LI.

1 Memahami dan Menjelaskan Eritropoesis

LO.1.1. Definisi
Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum tulang hingga
terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon
eritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh sel-sel
interstisium peritubulus ginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas bahan globulin
plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsum tulang. Eritropoietin mempercepat produksi
eritrosit pada semua stadium terutama saat sel induk membelah diri dan proses pematangan sel
menjadi eritrosit. Di samping mempercepat pembelahan sel, eritropoietin juga memudahkan
pengambilan besi, mempercepat pematangan sel dan memperpendek waktu yang dibutuhkan
oleh sel untuk masuk dalam sirkulasi.
LO.1.2. Mekanisme
1. Rubriblast
Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritroblast, merupakan sel termuda dalam
sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus.
Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast
dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti.
2. Prorubrisit
Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Ukuran lebih kecil
dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.
3. Rubrisit
Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti sel ini
mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di beberapa tempat
tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel
lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak, mengandung warna
biru karena asam ribonukleat (ribonucleic acid-RNA) dan merah karena hemoglobin.
Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10-20 %.
4. Metarubrisit
Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Ini sel ini
kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah mengandung
lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisa-sisa warna
biru dari RNA. Jumlahnya dalah keadaan normal adalah 5-10%
5. Retikulosit
Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti sel,
masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian proses
ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi. Setelah
dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama 1-2
hari. Dalam darah normal terdapat 0,5 2,5% retikulosit.
6. Eritrosit
Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkaf dengan ukuran diameter 7-8
mikron dan tebal 1,5- 2,5 mikron. Bagian tengan sel ini lebih tipis daripada bagian tepi.
Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-merahan karena
mengandung hemoglobin. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan
bila mencapai umurnya oleh limpa.

LO.1.3. Struktur
Eritrosit merupakan bagian utama dari sel-sel darah. Setiap milliliter darah mengandung rata-rata
sekitar 5 miliar eritrosit (sel darah merah),yang secara klinis sering dilaporkan dalam hitung sel
darah merah sebagai 5 juta per millimeter kubik (mm3). Eritrosit berbentuk lempeng
bikonkaf,yang merupakan sel gepeng berbentuk piringan yang dibagian tengah dikedua sisinya
mencekung,seperti sebuah donat dengan bagian tengah mengepeng bukan berlubang. dengan
diameter 8 m, tepi luar tebalnya 2 m dan bagian tengah 1 m.
Komponen eritrosit terdiri atas:
1. Membran eritrosit
2. Sistem enzim, yang terpenting: dalam Embden Meyerhoff pathway: pyruvate kinase;
dalam pentose pathway: enzim G6PD (glucose 6-phosphate dehydrogenase)
3. Hemoglobin: berfungsi sebagai alat angkut oksigen.

Fungsi Sel darah Merah

1. Sel darah merah berfungsi mengedarkan O2 ke seluruh tubuh. Sel darah merah akan
mengikat oksigen dari paruparu untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat
karbon dioksida dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paruparu. Pengikatan oksigen
dan karbon dioksida ini dikerjakan oleh hemoglobin yang telah bersenyawa dengan oksigen yang
disebut oksihemoglobin (Hb + oksigen 4 Hb-oksigen) jadi oksigen diangkut dari seluruh tubuh
sebagai oksihemoglobin yang nantinya setelah tiba di jaringan akan dilepaskan: Hb-oksigen Hb
+ oksigen, dan seterusnya. Hb tadi akan bersenyawa dengan karbon dioksida dan disebut karbon
dioksida hemoglobin (Hb + karbon dioksida Hb-karbon dioksida) yang mana karbon dioksida
tersebut akan dikeluarkan di paru-paru.

2. Berfungsi dalam penentuan golongan darah.

3. Eritrosit juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh. Ketika sel darah merah mengalami
proses lisis oleh patogen atau bakteri, maka hemoglobin di dalam sel darah merah akan
melepaskan radikal bebas yang akan menghancurkan dinding dan membran sel patogen, serta
membunuhnya.

4. Eritrosit juga melepaskan senyawa S-nitrosothiol saat hemoglobin terdeoksigenasi, yang juga
berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah dan melancarkan arus darah supaya darah menuju
ke daerah tubuh yang kekurangan oksigen.


LO.1.4. Faktor
Ada 3 faktor yang mempengaruhi eritropoiesis:
a) eritropoietin
Penurunan penyaluran 0
2
ke ginjal merangsang ginjal darah untuk mengeluarkan hormon
eritropoietin ke dalam darah, dan hormon ini kemudian merangsang eritropoiesis di sumsum
tulang. Eritropoietin bekerja pada turunan sel-sel bakal yang belum berdiferensiasi yang telah
berkomitmen untuk menjaadi sel darah merah, yaitu merangsang proliferasi dan pematangan
mereka.
b) kemampuan respon sumsum tulang (anemia , perdarahan)
c) intergritas proses pematangan eritrosit
Proses destruksi eritrosit terjadi secara normal setelah masa hidup eritrosit habis (sekitar 120
hari). Proses ini terjadi melalui mekanisme yang terdiri dari:

1. Fragmentasi
Mekanisme fragmentasi terjadi apabila kehilangan beberapa bagian membrane eritrosit sehingga
menyebabkan isi sel keluar termasuk hemoglobin.
2. Lisis Osmotik
Tekanan osmotik plasma merupakan gambaran terjadinya kecenderungan mendorong air dan Na
dari daerah konsentrasi tinggi di interstisium ke daerah dengan konsentrasi air rendah di plasma
(atau konsentrasi protein plasma lebih tinggi). Sehingga protein plasma dapat dianggap menarik
air ke dalam plasma. Hal ini dapat mengakibat lisis eritrosit yang disebabkan efek osmotik.
3. Eritrofagositosis
Mekanisme destruksi eritrosit ini melalui fagositosis yang dilakukan oleh monosit, neutrofil,
makrofag. Fagositosis eritrosit ini terutama terjadi pada eritrosit yang dilapisi antibody.
Mekanisme ini meruapakan salah satu indikator adanya AutoImun Hemolitic Anemia (AIHA).
4. Sitolisis
Sitolisis biasanya dilakukan oleh komplemen (C5, C6, C7, C8, C9). Sitolisis ini meruapakan
indikator Peroxysimal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH).
5. Denaturasi Hemoglobin
Hemoglobin yang terdenaturasi akan mengendap menbentuk Heinz bodies. Eritrosit dengan
Heinz bodies akan cepat didestruksi oleh limpa. Heinz bodies melekat pada membran
permeabilitas membesar sehingga mengakibatkan lisis osmotik juga.

LO.1.5. Gambaran Mikroskopik retikulosit
Retikulosit adalah eritrosit muda yang sitoplasmanya masih mengandung sejumlah besar sisa-
sisa ribosome dan RNA yang berasal dari sisa inti dari bentuk penuh pendahulunya. Ribosome
mempunyai kemampuan untuk bereaksi dengan pewarna tertentu seperti brilliant cresyl
blue atau new methylene blue untuk membentuk endapan granula atau filamen yang berwarna
biru. Reaksi ini hanya terjadi pada pewarnaan terhadap sel yang masih hidup dan tidak difiksasi.
Oleh karena itu disebut pewarnaan supravital. Retikulosit paling muda (imatur) adalah yang
mengandung ribosome terbanyak, sebaliknya retikulosit tertua hanya mempunyai beberapa titik
ribosome.
Pada pewarnaan Wright retikulosit tampak sebagai eritrosit yang berukuran lebih besar dan
berwarna lebih biru daripada eritrosit. Retikulum terlihat sebagai bintik-bintik abnormal.
Polikromatofilia yang menunjukkan warna kebiru-biruan dan bintik-bintik basofil pada eritrosit,
sebenarnya disebabkan oleh bahan ribosome tersebut.
Eritrosit yang matang tidak dapat menyintesis protein. Retikulosit yang aktif mensintesis protein.
Ketika masuk ke dalam peredaran darah, retikulosit akan kehilangan organel intraselnya
(ribosom, mitokondria, dsbnya) dalam waktu sekitar 24 jam, kemudian berubah menjadi eritrosit
muda sehingga kehilangan kemampuan untuk membentuk protein.






LI 2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin
LO.2.1 Definisi
Hemoglobin adalah protein respiratori yang telah diidentifikasi pada tahun 1862 oleh Felix
Seyler. Beliau menemukan spektrum warna hemoglobin dan membuktikan bahwa warna ini
adalah yang memberikan warna pada darah. Protein yang terdapat dalam sel darah merah ini
bertanggungjawab menjalankan fungsi utama mengangkut oksigen ke jaringan dan membawa
karbon dioksida kembali ke paru. Komponen utama hemoglobin adalah heme dan globin.
Hemoglobin yang normal pada dewasa adalah hemoglobin A yang terdiri dari empat kelompok
heme dan empat rantai polipeptida dengan jumlah keseluruhan 547 asam amino. Rantai
polipeptida ini mempunyai dua rantai alfa dan dua rantai beta. Setiap rantai ini akan mengikat
satu kelompok heme. Satu rantai alfa terbentuk daripada 141 asam amino manakala satu rantai
beta pula terbentuk daripada 146 asam amino.
Menurut Depkes RI adapun fungsi hemoglobin antara lain:
1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan- jaringan tubuh.
2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan- jaringan tubuh
untuk dipakai sebagai bahan bakar.
3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke paru-
paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak,
dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari
normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia.
LO.2.2. Struktur
Hemoglobin merupakan pigmen merah pembawa oksigen dalam eritrosit vertebrata, yaitu suatu
protein dengan berat molekul 64.450. Hemoglobin adalah molekul yang berbentuk bulat dan
terdiri atas empat subunit. Tiap-tiap subunit mengandung satu gugus heme yang terkonjugasi
oleh suatu polipeptida. Heme adalah gabungan protoporfirin (derivate porfirin) dengan besi. Dan
ada dua pasang polipeptida di setiap molekul hemoglobin, yaitu globin, yang terdiri atas 2 rantai
alfa (masing-masing mengandung 141 residu asam amino) dan 2 rantai beta (masing-masing
mengandung 146 residu asam amino).
Sepasang rantai globin dikode oleh kromosom 11 (beta) dan kromosom 16 (alfa).


LO.2.3. Mekanisme Biosintesis Hemoglobin
Sintesis heme terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula
dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat
membatasi kecepatan reaksi yaitu asam aminolevulinat sintase membentuk asam
aminolevulinat/ALA. Dalam reaksi ini glisin mengalami dekarboksilasi. Piridoksal fosfat adalah
koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoietin. Dalam reaksi kedua pada
pembentukan hem yang dikatalisis oleh ALA dehidratase, 2 molekul ALA menyatu
membentuk pirol porfobilinogen. Empat dari cincin-cincin pirol ini berkondensasi membentuk
sebuah rantai linear dan mengandung gugus asetil (A) dan propionil (P). Gugus asetil
mengalami dekarboksilasi untuk membentuk gugus metil. Kemudian dua rantai sisi
propionil yang pertama mengalami dekarboksilasi dan teroksidasi ke gugus vinil, membentuk
protoporfirinogen Akhirnya, Jembatan metilen mengalami oksidasi untuk membentuk
protoporfirin IX. Protoporfirin bergabung dengan Fe
2+
untuk membentuk heme. Masing- masing
molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom, lalu
bergabunglah tetramer yang terdiri dari empat rantai globin dan heme nya membentuk
hemoglobin. Pada saat sel darah merah tua dihancurkan, bagian globin dari hemoglobin akan
dipisahkan, dan hemenya diubah menjadi biliverdin. Lalu sebagian besar biliverdin diubah
menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam empedu. Sedangkan besi dari heme digunakan
kembali untuk sintesis hemoglobin. Pada langkah terakhir jalur ini, besi (sebagai Fe 2+)
digabungkan ke dalam protoporfirin IX dalam reaksi yang dikatalisis oleh ferokelatase
(dikenal sebagai heme sintase).











LO.2.4. Peranan Fe pada Biosintesis Hemoglobin

Besi diserap dalam bentuk fero (Fe2+). Karena bersifat toksik di dalam tubuh, besi bebas
biasanya terikat ke protein. Besi diangkut di dalam darah (sebagai Fe 3+ ) oleh protein,
apotransferin. Besi membentuk kompleks dengan apotransferin menjadi transferin. Besi
dioksidasi dari Fe 2+ menjadi Fe 3+ oleh feroksidase yang dikenal sebagai seruloplasmin
(enzim yang mengandung tembaga). Besi dapat diambil dari simpanan feritin, diangkut
dalam darah sebagai transferin dan diserap oleh sel yang memerlukan besi melalui proses
endositosis diperantarai oleh resptor (misalnya oleh retikulosit yang sedang membentuk
hemoglobin). Apabila terjadi penyerapan besi berlebihan dari makanan, kelebihan tersebut
disimpan sebagai hemosiderin, suatu bentuk feritin yang membentuk kompleks dengan besi
tambahan yang tidak mudah dimobilisasi segera.














LO.2.5. Reaksi antara O2 dan Hemoglobin

Hemoglobin mengikat oksigen untuk membentuk oksihemoglobin, oksigen menempel pada Fe
2+

dalam heme. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul oksigen
secara reversibel. Atom besi tetap berada dalam bentuk ferro, sehingga reaksi pengikatan oksigen
merupakan suatu reaksi oksigenasi.
Dengan reaksi : Hb + O
2
HbO
2

Bila tekanan O
2
tinggi, seperti dalam kapiler paru, O
2
berikatan dengan hemoglobin. Sedangkan
jika tekanan oksigen rendah, oksigen akan dilepas dari hemoglobin (deoksihemoglobin).
Kurva disosiasi hemoglobin-oksigen adalah kurva yang menggambarkan hubungan % saturasi
kemampuan hemoglobin mengangkut O
2
dengan PO
2
yang memiliki bentuk signoid khas yang
disebabkan oleh interkonversi T-R. Pengikatan O
2
oleh gugus heme pertama pada satu molekul
Hb akan meningkatkan afinitas gugus heme kedua terhadap O
2
, dan oksigenase gugus kedua
lebih meningkatkan afinitas gugus ketiga, dan seterusnya sehingga afinitas Hb terhadap molekul
O
2
keempat berkali-kali lebih besar dibandingkan reaksi pertama.




LI.3. Memahami dan Menjelaskan Anemia
LO.3.1. Definisi
Anemia adalah keadaan saat jumlah sel darah merah hemoglobin ( protein pembawa oksigen )
dalam dalam sel darah merah berada di bawah normal. Sel darah merah mengandung
hemoglobin yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru, dan
mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh.
anemia adalah penyakit darah yang sering ditemukan. beberapa anemia memiliki penyakit
dasarnya. anemia bisa diklasifikasikan berdasarkan bentuk atau morfologi sel darah
merah, etiologiyang mendasari, dan penampakan klinis. penyebab anemia yang paling sering
adalah perdarahan yang berlebihan, rusaknya sel darah merah secara berlebihan hemolisis atau
kekurangan pembentukan sel darah merah ( hematopoiesis yang tidak efektif).
Seorang pasien dikatakan anemia bila konsentrasi hemoglobin (Hb) nya kurang dari 13,5 g/dL
atau hematokrit (Hct) kurang dari 41% pada laki-laki, dan konsentrasi Hb kurang dari 11,5 g/dL
atau Hct kurang dari 36% pada perempuan.
LO.3.2. Klasifikasi

Berdasarkan morfologi eritrosit

A. Anemia hipokromik mikrositer (MCV <80 fl; MCH <27 pg)
1. Anemia defisiensi besi
2. Thalassemia
3. Anemia akibat penyakit kronik infeksi kronis, proses peradangan, dan keganasan
dapat menimbulkan anemia hipokromik mikrositik. Defek dasarnya adalah pemakaian
besi untuk eritropoiesis. Tampaknya terjadi hambatan penyaluran besi dari simpanan
di retikuloendotel ke sel-sel darah merah yang sedang terbentuk.

4. Anemia sideroblastik sekelompok gangguan yang ditandai oleh kelainan
metabolisme heme. Adanya sel darah merah berinti dengan granula besi (sideroblas
bercincin) di sumsum tulang dan munculnya gambaran darah tepi dimorfik, yang
terutama dijumpai pada tipe primer.

B. Anemia normokromik normositer (MCV 80-95 fl; MCH 27 34 pg)
1. Anemia pasca perdarahan akut
2. Anemia aplastik hipoplastik ditandai dengan penurunan sel darah merah
secara besar-besaran. Hal ini dapat terjadi karena pajanan radiasi yang berlebihan,
keracunan zat kimia, atau kanker.
3. Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat
4. Anemia akibat penyakit kronik
5. Anemia mieloptisik
6. Anemia pada gagal ginjal kronik
7. Anemia pada mielofibrosis
8. Anemia pada sindrom mielodisplastik
9. Anemia pada leukemia akut
C. Anemia makrositer (MCV > 95fl)
1. Megaloblastik
~ Anemia defisiensi folat
~ Anemia defisiensi vitamin B12
2. Non megaloblastik
~ Anemia pada penyakit hati kronik
~ Anemia pada hipotiroid
~ Anemia pada sindroma mielodisplastik

LO.3.3. Etiologi
Anemia disebabkan oleh berbagai jenis penyakit, namun semua kerusakan tersebut secara
signifikan akan mengurangi banyaknya oksigen yang tersedia untuk jaringan. Menurut Brunner
dan Suddart (2001), beberapa penyebab anemia secara umum antara lain :
A. Secara fisiologis anemia terjadi bila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan.
B. Akibat dari sel darah merah yang prematur atau penghancuran sel darah merah yang
berlebihan.
C. Produksi sel darah merah yang tidak mencukupi.
D. Faktor lain meliputi kehilangan darah, kekurangan nutrisi, faktor keturunan, penyakit
kronis dan kekurangan zat besi.
LO.3.4. Gejala
Gejala anemia sangat bervariasi, tetapi pada umumnya dapat dibagi menjadi 3 golongan besar,
yaitu:
1. Gejala umum anemia
Disebut juga sebagai sindrom anemia, atau anemic syndrome. Gejala umum anemia adalah
gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun di
bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme
kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin.
Gejala-gejala tersebut jika diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sebagai
berikut:
a) System kardiovaskular : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak nafas, angina
pectoris dan gagaljantung
b) System saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,
kelemahan otot, iritabel.
c) Sistem urogenital : gangguan hadidan libido menurun
d) Epitel : pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus

2. Gejala khas masing-masing anemia
a. Anemia defisiensi besi : disfagia, atropi papil lidah, stomatitis angularis
b. Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (buffy tongue)
c. Anemia hemolitik : icterus dan hepatosplenomegali
d. Amemia apalstik : pendarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi

3. Gejala akibat penyakit dasar
Disebabkan karena penyakit yang mendasari anemia misalnya, anemia defisiensi besi yang
disebabkan oleh infeksi cacing tambang.

LO.3.5. Pemeriksaan

A. Pemeriksaan laboratorium Hematologik

1. Tes penyaring
Dikerjakan pada tahap awal pada tiap kasus anemia. Dalam pemeriksaan ini dapat
dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologinya. Pemeriksaannya meliputi :
a. Kadar Hb
b. Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) . Dapat mengetahui Hb, WBC, RBC, RDW
c. Apusan darah tepi
2. Pemeriksaan rutin
Untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit. Yang diperiksa adalah :
a. Laju endap darah
b. Hitung deferensial
c. Hitung leukosit

3. Pemeriksaan sumsum tulang
Jika dalam kasusnya terdiagnosis definitive

4. Periksaan atas indikasi khusus
Dikerjakan jika sudah mendapat diagnosis awal dan untuk mengkonfirmasi kebeneran
dari diagnosis. Pemeriksaannya tergantung dari penyakitnya
a. Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum
b. Anemia megaloblastik : asam folat darah, vit B12
c. Anemia hemolitik: hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesis Hb

B. Pemeriksaan laboratorium non-hematologik
Faal ginjal
Faal endokrin
Asam urat
Faal hati
Biakan kuman

C. Pemeriksaan penunjang lain
Biopsi kelenjar dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi
Radiologi : torak, bone survey, USG, skening, limfangiografi
Pemeriksaan sitogenik
Pemeriksaan biologi molekular (PCR dan FISH)

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi Besi

LO.4.1. Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk
eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya
mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang .Anemia defisiensi besi merupakan tahap
defisiensi besi yang paling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan besi, konsentrasi besi
serum, dan saturasi
transferin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit yang menurun.

LO.4.2. Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya asupan besi, gangguan absorbsi,
serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:
1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:
a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker
lambung, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.
b. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia.
c. Saluran kemih: hematuria.
d. Saluran nafas: hemoptisis.
2. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yang
kurang) atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah.
3. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan,
dan kehamilan.
4. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi
bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan
kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).

LO.4.3. Patofisiologi

Tahap pertama
Disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan
besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih
normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun
sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal.
Tahap kedua
Dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis
didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun
sedangkan total iron binding capacity (TBIC) meningkat dan free erythrocyte porphyrin (FEP)
meningkat.
Tahap ketiga
Disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid
sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran
darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini telah terjadi
perubahan epitel terutama pada ADB yang lebih lanjut.

LO.4.4. Manifestasi Klinis
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:

1) Gejala umum anemia
Disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar
hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa pucat, badan lemah, lesu, cepat lelah,
mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena
penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia
tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar
hemoglobinnya terjadi lebih cepat.

2) Gejala khas akibat defisiensi besi
a. Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan
menjadi cekung sehingga mirip sendok.
b. Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah
menghilang
c. Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai
bercak berwarna pucat keputihan
d. Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
e. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

3) Gejala penyakit dasar
Dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi
tersebut. Misalnya, pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dyspepsia, parotis
membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning, seperti jerami.


LO.4.5. Diagnosis

a) Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit: didapatkan anemia hipokromik mikrositer
dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC
dan MCH menurun. MCV < 70fl hanya didapatkan pada anemia defisiensi besi dan
thalassemia mayor. RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan
adanya anisositosis. Indeks eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar
hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa
menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-lahan.
i. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik mirkositer, anisositosis,
poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat hipokromia
dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan
thalassemia.
ii. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan dengan derajat
anemia. Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia
b) Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >
350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.
c) Kadar serum feritin < 20 /dl (ada yang memakai < 15 /dl, ada juga < 12 /dl).
Jika terdapat inflamasi maka feritin serum sampai dengan 60 /dl masih dapat
menunjukkan adanya defisiensi besi.
d) Protoporfirin eritrosit meningkat (> 100 /dl)
e) Sumsum tulang: menunjukkan hyperplasia normoblastik dengan normoblast kecil-
kecil (micronormoblast) dominan.
f) Pada lab yang maju dapat diperiksa reseptor transferin: kadar reseptor transferin
meningkat pada defisiensi besi, normal pada anemia akibat penyakit kronik dan
thalassemia.
g) Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan
cadangan besi yang negative (butir hemosiderin negatif)
h) Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi: antara
lain pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
semikuantitatif (Kato-Katz), pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi, barium
intake atau barium inloop, dan lain-lain, tergantung dari dugaan penyebab defisiensi
besi tersebut.

LO.4.6. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab dan
mengatasinya serta memberi terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian preparat Fe
dapat secara peroral atau parenteral.
1. Terapi Oral
Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral adalah ferous glukonat, fumarat, dan
suksinat dengan dosis harian 4-6 mg/kg/hari besi elemental diberikan dalam 2-3 dosis.
Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong, tetapi ini akan menimbulkan efek samping
pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat
menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan
atau segera setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%. Preparat
besi harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi.
2. Terapi parental
Pemberian besi secara IM menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Kemampuan untuk
meningkatkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.
Indikasi parenteral:
Tidak dapat mentoleransi Fe oral
Kehilangan Fe (darah) yang cepat sehingga tidak dapat dikompensasi dengan Fe oral.
Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral (colitis
ulserativa).
Tidak dapat mengabsorpsi Fe melalui traktus gastrointestinal.
Tidak dapat mempertahankan keseimbangan Fe pada hemodialisa
Preparat yang sering diberikan adalah dekstran besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml.
Dosis dihitung berdasarkan :
Dosis besi (mg)=BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5
3. Terapi Transfusi
Transfusi sel-sel darah merah atau darah lengkap, jarang diperlukan dalam penanganan anemia
defisiensi Fe, kecuali bila terdapat pula perdarahan, anemia yang sangat berat atau yang disertai
infeksi yang dapat mempengaruhi respon terapi. Secara umum untuk penderita anemia berat
dengan kadar Hb.

LO.4.7. Pencegahan

1. Meningkatkan konsumsi Fe dari sumber alami terutama sumber hewani yang mudah
diserap. Juga perlu peningkatan konsumsi makanan yang mengandung vitamin C dan A.
2. Pendidikan kesehatan, yaitu:
Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, dan perbaikan lingkungan
kerja, misalnya pemakaian alas kaki.
Penyuluhan gizi: untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi.
Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering di
daerah tropic.
3. Suplementasi besi: terutama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak
balita cara paling tepat untuk menanggulangi ADB di daerah yang prevalensinya tinggi.
4. Fortifikasi bahan makanan dengan cara menambah masukan besi dengan mencampurkan
senyawa besi kedalam makanan sehari-hari.