GUIAS AMERICANAS: TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE (2012)


Ttulo de la Gua Original: 2012 Update of the 2008 American College
of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying
Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis.
Publicada en: Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 625639


sta actualizacin (de la gua previamente publicada en 2012) naci de la
necesidad de reportar nueva evidencia en relacin a la seguridad y eficacia de
nuevos agentes disponibles.


Definiciones preliminares (ofrecidas por el Consenso):
DMARDS: hidroxicloroquina, leflunomida, metotrexate (MTX), minociclina
sulfasalazina.
DMARDS "no-Metotrexate": hidroxicloroquina, leflunomida, minociclina
sulfasalazina.
Terapia de combinacin DMARD. Combinaciones incluyen 2 medicamentos (la
mayora incluir metotrexate): metotrexate + hidroxicloroquina, metotrexate +
leflunomida, metotrexate + sulfasalazina, sulfasalazina + hidroxicloroquina. En
otros escenarios pueden usarse 3 medicamentos (metrotexate, hidroxicloroquina,
sulfasalazina)

Artritis Reumatoide (AR) temprana. Enfermedad con tiempo de duracin menor a
seis meses.
AR establecida: ms de seis meses de duracin o que cumple los criterios ACR de
1987
Actividad de la enfermedad: clasificada como baja-moderada alta de acuerdo a
las escalas de actividad respectivas.
Pobre pronstico presencia de una o ms de las siguientes caractersticas:
limitacin funcional, enfermedad extra-articular (dada por ndulos reumatoides,
vasculitis reumatoide o sndrome Felty); factor reumatoide positivo o pptido anti-
citrulinado positivo o erosiones seas detectables por radiografa.
Remisin Clnica: usando la escala ACR/EULAR con menos de un punto en relacin
a nmero de articulaciones dolorosas edematosas, bajo nivel de PCR actividad
funcional del paciente; o un puntaje del DAS menor a 3.3
Factores de riesgo para infeccin latente por tuberculosis: contactos estrechos de
personas con TB activa conocida o sospechada; extranjeros provenientes de zonas
de alta incidencia de tuberculosis activa como frica, Asia, Europa occidental,
Latinoamrica y Rusia; personas que visitan reas con alta prevalencia de
tuberculosis activa; personas provenientes de correccionales, crceles, albergues;
trabajadores de la salud que trabajan con personas con alto riesgo de tuberculosis
activa.
Anti TNF biolgicos: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab,
golimumab.
Biolgicos no-anti TNF. Abatacept, rituximab tocilizumab.


En ste consenso se enfocan en cuatro grandes reas:

1. Indicaciones para comenzar, reanudar aadir o cambiar DMARD
agentes biolgicos.
Artritis Reumatoide Temprana:
Debe buscarse un bajo nivel de actividad o la remisin clnica.

Si la actividad de la enfermedad es baja moderada (sin factores de mal
pronstico) se recomienda el uso de monoterapia.

Si hay presencia de factores de mal pronstico y moderada alta actividad, usar
terapia combinada (doble triple terapia).

En aquellos pacientes con AR temprana y factores de mal pronstico puede
considerarse el uso de un agente biolgico (anti-TNF) con sin Metotrexate.

Si se usa Infliximab usarla en combinacin con Metotrexate.

Artritis Reumatoide establecida:
-- Bajo nivel de actividad sin factores de mal pronstico: monoterapia con
DMARD.

* Si despus de tres meses de monoterapia el paciente empeora su actividad:
aadir un medicamento ms como Metotrexate, Leflunomida o Cloroquina.

* Si persiste la actividad 3 meses despus: aadir un DMARD cambiar a un
agente biolgico.

-- Bajo nivel de actividad con factores de mal pronstico nivel de actividad
moderada grave: monoterapia con metotrexate terapia de combinacin con
DMARD.

* Si persiste la actividad a los tres meses, aadir cambiar a otro DMARD. Como
alternativa, sta el adicionar al Metotrexate anti-TNF

* Si persiste la actividad aadir cambiar a un agente biolgico cambiar el
agente biolgico, en caso de ser usado.


Cambio entre agentes biolgicos por falta de beneficio prdida de beneficio:
Si existe evento adverso: cambiar a un agente biolgico no-antiTNF cambiar a
otro anti-TNF.
Si se us agente no-antiTNF: con ste ltimo grupo de medicamentos debe
esperarse al menos seis meses antes de declarar respuesta fallida. En ese caso ha
de cambiarse el agente por otro no anti-TNF.

2. Uso de agentes biolgicos en pacientes de alto riesgo (hepatitis, falla
cardiaca congestiva y malignidad)

Si el paciente tiene Hepatitis C = Etanercept.
Antecedente de Hepatitis B, Hepatitis B crnica Cirrosis = no
usar ningn agente biolgico.
Falla cardaca clase funcional III IV y fraccin de eyeccin
menor del 50% = no usar ningn agente biolgico.
En cualquier malignidad slida de hace ms de 5 aos
neoplasia de piel (no melanoma) hace ms de 5 aos: usar
cualquier agente biolgico.
Si hay neoplasia slida dentro de los ltimos 5 aos neoplasia
de piel no melanoma dentro de los ltimos 5 aos = Rituximab.
3. Tamizacin para tuberculosis en pacientes que comienzan o reciben
actualmente agentes biolgicos.
Estrategia inicial: tuberculina prueba basada en Interfern gamma. La
tamizacin con cualquiera de las pruebas anteriores puede repetir slo si son
factores de riesgo para tuberculosis.
La prueba de anergia no est recomendada.
Se prefiere una prueba basada interfern gamma si hubo vacunacin previa con
BCG
Si cualquiera de las pruebas anteriores es positiva realizar placa de trax. sta
tambin puede ser realizada, si el paciente tiene factores de riesgo, as las pruebas
anteriores sean negativas. Dichos factores de riesgo son, a saber:
Contactos estrechos con personas con diagnstico conocido sospecha de
Tuberculosis; extranjeros provenientes de reas de alta incidencia de tuberculosis
activa; visitantes a reas de alta prevalencia de tuberculosis (especialmente si las
visitas son frecuentes o prolongadas); residentes o empleados de lugares con alto
riesgo de contagio de tuberculosis (correccionales, sitios de cuidado geritrico);
trabajadores de la salud que atienden a pacientes con alto riesgo de tuberculosis.
Si alguna de las pruebas de tamizacin es positiva, realizar una radiografa
de trax. A su vez, si sta tiene signos positivos(caractersticos de tuberculosis
pulmonar granulomas calcificados), realizar baciloscopia para descartar
tuberculosis activa.
Si se encuentra tuberculosis activa tuberculosis latente, iniciar
tratamiento. En ese ltimo escenario, dar tratamiento por un mes al menos antes
de iniciar la terapia biolgica.
Slo si las pruebas de tamizacin para tuberculosis latente activa son negativas,
se puede iniciar el tratamiento con agentes biolgicos.
Finalmente, al iniciar el tratamiento biolgico si hay factores de riesgo para
tuberculosis en el futuro, tamizar anualmente para Tuberculosis latente

4. Vacunacin en pacientes que comienzan o reciben actualmente DMARDs
o agentes biolgicos.

Antes de iniciar terapia: Neumococo, Influenza, Hepatitis B, Papiloma Humano o
Herpes zoster si Monoterapia con DMARDS; DMARDS en combinacin y agentes
biolgicos antiTNF y no TNF
Durante la terapia: Pueden usarse todas las vacunas mencionadas en el prrafo
anterior, salvo con el uso de agentes biolgicos, en las cuales la vacunacin con
Herpes Zoster (como virus vivo atenuado), no se recomienda.