1 semestre

SOCIOLOGIA DE LA SALUD






SOCIEDAD.
Se define como sociedad a la estructura dinmica
que resulta de las relaciones que los hombres
establecen entre s, para satisfacer sus necesidades
de acuerdo con una determinada forma de
produccin de los bienes materiales e intelectuales,
los que caracterizan de manera fundamental a los
diferentes tipos de sociedades que los hombres
crean, independientemente de su voluntad.
La sociedad es, pues, el medio ambiente creado
por el hombre, en el cual se desarrolla.

CULTURA.
Del latn Cultura: cultivo, elaboracin.
Se considera a la cultura como el conjunto de todos
los aspectos de la actividad transformadora del
hombre y la sociedad, as como los resultados de esa
actividad.
Por lo tanto podemos decir que cultura es todo lo
que l hombre hace.
Las races de la cultura se remontan al inicio de la
historia y se hallan ligadas a la aparicin del hombre.

El desarrollo de la cultura indica:
*El grado en que el hombre domina las fuerzas de la
naturaleza.
*El nivel de evolucin en que se encuentra el hombre
mismo.
*El alcance de sus conocimientos.
*El perfeccionamiento de sus capacidades, etc.

Al modificar el medio ambiente, al adaptarlo a sus
necesidades y exigencias el hombre crea el medio
cultural, del que forman parte: los recursos
comunales, los medios de transporte, medios de
comunicacin, etc.


CULTURA.
Conjunto de creencias, tradiciones, instituciones,
lenguaje, valores morales, ideas, etctera que elabora
y transmite a sus descendientes una sociedad de
acuerdo con su forma de vida, medio ambiente,
necesidades, etctera.
Conjunto de conocimientos que tiene una persona.
Es un patrn de vida que se transmite de generacin
en generacin.
SALUD
Es la ausencia de enfermedad.
OMS
OBJETIVO Y SUBJETIVO



Las ciencias sociales y la salud.

LA IMPORTANCIA DE LAS CIENCIAS SOCIALES Y LA SALUD.

Los profesionales de la salud se preguntan cada vez ms
sobre los factores sociales que influyen en los estados de
salud y de enfermedad.
Los mdicos comienzan a pensar que la atencin exclusiva
en la etiologa orgnica de la enfermedad es insuficiente.
Los epidemilogos y los higienistas ya estn utilizando las
tcnicas de las ciencias sociales en el vasto campo de sus
actividades.
Hay varias razones que explican esta convergencia de
intereses entre las ciencias sociales y las ciencias de la
salud:

Ciencias de la salud ciencias sociales


Intereses
1.- El papel de los factores sociales y del medio ambiente
en la aparicin, distribucin y evolucin de las
enfermedades e importancia bsica de la ecologa en
ellos.
2.- Relaciones entre los comportamientos humanos y la
salud: explicacin social de los comportamientos de tipo
humano.
3.- Relaciones entre el sistema de salud y la economa.
4.- Desarrollo tcnico y administrativo del sistema de salud
y de la medicina como instituciones sociales y como
necesidades primarias de toda la poblacin.
5.- Dimensin psicolgico-social que implica la relacin
mdico-paciente y la teraputica.
6.- Necesidad de planificar el sector salud como parte de
la planificacin global de la economa nacional o regional.
7.- La necesidad creciente de humanizar la medicina en el
sentido de ofrecer a la poblacin una atencin integrada
que necesita de las ciencias sociales para volver a
encontrar al individuo como un todo, como la unidad
biolgico-social que es el ser humano.

8.- La influencia de las ciencias sociales que permite a las
ciencias de la salud salir del mero campo de la biologa,
permitiendo un anlisis cientfico del problema complejo
de salud y enfermedad.

Es a partir de 1960 que el desarrollo de las ciencias sociales
en medicina adquiere real rapidez.
En 1961 se registran en los Estados Unidos de Amrica
alrededor de 1000 proyectos de investigacin en esta rea,
en los que participan unos dos mil investigadores.
En 1964, mas de la mitad de las universidades
norteamericanas y Canadienses tienen asignaturas
relacionadas con las ciencias sociales, en Amrica latina,
ms de la cuarta parte.
Hacia 1976 los planes de estudios de las facultades de
medicina de Canad, estados unidos de Amrica,
Inglaterra y la mayora de los de Amrica Latina contenan
en la curricula estas materias.
A medida que se ha ido desarrollando el concepto de que
la medicina es una ciencia biolgica y social, las relaciones
entre ella y las ciencias sociales son ms y ms estrechas.

Es probable que los mdicos que ejercen desde hace unos
15 o 20 aos no hayan tenido contacto con las ciencias
sociales en sus estudios; pero las nuevas generaciones si lo
estn teniendo: los programas actuales de medicina estn
incorporando a las ciencias sociales como auxiliares del
conocimiento medico y permitiendo al nuevo medico una
visin integral de los fenmenos de la salud y la
enfermedad.
A su vez, la medicina tambin esta contribuyendo al
progreso de las ciencias sociales.

COMO PODRIA LA MEDICINA SER REALMENTE CIENTIFICA
SI NO TOMA EN CUENTA LOS FACTORES SOCIALES QUE
INFLUYEN SOBRE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD?
Pero esto no es todo: las funciones mismas de la medicina
son de carcter social.
*El fomento de la salud
*La prevencin de la enfermedad.
*La restauracin de la salud
*La rehabilitacin del invlido (requiere actividades de
grupo y mtodos sociales, adems de tcnicas mdicas).

Por esto cuando se habla de medicina social como una
especialidad, nos parece una incongruencia, porque toda
medicina es necesariamente social.
El propsito de la medicina moderna debe ser el
favorecer el equilibrio ecolgico del individuo y de la
poblacin con su medio ambiente, para mantenerlo
como miembro activo de la sociedad y para que
disfrute del bienestar, y secundariamente, para
curarlo y readaptarlo cuando, a consecuencia de la
enfermedad, su participacin social se interrumpe,
todo lo cual es evidentemente una finalidad social.

Las ciencias sociales, a pesar de que son muy jvenes,
tienen ya un papel esencial en el ordenamiento de nuestro
futuro humano y en la gestin de nuestra vida colectiva.

Por ejemplo, una de las ms importantes contribuciones
de las ciencias sociales ha sido la mirada crtica sobre los
comportamientos sociales del hombre que tanta
importancia tienen en salud.
Otro ejemplo es el anlisis sociolgico de las causas de las
mal llamadas enfermedades de la civilizacin que
deberan llamarse, por su origen patologa del ambiente,
es decir patologa inducida por las modificaciones que el
hombre produce en el ambiente, especialmente con
motivo de la industrializacin.

Se esta provocando una contradiccin entre el rapidsimo
avance tecnolgico (cuyo ritmo supera el de los procesos
psicofisiolgicos humanos) y el ritmo mucho ms lento del
nivel de vida de las poblaciones humanas.
Estas contradicciones producen trastornos en la
adaptacin biolgico-social (arritmia social).

Por lo tanto las llamadas enfermedades de la civilizacin
concepto que ha aparecido en vario textos de ecologa y
de epidemiologa y que pretenden atribuirlas al progreso
cientfico-tcnico y al desarrollo industrial, sean un
concepto falso, porque el desarrollo que respeta la
ecologa humana no puede producir enfermedad.
Lo que sucede realmente es que muchas enfermedades
que siempre han existido (hipertensin arterial,
arterioesclerosis, cnceres, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, etc.) han
aumentado y se han agravado en nuestra poca por la
contradiccin, agudizada en los pases ms avanzados,
entre el mal desarrollo industrial, el superconsumo sin
tasa ni medida de las sociedades de consumo, y el
ambiente de vida del hombre.


Mal desarrollo industrial sociedades de consumo




Patologa del ambiente o patologa inducida

Se agrega a esto la tendencia al envejecimiento de las
poblaciones socialmente mas desarrollada. En los pases
subdesarrollados la contradiccin se agudiza tambin por
la falta o la lentitud del desarrollo, las malas condiciones
del ambiente social y el crecimiento rpido de la
poblacin. Sin embargo como son poblaciones jvenes y
de corta vida media, esas enfermedades crnicas aparecen
como de menor importancia social porque no alcanzan a
producirse con todas sus consecuencias.
Las ciencias sociales que ms estn colaborando con las
ciencias de la salud son:
1. Demografa. Es la ciencia de la poblacin que
estudia la distribucin geogrfica, la cantidad, la
estructura y la dinmica de la poblacin y las
leyes que rigen estas variaciones.
Su importancia en medicina y salud pblica es
fundamental porque ambas disciplinas tienen
como preocupacin bsica el individuo y la
poblacin.
La Salud y la enfermedad no se presenta en
forma homognea en la poblacin; una misma
enfermedad presenta caractersticas (duracin,
gravedad, complicaciones, etc.) diferentes en
cada individuo. La demografa explica, en gran
parte, estas desigualdades frente a la salud, la
enfermedad y la muerte.
Por ser una disciplina esencialmente estadstica,
la demografa ofrece una gran ayuda a las
ciencias de la salud para medir los fenmenos
biolgicos que les interesa, tales como la
morbilidad, la mortalidad, la esperanza de vida,
etc.; y para apreciar cuantitativamente las
desigualdades sociales frente a esos fenmenos.
La investigacin medico social y la epidemiologia
se enriquece con la ayuda de la demografa, al
igual que la medicina clnica (estudios de
prevencin, de nuevos tratamientos, etc.).
El medico clnico que ejerce su profesin en un
sector de poblacin puede servirse tilmente de
la demografa del sector como gua importante
en el diagnostico (distribucin por sexo, edades,
profesin, etc.; de los enfermos), en el
pronostico (edad) y en el tratamiento (sexo,
edad, etc.).
El conocimiento de la estructura y dinmica de
la poblacin es un elemento indispensable en la
planificacin de la salud.
2. Ecologa.- Es una ciencia, como la medicina,
biolgica y social. En el hombre, a diferencia de
los dems animales, es mas social que biolgica
porque el ambiente de poblacin humana es mas
sociocultural que animal.
La Ecologa constituye, en las circunstancias
actuales de la humanidad, el aporte mas
importante, para comprender y solucionar los
problemas que amenazan a la humanidad.- para
la medicina y las ciencias de la salud significa una
nueva forma de enfocar los problemas de salud y
enfermedad.
La salud-enfermedad viene a constituir un
ejemplo clsico de la relacin entre lo biolgico y
lo social, como proceso objetivo que existe
independientemente de nuestra conciencia, a
pesar que podamos tener interpretaciones
diversas de l.
Es independiente y objetivo ese proceso porque la
voluntad del hombre no puede impedir la
interrelacin ecolgica salud-enfermedad, sino
solo modificarla a travs del conocimiento de sus
causas (epidemiologia).
Por qu no podemos alcanzar un estado
permanente de salud completa?
Porque la relacin ecolgica es contradictoria: la
adaptacin del hombre a su ambiente implica
tambin su desadaptacin porque tanto el
hombre como el ambiente son complejos y
dinmicos, variables.
De aqu que solo podemos conseguir una
estabilidad relativa; la salud que logremos no
ser nunca ni definitiva ni absoluta. Esto es,
precisamente lo que abre la posibilidad de la
enfermedad.


3 Estadstica.- Es el conocimiento exacto de un
fenmeno se basa en la medicin de los resultados
en relacin a objetivos concretos y precisos esto nos
indica la importancia general de la estadstica en
medicina, salud pblica, epidemiologia, y en la
investigacin mdica y sanitaria.

4.- Economa.- Estudia las formas en que el
hombre y la sociedad obtienen y emplean los
bienes y servicios (relaciones de produccin).
Siempre ha existido una relacin entre pobreza,
riqueza y salud que preocupado a los estudiosos.
Hoy da las relaciones entre desarrollo econmico
y salud y entre subdesarrollo y enfermedad son
analizadas en forma rigurosa y matemtica.
Por otro lado la inclusin del sistema de salud
como un sector en el cuadro de la planificacin
econmica nacional exige a los administradores
sanitarios tener conocimientos de economa y de
planificacin econmica: los gobiernos
fundamentan sus planes de salud sobre bases
econmicas y no sobre la simple intuicin.
Loa mdicos clnicos ya estn preocupados por los
problemas que plantea a la profesin la llamada
economa medica .
Se preocupan del financiamiento del sistema
mdico (estatal, seguros sociales obligatorios,
sistemas de seguros privados, etc.) y del costo
progresivamente alto de los servicios de salud y
de las atenciones mdicas.
Por todas estas razones la economa medica y la
economa de la salud son hoy captulos
importantes en la prctica de las diversas
disciplinas de la salud.
5.- Administracin.- Se define como la ciencia o
arte de organizar y dirigir, de las actividades
comerciales e industriales; sin embargo no se
puede desconocer otros orgenes para el caso de
la administracin pblica y de la administracin en
la salud.
Los principios que rigen la actividad administrativa
sern vlidos en salud, cualquiera que se a el tipo
de empresa de que se trate, con las
particularidades correspondientes.
La administracin en salud aplica, pues, la teora
de la organizacin de servicios sociales y la
teora de sistemas.
6.-Etologa.- Es la ciencia que estudia el
comportamiento de los animales, incluido el
hombre.
En el campo de la salud, el anlisis de los
comportamientos humanos est alcanzando un
lugar preponderante debido a la influencia que
ellos tienen (hbitos, tradiciones, creencias,
ignorancia, etc.) sobre la morbilidad habitual de
una poblacin.
La etologa humana constituye hoy, junto al
estudio de los modos de vida de las poblaciones,
una de las ciencias sociales (biolgico-social) que
mas esta contribuyendo a explicarnos el complejo
problema de la salud y de la enfermedad.
7.- Sociologa.- Estudia las estructuras, funciones y
dinmica de las sociedades humanas y su
influencia sobre nuestras vidas.
La sociedad est constituida por individuos
aislados, familias, grupos e instituciones que
forman un sistema y subsistema de los cuales
emergen las normas y valores que guan las
relaciones humanas diarias.
La agrupacin de individuos en sociedad (grupos
socioeconmicos, clases sociales, grupos
profesionales, etc.) no es indiferente para la salud
de la poblacin. La desigualdad social en relacin
a la salud, la enfermedad y la muerte es un hecho
bien conocido.
La sociologa plantea el medico la necesidad de
considerar al paciente no solo como un organismo
enfermo sino como una personalidad y como
miembro de su familia y de su grupo, es decir, con
una ubicacin y valores precisos en la comunidad.
En este sentido, los socilogos han analizado
muchos aspectos del ejercicio de la medicina y
entre ellos la tendencia de los mdicos a no
entregar la responsabilidad moral y material de su
salud y de su enfermedad al paciente. El individuo
necesita asumir responsabilidades y cierta
autonoma en el cuidado de su salud y no
depender totalmente del mdico y del sistema de
salud.
As tambin, en las relaciones entre mdico y
paciente existe el problema de transferencia
afectiva que intervienen mucho en el xito o
fracaso de la relacin mdico-paciente.
Lo mismo sucede en salud pblica con la relacin
higienista-poblacin. Si el profesional de la salud
no comprende al individuo como personalidad,
como cultura y como componente de un grupo
social, limita la posibilidad de dicha transferencia
y limita el efecto de la relacin.
8.- Antropologa.- Estudia los grupos tnicos
humanos y sus caractersticas fsicas, sociales,
culturales (etnologa, arqueologa, lingstica) y la
dinmica cultural de las poblaciones humanas.
La antropologa ha sido llamada ciencia del
hombre porque concentra su inters en todos los
aspectos del hombre; es, pues, una ciencia de
sntesis de gran importancia para la medicina y
las disciplinas de la salud, porque estas tambin
concentran su inters en el hombre y su
ambiente.
La organizacin social, por simple que sea,
significa cultura, es decir, un proceso lento de
aprendizaje y de transmisin de los productos de
la cultura acumulada y de la nueva cultura. Esto es
lo que constituye la herencia cultural la que,
evidentemente, no es una herencia gentica sino
social.
La cultura es el modo de vida que adoptan las
poblaciones.

Segn M. J. Herskovits, los aspectos incluidos en la
cultura son muy variados pero podran resumirse
as:
1).- Cultura material: tecnologas (), economa.
2).- Instituciones sociales: organizacin social,
educacin, poltica.
3).- Posicin del hombre frente al Universo:
sistemas de creencias, filosofa, ciencia, control
del poder.
4).-Esttica: artes, folklore, msica, drama, poesa,
literatura.
5).- Lenguaje y escritura.

Es evidente la relacin existente entre la cultura
de la comunidad y sus niveles de salud.
Los estudios antropolgicos realizados en muchos
pases de Amrica Latina indican que si el personal
de salud se familiariza con la cultura de los grupos
con los cuales debe trabajar (especialmente de la
poblacin indgena) y, en particular, si
comprenden los conceptos locales sobre su salud
y enfermedad, puede tener una buena aceptacin
y un resultado mucho mejor.
No basta conocer las tcnicas de trabajo; reviste
igual importancia conocer a la gente a quien se va
aplicar estas tcnicas.
La cultura y las subculturas de grupo de las
personas que reciben los programas de salud
difieren a veces mucho de la cultura y subcultura
de las personas que formulan estos programas y
de las que lo ejecutan.
Parte de la aparente falta de lgica y de
cooperacin de los enfermos o de las poblaciones
en Amrica Latina se debe a la enorme cantidad
de culturas y subculturas existentes en nuestro
continente.
Al lado de nuestra medicina, existe otra medicina
Indgena (curanderos, remedios caseros,
hierbateros, chamanes, etc.) a la cual una parte de
la poblacin le concede mayor confianza.
Los administradores de salud se dan igualmente
cuenta que las relaciones entre el pblico y el
personal del centro de salud no siempre son
satisfactorias y que existe incomprensin por
ambos lados.
Un mejor conocimiento de los factores culturales
que condicionan estas situaciones puede eliminar
las diferencias.
Con ms frecuencia de lo pensamos, la causa del
fracaso de muchos programas de salud puede
encontrarse en el campo de la Antropologa
cultural.


*
En que forma se puede usar la antropologa
para obtener mayor eficacia de los
programas de salud?

La antropologa y las ciencias sociales ofrecen en
general dos cosas concretas al profesional de la
salud:

1).- Un punto de vista que facilitar el
conocimiento de la poblacin con que trabajar.

2).- Algunas tcnicas o mtodos especficos de
investigacin y de accin para hallar la solucin a
problemas concretos.









As, por ejemplo, al planificar programas de salud,
la antropologa puede contribuir al xito del
trabajo por lo menos de tres maneras:

* Haciendo estudios inciales para
identificar los problemas sociales y
culturales de importancia en salud.

* En el adiestramiento del personal
de salud.

* El diseo y planificacin de los
programas de educacin para la
salud.







El Socilogo Foster menciona nueve
aspectos sociales y culturales de la poblacin
que el personal de salud debe conocer:
1).- Creencias relativas a salud y enfermedad.

2).- Recursos econmicos: salarios o ingresos y
costo de vida.

3).- Organizacin social de la familia.

4).- Nivel educacional y analfabetismo

5).- Organizacin poltica de la comunidad.

6).- Creencias religiosas, mitos, leyendas,
supersticiones.

7).- Sistema de valores de la comunidad.

8).- Hbitos, costumbres, vida domstica, trabajo,
comportamientos.

9).- Nivel de educacin sanitaria.

Los mtodos que usa la antropologa en Salud
Pblica son, generalmente, de investigacin:


Investigacin de problemas que surgen en el
curso de la aplicacin de un programa de salud
y que puede obstaculizar su ejecucin; sta ha
sido la colaboracin ms usada en salud hasta
hoy.


Investigacin de exploracin que se efecta en
una regin o poblacin poco conocida con el
objeto de determinar la situacin cultural,
social y econmica de la comunidad a fin de
planificar los programas de salud de acuerdo
con las necesidades y las posibilidades.


Investigacin de aplicacin experimental, es
decir, la dedicada a precisar la importancia o el
valor de procedimientos, tcnicas o mtodos
especficos en las actividades de salud pblica.


Este tipo de investigacin ha
resultado til en el campo de
la educacin sanitaria.

En Amrica Latina el uso ms frecuente de la
antropologa en salud pblica ha sido el estudio
de la colectividad; en el anlisis de la
organizacin encargada de ejecutar el
programa de salud; en la observacin de las
relaciones humanas entre el personal de salud.

9.-Psicologa.- Es la ciencia que estudia las
funciones psquicas en sus aspectos normales y
anormales, individuales y colectivos.
La psicologa analiza la forma como recibimos
las impresiones del mundo externo, el
conocimiento que nos formamos de l y cmo
estas impresiones son elaboradas por la mente.

La psicologa individual estudia las reacciones
psquicas individuales, y la psicologa social los
procesos mentales y las relaciones humanas en
grupos y sociedades.
El aspecto que ms interesa a la salud pblica
es la psicologa del aprendizaje, fundamento
de una educacin sanitaria cientfica.

El conocimiento del hombre, en sus aspectos
fisiolgico, psicolgico y social es indispensable
para abordar el problema de la salud o de la
enfermedad.

Para lograr esto el propio medico, enfermera
(o) y el higienista tiene que poseer capacidad
psicolgica para apreciar las motivaciones
humanas y los sentimientos.

Entender la psicologa del enfermo es tan
importante en el tratamiento de la enfermedad
como entender la psicologa del hombre sano
en la conservacin de la salud.

Por otra parte la psicologa est empleando
actualmente tcnicas exactas ms
extensamente que cualquiera de las otras
disciplinas sociales, en particular mtodos de
medicin y de observacin, de registro, tcnicas
perfeccionadas de entrevistas y encuestas,
procedimientos para evaluar las actitudes, etc.,
que son de gran inters en la bsqueda de
ndices directos de salud.


10.- Educacin.- Todo proceso educativo tiene
como finalidad el desarrollo de individuos libres
que sean capaces de pensar por s mismos y de
tomar decisiones racionales cuando la eleccin
es posible.

El aprendizaje humano es un proceso
biolgico-social a travs del cual el individuo
cambia de actitudes y de comportamientos en
esferas determinadas.

El animal como el ser humano, aprende a
travs de un proceso de interaccin entre el
organismo y su medio, proceso que modifica al
comportamiento ya existente en funcin de la
experiencia vivida.
Los conceptos sobre aprendizaje estn en la
base de todo tipo de educacin incluyendo la
educacin para la salud.
Lo que hace notar es la enorme contribucin
que las ciencias que las ciencias de la educacin
aportan a la solucin de los problemas de
salud y enfermedad.

A nuestro entender, el desarrollo de una
verdadera cultura para la salud slo es
posible a travs de un proceso educacional
iniciando al nacer el individuo y continuando a
travs de toda la vida por la familia, la escuela,
la universidad, los sindicatos, los grupos
sociales, las instituciones sociales.

Lo que proponemos es que el individuo y la
poblacin adquieran a travs de la educacin
para la salud una cierta autonoma y una
consecuente responsabilidad personal para
proteger y cultivar la salud.

Cmo se puede pedir al individuo y a la
poblacin que prevengan la enfermedad y
fomenten su salud si no les enseamos como
hacerlo?

El campo de la educacin sanitaria nos parece
el aspecto ms concreto y positivo que nos
ofrece actualmente para cambiar
favorablemente los comportamientos de la
poblacin frente a la salud y la enfermedad y
para obtener la participacin activa y
consciente de la poblacin en la gestin de la
salud comunal.

La educacin sanitaria o educacin para la
salud es el aprendizaje de un saber y de un
saber hacer (cambio de comportamientos) en
relacin a los problemas de salud individuales y
colectivos.

No se trata entonces de recibir los consejos del
mdico o la propaganda sanitaria como
educacin: representa mucho ms que eso.

Representa el conjunto de experiencias
educativas y sociales que, en la vida de un
individuo o de una colectividad, pueden
modificar favorablemente sus creencias,
actitudes y comportamientos en relacin a los
problemas de salud y de enfermedad.
Su objetivo final es: la participacin activa de
cada individuo y de la comunidad en la
promocin, proteccin y restauracin de su
salud y en la adquisicin de cierta autonoma de
accin frente a la medicina y al sistema de
salud, en aquellos problemas que deberan ser
de responsabilidad individual.

La dependencia actual es de tal grado que la
gente sin saber lo que fisiolgicamente debe
comer, bebe alcohol y caf sin darse cuenta que
se est intoxicando; fuma tabaco como si fuera
una distraccin inocente, no se inmuniza contra
las enfermedades que podran ser prevenidas;
no hace ejercicios fsicos y se vuelve sedentaria
porque ignora la influencia que tiene el
ejercicio sobre la salud; va al mdico solo
cuando se enferma; no utiliza los servicios de
salud porque no sabe lo que ofrecen, etc.

En esta forma podra citarse mil ejemplos de lo
que la persona informado y consciente de los
problemas de salud podra hacer de manera
autnoma.