceita, uma cpia
ser enviada ao autor do trabalho que suscitou a discusso, com
convite para submeter uma rplica que ser publicada junto com
a carta.
Conito de interesses
Conforme determinao da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Sade
(196/96) o(s) autor(es) deve(ro) tornar explcito, por meio
de formulrio prprio (Divulgao de potencial conito de
interesses), qualquer potencial conito de interesse relacionado
ao artigo submetido. A presente exigncia visa informar sobre
relaes prossionais e/ou nanceiras (como patrocnios e
participao societria) com agentes nanceiros relacionados
aos produtos farmacuticos ou equipamentos envolvidos no
artigo, os quais podem teoricamente inuenciar as interpretaes
deste. A existncia ou no de conito de interesses declarado
estar ao nal de todos os artigos publicados.
Biotica de experimentos com seres humanos
Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso-
luo especca do Conselho Nacional de Sade (196/96), dispo-
nvel na Internet (http://conselho.sade.gov.br//docs/Resolu-
es/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo
de consentimento informado e a proteo da privacidade dos
voluntrios.
Biotica de experimentos com animais
Experimentos envolvendo animais devem seguir resolues
especcas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de
10/7/1934).
Ensaios clnicos
Artigos que contm resultados de ensaios clnicos devero
possibilitar todas as informaes necessrias sua adequada
avaliao, conforme previamente estabelecido. Os autores
devero refeir-se ao CONSORT (www.consort.statement.org).
Reviso pelos pares
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os quais emitiro parecer fundamentado que servir para o(s)
editor(es) decidir(em) sobre sua aceitao. Os critrios de
avaliao incluem originalidade, contribuio para corpo de
conhecimento da rea, adequao metodolgica, clareza e
atualidade. Os artigos aceitos para publicao podero sofrer
revises editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem
alterar seu contedo.
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atual; 2) uma declarao de relaes, nanceiras ou no, que possam
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so verdadeiros; 4) nome, endereo, telefone e e-mail do autor para
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Termo de Transferncia de Direitos Autorais.
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tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5cm
e espao 1,5, numerando as pginas no canto superior direito;
as legendas das guras, as guras propriamente ditas e as tabelas
devem vir ao nal, anexadas a cada cpia; assinalar no texto os locais
adequados para insero de guras e tabelas.
Trs conjuntos de guras em cpia fotogrca brilhante.
Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao
artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou guras.
Como preparar o CD
CD formatado compatvel com IBM/PC;
Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;
O arquivo de texto deve conter somente o texto, da pgina-ttulo at
as referncias, e as tabelas;
As fguras no devem ser includas no mesmo arquivo do texto;
Colocar no CD a ltima verso do artigo, idntica verso impressa;
Etiquetar o CD informando o programa e a verso utilizados, bem
como o nome do arquivo.
A submisso do artigo pelo correio eletrnico (e-mail) possibilita
maior agilidade no procedimento de reviso. Para isso, ser
necessrio o envio dos arquivos contendo o texto e as guras
para o e-mail da GED (ged@fbg.org.br).
Mensagem aos editores com identicao dos autores deve ser
enviada, acompanhada dos endereos convencional e eletrnico
e de informaes sobre o formato utilizado. O artigo dever ser
enviado em anexo, como attachment, no formato Word para
Windows. As guras devero estar nos formatos jpeg ou tiff.
Informaes aos Autores
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GED is the official journal of the Brazilian Society of
Digestive Endoscopy SOBED, the Brazilian Federation of
Gastroenterology FBG, the Brazilian Society of Hepatology
SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery CBCD,
and of the Brazilian Society of Digestive Motility SBMD,
and the purpose of the journal is to publish papers that
may contribute towards the progress of Gastroenterology,
Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and
Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av.
Brig. Faria Lima, 2.391 10o andar cj. 102 1452-000
So Paulo, SP, Brazil, e-mail ged@fbg.org.br), which are
accepted by the Editorial Board, and which have not been
previously or will not be concomitantly published in other
journals may be published.
Papers drafted in the Portuguese language will be
accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers
in the Spanish and in the English language may also be
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GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals of the International
Committee for Medical Journal Editors, available in the
Internet (http://www.icmje.org).
GED Contents
Editorials
Intended to present polemic, current, and impacting topics
whenever GED editors feel the need to present their view
in a synthetic manner, whether or not such topics are
presented in GEDpublished papers. Editorials are written
by the editors and/or by Editorial Board members, or by
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Original Articles
Clinical and/or experimental research papers should present
the approval of the research given by the Ethics Committee
of the hospital, clinic, or institution were the study was carried
out. The following items must be included: Summary (and
keywords), Introduction, Methods, Results, Conclusions,
References, and Summary and Keywords.
Introduction Presents the justication for the study, with
references related to the topic and the objective of the paper.
Methods Presenting: a) description of the sample used; b)
mention whether or not an informed consent has been obtained;
c) identication of methods, devices, and procedures used in
order to permit reproduction of the results by the readers; d)
brief description and references to methods that have been
published but that are not broadly know; e) description of new
methods or of modied methods; f) mention the statistical
analysis or the software used, as the case may be.
Results Presenting results in a logical sequence, in
text format with tables and illustrations; authors should
avoid excessive information repetition in the tables and
illustrations and in the text. In the text, numbers below ten
will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will
be written in Arabic numbers.
Discussion Emphasis will be given to: a) original and
major aspects of the paper, without repetition of the aspects
previously presented; b) relevance and limitations of the
ndings, comparing them to information in the literature; c)
connection of the conclusions to the objectives of the study;
d) conclusions arising out of the study.
References Bibliographic references should appear in the
order in which they are rst quoted in the text. They should
follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals http://www. icmje.org. Some of the
more usual example are presented.
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the rst six followed by et
al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkins limphomas. 2nd ed. London: Arnold,
1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
common duct stones and disorders of duodenal
ampullae. In: Ellis H, editor. Maingots abdominal
operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
The titles of journal should be abbreviated according to the
Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not
included in such list, write the name in full.
Tables Tables should have a summarized title, with explanatory
comments at the foot of the table. They should be sequentially
numbered with Arabic numbers.
Figures Black and white gures will be accepted. Color gures
may be published when they are essential for the scientic
contents of the paper; in such case, the cost of publishing
colored gures will be covered by the authors.
Informations to Authors
Revision Articles
Will be accepted only when the editors have invited the author
to write such articles, when they are part of the research line of
the author as evidenced by the presence of original articles in
the bibliography and in the quotations in the text.
Case Report
Should be objective and precise, with the following items:
1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) Objective
Report; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.
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if they carry an intellectual discussion regarding a recently
published article. They should have an informative title and not
more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the
author of the paper that raised the discussion, with an invitation
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Conict of interests
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102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s)
should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of
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interests related to the paper submitted. This requirement is
intended to inform about professional and/or nancial relations
(with sponsorships and corporate interests) with nancial
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Informations to Authors
8
9
30 de julho de 2011
So Paulo - SP
a
Reunio Monotemtica
da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Resumo/Summary
Introduo
Fisiopatologia da encefalopatia
heptica (EH)
Amnia e seu metabolismo

Papel dos intestinos no metabolismo
da amnia

Papel do fgado no metabolismo
da amnia

Papel dos rins no metabolismo
da amnia

Papel da musculatura no metabolismo
da amnia
Inamao e amnia
Endocanabinoides
Nomenclatura, diagnstico e
classificao da EH
Mdulo I: abordagem e manejo da
EH e da hipertenso intracraniana
Tratamento farmacolgico da EH na IHA:
qual a evidncia?
Preveno e tratamento da hipertenso
intracraniana (HIC) na IHA

Papel dos sistemas bioartificiais para
tratamento da EH na I HA

Mdulo II: manejo da EH episdica
na cirrose

Nutrio no cirrtico com
encefalopatia heptica
Mdulo III: controvrsias e
Mdulo IV: encefalopatia heptica
mnima
Referncias
10
24
23
26
28
29
11
11
12
12
13
14
14
14
14
15
16
16
18
22
ndice
ISSN 0101-7772
ndice
Resumo
A encefalopatia heptica (EH) um distrbio funcional do
sistema nervoso central (SNC) associado insucincia
heptica, de siopatologia multifatorial e complexa. Devido
aos avanos no conhecimento sobre o manejo da EH na
cirrose e na insucincia heptica aguda (IHA), a diretoria da
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) promoveu uma
reunio monotemtica acerca da siopatologia, diagnstico
e tratamento da EH, abordando aspectos controversos
relacionados ao tema. Com a utilizao de sistemtica da
medicina baseada em evidncias, foram abordados o manejo
da EH e da hipertenso intracraniana na IHA, o manejo da EH
episdica na cirrose, as controvrsias no manejo da EH e a
abordagem da EH mnima. O objetivo desta reviso resumir
os principais tpicos discutidos na reunio monotemtica
e apresentar recomendaes sobre o manejo da sndrome
votadas pelo painel de expertos da SBH.
Unitermos: Encefalopatia Heptica, Cirrose, Insucincia
Heptica Aguda, Hipertenso Portal, Transplante de Fgado.
Summary
Hepatic encephalopathy (HE) is a functional disorder of the
central nervous system (CNS) associated with liver failure, either
end-stage chronic liver disease or fulminant hepatic failure. Its
pathogenesis remains complex and poorly understood. In view
of recent advances in the management of HE, the Brazilian
Society of Hepatology endorsed a monothematic meeting
regarding HE in order to gather experts in the eld to discuss
related data and to draw evidence-based recommendations
concerning: management of HE and intracranial hypertension
in FHF, treatment of episodic HE in cirrhosis, controversies
in the management of EH including difcult to treat cases
and diagnostic and treatment challenges for minimal HE.
The purpose of this review is to summarize the lectures and
recommendations made by the panel of experts of the Brazilian
Society of Hepatology.
Keywords: Hepatic Encephalopathy, Cirrhosis, Fulminant
Hepatic Failure, Portal Hypertension, Liver Transplantation.
a
Reunio
Monotemtica da Sociedade Brasileira de Hepatologia
Hepatic Encephalopathy: Report of the 1
st
Monothematic Meeting of the Brazilian Society
PAULO LI SBOA BITTENCOURT
1
, EDNA STRAUSS
2
, CARLOS TERRA
3
, MARIO REI S ALVARES-DA-SI LVA
4
E MEMBROS DO PAI NEL DE EXPERTS
DA SOCI EDADE BRASI LEI RA DE HEPATOLOGIA - ANA DE LOURDES C. MARTI NELLI
5
, ANGELO ALVES DE MATTOS
6
, ANTONIO CARLOS
CAMPOS
7
, BENTO CARDOSO DOS SANTOS
8
, CACI LDA PEDROSA DE OLIVEI RA
9
, CAROLI NE POSSA MARRONI
10
, CI RLEY MARIA DE OLIVEI RA
LOBATO
11
, CLUDIO AUGUSTO MARRONI
6
, DELVONE FREI RE GI L ALMEI DA
12
, EDI SON ROBERTO PARI SE
13
, ELZA COTRI M SOARES
14
,
ESTHER BUZAGLO DANTAS CORREA
15
, FBIO MARI NHO DO REGO BARROS
16
, FERNANDA MARIA DE QUEI ROZ SI LVA
2
, FERNANDO LUI S
PANDULLO
8
, FLAI R JOS CARRI LHO
2
, FRANCI SCO JOS DUTRA SOUTO
17
, GI LDA PORTA
2
, GI LMAR AMORI M DE SOUZA
18
, GIOVANI FARIA
SI LVA
19
, GUSTAVO J. SCHULZ
7
, HEITOR ROSA
9
, HENRIQUE SRGIO COELHO
20
, JOO LUI Z PEREI RA
21
, MARCELO ABRAHO COSTA
22
,
MARCELO PORTUGAL DE SOUZA
12
, MARIA DE LOURDES LOPES CAPACCI
2
, MRIO KONDO
13
, MAURCIO FERNANDO A. BARROS
2
, MRIO
G. PESSOA
2
, PAULO CELSO BOSCO MASSAROLO
23
, RAYMUNDO PARAN FI LHO
12
, RONALDO SANTOS
3
1. Hospital Portugus e Hospital Universitrio Professor Edgard Santos, BA. 2. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, SP. 3. Hospital
Universitrio Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ. 4. Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, RS. 5. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, SP. 6. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
e Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, RS. 7. Universidade Federal do Paran, PR. 8. Hospital Israelita Albert Einstein, SP.
9. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois, GO. 10. Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, RS. 11. Universidade
Federal do Acre, AC. 12. Hospital Universitrio Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, BA. 13. Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de So Paulo, SP. 14. Universidade de Campinas-UNICAMP, SP. 15. Universidade Federal de Santa Catarina, SC. 16. Real
Hospital Portugus de Benecncia de Pernambuco e Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Pernambuco, PE. 17. Universidade Federal
de Mato Grosso, MT. 18. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, RN. 19. Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, SP. 20. Departamento
de Gastroenterologia, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ. 21. Hospital Federal de Bonsucesso,
RJ. 22. Hospital de Base do Distrito Federal, DF. 23. Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, SP. Endereo para correspondncia:
Paulo Lisboa Bittencourt - Rua Prof. Clementino Fraga, 220 / 1901, Salvador, Bahia, Brasil - CEP: 40170-050 e-mail: plbbr@uol.com.br.
GED gastroenterol . endosc.di g. 2011: 30(Separata):10-34 GED gastroenterol . endosc.di g. 2011: 30(Separata):10-34
10
11
Introduo
Devido aos avanos no conhecimento sobre o manejo
da encefalopatia heptica (EH), a diretoria da Sociedade
Brasileira de Hepatologia (SBH), binio 2010-2011, promoveu
em 30 de julho de 2011, na cidade de So Paulo, uma
reunio monotemtica acerca da siopatologia, diagnstico
e tratamento da EH, abordando aspectos controversos
relacionados ao tema, com intuito de discutir uma abordagem
da sndrome baseada em evidncias.
Dentro da sistemtica preconizada, a diretoria constituiu uma
comisso organizadora composta por quatro membros, que
elaboraram o programa e escolheram 29 membros da SBH
para serem expositores, moderadores ou membros do painel
de expertos. Devido sua trajetria cientca e interesse na
siopatologia e manejo da EH, o Professor Heitor Rosa, da
Universidade Federal de Gois, foi convidado, por unanimidade,
para ser o presidente de honra do evento.
Foram criados quatro mdulos com os seguintes temas:
Mdulo I: Abordagem e Manejo da EH e da hipertenso
intracraniana (HIC) na insucincia heptica aguda (IHA)
Mdulo II: Manejo da EH episdica na cirrose
Mdulo III: Controvrsias no manejo da EH
Mdulo IV: EH mnima
Cada palestrante recebeu da comisso organizadora questes
envolvendo temas relevantes e/ou controversos sobre diag-
nstico e tratamento da EH, que foram posteriormente
formatadas para votao interativa e discusso durante o
evento, com a participao exclusiva do painel de expertos
da SBH. Coube a cada palestrante a realizao de reviso
sistemtica da literatura sobre seu respectivo tema e/ou
questes, assim como tambm a redao de um texto sucinto
sobre os principais aspectos a serem abordados sobre o tema.
As questes que obtiveram votao superior a 51% pelo painel
de experts da SBH foram aceitas como recomendaes pela
comisso organizadora.
O objetivo deste manuscrito apresentar uma smula
do relatrio desta reunio monotemtica, incluindo resu-
mos dos temas apresentados dentro dos mdulos I-IV,
das trs conferncias proferidas: 1) Fisiopatologia da EH;
2) Nomenclatura, Diagnstico e Classificao da EH; e
3) Nutrio no Cirrtico com EH, assim como tambm das
Recomendaes Discutidas com o Painel de Experts.
A verso completa dos textos referentes s atividades acima
delineadas esto disponibilizados na homepage da SBH
(www.sbhepatologia.com.br).
Fisiopatologia da encefalopatia
heptica (EH)
A EH uma complicao neuropsiquitrica frequente nos
hepatopatas. Caracteriza-se por distrbios da ateno,
alteraes do sono e distrbios motores que progridem
desde simples letargia a estupor ou coma. um distrbio
metablico, portanto potencialmente reversvel. A amnia est
relacionada sua gnese, ao lado de vrias neurotoxinas e
fatores diversos, como o edema cerebral, o tnus GABArgico
e microelementos como zinco e mangans. Seu alvo comum,
via de regra, o astrcito.
Tcnicas de ressonncia magntica mostram que na EH do
paciente cirrtico h edema cerebral
1
, que se inicia ainda na
fase de EH mnima e aumenta nas fases subsequentes. Ele
pode reverter nos casos de tratamento bem sucedido ou
aps transplante heptico
2
. Este grau leve de edema cerebral,
mesmo quando assintomtico, parece ser um gatilho para
alteraes astrocitrias e disfuno neuronal. Amnia e a
induo de estresse oxidativo e nitrosativo exacerbam o edema
cerebral. O aumento de citocinas inamatrias, o uso de
benzodiazepnicos e distrbios hidroeletrolticos se integram
como fatores que promovem o edema cerebral.
Vrios estudos experimentais mostram que o maior sistema
neuroinibitrio dos mamferos (o GABA) est aumentado na
EH. O estudo de uma famlia de esteroides sintetizados no
crebro e tambm em outros rgos, os neuroesteroides,
parecem lanar nova luz sobre o velho problema. Receptores
perifricos mitocondriais de benzodiazepnicos (PTBR) so
ativados pela presena de amnia ou mangans, assim como
de ligandinas, e provocam a sntese de neuroesteroides
nos astrcitos
3
. A alopregnanolona, potente neuroesteroide
inibitrio, est aumentada cerca de dez vezes no crebro
de pacientes autopsiados aps morte por cirrose e EH, e
seria ela a responsvel pelo aumento do tnus GABArgico
encontrado.

A carncia de zinco, cofator necessrio s enzimas do ciclo
da ureia, responsvel pela metabolizao da amnia, tem
sido tambm descrita na cirrose, em especial nos casos de
EH
4
. Por outro lado, o acmulo de mangans nos gnglios da
base do crebro ocorre comumente na EH de diversos graus.
O mangans txico para os astrcitos, estando tambm
associado inibio dos neurotransmissores
5
.
Assim, no modelo atual de patognese da EH, a amnia e
outros fatores desencadeantes promovem aumento do edema
cerebral, estresse oxidativo e nitrosativo, alterando expresses
gnicas, de protenas e RNA, com sinalizaes que levam
P. L. BITTENCOURT, E. STRAUSS, C. TERRA, M. R. ALVARES-DA-SI LVA E MEMBROS DO PAI NEL DE EXPERTS DA SOCI EDADE BRASI LEI RA DE HEPATOLOGIA
ENCEFALOPATIA HEPTICA: RELATRIO DA 1
A
REUNIO MONOTEMTICA DA SOCI EDADE BRASI LEI RA DE HEPATOLOGIA
disfuno astroctica e neuronal
6
. O distrbio da rede oscilatria
sinptica produz os sintomas e sinais da EH (Figura 1).
Amnia e seu metabolismo
A amnia deve ser vista como uma neurotoxina pois promove
alteraes em astrcitos e induz neuroinamao (Figura 2).
Seu papel na EH fundamental. Existem diferentes processos
metablicos para sua gerao ou eliminao em diversos
rgos e sistemas no chamado metabolismo interrgo da
amnia.
Produtos nitrogenados so absorvidos e aproveitados pelo
organismo, tanto na produo de energia como para a estrutura
das clulas. Dentre os compostos da dieta, as protenas, os
aminocidos livres e a amnia so fontes de nitrognio. No
organismo, a forma gasosa da amnia (NH3) coexiste com
o amnio (NH4+), sendo que suas concentraes relativas
dependem de modicaes do pH. Para simplicar, chama-se
de amnia o complexo NH3/NH4+.
A amnia hidrla e facilmente transportada no plasma, onde
se mantm em baixas concentraes. Ela pode ser sintetizada
em vrios rgos, mas as maiores concentraes provm dos
intestinos, secundados pelos rins, havendo trocas metablicas
entre esses diversos compartimentos. Duas principais enzimas
interferem no seu metabolismo. A glutamino-sintetase (GS)
transforma amnia e glutamato em glutamina, gastando
uma molcula de ATP. Por outro lado, a glutaminase ou
glutaminase ativada pelo fosfato (PAG) faz a reao inversa,
transformando glutamina em glutamato e amnia
7
. A glutamina
um aminocido no essencial, abundante em protenas, que
corresponde a 50% da quantidade total de aminocidos do
corpo humano, servindo tanto para doar nitrognio como
aceit-lo de volta.
Papel dos intestinos no metabolismo da amnia
A alimentao aumenta a produo intestinal de amnia,
principalmente as carnes, seguida pelos laticnios e protenas
vegetais, com possvel inuncia dos carboidratos. Alm das
protenas da dieta, as bactrias intestinais produzem amnia.
No entanto, estudos mais recentes comprovam que 50% da
amnia intestinal gerada a partir de aminocidos que chegam
aos intestinos pela circulao. De fato, a fonte de energia
para os entercitos a glutamina, a qual convertida em
amnia e glutamato pela ao da PAG. Estudos experimentais
e em humanos mostram que 80% da PAG intestinal est no
intestino delgado e os outros 20% nos clons. A glutamina,
assim, importante fonte de amnia, como demonstrado em
ratos, em que h produo elevada de amnia mesmo quando
desprovidos de ora intestinal
8
. Enquanto no intestino delgado
Amnia
Expresso
gnica
Disfuno astroctica e neuronal
Plasticidade sinptica
Distrbios em redes oscilatrias
Sintomas de EH
Modificao em
protenas / RNA
Sinalizao
Astrcito
Citocinas
Sedativos
Hiponatremia
Figura 1: Modelo Atual de Patognese da EH
Figura 2: Amnia: uma neurotoxina
Normal
Hlperamoniemia
NH+
NH+
NH
3
NH
NH+
NH
4
+
ASTRCITO
ASTRCITO
SINAPSIS
RECEPTOR
RECEPTOR
SINAPSIS
Glu
Glu
Glu
1
2
Gln
Gln
Gln
Gln
Gln
Glu
Glu
Glu
Gln
12
13
a produo de amnia provm principalmente do metabolismo
da glutamina no clon, as bactrias respondem por cerca de
50% da amnia produzida. Assim, conceitos antigos e novas
ideias reforam a importncia dos intestinos no metabolismo
da amnia.
Papel do fgado no metabolismo da amnia
As protenas da dieta so carreadas ao fgado para serem
metabolizadas, sendo de 100 gramas ao dia a quantidade
necessria para suprir nossas necessidades de nitrognio. O
excesso protico precisa ser convertido em formas no txicas a
serem eliminadas, e este processo ocorre tanto em hepatcitos
periportais como perivenosos. As reaes enzimticas nos
hepatcitos, entretanto, so compartimentadas, conforme
ilustrado na Figura 3.
Os hepatcitos periportais so providos de arsenal enzimtico
que caracteriza o conhecido ciclo da ureia, em que a amnia
convertida em ureia, produto nal do metabolismo do
nitrognio. Como o processo tambm envolve o bicarbonato,
a detoxicao pode ser afetada por modicaes do pH.
A presena de PAG nos hepatcitos periportais, agindo na
produo de glutamato intramitocondrial, provoca a sntese
de enzimas que agem na regulao do ciclo da ureia. Assim,
amnia e glutamina, procedentes da veia porta, so os
principais substratos para a sntese de ureia, atravs do ciclo
de Krebs.
Os hepatcitos perivenosos so bem menos numerosos do
que os hepatcitos periportais e no tm o mesmo arsenal
enzimtico. Entretanto, a grande quantidade de GS presente
nesses hepatcitos permite que eles convertam a amnia em
glutamina. Assim, a amnia que escapa de ser detoxicada
nos hepatcitos periportais pode s-la nos perivenosos.
Como nestes hepatcitos h tanto PAG como GS, eles tm
funo regulatria de controlar os nveis de amnia circulante.
Assim, em fgados normais, mesmo no perodo ps-absortivo,
no ocorre hiperamoniemia na presena de uxo heptico
adequado
9
.
A diminuio da atividade metablica em hepatcitos peri-
portais e perivenulares, caracterstica dos processos de
dano hepatocelular, reduz a capacidade de detoxicao da
amnia, embora isto ocorra apenas em fase tardia. Assim, os
nveis de amnia arterial no perodo ps-absortivo encontram-
se discretamente elevados na cirrose (40 a 60 mol/L),
aumentados nos casos de leso aguda em fgado crnico (70
a 90 mol/L) e ainda mais na falncia heptica aguda (200 a
240 mol/L)
11
. Por outro lado, os nveis de amnia no sangue
venoso no se relacionam diretamente com o grau de EH,
tendo valor diagnstico muito restrito.
O papel da circulao colateral, tanto intra como extra-
heptica, no pode ser esquecido, uma vez que ela pode
ser responsvel por reduo de at 50% na detoxicao
heptica de amnia. Em indivduos com TIPS, este percentual
pode chegar a 93%
14
.
Figura 3: Detoxicao da amnia no fgado
Hepatcito Periportal Hepatcito Perivenoso
Citosol
Citosol
Glutamina
Glutamina
Glutamina
Glutamina
Mitocndria
Mitocndria
Glutamina
Ureia
Ureia
Cbm-P
Orn
Orn
Cit
Cit
Arg
Arg-Suc
Carbamil
fosfato
sintetasal
Sntese de
Glutamina
NH4
+
NH4
+
NH4
+
HCO3
-
Papel dos rins no metabolismo da amnia
A amnia tambm sintetizada nos rins, sendo normalmente
eliminada na mesma proporo. Em diferentes circunstncias,
entretanto, esta homeostase pode ser quebrada transformando
os rins em produtores ou excretores de amnia. Em condies
de acidose, 50% a 70% de amnia excretada pelos rins,
enquanto que, em condies de alcalose, esta excreo cai
para apenas 18%. Substncias neuro-hormonais, como a
angiotensina II, tambm regulam a amoniognese renal e o
transporte renal de amnia inuenciado por diurticos como
a furosemida.
Assim, bloqueadores da angiotensina II, como o losartan ou
diurticos que interagem com a aldosterona, podem reverter
o aumento compensatrio de excreo renal de amnia,
levando hiperamoniemia. Fundamental relembrar ainda que
a furosemida, assim como outros diurticos potentes, induz
EH, provavelmente pela reduo de perfuso renal devido
diurese excessiva, com distrbios hidroeletrolticos. A
hiponatremia, muitas vezes associada cirrose, atua como
cofator, contribuindo para o edema astrocitrio que ocorre na
sndrome.
Papel da musculatura no metabolismo da amnia
A amnia tambm pode ser metabolizada nos msculos
esquelticos, crebro, pulmes, corao e tecido adiposo.
Destes, os msculos esquelticos constituem uma alternativa
vlida para sua metabolizao, tanto na falncia heptica
aguda como nos casos de cirrose
15
. De fato, a gravidade
da hiperamoniemia menor nos cirrticos com boa massa
muscular quando comparados queles com grande atroa
muscular. Por outro lado, como os msculos captam am-
nia e excretam glutamina, sua contribuio global para a
detoxicao da amnia pode ser comprometida pela cap-
tao da glutamina na regio esplncnica ou nos rins, que a
convertem novamente em amnia.
Em indivduos saudveis no est comprovada qualquer
relevncia do metabolismo da amnia nesses stios. A tentativa
do crebro em remover amnia atravs da GS pode contribuir
para o dano neuronal que tem sido registrado na sndrome.
Isto ocorre porque o glutamato utilizado na converso para
glutamina no ultrapassa a barreira hematoenceflica e o
crebro utiliza glicose como fonte do mesmo
16,17
.
interessante assinalar que a glutamina, intrinsicamente
relacionada com o metabolismo da amnia, parece ser
essencial para as funes imunolgicas. A baixa disponibilidade
de glutamina altera a proliferao de linfcitos e macrfagos,
a produo de citocinas e a fagocitose mediada por macr-
fagos
10
.
Inamao e Amnia
Embora fundamental, a elevao de amnia no explica
todos os casos de EH. De fato, ela pode estar elevada em
pacientes sem EH, e a correlao de seus nveis sricos com
a gravidade da sndrome pobre. Fatores sinrgicos parecem
ter papel importante, especialmente a resposta inamatria e
o estresse oxidativo
18
. A amnia est relacionada disfuno
neutroflica, o que promove maior risco de inamao
sistmica
19
, e tambm induz diretamente neuroinamao e
ativao da microglia
20
. Mesmo em pacientes com EH mnima,
h evidncia de maior inamao sistmica. Isto pode explicar
porque pacientes com nveis arteriais de amnia similares
podem apresentar manifestaes diversas. Durante um
episdio de infeco, mesmo que as citocinas no ultrapassem
a barreira hematoenceflica, h sinalizao do sistema imune
para o crebro, induzindo a expresso local de citocinas pr-
inamatrias.
Da mesma forma, estresse oxidativo costuma ocorrer na EH.
Vrios estudos em animais demonstraram reduo signicativa
da glutationa peroxidase e do superxido dismutase, tanto em
fgado como no crebro. A produo de espcies reativas de
oxignio no crebro um dos fatores associados ao edema
astrocitrio encontrado na EH. A amnia pode promover a
liberao e espcies reativas de oxignio pela sua atuao
sobre os neutrlos
19
.
O entendimento da atuao de fatores associados na EH
gerou a chamada hiptese dos dois golpes (two-hit), no qual
o primeiro golpe seria a leso heptica e sua consequente
hiperamoniemia, e o segundo seriam os fatores que promovam
sobrecarga de amnia, como sangramento digestivo, ou
ainda processos sistmicos de inamao/infeco ou hipo-
natremia
19
. Tem cado claro que, ao lado da elevao dos
nveis de amnia circulantes, o papel da neuroinamao tem
importncia fundamental e deve centralizar o foco teraputico
da EH nos prximos anos
21
(Figura 4).
Endocanabinoides
Endocanabinoides so lipdios endgenos capazes de se
ligar a receptores canabinoides CB1 e CB2. Estes receptores
foram descobertos quando se investigava o modelo de
ao da maconha. Em pacientes com cirrose, o sistema
endocanabinoide parece estar relacionado a uma srie de
alteraes: a ativao dos receptores CB1 associa-se a maior
inamao, brognese, miocardiopatia cirrtica e tambm
encefalopatia heptica. Alguns estudos tm sido feitos
avaliando o papel da estimulao dos receptores CB2, que
exercem efeito oposto. Se iremos utilizar no futuro antagonistas
CB1 ou agonistas CB2 no tratamento da encefalopatia, ainda
um ponto em aberto
22
.
A
14
15
Nomenclatura, diagnstico e
classificao da eh
A encefalopatia heptica (EH) um distrbio funcional do
sistema nervoso central (SNC) associado insuficincia
hepatocelular, decorrente de quadros agudos ou crnicos de
hepatopatia, e presena de shunts portossistmicos, sejam
eles espontneos, cirrgicos ou aps a colocao de shunt
transjugular intra-heptico portossistmico (TIPS)
23
.
Classica-se a EH de acordo com o grau de comprometimento
da funo heptica, durao e caractersticas do distrbio
neurolgico ou pela presena de fatores desencadeantes.
Vrias terminologias j foram empregadas para descrever as
manifestaes clnicas da EH.
Atualmente, emprega-se a nomenclatura estabelecida no 11
Congresso Mundial de Gastroenterologia, realizado em Viena,
em 1998
24
, que classicou a EH em tipos A, B e C de acordo
com as diferentes formas de acometimento heptico (Tabela 1).
O tipo A refere-se quela associada falncia heptica aguda;
o tipo B devido a shunts portossistmicos no associados
insucincia hepatocelular, e o tipo C aquele presente em
pacientes cirrticos.
A EH do tipo C, associada cirrose, foi ainda subdividida em:
1) Episdica: denida como delrio agudo ou distrbio
de conscincia, acompanhados por alteraes cognitivas
em pacientes previamente hgidos do ponto de vista
neuropsiquitrico. A EH episdica foi subclassicada em:
a) precipitada, quando associada a fatores desencadeantes
(como sangramento gastrointestinal, infeces, medicamentos,
distrbios hidroeletrolticos, disfuno renal, hipoxemia e
Figura 4: Diferentes vias patognicas na E.H. e respectivas condutas teraputicas
Tipo Caracterizao
A Associada falncia heptica aguda
B Associada a shunt portossistmico
C Associada cirrose heptica
Episdica Precipitada
Espontnea
Recorrente
Persistente Leve
Acentuada
Dependente de tratamento
Mnima
Nomenclatura estabelecida no 11 Congresso Mundial de
Gastroenterologia, Viena
Tabela 1: Classicao da Encefalopatia Heptica
transgresso diettica); b) espontnea, na ausncia desses
fatores, e c) recorrente, quando os episdios de EH (precipitada
ou espontnea) se repetem em frequncia superior a, pelo
menos, dois episdios por ano.
2) Persistente: denida pela presena contnua e ininterrupta
de sinais e sintomas neuropsiquitricos, geralmente alteraes
extrapiramidais, disartria, distrbios de personalidade, de
memria e do ciclo sono e viglia. graduada em: a) leve;
b) acentuada; e c) dependente de tratamento, ou seja,
compensada apenas com o uso contnuo de medicaes e
dieta.
3) Mnima: caracterizada por um estgio pr-clnico de EH
em que pacientes com cirrose demonstram dcits em testes
neuropsicolgicos ou neurosiolgicos, sem alterao do
estado mental, nem anormalidades neurolgicas evidentes.
Recentemente, a International Society for Hepatic Ence-
phalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) props
uma nova classicao para EH, dividindo a sndrome em
ausente, encoberta (covert) e clinicamente aparente
25
.
O diagnstico de EH de excluso, particularmente
naqueles pacientes com EH de incio recente, pacientes
com sinais e sintomas atpicos ou naqueles indivduos com
doenas neurolgicas associadas
23
. Recomenda-se que
o diagnstico e a graduao da EH em cirrticos devam
ser baseados em: 1) histria clnica; 2) excluso de outras
causas, particularmente distrbios metablicos (uremia),
doenas infecciosas, processos expansivos do SNC
(hematomas, neoplasias), distrbios psiquitricos e alteraes
de comportamento, especialmente abstinncia alcolica;
e 3) emprego dos critrios de West Haven (Tabela 3) e/ou
escala de Coma de Glasgow (Tabela 4), na qual a melhor
resposta a estmulos verbais e a dor determinam um escore
que se correlaciona com a gravidade do processo, estando
a EH grave denida como um escore menor que 12
23
. Outros
mtodos complementares, incluindo testes psicomtricos
e investigaes eletrosiolgicas, so particularmente teis
para o diagnstico de EH mnima.
Mdulo I: abordagem e manejo da eh
e da hipertenso intracraniana
Tratamento farmacolgico da EH na IHA: Qual a
evidncia?
A orientao teraputica no tratamento farmacolgico
da encefalopatia heptica (EH) na insucincia heptica
aguda (IHA) confusa em relao ao uso de dissacardeos
e antibiticos no absorvveis e da L-ornitina L-aspartato
(LOLA), pois no h delimitao precisa do seu uso para os
casos de etiologia aguda ou crnica. Muitas armaes, em
Encefalopatia Heptica
Ausente Covert (Encoberta) Clinicamente Aparente
Estado Mental No comprometido No comprometido De desorientao ao coma
Testes
especializados
No comprometido Alterados No requeridos (podem estar anormais)
Asterixis Ausente Ausente Presente (exceto se coma)
Tabela 2: Nova Classicao da EH proposta pela International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen
Metabolism (ISHEN)
Grau I Alteraes leves de comportamento e de funes biorregulatrias, como alternncia do ritmo do sono,
distrbios discretos do comportamento como riso e choro fcil, hlito heptico.
Grau II Letargia ou apatia, lentido nas respostas, desorientao no tempo e espao, alteraes na
personalidade e comportamento inadequado, presena de apping.
Grau III Sonolncia e torpor com resposta aos estmulos verbais, desorientao grosseira e agitao
psicomotora, desaparecimento do apping.
Grau IV Coma no responsivo aos estmulos verbais e com resposta utuante dor.
Tabela 3: Critrios de West Haven para Classicao da Encefalopatia Heptica de acordo com a gravidade
A
16
17
trabalhos concernentes s situaes agudas, extrapolam os
conhecimentos baseados em literatura de casos crnicos,
muito mais abundantes por similaridade, havendo poucas
evidncias que caracterizem a utilidade desses medicamentos
na EH da IHA.
Insucincia heptica aguda e hepatite fulminante so
sinnimos usados para denir a situao clnica em que h o
aparecimento de disfuno hepatocelular com alteraes da
coagulao e encefalopatia na ausncia de doena heptica
preexistente.
A estraticao sequencial da IHA se baseia na rapidez
do desencadeamento da encefalopatia: at uma semana
hiperaguda; de uma a quatro semanas aguda; e de
quatro a doze semanas subaguda
26,27
. Os pacientes com
EH secundria IHA devem ser avaliados precocemente,
diagnosticados e tratados em Unidades de Tratamento
Intensivo, preferentemente junto a um centro de transplante
heptico. H rotinas de condutas teraputicas nesta situao
que seguem orientaes gerais publicadas na literatura como
guidelines, revises, manuais teraputicos, experincias de
centros reconhecidos, experincias de servios e pessoais
26,27
.
A maioria inicia considerando genericamente a EH, como se
fossem igualmente tratados os agudos e os crnicos, mas
desenvolve a conduta teraputica quase exclusivamente, para
os crnicos (cirrose). Os tratamentos recomendados para
a EH em IHA so baseados em opinies de especialistas e
dados de estudos limitados
28
. Em algumas publicaes acerca
da conduta teraputica na IHA, no encontramos meno do
uso de LOLA, antibiticos no absorvveis ou de lactulose
29,30
;
em outras, a lactulose ou a LOLA so mencionadas
26, 31,32
.
Pacientes com IHA e EH formam um grupo distinto quando
comparados com os de EH por doena heptica crnica
15
. Na
ltima reviso do ISHEN, por exemplo, no h incluso de IHA
como causa de EH
25
.
Dissacardeos no absorvveis, lactulose ou lactitol diminuem a
concentrao de substratos amonignicos no lmen colnico
de duas maneiras: diminuindo o pH colnico com produo
de cidos orgnicos pela fermentao das bactrias, e pelo
mecanismo catrtico osmtico. A dose preconizada seria a
necessria para duas ou trs evacuaes pastosas, com pH <
6
23
. importante ressaltar, no entanto, que reviso sistemtica
do Cochrane de trabalhos padronizados questionou os bene-
fcios do uso dos dissacardeos no absorvveis, e salientou
que h insucientes trabalhos de qualidade para embasar este
tratamento. Os estudos avaliando a segurana e a eccia
destas substncias no so bem desenhados, tm pequeno
nmero de pacientes e no so conclusivos. Existem poucas
evidncias da sua eccia, mas a experincia clnica mundial
coloca os dissacardeos no absorvveis na primeira linha de
tratamento
33
.
Estudos demonstram que a amnia arterial em nveis supe-
riores a 200g/dL aumenta a presso intracraniana e prediz
a herniao enceflica. Baseados nestas evidncias, em
trabalhos experimentais e na observao do tratamento da
EH em pacientes cirrticos, sugerido que a reduo dos
elevados nveis arteriais de amnia, com a administrao de
lactulose, possa ajudar a prevenir ou tratar o edema cerebral
na IHA. No entanto, a lactulose pode ocasionar distenso
abdominal gasosa, que pode dicultar o campo operatrio
durante o transplante heptico, e raramente determinar o
aparecimento de megaclon e isquemia intestinal. Depleo
Abertura ocular Espontnea 4
Estmulo verbal 3
Estmulo doloroso 2
Sem resposta 1
Melhor resposta motora Obedece a ordens verbais 6
Localiza estmulo doloroso 5
Reao de retirada 4
Decorticao 3
Descerebrao 2
No responde 1
Melhor resposta verbal Orientado 5
Confuso 4
Emite palavras inapropriadas 3
Emite sons inapropriados 2
No responde 1
Tabela 4: Escala de coma de Glasgow para Classicao da Encefalopatia Heptica de
acordo com a gravidade.
A pontuao na escala de Glasgow varia de 3 a 15. Encefalopatia heptica grave denida como pontuao menor que 12.
de lquido intravascular pode ocorrer pela diarreia excessiva,
que deve ser evitada. A lactulose pode ser utilizada em enemas,
que demonstraram ter eccia similar da administrao oral.
Estudo retrospectivo, multicntrico e norte-americano sobre
IHA comparou pacientes que receberam lactulose com
grupo-controle, e vericou pequeno aumento no tempo
de sobrevida (15 dias vs. 7 dias, p=0,001), sem nenhuma
diferena na gravidade da EH nos pacientes que receberam
lactulose
34
. Outros autores, entretanto, sugerem que no h
benefcio do seu uso na EH da IHA
35
. No existem evidncias
sucientes para recomendar o tratamento da EH na IHA
com dissacardeos no absorvveis. Seu uso frequente por
tradio e similaridade com o tratamento dos crnicos.
Uso de antibiticos baseado no seu papel na supresso
da ora intestinal e de sua atividade metablica, propiciando
diminuio da produo da amnia e de outras toxinas derivadas
das bactrias
36
. A neomicina tem potencial para nefrotoxidade.
O metronidazol tem eccia similar da neo-micina, mas o seu
uso prolongado alm de duas semanas pode trazer problemas
digestivos e neurotoxicidade perifrica.
A rifaximina a alternativa atual. Ela bem tolerada, segura e
ecaz a curto e longo prazo. usada na dose de 1200 mg/dia,
em trs doses. A literatura plena de estudos na EH da cirrose,
sendo escassos os relatos em IHA. Sua eccia poderia ser
similar a dos dissacardeos no absorvveis. No existe suporte
para o uso de rifaximina ou neomicina na IHA.
A L-ornitina L-aspartato (LOLA) aumenta a converso da
L-ornitina para glutamato no musculoesqueltico, podendo
diminuir a concentrao plasmtica de amnia. Acharya et al.
37

realizaram trabalho prospectivo, duplo-cego, randomizado e
com elevado nmero de pacientes (n=201), visando avaliar
em portadores de IHA papel da LOLA na reduo dos nveis
plasmticos da amnia e seu impacto na evoluo da EH e
sobrevida. Os autores no encontraram evidncia de benefcio
do uso de LOLA na EH da IHA
37
.
Preveno e tratamento da hipertenso intracraniana
(HIC) na IHA
A despeito dos avanos em sua siopatologia, ferramentas
diagnsticas e cuidados intensivos, a IHA ainda considerada
um dos maiores desaos em terapia intensiva por sua grande
complexidade e acometimento de mltiplos rgos. A evoluo
da gravidade da EH, o desenvolvimento de edema cerebral
(EC) e a consequente hipertenso intracraniana (HIC)
uma das mais temidas complicaes relacionadas IHA e
acarreta maior morbimortalidade a esses pacientes
27,38-48
. O EC
e a HIC podem ocorrer em at 24% dos pacientes com IHA
hiperaguda, 25%-35% dos pacientes com EH grau III e em
at 65%-75% dos casos, quando h EH grau IV. Os fatores de
risco mais associados presena e gravidade da HIC na IHA
so: EH grau III ou IV, IHA hiperaguda ou aguda, pacientes
jovens (menores que 40 anos), sinais radiolgicos (tomograa
computadorizada ou ressonncia magntica) sugestivos de
edema cerebral, IHA por intoxicao por paracetamol e vrus
da hepatite A ou B, insucincia de mltiplos rgos e sinais
de sndrome da resposta inamatria sistmica (SIRS) e nveis
de amnia srica maior que 150 mmol/L. A HIC apresenta uma
mortalidade atribuvel de 20%-25%, pode tornar-se refratria,
constituindo-se uma contraindicao ao transplante de fgado
e pode persistir mesmo aps a realizao do transplante
1-23
.
A siopatologia do EC e da HIC multifatorial e ainda no
totalmente elucidada, mas est principalmente relacionada
vasodilatao com aumento do uxo cerebral (hiperemia) por
perda de autorregulao. Esse edema cerebral vasognico
ocasionado pela inamao cerebral gerada por citocinas
inamatrias, acmulos de radicais livres, espcies reativas de
oxignio, etc. Tambm ocorre acmulo de metablitos ativos
com funo osmtica (amnia, glutamina, etc.) que ocasionam
um edema cerebral citotxico com edema dos astrcitos,
disfuno mitocondrial e comprometimento do metabolismo
oxidativo. A preveno do EC, de dano cerebral secundrio
e consequente HIC, por algumas vezes se sobrepe a seu
efetivo tratamento mas, para ns didticos, essa diviso ser
mantida
49
.
As principais recomendaes sugeridas para a preveno e
manejo da EH e HIC na IHA esto resumidas nas Tabelas 5 e 6.
O primeiro passo para preveno da HIC, relacionada IHA,
evitar ao mximo o dano cerebral secundrio e suas sequelas
neurolgicas, o que inclui obrigatoriamente o encaminhamento
do paciente a uma unidade de referncia de transplante de
fgado e, principalmente, sua internao em unidade de terapia
intensiva (UTI)
31
.
Os pacientes com EH grau I e II apresentam baixo risco de
HIC, mas devem ser acompanhados regularmente com
exames clnicos neurolgicos, uma vez que pode evoluir
rapidamente para EH grau III e IV, associadas a maior risco de
HIC. Pacientes com sinais de deteriorao neurolgica devem
realizar investigao radiolgica (tomograa computadorizada
ou ressonncia magntica de crnio) e eletroencefalogrca
(EEG) para descartar outras possveis causas de piora clnica
(sangramento, convulses, etc.).
Monitorar e evitar ao mximo mesmo que curtos episdios
de hipoxemia, hipoglicemia, hipertermia e hipotenso arterial.
Tambm se deve controlar a agitao, mas evitar ao mximo
medicaes com efeito sedativo, principalmente em alta dose
e que possuam longa meia-vida
31,38-45
.
A
18
19
Estratgia Recomendao Comentrios
Intubao traqueal Indicado Evitar hipotenso durante procedimento
Utilizar baixas doses de propofol
Evitar hipoxemia Indicado Manter: SaO
2
95% e PaO
2
70 mmHg
Normocapnia Indicado Manter paCO
2
30-35 mmHg
Hiperventilao proltica No indicada
Cabea com posio centralizada e cabeceira a 30 Indicado Evitar tambm curativos ou xaes que
possam comprimir a veia jugular
Sedao propofol Indicado Rastrear sndrome de infuso do propofol
Analgesia fentanil Indicado Evitar uso em bolus (risco reduo PPC)
Sedao em bolus pr-manipulaes Indicado Manipular o paciente o mnimo possvel
PEEP baixa Indicado PEEP at 12 cm H
2
O.
Tomograa ou ressonncia de crnio Indicado Rastrear sinais indiretos de edema cerebral.
Eletroencefalograma Indicado Se possvel vdeo-EEG contnuo
Prolaxia de convulses No indicado Monitorizao com EEG dirio ou contnuo
Lactulona No indicado Considerar uso de enema de reteno
L-ornitina L-aspartato No indicado
Antibitico proltico se houver sinais SIRS Indicado Cobertura para CGP, BGN e fungos
Vasopressina e seus anlogos No indicado Noradrenalina o vasopresor de escolha
Controle glicmico (< 150mg/dL) Indicado Evitar a hipoglicemia
Corrigir hipertermia Indicado Manter T axilar < 37.5C
Corrigir hiponatremia Indicado Manter sdio srico 145-155 mEq/L
Substituio renal contnua preferencial Indicado Se houver hipotermia no corrigir
N-acetilcistena Considerado Dose semelhante intoxicao por paracetamol
Corticoesteroides No indicado Pode ser necessrio seu uso no choque sptico
Doppler Transcraniano e USG bainha nervo ptico Considerado Avaliao no invasiva da PIC (sinais indiretos
de HIC)
Estratgias Recomendaes Comentrios
Hiperventilao por curto perodo Indicado Por poucos minutos considerado tratamento
emergncia, evitando herniaes
Manitol 20% (0.25-1g / kg) Indicado Manter osmolaridade srica < 320 mmOsm/L
SSH 3% (10 ml/kg), 7.5% (4 ml/kg) ou 23.4% (2 ml/
kg) em 10-30 minutos
Indicado Manter Na srico < 160 mEq/L
Hipotermia moderada (32-33C) Indicado Monitorar efeitos colaterais: infeces, arritmias,
distrbios eletrolticos, etc
Coma barbitrico (tiopental: 5-10 mg/kg bolus e
manuteno de 3-5 mg/kg/h)
Indicado Monitorar efeitos colaterais: hipotenso arterial,
inotropismo negativo e imunossupresso,
hipocalemia, etc
Indometacina (25 mg bolus) Considerado Terapia de resgate pelo risco IRA e
sangramento
Dilise heptica Considerado Terapia de resgate, se disponvel
Hepatectomia com shunt porto-cava temporrio Discutvel Tratamento de resgate controverso
Tabela 5: Estratgias sugeridas para preveno da HIC na IHA com EH grau III/IV
Tabela 6: Estratgias sugeridas para tratamento da HIC na IHA com EH grau III/IV
Por outro lado, pacientes com EH grau III ou IV devem ser
prontamente intubados e conectados ventilao mecnica.
Em seguida, inicia-se sedao/analgesia contnuas com objetivo
de proteo de vias areas, garantir oxigenao adequada
(SaO2 95% e paO2 70 mmHg), normocapnia (paCO2
3035 mmHg), evitar agitao/desconforto e, principalmente,
reduo do metabolismo e do consumo cerebral de oxignio.
O posicionamento do paciente medida simples, mas efetiva,
na tentativa de no comprometer o retorno venoso cerebral e
piora do edema vasognico.
Para isso, a cabea do paciente mantida centralizada no leito
(posio neutra), com o cuidado de se evitar a compresso
das veias jugulares (inclusive xaes dos tubos traqueais
e curativos de cateteres), e cabeceira do leito em torno de
30. Para todas as medidas supracitadas no existem estudos
especcos em IHA, mas so consideradas como consensuais
em todas as revises e estudos desta patologia
31,38-45
.
O propofol considerado um agente neuroprotetor por
ocasionar reduo do uxo sanguneo, metabolismo, consumo
de oxignio cerebral, reduo de atividades convulsivas e
possuir ao anti-inamatria, antioxidante e antiapopttica
cerebral, alm de apresentar curta meia-vida (o que possibilita
reavaliaes neurolgicas repetidas).
Apesar de no haver estudos adequados com sua utilizao
por longos perodos em IHA (j que sua metabolizao ,
preferencialmente, heptica), este ainda considerado o
agente de escolha na sedao destes pacientes desde que
se utilizem doses seguras (< 5 mg/kg/h) e se mantenha uma
monitorizao constante, aps infuses prolongadas, pelo risco
de sndrome de infuso de propofol (rabdomilise, acidose
metablica grave e instabilidade hemodinmica)
50-52
.
No existem estudos clnicos especcos comparando
analgsicos em IHA, entretanto a infuso contnua de fentanil
agente preferencial na analgesia de pacientes neurolgicos
por no alterar o limiar convulsivo e no possuir metablitos
ativos. Sendo assim, o fentanil o agente analgsico de
escolha na IHA, evitando sua utilizao em bolus pelo risco de
reduo da presso arterial mdia e consequente reduo da
presso de perfuso cerebral (PPC)
53-55
.
A ventilao mecnica (VM) dos pacientes com IHA segue
as orientaes de todos os pacientes crticos, priorizando a
VM protetora, com baixas presses de vias areas (presso
de plat menor que 30 cm H
2
O), volume corrente de 4 a 6 ml/
kg de peso ideal e menor frao inspirada de oxignio (mas
evitando a hipoxemia). Entretanto, nos pacientes com IHA,
existe uma particularidade em relao PEEP (Positive End
Expiratory Pressure), que deve ser mantida a menor possvel
para evitar reduo do retorno venoso cerebral e aumento da
PIC. Estudos clnicos demonstram que aumento da PEEP em
valores at 12 cm H
2
O no ocasionam grandes repercusses
negativas na PPC e na PIC
56-59
.
Deve-se tambm realizar, o mais rapidamente possvel, uma
investigao radiolgica de crnio (TC ou RNM de crnio) e
EEG com intuito de diagnosticar o mais precocemente sinais
de edema cerebral (com sinais indiretos de HIC) e/ou crises
convulsivas. O estado de mal convulsivo no to frequente
em IHA, mas as crises convulsivas podem agravar ou precipitar
episdios de HIC por determinarem aumento signicativo e por
vezes persistente do consumo de oxignio e de vasodilatao
cerebral. Estudos pequenos relacionados prolaxia de
convulses em IHA possuem resultados no estatisticamente
signicantes em relao reduo de crises convulsivas,
melhora de sobrevida ou de recuperao neurolgica.
Portanto, no recomendado o uso rotineiro desta prolaxia
em IHA, mas seu rastreamento contnuo (vdeo-EEG contnuo)
ou intermitente (EEG dirio) deve ser sempre considerado
59-66
.
Com o intuito de minimizar o desconforto do paciente, deve-
se realizar o mnimo possvel de manipulao e quando
estritamente necessrias sempre aps bolus de sedao,
principalmente quando for realizar aspirao traqueal j
que esta ocasiona aumento da presso intracraniana (PIC),
comprovados por estudos em pacientes neurolgicos (no h
estudos especcos em IHA)
38-42
.
Estudos demonstram que a presena de sinais de SIRS e
quadros infecciosos ocasionam aumento de citocinas pr-
inamatrias, xido ntrico, com inamao e vasodilatao
cerebral, alm de aumento srico e cerebral de amnia,
precipitando episdios de EH e aumento da PIC. Sendo assim, o
uso de antibitico proltico nos pacientes com IHA possibilita
a preveno dos episdios infecciosos e menor progresso da
EH, reduz suas implicaes na HIC e deve incluir cobertura
para cocos gram positivos (CGP), bacilos gram negativos
(BGN) e fungos
67-71
.
Vrios estudos clnicos e experimentais demonstraram que o
uso de vasopressina e seus anlogos (incluindo a terlipressina)
ocasionam vasodilatao cerebral e aumento da presso de
perfuso cerebral, mas com aumento da PIC (por perda da
autorregulao, presente nos casos de IHA).
Recentemente, pequenos estudos clnicos foram controversos
em demonstrar este detrimento da PIC e microperfuso
cerebral. Entretanto, estes dados ainda no so sucientes
para recomendao destes medicamentos em IHA
72,73
. No
existem outros estudos especcos comparando os diversos
vasopressores em IHA, mas h uma preferncia de escolha
pelo uso da noradrenalina por ser mais eciente na correo
dos episdios de hipotenso arterial
38-40
.
A
20
21
A hiperglicemia e a hipertermia podem exacerbar a resposta
inamatria sistmica, aumentar radicais livres e espcies
reativas de oxignio e, com isso, precipitar episdios de
vasodilatao cerebral e aumento da PIC em pacientes com
IHA. Recomenda-se, ento, manter a normotermia (T axilar <
37.5C) e estabelecer um controle glicmico estrito, mantendo
a glicemia abaixo de 150mg/dL, com ateno ao risco de
hipoglicemia (muito frequente nos pacientes com IHA).
Deve-se evitar a infuso de solues hipotnicas e corrigir
episdios de hiponatremia que contribuem com o edema
cerebral
38-40
. Estudo clnico recente em IHA demonstrou que
quando o sdio srico mantido entre 145 a 155 mEq/L, os
pacientes apresentam melhora hemodinmica signicativa e
desenvolvem menos episdios de HIC
74
. A hiperventilao
proltica no recomendada em pacientes com IHA por no
prevenir HIC e poder ocasionar edema cerebral por reduo
oferta de oxignio cerebral
31,38-40
.
A insucincia renal aguda (IRA) pode ocorrer em 40% a 85%
dos casos de IHA e est associada ao agravamento da EH
e consequente EC, alm de maior mortalidade. Quando h
necessidade de suporte renal dialtico, estudos em pacientes
neurolgicos e em IHA demonstram que o suporte contnuo
prefervel em relao ao intermitente por levar a menor variao
da hemodinmica e da osmolaridade sistmica e cerebral com
menor interferncia na PAM, na PPC e na PIC
38-40
. Moderada
hipotermia (temperatura axilar 35 - 36C) observada
durante suporte dialtico e no deve ser tratada
38-45
.
A atividade anti-inamatria e antioxidante, com possvel
melhora da microcirculao e inamao cerebral da
N-acetilcistena (NAC), vem estimulando seu estudo clnico
na preveno da HIC na IHA de etiologia no-paracetamol
em doses semelhantes etiologia por paracetamol. O estudo
com melhor nvel de evidncia randomizado, mas no duplo-
cego e falhou em demonstrar melhora de sobrevida em trs
semanas e recuperao espontnea em pacientes com EH
grau III e IV, sendo observada apenas em pacientes com EH
grau I e II. Entretanto, devido grande segurana em sua
utilizao e sua eccia, o uso de NAC pode ser considerado
em pacientes com IHA de etiologia no-paracetamol
75,76
.
Estudos clnicos tambm falharam em demonstrar que o uso
de corticoides com intuito de reduzir a inamao cerebral
pudessem reduzir a incidncia de episdios de HIC e no
devem ser utilizados com essa nalidade na IHA
38-40
.
A indicao de monitorizao da PIC em pacientes com IHA
ainda controversa na literatura. Nenhum estudo clnico
demonstrou reduo de mortalidade nos casos de HIC
comprovada, com um risco de at 10% a 20% de complicaes,
relacionadas ao cateter de PIC (que podem ser minimizadas,
evitando-se os cateteres ventriculares e correo efetiva dos
distrbios de coagulao). Sendo assim, a monitorizao
invasiva da PIC deve ser orientada de acordo com o protocolo
de tratamento de cada instituio, alm de ser considerada
em pacientes que possuam vrios fatores de risco para HIC
(como descritos na introduo) e com sinais indiretos de HIC
em avaliaes no invasivas da PIC
38-45, 77
.
A avaliao indireta da PIC pode ser, inicialmente, realizada
por exames radiolgicos como CT, RNM ou de crnio, e vrios
estudos recentes correlacionam as imagens radiolgicas com
a amnia srica e a gravidade da EH. Outra possibilidade
o doppler transcraniano (DTC) que, alm da avaliao no
invasiva da PIC, faz uma avaliao da macro e microcirculao
cerebral, do grau de perda da autorregulao e da hiperemia
(podendo inferir a gravidade da IHA com alta probabilidade
de HIC)
78
. Um estudo recente demonstrou boa acurcia da
ultrassonograa da bainha do nervo ptico (USG-BNO) na
avaliao no invasiva da PIC em pacientes com IHA
79,80
.
Durante o tratamento dos pacientes com IHA e risco de HIC,
a PPC deve ser mantida entre 5060 mmHg evitando tanto a
isquemia quanto a hiperemia, j que ambas contribuem com
o edema cerebral. Quando a PPC mantm-se por mais de 2
horas abaixo de 40 mmHg est associada herniao cerebral
e pior prognstico neurolgico. O tratamento inclui as medidas
gerais descritas anteriormente na preveno e medidas
especcas quando se identicam sinais diretos de HIC (PIC
> 25 mmHg por mais de 5 minutos) ou sinais indiretos na
avaliao no invasiva
31,38-40
.
A primeira interveno, considerada terapia de emergncia,
a hiperventilao controlada e por curto perodo (risco de
isquemia cerebral se por longo perodo), que possibilita a
reduo de CO
2
e vasoconstrico cerebral com reduo da
PIC, at que outra medida seja instituda. O manitol ainda
considerado por vrios autores a primeira linha de tratamento
da HIC na IHA e tem efeito osmtico intravascular, que ocasiona
reduo da gua cerebral e consequente reduo da PIC. Na
maioria das instituies, a soluo disponvel a 20% e pode
ser utilizada na dose de 0.25 1 g/kg de peso em 10 minutos,
podendo ser repetida outras vezes caso haja necessidade
desde que seja monitorizada a osmolaridade srica do paciente
e esta permanea abaixo de 320 mmOsm/L
31,38-40
.
Recentemente, vrios estudos clnicos em pacientes neuro-
lgicos vm demonstrando um efeito similar ou superior das
solues salinas hipertnicas (SSH) em relao ao manitol.
Alm do efeito osmtico (com reduo da gua cerebral),
a SHH possui efeito na melhora da viscosidade sangunea, na
reologia das hemcias e na reduo do edema do endotlio/
tecidual (com melhora da oferta de oxignio aos tecidos), na
modulao resposta inamatria celular, na atenuao do
estresse oxidativo e na melhora da contratilidade cardaca.
Existem estudos com SSH a 3% (10 ml/kg de peso), 7.5%
(4 ml/kg de peso) e 23.4% (2 ml/kg de peso), administradas
em 10 a 30 minutos, e sua administrao mais facilmente
monitorizada pelo sdio srico (manter Na srico < 160 mEq/
L)
31,38-45,81,82,83
.
Em casos refratrios a essas medidas, podemos utilizar duas
estratgias: a hipotermia moderada (32C a 33C) e o coma
barbitrico (CB). Estudos clnicos em pacientes com IHA
demonstram que a hipotermia possui efeitos em reduzir a
amnia e glutamato cerebral, o uxo sanguneo cerebral, o
metabolismo e consumo de oxignio e a produo de citocinas
pr-inamatrias, minimizando os fatores que contribuem
com o aumento da PIC. Os efeitos colaterais da hipotermia
(infeces, arritmias, distrbios eletrolticos, dentre outros) no
foram mais frequentes nos estudos com IHA
31,38-45
. O CB, que
geralmente induzido com tiopental (na dose de 5 10 mg/
kg bolus e manuteno de 3 5 mg/kg/h), uma alternativa
em pacientes neurolgicos com HIC refratria, entretanto
apenas um estudo observacional descreveu esta como uma
possibilidade no tratamento em IHA. Deve-se estar atento s
possveis complicaes deletrias deste tratamento (como
hipotenso arterial, inotropismo negativo e imunossupresso),
mas ainda uma alternativa teraputica nos pacientes com
IHA e HIC refratria
31,38-45
.
A administrao de indometacina, a dilise heptica (DH) e
a hepatectomia com shunt porto-cava temporrio (HSPCT)
podem ser consideradas terapias de resgate em pacientes
com IHA e HIC refratria a todas medidas supracitadas. A
indometacina um anti-inamatrio no esteroide inibidor
da cicloxigenase 2 que ocasiona vasoconstrico cerebral
e reduo da atividade anti-inamatria. Alguns pequenos
estudos observacionais em IHA demonstraram reduo efetiva
da PIC, entretanto devem ser utilizados com cautela devido
aos riscos de sangramento e insucincia renal aguda.
A DH heptica um sistema bioarticial de dilise, no qual o
sangue dialisado com uma membrana altamente permevel
e contra um uxo de dialisato enriquecido em albumina.
Isso fornece vantagem em relao s dilises habituais por
propiciar a retirada de bilirrubina, aminocidos aromticos,
citocinas inamatrias e de toxinas / substncias insolveis
em gua. Possuem efeito de reduo do status inamatrio,
hiperamonemia, com melhora da hemodinmica, da encefa-
lopatia heptica e da PIC.
Sistemas de DH como MARS
(Molecular Adsorbent Recir-

culating System) e Prometheus
j foram avaliados em
pequenos estudos clnicos observacionais em IHA, com
alguns deles evidenciando melhora do quadro hemodinmico
e neurolgico, mas sem demonstrar impacto em recuperao
espontnea, sobrevida dos pacientes ou recuperao
neurolgica. As HSPCT podem ser a ltima alternativa, porm
estritamente temporria at a realizao do transplante em
pacientes com IHA que desenvolvem a Sndrome do Fgado
Txico, uma cascata inamatria devastadora. Existem na
literatura algumas sries de casos com resultados controversos,
no devendo ser uma alternativa de rotina
31,38-45
.
Papel dos sistemas bioarticiais para tratamento da
EH na IHA
Os dispositivos de suporte heptico so indicados habitual-
mente na IHA (IHA), pois poucas condies na prtica mdica
se apresentam de forma to devastadora. A IHA denida
como o rpido desenvolvimento de leso heptica severa, com
prejuzo das funes de sntese e encefalopatia em indivduos
sem doena heptica de base.
O prognstico destes pacientes pobre, com alta mortalidade,
a no ser que sejam submetidos a um transplante heptico.
Hipertenso intracraniana secundria a edema cerebral a
causa mais comum de leso cerebral e bito. Mtodos articiais
de substituio da funo heptica tm sido utilizados com
a nalidade de suporte a estes pacientes at que um rgo
apropriado para transplante esteja disponvel, ou at que haja
recuperao da injria heptica.
Estes sistemas tambm podem ser usados como suporte
durante perodo de recuperao da funo heptica aps
transplante com rgo marginal, ou aps resseco heptica
extensa por trauma ou neoplasia
84
. Um grande nmero de
sistemas de assistncia heptica tem sido descrito e o suporte
heptico pode ser dividido em dois grupos principais (biolgicos
e no biolgicos), dependendo do mtodo especco utilizado
para eliminar os produtos metablicos txicos da corrente
sangunea do paciente.
A maioria das tcnicas de suporte heptico usada no
passado baseava-se na desintoxicao, admitindo-se que as
toxinas responsveis pelo coma heptico fossem molculas
pequenas dialisveis
85
. Todavia, as substncias acumuladas na
insucincia heptica no so apenas aquelas com baixo peso
molecular (amnia, fenis, falsos neurotransmissores, cidos
biliares livres, etc.), mas tambm mediadores inamatrios
(citocinas, quimiocinas, analotoxinas, etc.), substncias
vasoativas, endotoxinas, inibidores de crescimento celular [p.e.,
fator de crescimento transformador 1 (TGF-1)], entre outras.
Alm disso, muitas das toxinas circulantes esto ligadas
a protenas ou so multmeros. Isso explica, ao menos em
parte, porque mtodos de desintoxicao
84
como hemodilise
convencional ou hemodialtrao no tiveram impacto na
sobrevida destes pacientes.
A
22
23
Muitas terapias de suporte heptico biolgicas e no biolgicas
baseadas em desintoxicao do sangue do paciente tm sido
desenvolvidas e testadas em pacientes com IHA e aqueles
com cirrose, principalmente em pacientes com encefalopatia
heptica. Na mais recente publicao em maio de 2011,
Stutcheld e colaboradores, em metanlise no British Journal of
Surgery
86
, procuraram responder a questo crucial do impacto
destas terapias de suporte na sobrevida dos pacientes.
Deve-se salientar que motivo de debate analisarmos
exclusivamente a mortalidade como desfecho, principalmente
no cenrio de suporte heptico como ponte para o transplante;
outros marcadores como a melhora do status neurolgico,
hemodinmica, colestase, marcadores de regenerao hep-
tica e qualidade de vida ainda so questionveis, porm
podem ser considerados no caso de tratamento temporrio
at o transplante heptico. Certamente o desfecho ideal seria
a sobrevivncia do paciente livre de transplante.
A metanlise mencionada anteriormente, apesar de alguns
bias metodolgicos (estudos pequenos, etiologias diferentes,
metodologias de suporte heptico diferentes) mostra que
suporte heptico extracorpreo melhorou signicativamente
a sobrevida nos pacientes com IHA (RR 0,70; P=0,05).
O nmero de pacientes tratados necessrios para evitar uma
morte de insucincia heptica aguda foi oito.
Entre os mtodos disponveis no momento como suporte
heptico, o Molecular Adsorbent Recirculating System
(MARS) tem sido o mais extensivamente estudado e utilizado.
O tratamento MARS baseia-se em elementos de terapias
renais substitutivas extracorpreas (como hemodilise e
ultraltrao) e adsoro.
Este mtodo utiliza um dialisato enriquecido com albumina para
facilitar a remoo de toxinas ligadas albumina, e promove a
remoo do excesso de gua e de substncias hidrossolveis
por processo de dilise. Contm trs diferentes circuitos:
o circuito de sangue, o circuito de albumina e o circuito de
dilise.
Requer uma mquina de hemodilise para controlar o circuito
de sangue e de dilise, e um monitor para controlar o circuito de
albumina. O circuito de sangue utiliza um acesso veno-venoso
(catter de duplo-lmen) e impulsionado pela bomba rolete
da mquina de hemodilise. O sangue passa por um dialisador
de alto-uxo impermevel albumina.
O circuito de albumina composto por albumina 20% e
impulsionado pela bomba rolete do monitor. O dialisato
de albumina passa pelo dialisador e subsequentemente
regenerado por dilise pelo contato do dialisato com o
bicarbonato (circuito de dilise) e, na sequncia, por duas
colunas adsorventes de carvo ativado e trocadora inica que
adsorvem as toxinas hepticas ligadas albumina e regeneram
as molculas de albumina com stios ligantes livres, que, por
sua vez, recirculam no sistema para se ligarem a mais toxinas
hepticas.
O MARS tem sido utilizado em vrios centros como suporte
heptico para ponte para transplante, permitindo maior
estabilidade do paciente at a chegada do rgo
87-91
.
Em concluso, a heterogeneidade das causas de insucincia
heptica aguda e sua relativa baixa incidncia determinam
morosidade dos estudos clnicos; porm, as evidncias se
acumulam de que o suporte heptico extracorpreo, associado
a um programa de transplante heptico robusto, possa ser
uma opo teraputica vlida e possivelmente custo-efetiva.
Recomendaes:
Dissacardeos no absorvveis, L-ornitina L-aspartato 1.
(LOLA) ou antibiticos no devem ser rotineiramente
empregados para tratamento da encefalopatia heptica
da insucincia heptica aguda.
O uso de N-acetilcistena deve ser considerado no 2.
tratamento da insucincia heptica aguda no associada
ao acetaminofen.
Deve-se considerar monitorizao invasiva da presso 3.
intracraniana nos pacientes com IHA cursando com EH
graus III-IV.
Existe limitao para o uso de PEEP nos pacientes com 4.
hipertenso intracraniana monitorados ou no com o
cateter de presso intracraniana.
Mdulo II: manejo da eh episdica
na cirrose
A encefalopatia heptica classicada como episdica costuma
estar associada ao surgimento de fatores precipitantes. Entre os
mais importantes e mais difceis de serem controlados esto a
hemorragia digestiva alta e infeces bacterianas.
Vrios outros fatores, entretanto, tm sido relacionados
com o surgimento de encefalopatia, destacando-se altera-
es hidroeletrolticas, como uma simples desidratao,
procedimentos cirrgicos, sobrecarga protica, obstipao
intestinal, etc.
A busca ativa de eventuais fatores que possam estar pro-
vocando o surgimento de encefalopatia heptica tarefa
prioritria, devendo ser iniciada quando dos primeiros sinais
de encefalopatia. Frequentemente, o controle efetivo do fator
precipitante suciente para reverter o processo, desde
que comeado nas fases iniciais da sndrome. O painel de
especialistas, em votao eletrnica, foi unnime em armar
que h prioridade mxima para a procura e controle dos fatores
precipitantes da EH na cirrose.
A eccia do uso dos dissacardeos no absorvveis na EH
episdica discutvel. Embora a literatura seja abundante
em relao a essas drogas, utilizadas desde longa data, os
mtodos para avaliao de sua eccia nem sempre foram os
mais convincentes. Este dado propiciou que importante grupo
que avalia evidncias cientcas de trabalhos publicados, a
saber, o grupo Cochrane, em metanlise de 2004, aceitasse a
hiptese de ausncia de eccia quando de sua comparao
com placebo ou no tratamento.
No entanto, importante ressaltar nesta metanlise para a
possibilidade de um erro beta, quando o nmero de casos
analisados insuciente para uma concluso denitiva, j
que apenas dois trabalhos com 44 casos foram considerados
de melhor padro e nortearam sua concluso. A validade
dessa publicao, entretanto, foi propiciar o surgimento de
novos estudos utilizando placebo no grupo controle, que
anteriormente era sempre tratado com dissacardeos. Alguns
trabalhos mais recentes, aps a metanlise do grupo Cochrane,
demonstram eccia da lactulose em relao ao placebo em
populao de pacientes com passado de encefalopatia ou em
sua forma mnima.
Antibiticos pouco absorvveis esto sendo empregados para
o tratamento da EH episdica, particularmente o sulfato de
neomicina e o metronidazol. Eles diminuem a produo intestinal
de amnia pelas bactrias, porm deve-se ressaltar eventual
oto ou nefrotoxicidade para a neomicina e neuropatia perifrica
quando do uso de metronidazol. Em metanlises comparativas
no foi possvel evidenciar superioridade dos antibiticos em
relao aos dissacardeos. A rifaximina, igualmente pouco
absorvida nos intestinos e com baixa toxicidade, foi aprovada
recentemente nos Estados Unidos, porm ainda no est
disponvel no Brasil, e seu custo bem mais elevado do que os
outros antibiticos ou dissacardeos usados na EH. Ela pode
ser utilizada isoladamente ou associada com lactulose, tendo
sido eciente na preveno de novos surtos de EH episdica.
O medicamento que busca aumentar a capacidade heptica
de detoxicao da amnia, a LOLA, foi objeto de vrios
estudos cientcos e algumas metanlises, entretanto, poucos
trabalhos de alta qualidade foram produzidos. A anlise desses
trabalhos sugere que ela seja efetiva em reduzir a concentrao
da amnia circulante e melhorar a EH manifesta.
Suplementao de zinco, elemento frequentemente deciente
em casos de cirrose com EH, assim como o uso de probiticos
que contribuiriam para diminuir os nveis de amnia que
alcanam o crebro, foram testados em alguns ensaios clnicos
no convincentes.
Considerando outras hipteses na siopatologia da EH, tais
como a dos falsos neurotransmissores, passveis de correo
com o uso de aminocidos de cadeia ramicada, ou ainda o
conhecimento da intoxicao cerebral pelos benzodiazepnicos,
condutas teraputicas utilizando estas substncias podem
ser avaliadas como eventualmente bencas em condies
especiais.
Recomendaes:
Prioridade mxima deve ser dada investigao e ao 1.
controle de fatores precipitantes da EH na cirrose.
Os dissacardeos continuam sendo medicamentos de 2.
primeira linha no tratamento da EH.
Entre os antibiticos pouco absorvveis para uso na 3.
EH, a rifaximina deve ser incorporada ao seu arsenal
teraputico.
Na prtica clnica existem evidncias de efetividade da 4.
LOLA no tratamento da EH.
A suplementao de zinco e/ ou o uso de probiticos 5.
podem ser teis, nunca como primeira ou nica escolha
na conduta teraputica da EH.
No h provas da eccia teraputica do uso de 6.
aminocidos de cadeia ramicada ou umazenil, embora
em condies especiais possam ser atitudes bencas.
Nutrio no cirrtico com
A desnutrio protico-energtica pode ser observada em
todos os estgios das doenas hepticas e importante
indicador prognstico (sobrevida, tempo de permanncia
hospitalar, morbidade ps-transplante e qualidade de vida)
nos cirrticos
92,93
. Estudos demonstraram que a prevalncia
de desnutrio neste grupo de pacientes varia entre 65%-
100%
94,95
. A desnutrio multifatorial e o manejo nutricional
destes pacientes imperativo.
O fgado tem papel central na regulao do estado nutricional.
Muitos fatores podem alterar o equilbrio metablico nas
doenas hepticas, gerando inmeros problemas nutricionais.
H reduo dos estoques de glicognio e consequente
gliconeognese, e o metabolismo energtico est reduzido para
oxidao de gorduras
95,96
. Tambm ocorre resistncia perifrica
insulina. Em consequncia, a doena heptica avanada
resulta, frequentemente, em hipercatabolismo protico. Estima-
se que 25% dos pacientes cirrticos apresentam algum grau
de encefalopatia heptica
97
. A relao da encefalopatia com
desnutrio ainda no est bem clara
98
.
A
24
25
So os seguintes fatores que contribuem para desnutrio
na cirrose:
1. Ingesto inadequada: perda do apetite, anorexia, nuseas,
vmitos, saciedade precoce, reduo da palatabilidade dos
alimentos, doena do reuxo gastroesofgico.
2. Sntese ou absoro inadequada de nutrientes: diminuio
da capacidade de armazenamento e reduo da sntese
protica; m-absoro de nutrientes devido enteropatia
hipertensiva portal, colestase e diarreia (uso de medica-
mentos).
3. Aumento da perda protica: diurticos no manejo da ascite
e lactulose na preveno da encefalopatia, hemorragia por
varizes de esfago/estmago ou enteropatia portal.
4. Estado hipermetablico: circulao hiperdinmica e vaso-
dilatao sistmica, aumento do consumo de macro e micro-
nutrientes, desenvolvimento de resposta inamatria sistmica
e catabolismo protico
11
.
5. Resistncia insulina: hiperinsulinemia e hiperglucagonemia
com alteraes na gliconeognese, reduo dos estoques de
glicognio e alterao da glicogenlise.
6. Ascite: reduo da expansibilidade gstrica e sensao de
saciedade precoce.
7. Inamao/infeco: translocao bacteriana intestinal, ele-
vao de mediadores pr-inamatrios (citocinas e fator de
necrose tumoral) e reduo da ingesto
14
.
Ocorre ainda na cirrose, hiperamonemia decorrente da
incapacidade do fgado lesionado de remover amnia na forma
de ureia, aumentando a glutamina sintetase muscular como
alternativa da sua eliminao na forma de glutamina. Nos
cirrticos com perda muscular importante, o crebro passa
a ser o principal responsvel pela metabolizao da amnia
8
.
H aumento na produo de triptofano, com elevao da
serotonina e anorexia com perda muscular, gerando-se ciclo
vicioso.
A deficincia de zinco comum no cirrtico devido
baixa ingesto, absoro reduzida, diminuio da extrao
hepatointestinal, shunt portossistmico e alterao do
metabolismo de aminocidos.
Esta decincia causa alterao da atividade de enzimas do
ciclo da ureia, com aumento da amnia cerebral e piora da
encefalopatia, alm de determinar diminuio do apetite,
imunodepresso, alteraes do sabor e anorexia. Observa-
se nveis sricos aumentados de mangans nos cirrticos,
com deposio nos gnglios da base
8
, aumento dos nveis de
glutamina cerebral e alteraes no metabolismo da dopamina,
contribuindo para gnese da encefalopatia.
A encefalopatia pode contribuir signicativamente para o
desenvolvimento de desnutrio do cirrtico no perodo
pr-transplante devido diminuio da ingesto. Alm
disso, a lactulose, amplamente utilizada no tratamento desta
complicao, pode causar m-absoro intestinal, com efeito
negativo no ps-transplante. Apesar disto, at os dias de
hoje, os dados de literatura so insucientes no perodo pr-
transplante para recomendaes especcas. No entanto, o
cuidado nutricional imperativo, afetando positivamente os
resultados ps-transplante. Entre estes cuidados, pode-se
citar
99-101
:
1) Requerimento energtico: Pacientes cirrticos precisam
receber 35 a 40 Kcal/kg por dia
16
.
2) Ingesto de protenas: Deve-se evitar dieta hipoprotica.
Estudos recentes tm demonstrado que esta abordagem
no tem impacto na EH e pode piorar o estado nutricional
dos pacientes. Exceo so os pacientes portadores de
shunt portossistmico cirrgico. O consenso atual de 1,2
a 1,5 g/kg de peso por dia
99
. Em pacientes intolerantes ou
com encefalopatia grau III/IV, o aporte pode ser reduzido
por curtos perodos de tempo. sugerido que o consumo
de protenas vegetais mais bem tolerado por terem maior
quantidade de aminocidos de cadeia ramicada (AACR),
aumentar o pH intestinal e o tempo de esvaziamento gstrico.
fortemente recomendado nos pacientes cirrticos com
constipao por diminurem o tempo de trnsito intestinal.
Um estudo revelou melhora do balano nitrogenado e do
estado mental de pacientes com encefalopatia
101
. A ingesto
diria recomendada de 30-40 g. Os AACR esto reduzidos
nos cirrticos em virtude da oxidao aumentada como fonte
calrica.
A suplementao com AACR pode melhorar a detoxicao
da amnia e estimular a sntese protica heptica, reduzindo
o catabolismo e melhorando o estado nutricional. A leucina
estimula a sntese do fator de crescimento dos hepatcitos.
Ingesto protica inadequada ou baixos nveis de AACR tm
efeito deletrio na encefalopatia, no estado nutricional e na
morbimortalidade dos pacientes com cirrose. Os dados de
literatura, no entanto, ainda so controversos e os resultados
do uso de AACR nestes pacientes no so uniformes.
Um estudo duplo-cego randomizado demonstrou que a
suplementao por longo tempo com AACR oral foi til na
preveno da falncia heptica progressiva e melhorou a
perfuso cerebral nos cirrticos
102
.
O momento da administrao dos AACR parece importante, e
foi sugerido que o perodo noturno o preferencial para que
estes aminocidos sejam usados na sntese protica. O uso
prolongado de AACR antes de dormir aumentou o nvel srico
de protena em aproximadamente 10% em um estudo
103
. Os
grandes problemas do uso irrestrito dos AACR so o custo
elevado e a baixa palatabilidade.
3) Uso de probiticos: Agentes que modulam a ora intestinal,
com signicativa reduo da amnia sangunea e reverso
de encefalopatia subclnica em 50% dos pacientes, alm de
reduzir os episdios de infeco. Seu uso deve ser estimulado
nos pacientes com encefalopatia
104
.
Frente s evidncias clnicas atuais importante manter
ingesto calrica adequada e a ingesto protica no deve
ser reduzida ad hoc em pacientes com encefalopatia heptica.
O uso de protenas vegetais e de solues enriquecidas com
aminocidos de cadeia ramicada AACR deve ser estimulado,
principalmente nos pacientes intolerantes protena animal.
O uso de AACR pode contribuir para melhora do estado
nutricional dos cirrticos, determinando melhor qualidade de
vida destes pacientes sem precipitar encefalopatia. O uso de
probiticos deve ser incentivado para reduzir episdios de
translocao bacteriana.
Mdulo III: controvrsias em
O manejo da EH persistente permanece controverso. Ela
caracterizada pela presena de sintomas neurolgicos
contnuos que afetam a qualidade de vida em pacientes
hepatopatas sem outra causa para o distrbio neurolgico.
Mais frequentemente ocorre em pacientes com cirrose
heptica, com insucincia heptica avanada ou com shunts
portossistmicos (SPS) expressivos
105,106
Pode ocorrer tambm em indivduos com hipertenso porta
no cirrtica, desde que ocorram importantes comunicaes
portossistmicas como acontece com a trombose da veia porta
com mltiplos vasos colaterais periportais (transformao
cavernomatosa). EH persistente pode ocorrer tambm em
pacientes submetidos colocao de shunt intra-heptico
transjugular portossistmico (TIPS) para tratamento de
ascite ou hemorragia digestiva por varizes de esfago ou
gstricas
107,108
.
Os pacientes com cirrose heptica e encefalopatia heptica
persistente apresentam manifestaes neurolgicas crnicas,
em geral fceis de diagnosticar, que podem ser exacerbadas
pelos eventos precipitantes clssicos da EH como constipao,
hiponatremia, sangramento gastrointestinal, infeces, doena
renal, etc. Sintomas e sinais neurolgicos como distrbios de
memria, esquecimento, leve confuso, tremores, apra-xia,
diculdade de escrita, comportamento imprprio, incoor-
denao motora, asterixis e reexos hipoativos ocorrem em
combinaes variadas, podendo nas fases agudas surgirem
sonolncia, estupor, rigidez muscular e mesmo coma de vrios
graus de profundidade.
Alguns raros pacientes com cirrose e EH persistente cursam
com um quadro grave neurolgico debilitante associado
a dficit de ateno, bradifrenia, ataxia, parkisonismo e
outras desordens do movimento denominado degenerao
hepatocerebral
109
. Outra desordem neurolgica associada
EH persistente em pacientes com cirrose e SPS a mielopatia
heptica ou sndrome hepatoespinhal. Caracteriza-se pela
presena de paraparesia espstica progressiva devido
funo corticoespinhal prejudicada
109-112
. Nestes pacientes, a
agudizao da EH pode ocasionar graves quadros neurolgicos
como torpor, coma, etc.
Em recente estudo caso controle
113
, SPS extra-hepticos foram
a causa mais frequente de EH recorrente ou persistente em
70% dos casos da cirrose heptica. A identicao dos SPS
pode ser importante no sentido de que eles podem ser tratados
por ocluso, com provvel benefcio no seguimento dos
pacientes. O racional para ocluso destes shunts aumentar
o uxo portal para o fgado, melhorando a funo heptica e
reduzindo a exposio do crebro s substncias neurotxicas.
A ocluso destes shunts feito por rotas percutneas
(femoral, transjugular, braquial, transheptica, etc). aps serem
detectados inicialmente por experientes ultrassonagrastas
utilizando doppler e conrmados por tcnicas de imagem
tais como a angiorressonncia magntica (Angio RNM) ou
angiotomograa computadorizada tridimensional (AngioTC).
Em pacientes com SPS, encefalopatia heptica persistente e
MELD elevado, o transplante heptico a medida de escolha.
Caso a EH no seja controlada com as medidas habituais de
tratamento embolizao dos SPS, pode ser realizada naqueles
pacientes cirrticos com sintomas neurolgicos no candidatos
ao transplante heptico, como os idosos ou no cirrticos,
naqueles com Child Pugh A e /ou MELD baixo ou em regies
onde o transplante no disponvel ou com pequeno nmero
de doadores. Recomenda-se a ligadura elstica de varizes
esofagianas preembolizao naqueles pacientes com varizes
de esfago.
A capacidade dos pacientes hepatopatas em dirigir veculos
de trnsito e/ou operar mquinas habitualmente pouco
investigada. Estudos do nal dos anos 80 sugerem que
A
26
27
pacientes cirrticos compensados, aparentemente sem
comprometimento neurolgico, poderiam ser portadores
de encefalopatia heptica mnima (EHM) e que esse
diagnstico poderia ter srias implicaes relacionadas ao
desempenho destes pacientes em determinadas situaes,
como a conduo de veculos e a operao de mquinas.
Esses estudos sugeriam que a EHM poderia inuenciar a
capacidade de dirigir, mas que seria prematuro proibir os
pacientes de conduzirem seus carros.
Na poca, um estudo piloto que avaliou o tema, concluiu que
no havia inuncia da EH na capacidade de dirigir, mas esse
estudo trabalhou sobre uma amostra muito restrita e com um
teste de direo de pequena durao
114-116
.
Apenas no nal da primeira dcada dos anos 2000 foram
publicados estudos com desenhos adequados para avaliar
especicamente esta questo, conrmando pior capacidade
de conduzir veculos em pacientes cirrticos, quando
comparados com a populao normal
117-119
.
Outro estudo, no qual foi avaliado o histrico de acidentes de
trnsito em pacientes portadores de EHM, a partir da anlise
dos registros de ocorrncia de trnsito no ano anterior
avaliao clnica, demonstrou um risco relativo de 5,77 quando
comparados os pacientes aos controles. Se o risco relativo
associado EHM e acidentes de trnsito maior que 5, este
no diferente daquele associado a uma situao amplamente
debatida e coibida na sociedade a direo sob efeito do
lcool. De fato, uma concentrao alcolica superior mxima
permitida no ar expirado nos Estados Unidos (0,08%) est
relacionada a um risco de acidentes aumentado nas mesmas
5 vezes que a EH.
O emprego de TIPS em portadores de cirrose com ante-
cedente de EH bastante discutvel. Em pacientes com
indicao para colocao de TIPS, porm com fatores pre-
ditivos de ocorrncia de EH ps-TIPS presentes (idade
avanada, EH prvia ou vigente, Child B ou C), o uso de TIPS
de menor dimetro (8 mm) poderia reduzir a ocorrncia de
EH. No entanto, importante ressaltar que poucos estudos
exploraram a prevalncia da EH e o seu manejo comparando
diferentes dimetros de endoprtese. Recentemente, um
estudo randomizado e controlado comparando endoprteses
de diferentes dimetros em pacientes cirrticos candidatos
ao TIPS, foi publicado avaliando os seguintes desfechos:
segurana/ eccia clnica e prevalncia de EH
120
.
Foram includos 45 voluntrios no estudo, 22 randomizados
para TIPS 8 mm (grupo A) e 23 para TIPS 10 mm (grupo
B)
120
. Pacientes do grupo B apresentaram maior probabilidade
cumulativa de permanecerem livres de complicaes da
hipertenso portal (83%) quando comparados com o grupo
A (42%) no primeiro ano de follow-up (p=0,002). Quando
a indicao para TIPS era ascite refratria, o grupo B (1/14)
apresentou necessidade de paracenteses menos frequentes e
menor persistncia da ascite quando comparado ao grupo A
(6/10), p=0,008. No houve diferena quanto probabilidade
cumulativa dos pacientes permanecerem livres de EH
independentemente do dimetro do shunt (grupo A = 42,6%;
grupo B = 46,7%; p=NS).
Para o grupo com stents de 8 mm houve menor controle das
complicaes da hipertenso portal e o estudo foi interrompido
prematuramente, impedindo anlise conclusiva do impacto dos
stents de menor calibre na incidncia ou severidade da EH.
A ocluso de SPS na hipertenso portal no cirrtica tem sido
aventado para tratamento de EH em portadores de hipertenso
portal no cirrtica. O reconhecimento de SPS espontneo
para esse grupo de pacientes importante, porque a sua
obliterao uma opo de tratamento para EH recorrente na
vigncia de funo hepatocelular preservada.
Alguns estudos demonstraram bons resultados no manejo
da EH em pacientes com shunts espontneos que foram
submetidos reduo ou obliterao com abordagem
radiolgica, com a consequente melhora de sintomas neuro-
lgicos. Todavia, em alguns casos, ascite e/ou sangramento
digestivo alto por aumento da presso portal e ruptura
espontnea de varizes de esfago podem complicar o
procedimento
121-125
.
O transplante de fgado uma das alternativas teraputicas
para EH, muito embora pouco acessvel na era MELD para
pacientes com funo hepatocelular relativamente preservada.
Discute-se se existe racional para elaborao de pontuao
adicional ao MELD para pacientes com encefalopatia heptica
em lista de transplante de fgado. A alocao de fgados para
transplante por meio da escala MELD foi adotada no Brasil em
julho de 2006.
O MELD tem entre suas principais caractersticas a avaliao
do grau de disfuno heptica utilizando apenas variveis
laboratoriais, o que confere ao modelo maior objetividade e
reprodutibilidade, evitando priorizaes indevidas determi-
nadas por falhas de julgamento ou por inuncia de fatores
no mdicos. Entretanto, a escala no contempla pacientes
nos quais a mortalidade na lista no est relacionada dire-
tamente com o grau de insucincia heptica, como os
portadores de carcinoma hepatocelular (CHC) ou de sndrome
hepatopulmonar (SHP).
Adicionalmente, o MELD no avalia a gravidade de casos nos
quais a indicao do transplante no se deve ao risco imediato
de mortalidade, mas a outros desfechos. So exemplos
situaes com grave comprometimento da qualidade de vida,
como a doena policstica e a hemangiomatose hepticas, e
condies nas quais o retardo na realizao do transplante
pode determinar progresso da doena e estabelecimento
de sequelas denitivas, como a polineuropatia amiloidtica
familiar (PAF).
Para evitar esses inconvenientes, a legislao brasileira
determina a correo automtica do MELD, por meio de
concesso de pontuao adicional, em diversas situaes
especiais que incluem, entre outras, todas as condies citadas
anteriormente (CHC, SHP, PAF, hemangiomatose heptica e
doena policstica).
A EH grau 2 ou superior um fator de mortalidade inde-
pendentemente da pontuao MELD em pacientes cirr-
ticos
126,127
. Alm disso, a escala MELD no avalia a gravidade
da EH
128
, nem o efeito na qualidade de vida determinado
pela EH. Adicionalmente, pacientes com episdios repetidos
de EH apresentam maior risco de persistncia de dcits
neurocognitivos ps-transplante
129
. Foi aprovado que a
evidncia disponvel fornece racional para concesso de
pontuao adicional em portadores de EH devido ao maior risco
de mortalidade, associado ao comprometimento da qualidade
de vida e ao risco de sequelas cognitivas irreversveis.
Recomenda-se que portadores de EH sejam submetidos
apreciao de uma Cmara Tcnica de especialistas para
deciso caso a caso, baseada no grau de encefalopatia, na
gravidade e na frequncia dos episdios e na conduo
adequada do tratamento clnico.
Recomendaes:
Deve-se pesquisar sistematicamente a presena de 1. shunts
vasculares em pacientes cirrticos com EH persistente.
A pesquisa de 2. shunts vasculares deve ser realizada
inicialmente por ultrassonograa com doppler colorido,
seguido de angio TC ou angio RNM como mtodos de
conrmao diagnstica.
Todo paciente cirrtico deveria ser avaliado quanto 3.
presena de EHM no momento da sua habilitao
ou renovao da sua licena de condutor, desde que
haja disponibilidade e validao nacional dos meios
diagnsticos disponveis.
A utilizao de TIPS com dimetro menor (8 mm) em 4.
pacientes cirrticos com fatores preditivos de ocorrncia
de EH no reduz a ocorrncia de EH.
A ocluso dos 5. shunts portossistmicos na EH da
hipertenso portal no cirrtica tem impacto favorvel na
qualidade de vida.
Existe racional para pontuao adicional de cirrticos com 6.
EH na era MELD.
Mdulo IV: encefalopatia heptica
mnima
A EHM um dos temas mais atualmente debatidos na
hepatologia. Ela caracterizada pela ausncia de sintomas e
pode ter consequncias importantes na vida diria do paciente
cirrtico, afetando sua qualidade de vida, sua capacidade de
dirigir e, por conseguinte, o deixando exposto a maior risco de
acidentes de trnsito e tambm a quedas e fraturas. Ademais,
a EHM pode ser um fator prognstico para o desenvolvimento
de encefalopatia clinicamente aparente (EHCA) no futuro.
O seu diagnstico, entretanto, ainda representa um desao.
A principal bateria habitualmente utilizada apresenta algumas
restries. De fato, os testes psicomtricos so algo demorado
para serem aplicados, sofrem inuncia da escolaridade e so
passveis de aprendizado. Se no bastasse, em alguns pases
vetado o seu uso pelos mdicos.
No Brasil esses testes ainda carecem de validao. No
tratamento da EHM, lactulose, probiticos e LOLA j foram
avaliados em alguns estudos, mas a rifaximina, um antibitico
no absorvvel por via oral a que se mostra mais promissora.
A droga demonstrou-se til na reverso da EHM e no
desempenho em simuladores de direo em estudo recente. O
assunto est longe de encerrar, ainda mais que a International
Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism
(ISHEN) publicou neste ano resultado de uma reunio de
consenso em que modica a classicao da encefalopatia
heptica.
A ISHEN lanou o sistema SONIC, que cria uma nova classe
de encefalopatia, a chamada Covert Hepatic Encephalopathy,
que pode ser traduzida como encefalopatia heptica coberta,
encoberta ou secreta, e que agrupa a anteriormente chamada
EHM EHCA de grau I. Pode-se antever a necessidade de
estudos teraputicos avaliando a resposta a diferentes drogas
ou associaes no tratamento desta nova entidade clnica.
Recomendaes:
A EHM um fator prognstico para EHCA no futuro. 1.
A EHM diminui a QOL de cirrticos. 2.
A pesquisa de EHM deve ser recomendada como rotina 3.
nos servios de sade no pas, uma vez que tenhamos
testes validados disponveis.
Os testes psicomtricos, caso validados, devem ser a 4.
primeira escolha no diagnstico.
A EHM, uma vez diagnosticada, deve ser alvo de 5.
tratamento.
Na ausncia da rifaximina, ainda no est disponvel no 6.
Brasil, pode-se considerar o uso da lactulose, probiticos
ou LOLA para tratamento da EHM.
A
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(Molecular Adsorbent Recir-

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