Anda di halaman 1dari 20

1

DISTOSIA BAHU

I. PENDAHULUAN
Distosia secara harfiah berarti kesulitan persalinan dan ditandai oleh
keterlambatan kemajuan pada proses persalinan. Umumnya, proses persalinan
yang abnormal terjadi bila terdapat disproporsi antara bagian dari tubuh janin dan
jalan lahir.
1
Pada persalinan dengan persentasi kepala, setelah kepala bayi lahir,
bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan
sebab lain dari kesulitan tersebut.
2

Distosia atau partus macet merupakan kelainan yang disebabkan oleh 3
hal, yaitu
3
:
1. Kelainan tenaga atau his. Kelainan his terutama ditemukan pada
primigravida, khusunya primi tua. Pada multipada lebih banyak ditemukan
kelainan yang bersifat inersia uterina. Jenis-jenis kelainan his seperti
inersia, his terlampau adekuat dan his yang tidak terkoordinasi.
2. Kelainan janin. Kelainan janin seperti kelainan letak, presentasi atau posisi
maupun kelainan dalam bentuk janin.
3. Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa
menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.
Distosia bahu merupakan salah satu kegawatdaruratan obstetrik yang
berpotensi mengancam jiwa sehingga yang memerlukan penanganan segera.
Apabila penanganan distosia ini ditunda maka dapat menyebabkan komplikasi
baik bagi janin yaitu fraktur klavikula, cedera pleksus brakhialis, hipoksia yang
dapat menyebabkan kerusakan otak hingga kematian. Sedangkan komplikasi pada
ibu seperti perdarahan akibat laserasi jalan lahir episiotomi maupun atonia uterina.
Untungnya penanganan distosia bahu memiliki angka keberhasilan yang tinggi
cukup dengan beberapa manuver obstetrik karena dengan tarikan biasa ke arah
belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi.
1,2
2


Gambar 1. Distosia bahu.
4

II. ANATOMI PANGGUL
a. Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibatasi di sebelah
posterior oleh promontorium, di lateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh
pinggir atas simfisis. Pada panggul ginekoid pintu atas panggul hamper bundar,
kecuali di daerah promontorium agak masuk sedikit.
5

Ukuran ukuran pintu atas panggul penting untuk diketahui.
5
Diameter anteroposterior, yang disebut juga konyugata obstetrika, diukur
dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simfisis.
Konyugata diagonalis, yaitu jarak bagian bawah simfisis sampai ke
promontorium, yang dapat diukur dengan memasukkan jari tengah dan
telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada
panggul normal promontorium tidak teraba dengan jari yang panjangnya
12 cm.
Konyugata vera, yaitu jarak pinggir atas simfisis dengan promontorium
diperoleh dengan mengurangi konyugata diagonalis dengan 1,5 cm.
Diameter transversa adalah jarak terjauh garis lintang pintu atas panggul,
biasanya sekitar 12,5 13 cm.
3

Diameter oblikua, yaitu garis yang dibuat antara persilangan konyugata
vera dengan diameter transversa ke artikulasio sakroiliaka, yang
panjangnya sekitar 13 cm.


Gambar 2. Pintu atas panggul dengan konyugata vera, diameter transversa, dan diameter oblikua.
5

b. Ruang Panggul
Ruang panggul merupakan saluran di antara pintu atas panggul dan pintu
bawah panggul. Dinding anterior sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan
simfisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh os sacrum dan os koksigeus,
sepanjang + 12 cm. karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu
melengkung ke depan.
5


Gambar 3. Ruang panggul
5

4

Sumbu ini adalah garis yang menghubungkan titik temu konyugata vera
dengan diameter trensversa di pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di
Hodge II, III, dan IV. Arah sumbu ini sesuai pula dengan arah tarikan cunam atau
vakum pada persalinan dengan tindakan.
5
c. Pintu Bawah Panggul
Batas atas pintu bawah panggul adalah setinggi spina iskhiadika. Jarak
antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5 10 cm.
batas bawah pintu bawah panggul berbentuk segi empat panjang, di sebelah
anterior dibatasi oleh arkus pubis, di lateral oleh tuber iskii, dan di posterior oleh
os koksigis dan ligamentum sakrotuberosum.
5
Pada panggul normal, besar sudut (arkus pubis) adalah + 90
o
. jika kurang
dari 90
o
, lahirnya kepala janin lebih sulit karena ia memerlukan lebih banyak
tempat ke posterior. Diameter anteroposterior pintu bawah panggul diukur dari
apeks arkus pubis ke ujung os koksigis.
5

Jenis Panggul Menurut Caldwell-Moloy
5
Jenis ginekoid, ditemukan pada 45% wanita. Panjang diameter anteroposterior
hampir sama dengan diameter transversa.
Jenis platipelloid, ditemukan pada 5% wanita. Diameter transversa lebih besar
daripada diameter anteroposterior.
Jenis anthropoid, ditemukan pada 35% wanita. Bentuk pintu atas panggul agak
lonjong seperi telur. Diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter
transversa.
Jenis android, ditemukan pada 15% wanita dan umumnya jenis panggul yang
dimiliki oleh pria. Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter
anteroposterior hampir sama panjangnya dengan diameter transversa, tetapi
diameter transversa dekat dengan sacrum. Bagian dorsal dari pintu atas
panggul gepeng, bagian ventral menyempit ke arah depan.
5


Gambar 4. Jenis-jenis panggul
5

III. EPIDEMIOLOGI
Pada tahun 2002, tingkat persalinan caesar adalah 26,1% dan tingkat
tertinggi pernah dilaporkan untuk Amerika Serikat Menurut American College of
Obstetricians dan dokter kandungan (2003), sekitar 60% dari persalinan caesar
rujukan di Amerika Serikat disebabkan oleh diagnosis distosia, sehingga distosia
menjadi diagnosis yang telah dianggap penting dalam praktek Obstetri modern.
1

Insiden distosia bahu sebesar 0,2 0,3% dari seluruh persalinan
pervaginam presentasi kepala. Apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak
waktu antara lahirnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik, maka
insidennya menjadi 11%.
2
Insiden distosia bahu bervariasi tergantung dari kriteria
diagnosis yang digunakan. Sebagai contoh, Gross, dkk tahun 1987 menemukan
insiden sebesar 0,9% dari 11.000 persalinan pervaginam dari data Toronto general
Hospital di Kanada. Distosia bahu murni yang didiagnosis ketika dilakukan
maneuver untuk melahirkan bahu dengan tarikan ke arah bawah dan episiotomi
ditemukan hanya 24 kasus kelahiran (0,2%). Kejadian trauma neonatus dilaporkan
cukup tinggi pada persalinan dengan distosia bahu murni.

Penelitian yang
dilakukan oleh Ginberg dan Moisidis pada tahun 2001 menemukan kejadian
distosia bahu yang berulang pada 17% pasien.
6


6

IV. FAKTOR-FAKTOR RISIKO
Belum ada cara untuk memastikan akan terjadinya distosia bahu pada
suatu persalinan. Meskipun sebagian besar distosia bahu dapat ditolong tanpa
morbiditas tetapi apabila terjadi komplikasi dapat menimbulkan kekecewaan dan
adanya potensi tuntutan terhadap pertolongan persalinan. Untuk mengurangi
risiko morbiditas pada bayi dan mencegah terjadinya tuntutan, penolong
persalinan perlu mengidentifikasi faktor risiko terjadinya distosia bahu dan
mengkomunikasikan akibat yang dapat terjadi pada ibu serta keluarganya.
2,6,7

1. Ibu dengan diabetes.
2. Janin besar (makrosomia), distosia bahu lebih sering terjadi pada bayi
dengan berat bayi yang lebi besar, meski demikian hampir separuh dari
kelahiran distosia bahu memiliki berat kurang dari 4000 gram.
3. Riwayat obesitas/ persalinan bayi besar.
4. Ibu dengan obesitas.
5. Multiparitas.
6. Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus
tumbuh setelah usia 42 minggu.
7. Riwayat obstetrik dengan persalinan lama/sulit atau riwayat distosia bahu.
8. Cephalopelvic Disproportion (CPD).

V. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang
menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu
pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis.
Dorongan pada saat ibu meneran akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada
di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan
sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar
akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir
mengikuti kepala.
7
Distosia Bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan
bahu untuk melipat ke dalam panggul (misalnya: pada makrosomia) disebabkan
7

oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga
penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat
melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah
mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam
panggul.
7

VI. GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS
Akibat mekanisme yang sudah dijelaskan di atas, kepala yang sudah
dilahirkan akan tidak dapat melakukan putar paksi luar, dan tertahan akibat
adanya tarikan yang terjadi antara bahu anterior dengan kepala (turtle sign).
2
Distosia Bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya
2
:
Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan,
Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang,
Dagu tertarik dan menekan perineum,
Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di
cranial simphysis pubis.
Begitu Distosia Bahu dikenali, maka prosedur tindakan untuk
menolongnya harus segera dilakukan.
2


VII. PENANGANAN
Distosia bahu merupakan kegawatdaruratan bidang kebidanan yang sangat
serius. Yang perlu diperhatikan penolong pada proses dan pengelolaan tindakan
adalah
8
:
Tetap tenang, tidak panik, dan berpikir logis.
Selalu ingat bahwa masalahnya adalah di bagian panggul. Menarik bayi
atau mendorong bayi turun pada fundus, keduanya tidak membantu dan
tindakan yang berbahaya.
Waktu tidak bisa dipercaya, cobalah untuk melihat waktu sesekali atau
sampaikan pada seseorang untuk menjadi pencatat waktu.
Masih ada waktu untuk symphysiotomy yang dapat menyelamatkan hidup.
8

Berhati-hati dan pencatatan dokumentasi yang tepat sangat penting setelah
tindakan.
Diperlukan kerjasama antara ibu dan penolong. Ibu harus kooperatif saat
dilakukan beberapa mauver untuk melahirkan janin. Oleh karena itu perlu
dilakuakan informed consent. Selain itu diperlukan seorang asisten untuk
membantu, sehingga bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan tarikan atau
dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul.
Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit
dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan
yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan
episiotomi yang luas disertai posisi McRobert (posisi dada-lutut). Dorongan pada
fundus juga tidak diperkenankan karena semakin menyulitkan bahu untuk
dilahirkan dan beresiko menimbulkan ruptura uteri. Di samping perlunya asisten
dan pemahaman yang baik tentang mekanisme persalinan, keberhasilan
pertolongan persalinan dengan distosia bahu juga ditentukan oleh waktu. Setelah
kepala lahir akan terjadi penurunan pH Arteria umbilikalis dengan laju 0,04
unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami
hipoksia tersedia waktu antara 4-5 menit untuk melakukan manuver melahirkan
bahu sebelum terjadi cedera hipoksia pada otak.
2

Pengelolaan Umum
Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap
persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar
dan persalinan ibu dengan diabetes melitus. Harus selalu diupayakan untuk
melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Dianjurkan agar proaktif melakukan
seksio sesaria bila terdapat makrosomia.
9

Syarat
9
:
Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerja sama untuk
menyelesaikan persalinan.
Masih memiliki kemampuan untuk mengedan.
9

Jalan lahir dan pintu bawah panggung memadai untuk akomodasi tubuh
bayi
Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup.
Bukan akibat kelainan congenital yang menghalangi keluarnya bayi.

Secara sistematis tindakan pertolongan distosia bahu adalah sebagai
berikut :

1. Manuver McRobert
Maneuver ini cukup sederhana dan tingkata keberhasilannya mencapai
42%. Manuver ini dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert,
yaitu ibu telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat
mungkin ke dada dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Manuver ini
dapat dilakukan dengan bantuan asisteren. Manuver ini menyebabkan sakrum
bertambah lurus, memutar simfsis pubis ke arah kepala ibu hamil, mengurangi
sudut inklinasi tulang pelvis dan membebaskan bahu depan dari cengkraman
simfisis pubis. Kemudian lakukan episiotomi yang cukup lebar.
2,10,11

Gabungan episiotomi dan posisi McRobert akan mempermudah bahu
posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah
asisten menekan suprasimphysis ke arah posterior menggunakan pangkal
tangannya untuk menekan bahu anterior agar masuk di bawah simfisis.
Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan
mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang
berlebihan karena akan mencederai pleksus brachialis. Setelah bahu anterior
dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan
presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman dan dapat mengatasi
sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.
1,2,10,11

10



Gambar 4. Manuver McRobert
10


Gambar 5. Manuver McRobert, Os sacrum menjadi lebih lurus
10

2. Tekanan ringan pada suprapubik (Manuver Masanti)
Mintalah asisten menekan suprasimphisis ke arah posterior
menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau
11

masuk ke bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke
arah posterokaudal dengan mantap.
1,2,10,11



Gambar 6. Tekanan pada suprapubik
10

3. Manuver Rubin
Terdiri dari 2 langkah
1,2,10,11
:
Pertama, Mengubah posisi bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan
melakukan tekanan pada abdomen ibu
Kedua, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu tangan
mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian
ditekan kedepan ke arah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi
kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu
depan dari simphysis pubis.


12


Gambar 7. (A) Diameter bahu-ke-bahu ditampilkan sebagai jarak antara dua panah kecil.
(B) bahu janin yang lebih mudah dijangkau (anterior ditampilkan di sini) didorong ke
dinding dada anterior janin. Tindakan ini dapat mengurangi diameter bahu-ke-bahu dan
membebaskan bahu anterior.
1

4. Manuver Wood
Dengan melakukan rotasi bahu posterior 180
0
secara corkscrew
(Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu
anterior ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi
diameter bahu) maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan
terbebas.
2,6,7,10
13


Gambar 8. Manuver Corkscrew (Wood).
1

5. Melahirkan bahu belakang
Melahirkan bahu belakang dilakukan pertama kali dengan
mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang
bersebrangan dengan punggung bati (punggung kanan berarti tangan kanan,
punggung kiri brarti tangan kiri) ke vagina. Temukan bahu posterior, telusuri
lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi flexi (bisa dilakukan dengan
menekan fossa cubiti). Peganglah lengan bawah dan buatlah gerakan
mengusap ke arah dada bayi. Langkah ini akan membuat bahu posterior lahir
dan memberikan ruang cukup bagi bahu anterior masuk ke dalam simfisis.
Namun apabila sukar, bayi diputat sehingga bahu depan lahir di
belakang.
1,2,10,11

14


Gambar 9. (A) Operator memasukkan tangan ke dalam vagina menyusuri humerus
posterior janin dan kemudian melalukan flexi lengan posterior atas di depan dada dengan
mempertahankan posisi flexi siku. (B) Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan
melalui wajah janin. (C) lengan posterior dilahirkan.
11





Gambar 10. (D) Bahu depan dapat lahir biasa. (E) Namun bila sukar, bayi diputar. (F)
Sehingga bahu depan lahir di belakang.
11

15

6. Manuver Rollover (Menungging)
Manfaat posisi merangkak/menungging didasarkan asumsi fleksibilitas
sendi sakroiliaka bisa meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul
sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan membantu bahu posterior
melewati promontorium. Pada posisi terlentang atau litotomi, sendi sakroiliaka
menjadi terbatas mobilitasnya. Pasien menopang tubuhnya dengan kedua
tangan dan kedua lututnya. Pada manuver ini, bahu posterior dilahirkan
terlebih dahulu dengan melakukan tarikan kepala ke arah atas dengan hati-
hati. Segera setelah lahir bahu anterior, lahirkan bahu posterior dengan tarikan
perlahan ke arah bagian bawah dengan hati-hati.
1,2,10,11

7. Pematahan Klavikula
Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan
lain : Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu
depan, kemudian Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan
lengan belakang.
1,2,10,11

8. Manuver Zavanelli
Mengembalikan kepala ke dalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui
Seksio Cessaria, memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior
bila kepala janin sudah berputar dari posisi tersebut, membuat kepala anak
menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala ke dalam vagina dan
yang terakhir lakukan Seksio Cessaria darurat.
1,2,10,11

Adanya singkatan HELPER dan ALARMER yang memudahkan kita untuk
mengingat bagaimana sistem penanganan pada distosia bahu
10
:
H-help (meminta tolong)
E- evaluate for episiotomy (lakukan episiotomi)
L-leg (Manuver Mc-Robert)
P-Pressure (tekanan pada suprapubik)
E-enter (Manuver internal: Wood Screw)
16

R-Remove posterior arm (memindahkan lengan posterior)
R-Roll onto hand and knee (menggulirkan tangan dan lutut)
A-Ask for help
L-Lift :
The buttocks
The Legs
MC Roberts Maneuver
A-Anterior disimpaction of shoulder
Suprapubic pressure (Massanti)
Rotate to oblique (Rubin)
R-Rotation of the posterior shoulder
Woodscrew Maneuver
M-Manual removal of posterior arm (Schwartz)
E-Episiotomy -> Consider
R-Roll over -> Onto 2-4 or knee chest (Gaskin)

VIII. KOMPLIKASI
Janin
2,7
:
Fraktur tulang (klavikula dan humerus). Fraktur tulang pada umumnya
dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan di
terapi dengan memadai
Cedera pleksus brachialis. Cedera pleksus brachialis dapat membaik
dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50%
kasus.
Hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak
Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat
melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher.
Kematian neonatal.

17

Pada ibu
2,7 :
Perdarahan akibat laserasi jalan lahir maupun episiotomi.
Rupture uteri
Syok
Infeksi
Trauma psikologis



Gambar 2 : Stretching pleksus brachialis
3

IX. KESIMPULAN
Distosia bahu merupakan keadaan dimana bahu anterior tidak dapat
melewati tulang simfisis. Faktor risiko utama distosia bahu seperti makrosomia
dan ibu dengan diabetes melitus. Distosia bahu dapat dikenali apabila kepala bayi
sudah lahir tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan, dagu tertarik dan
menekan perineum dan traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bagi yang
tetap tertahan di kranial simfisis pubis.
Adanya singkatan HELPER dan ALARMER yang memudahkan kita
untuk mengingat bagaimana sistem penanganan pada distosia bahu :
H-help (meminta tolong)
E- evaluate for episiotomy (lakukan episiotomi)
L-leg (Manuver Mc-Robert)
18

P-Pressure (tekanan pada suprapubik)
E-enter (Manuver internal: Wood Screw)
R-Remove posterior arm (memindahkan lengan posterior)
R-Roll onto hand and knee (menggulirkan tangan dan lutut)

A-Ask for help
L-Lift :
The buttocks
The Legs
MC Roberts Maneuver
A-Anterior disimpaction of shoulder
Suprapubic pressure (Massanti)
Rotate to oblique (Rubin)
R-Rotation of the posterior shoulder
Woodscrew Maneuver
M-Manual removal of posterior arm (Schwartz)
E-Episiotomy -> Consider
R-Roll over -> Onto 2-4 or knee chest (Gaskin)


19

DAFTAR PUSTAKA


1. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap, Wenstrom, editors.
Dystocia: Abnormal Labor. In: Williams OBSTETRICS. Twenty-second
edition. US: McGraw-Hill; 2005.

2. Rukmono Siswishanto. Distosia bahu. Dalam: Prawirohardjo Sarwono,
editor. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo Jakarta; 2008.h.599-605.

3. Martohoesodo Seto. Patologi Persalinan dan Penatalaksaannya. Dalam:
Prawirohardjo Sarwono, editor. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta; 2007.h.587

4. Lerner Henry. Shoulder Dystocia. [online] 2004-2009; available from
URL: http://shoulderdystociainfo.com/shoulder_dystocia.htm

5. Wiknjosastro, Hanifa Prof. dr., dkk. Anatomi Jalan Lahir. Ilmu Bedah
Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Jakarta;
2010.h.4-8.

6. Widjanarko B dr. Distosia Bahu. [online] 06 september 2009. Available
from URL : http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/distosia-akibat-
kelainan-janin.html

7. Rhezma. Distosia bahu. [online] 11 april 2009; available from URL:
http://rizmazone.blogspot.com/2009/04/distosia-bahu.html

8. Brown, Sara Paterson. Obstetric Emergencies. In: Dewhursts Textbook
of Obstetrics & Gynaecology. Seventh edition. US: Blackwell
Publishing; 2007.

9. Azrul Azwar. Distosia Bahu. Buku Acuan Pelatihan Klinik Pelayanan
Obstetri Emergenci Dasar (PONED). Jakarta:JNPK-KR. 2008. h.6.8-12

10. Keri Gardner. Emergency Delivery, Preterm labor and Postpartum
Hemorrhage. In: Pearlman, D Mark, Tintinalli, E Judith, Dyne, L Pamela,
editors. Obstetric & Gynecologic Emergencies: Diagnosis and
Management, 1
st
edition. US: McGraw-Hill; 2004 p.317-9

11. DeCherney Alan, Nathan Lauren, Goodwin Murphy, Laufer Neri, editors.
Mallpresentation and Cord Prolaps. Current Diagnosis & Treatment
20

Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. US: McGRaw-Hill 2003. 21th
Chapter.