DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lainlain

SASARAN KESE!AMATAN
PASIEN
a. Identifkasi Pasien SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi
SPO komunikasi via telepon
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat
high alert
SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemesananperesepan
SPO pencatatan !transcribe"
SPO pendistribusian
SPO persiapan !preparing"
SPO penyaluran !dispensing"
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan !monitoring"
#aftar obat-obat
$O%&'
#aftar obat elektrolit
konsentrat
d. Pelayanan (edah tentang Surgical
Safety )hecklist
#aftar keselamatan
bedah
e. *and *ygiene SPO cuci tangan
f. %isiko Pasien +atuh
SPO pemasangan gelang risiko pasien
,atuh
%ekam medis -
pengka,ian risiko
pasien ,atuh
#aftar obat dengan
efek mengantuk
HAK PASIEN " KE!UAR#A a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap -
Kebutuhan privasi
*arta benda
Kekerasan fsik
.nak-anak/ individu yang cacat
0an,ut usia
Kerahasiaan informasi tentang
pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fsik
SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti - anak-anak/
individu yang cacat 1 lan,ut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
c. )ara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar %S
SPO pemberian second opinion di dalam
atau di luar %S
d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan -
%esusitasi (*#
2indakan atau pengobatan
SPO penolakan resusitasi (*#
SPO penolakan tindakan atau
pengobatan
Formulir penolakan
resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
f. .sesmen 1 mana,emen nyeri
SPO pengka,ian nyeri
SPO mana,emen nyeri
%ekam medis -
pengka,ian nyeri
g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien
1 keluarga
SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan
pelayanan
0aporan penyelesaian
keluhan pasien 1
keluarga
i. Pemberian informasi tentang
pelayanan 1 pengambilan keputusan
SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetu,uan
1 penolakan
pelayanan
PENDIDIKAN PASIEN "
KE!UAR#A
a. Komunikasi yang efektif dalam
memberikan informasi 1 edukasi
SPO pemberian informasi 1 edukasi
SPO verifkasi pemahaman pasien 1
keluarga terhadap materi edukasi
b. (ahan materi edukasi
Formulir pemberian
edukasi !individual
kolaboratif"
(uku registrasi
edukasi pasien
c. .sesmen kebutuhan edukasi pasien 1
keluarga
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien
dan keluarga
%ekam medis -
3. Keyakinan
4. Kemampuan
membaca/ tingkat
pendidikan/ bahasa
yang digunakan
5. *ambatan emosional
1 motivasi
6. Keterbatasan fsik 1
kognitif
7. Kesedian pasien
untuk menerima
informasi
d. Pembentukan panitia PK%S
SK #irektur tentang
pembentukan panitia
PK%S
e. Pedoman pengorganisasian 1 SPO pemberian edukasi (ahan materi edukasi
pelayanan panitia PK%S
f. Program pelatihan staf tentang
komunikasi yang efektif
Pre post test
#aftar hadir
Sertifkasi
0aporan kegiatan
PENIN#KATAN MUTU "
KESE!AMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu %S
SPO peningkatan mutu %S
SPO keselamatan pasien
Penetapan indikator 1
evaluasi insiden
keselamatan pasien
Formulir laporan
insiden keselamatan
pasien
(ukti penyediaan alat
teknologi untuk
meningkatkan mutu 1
keselamatan pasien
(ukti orientasi
karyaan baru
0aporan %). tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
0aporan bulanan K2#
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran
MI!!ENIUM DE$E!OPMENT
#OA!S a. Pembentukan 2im PO$8K %S
SK #irektur tentang
pembentukan 2im
PO$8K
b. Pedoman pengorganisasian 1
pelayanan 2im PO$8K %S
c. Pelayanan Kesehatan 'aternal 1
$eonatus
SPO
SPO
SPO
SPO
d. Penyelenggaraan PO$8K 46 ,am di %S
SPO
SPO
SPO
SPO
e. %a9at gabung ibu 1 bayi
SPO
SPO
SPO
SPO
f. Inisiasi menyusui dini dan .SI
eksklusif
SPO
SPO
SPO
SPO
g. Pera9atan metode kangguru pada
((0%
SPO
SPO
SPO
SPO
h. %umah Sakit sayang ibu bayi
SPO
SPO
SPO
SPO
i. Pelaksanaan ru,ukan PO$8K SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan
,. Pembentukan 2im *I:.I#S %S
SK #irektur tentang
pembentukan 2im
*I:.I#S
k. Pedoman pengorganisasian 1
pelayanan 2im *I:.I#S
l. Pelayanan :)2/.%2/P'2)2/IO/ O#*.
dengan faktor risiko I#& dan
penun,ang di %S
SPO pelayanan :)2
SPO pelayanan .%2
SPO pelayanan P'2)2
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan O#*. dengan risiko I#&
SPO pelayanan penun,ang
m. Pelaksanaan ru,ukan *I:..I#S SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan
n. Pembentukan 2im #O2S %S
SK #irektur tentang
pembentukan 2im
#O2S %S
o. Pedoman pengorganisasian 1
pelayanan 2im #O2S %S
p. 'ana,erial pelayanan 2( dengan
strategi #O2S
;. Penerapan #O2S di %S
SPO penerimaan pasien 2(
SPO pembentukan ,e,aring eksternal 1
internal %S
SPO penyediaan obat anti 2(
SPO pencatatan pasien 2(
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan ru,ukan #O2S SPO ru,ukan 'o& &PK ru,ukan
s. Program pelatihan 2im PO$8K*I:-
.I#S#O2S
Sertifkasi
0aporan kegiatan
AKSES KE PE!A%ANAN "
KONTINUITAS PE!A%ANAN
a. Skrining triase SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien ra9at ,alan 1 SPO pendaftaran pasien ra9at ,alan
penerimaan pasien ra9at inap SPO penerimaan pasien ra9at inap
c. Identifkasi pasien
SPO pemasangan gelang identifkasi
pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
e. 2ransfer !intra inter %S"
SPO transfer pasien checklist kriteria
transfer
'o& &PK ru,ukan
f. %encana pemulangan pasien
SPO pemulangan pasien checklist discharge
planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
i. 2ransportasi %S SPO pemeliharaan transportasi %S (ukti pemeliharaan
,. Program #iklat -
Skriningtriase
2ransfer pasien
Prepost test
#aftar hadir
Sertifkasi
0aporan kegiatan
ASESMEN PASIEN a. .sesmen pasien -
.sesmen gi<i
.sesmen nyeri
.sesmen risiko ,atuh
.sesmen pasien tahap terminal
.sesmen rencana pemulangan
pasien
.sesmen ulang
SPO .sesmen gi<i
SPO .sesmen nyeri
SPO .sesmen risiko ,atuh
SPO .sesmen pasien tahap terminal
SPO .sesmen rencana pemulangan
pasien
SPO .sesmen ulang
b. Kebi,akan %S tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab. &raian ,abatan
d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penggunaan .P#
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifkasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang
kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
Penetapan hasil kritis
1 ambang nilai kritis
#aftar inventaris alat
(ukti kalibrasi alat
#aftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai ru,ukan
'o& laboratorium
luar
daftar para ahli
dalam bidang
diagnostik
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifkasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO penga9etan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
spesialistik
+ad9al para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
e. Program ker,a unit -
Keselamatan 1 keamanan
laboratorium
Pengenalan (5 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K5
#aftar hadir
Pre post test
Sertifkasi
f. Kebi,akan %S tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan .P#
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifkasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia / =-ray
SPO penyimpanan reagensia/ =-ray
SPO distribusi reagensia/ =-ray
SPO pemerliharaan reagensia/ =-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
#aftar inventaris alat
(ukti kalibrasi alat
#aftar reagensia
'o& radiologi luar
#aftar nama para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik
+ad9al para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
i. Program ker,a unit
PE!A%ANAN PASIEN a. Pelayanan kedokteran 1 kepera9atan
b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi
dengan -
Peralatan (*#
Penyakit menular atau immuno-
suppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan (*#
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau immuno-
suppressed

Peralatan dialisis
Peralatan pengikat !restraint"
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
f. 'ana,emen nyeri SPO mana,emen nyeri
g. Pelayanan gi<i
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penya,ian
h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
PE!A%ANAN ANESTESI "
BEDAH
a. Pelayanan sedasi
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
b. Pelayanan anestesi
SPO asesmen praanestesi
SPO penga9asan selama anestesi
SPO penga9asan selama paska anestesi
Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring
paska anestesi
c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah
MANA&EMEN PEN##UNAAN
OBAT
a. Kebi,akan %S tentang pelayanan
farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi -
Penggunaan obat di %S
)ara identifkasi dan penyimpanan
obat yang diba9a oleh pasien
)ara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
)ara penyimpanan obat radioaktif/
untuk keperluan investigasi dan
se,enisnya
)ara obat sample disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadalu9arsa atau ketinggalan
,aman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadalu9arsa atau ketinggalan
,aman
SPO penggunaan obat di %S
SPO identifkasi obat
SPO penyimpanan obat yang diba9a
pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif/ untuk
keperluan investigasi dan se,enisnya
SPO obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui
kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadalu9arsa atau ketinggalan ,aman
SPO peresepan/ pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep
#aftar stok obat %S
0aporan narkotik/
psikotropik
'O& dg pihak luar
form usulan obat
baru/ daftar obat
baru
(ukti permintaan
yang tidak tersedia
di %S
(erita acara
pemusnahan obat
kadaluarsa/
penarikan obat
kadaluarsa
0ihat resep FPO
0aporan IKPK2#
Peresepan/ pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
'engidentifkasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifkasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit
0aporan K$)
d. Program ker,a unit - pelatihan aseptik
Pre post test
#aftar hadir
Sertifkasi
0aporan kegiatan
MANA&EMEN KOMUNIKASI "
INFORMASI
a. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi 1 edukasi
SPO pemberian informasi #okumen informasi
lengkap tentang %S
!0ea>et/ 9ebsite"
b. Pedoman pengorganisasian rekam
medis
c. Pedoman pelayanan rekam medis
SPO pelaporan data cakupan %S
SPO penyimpanan !retensi" berkas %'
SPO perlindungan %' dari kehilangan 1
kerusakan
SPO perlindungan %' dari akses
penggunaan tidak sah
0aporan #ata
cakupan
#aftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan
d. Program ker,a unit - pelatihan
mana,emen informasi
Prepost tes/ daftar
hadir
Sertifkasi
KUA!IFIKASI " PENDIDIKAN
STAF
a. Pedoman S#' -
Penerimaan staf
Persyaratan ,abatan
&raian ,abatan
Pola ketenagaan
SPO penerimaan staf
SPO pengangkatan
S2%/SIK/ SIP 1 i,a<ah
yang sudah
dilegalisir
&sulan penambahan
1 pengangkatan staf
b. Penilaian kiner,a profesional SPO penilaian kiner,a *asil penilaian
kiner,a audit medis
*asil rapat komite
medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. :erifkasi kredensial staf SPO verifkasi kredensial staf #aftar nama staf %S
(ukti verifkasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
e. Program ker,a -
%encana Ker,a 1 .nggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
#aftar hadir
Sertifkasi
0aporan kegiatan
f. Pemberian vaksinasi 1 imunisasi staf
+ad9al vaksinasi 1
imunisasi
g. ')& staf
+ad9al 1 hasil ')&
staf
PEN'E#AHAN "
PEN#ENDA!IAN INFEKSI
a. Pembentukan panitia PPI
SK #irektur tentag
pembentukan panitia
PPI
b. Pedoman pengorganisasian 1
pelayanan panitia PPI -
Identifkasi risiko infeksi
Identifkasi peralatan yang
kadalu9arsa
Peralatan dan material single-use
yang direuse
Pembuangan benda ta,am dan
,arum
Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di
isolasi
Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular/ dari pasien lain
yang berisiko tinggi/ yang rentan
karena immunosuppressed atau
lain dan staf
)ara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
SPO identifkasi risiko infeksi
SPO identifkasi peralatan yang
kadalu9arsa
SPO identifkasi peralatan dan material
single-use yang direuse
SPO pembuangan benda ta,am dan
,arum
SPO penanganan pasien yang sudah
diketahui atau diduga infeksi menular
harus di isolasi
SPO pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular/ dari pasien lain yang
berisiko tinggi/ yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
SPO mengelola pasien dengan infeksi
airborne
.sesmen risiko
infeksi
sertifkat pelatihan
PPI
0aporan hasil
pemetaan kuman
dan resistensi
antibiotika
*asil pemeriksaan
air
0aporan kultur
kuman/ analisa
outbreak
check list pemakaian
alat
'o& dengan %S
pemilik incinerator
c. *and hygiene SPO cuci tangan
d. Program ker,a -
Pelatihan cuci tangan
TATA KE!O!A(
KEPEMIMPINAN "
PEN#ARAHAN
a. SK SO2K #okumen kredensial
#okumen per,an,ian
kontrak
Persyaratan ,abatan
dan dokumen
b. SK pemilik tentang renstra 1 %K.
c. SK pendelegasian ke9enangan
d. *ospital by la9s
e. SK direktur 1 pe,abat struktural
lainnya
pendukung
0aporan bulanan kpd
de9an penga9as
#okumen bukti
proses penetapan
misi %S
(ukti pelaksanaan
rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
&ndangan rapat
dinkes
%apat 1 notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
Profl %S dan brosur
%S serta dokumen
bukti
(ukti dokumen
pengadaan fasilitas
%S dan daftar alat 1
obat standar
#aftar dokter
ker,asama
Komite 'edis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Para mana,er dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
.udit kiner,a
0aporan indikator
mutu
f. 'utu 1 keselamatan pasien
g. Fasilitas %S SPO pengadaan alat 1 obat %S
h. Penilaian kiner,a profesional SPO penilaian kiner,a profesional
i. Struktur organisasi %S 1 unit ker,a
,. SK etika pega9ai %S
k. SK panitia etik %S
l. SK i,in %S
MANA&EMEN FASI!ITAS "
KESE!AMATAN
a. Fasilitas %S
b. Keselamatan 1 keamanan ker,a
SPO identifkasi staf/pengun,ung/
pedagang 1 semua area yang berisiko
keamanannya
c. K5 konstruksi
SPO identifkasi fasilitas fsik hasil pemeriksaan
fasilitas fsik
d. (ahan 1 limbah berbahaya
SPO identifkasi (5
SPO penanganan (5
SPO penyimpanan (5
SPO penggunaan (5
SPO pemasangan label (5
SPO pelaporan 1 investigasi dari
tumpahan/ paparan 1 insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
#aftar inventaris (5
e. .lat Pelindung #iri SPO penggunaan .P#
f. Penanggulangan kebakaran/
ke9aspadaan bencana 1 evaluasi
SPO penanggulangan kebakaran 1
bencana
g. 0arangan merokok di %S
Pemberitahuan larangan
merokok
!stiker/banner/dll"
h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis #aftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis
SPO pemeliharaan kalibrasi alat (ukti pemeliharaan
kalibrasi
,. Penarikan alat medis SPO penarikan alat (erita acara penarikan
k. Sistem utiliti
SPO identifkasi area berisiko ter,adi
gangguan air 1 listrik
SPO penggunaan sumber !air minum 11
listrik alternatif"
SPO identifkasi ventilasi
SPO identifkasi gas medis
SPO identifkasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum/ listrik/
ventilasi/ gas medis dan sistem kunci
#aftar area berisiko
ter,adi gangguan air
1 listrik
#aftar sumber ! air
minum 1 listrik"
alternatif
(ukti pemeliharaan
air minum/ listrik/
ventilasi/ gas medis
dan sistem kunci
l. Program mana,emen risiko -
Keselamatan 1 keamanan
(ahan berbahaya
'ana,emen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan .P#
m. Pelatihan mana,emen risiko
#aftar hadir
Pre post test
Sertifkasi