Copyright 2008 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica
ISSN 0716-6184 (impresa) ISSN 0718-4808 (en lnea)
Introduccin En los procesos de psicoterapia se necesita identifcar los problemas principales de un cliente y comprender los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de aquellos problemas, as como la relacin que esos factores tienen en la vida del paciente (Sim, Gwee & Bateman, 2005). *
En este contexto, una formulacin clnica es esencial- mente una hiptesis acerca de las causas, precipitantes e infuencias mantenedoras de los problemas psicolgicos, interpersonales y conductuales de una persona (Eells, 1997). La formulacin de un caso (o conceptualizacin de caso o formulacin explicativa) es un modelo de los me- canismos que causan, controlan o mantienen los problemas psicolgicos de un paciente particular. La formulacin de un caso indagado es vital en terapia porque la seleccin de un tratamiento apropiado exige un conocimiento de lo que est causando o manteniendo los problemas del paciente. En otras palabras, la planifcacin de un tratamiento se basa directamente en la formulacin de un caso (Morris, 2003). Otras defniciones sealadas en la literatura son aquellas dadas por Sperry, Gudeman, Blackwell y Faulkner (2000), * Correspondencia a: Cruz 1577, tercer piso. Concepcin, Chile. e-mail: lgonzale@uss.cl quienes la conciben como un proceso de vincular un grupo de datos e informacin para defnir un patrn coherente y as ayudar a establecer el diagnstico, facilitar la explica- cin y preparar al clnico para el trabajo teraputico y la intervencin. Wolpe y Turkat (1985) la defnen como una hiptesis que relaciona todos los componentes presentes, explica por qu esas difcultades se han desarrollado, y provee predicciones acerca de la condicin del paciente (cit. en Sim, Gwee & Bateman, 2005). Sperry (1989) la defne como un breve enunciado por escrito, que resume de forma integrativa, y que combina signifcativamente los datos relevantes acerca del patrn de un individuo, en torno a su funcionamiento actual y psicopatologa. Es indispensable para la planifcacin del tratamiento y la negociacin de las intervenciones. En pocas palabras, la formulacin clnica es un mapa que orienta al terapeuta en la comprensin e intervencin sobre el caso, y permite llenar el vaco que existe entre diagnstico y tratamiento. Puede ser vista adems como un vnculo en la interseccin de la etiologa y la descripcin, la teora y la prctica, y la ciencia y el arte (Sim, Gwee & Bateman, 2005). Existe una variedad de mtodos sistemticos para la construccin de la formulacin de un caso. Cada uno de estos mtodos se basa en una teora gua que muestra cmo usar los conceptos y principios de dicha teora para la elaboracin de las formulaciones de un caso a partir de la informacin clnica. Formulaciones Clnicas en Psicoterapia * Clinical Formulations in Psychotherapy Luis Antonio Gonzlez Bravo Universidad San Sebastin, Chile (Rec: 7 enero 2008 Acep: 29 diciembre 2008) Resumen El presente artculo hace una resea del concepto de formulaciones clnicas o formulaciones de caso para su uso por parte de psiclogos, terapeutas jvenes y alumnos de psicologa. Se analizan sus componentes, su estructura bsica, sus aplicaciones a la psicoterapia, sus limitaciones y precauciones para el (la) terapeuta, con un nfasis en la integracin en psicoterapia. Palabras Clave: Formulacin de caso, formulacin clnicas Abstract The present article makes a revision of the concept of clinical formulations or case formulations, for its use by psychologists, young therapists and psychology students. Its components, basic structure, applications in psychotherapy, limitations and therapist precautions are discussed. Key Words: case formulation, clinical formulation TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N 1, 93-102 94 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO En trminos generales, una formulacin de caso en psicoterapia tambin incluye informacin descriptiva en la cual est basada la hiptesis explicativa y recomenda- ciones prescriptivas que se derivan de ella. La informacin descriptiva se centra en hechos que proveen una fuente de informacin precisa, pero que sin embargo nunca puede estar completamente libre de la percepcin desde un marco terico particular. El componente prescriptivo se deriva de estas descripciones y propone un plan de tratamiento (Eells, 1997). Una buena formulacin clnica tiene benefcios integra- tivos, en la medida que resume aspectos relevantes de un caso en torno a ideas centrales; explicativos, en la medida que provee insight en torno a los aspectos intrapersonales e interpersonales del problema, as como tambin en cuanto a la evolucin del problema; prescriptiva, en la medida que facilita el diseo de metas adecuadas, puntos de interven- cin, modalidades y estrategias; predictiva, en la medida que provee una lnea base con la cual ir comparando los avances, a la luz de la identifcacin de facilitadores y obstaculiza- dores del proceso y, fnalmente, es tambin una gua para la relacin teraputica, al facilitarle al terapeuta la compren- sin ms profunda de la relacin teraputica, identifcar las difcultades de la relacin, y fnalmente facilitar la empata con el (la) paciente acerca de la verdadera naturaleza de sus problemas (Sim, Gwee & Bateman, 2005). La existencia de una formulacin le permite al terapeuta focalizarse en un factor cuya mejora podra tener el impacto ms signifcativo en el problema o problemas centrales de un cliente (Bergner, 2003). Las formulaciones clnicas son fundamentales para proveer tratamientos efectivos, y la capacidad para conceptualizar y escribir sucintamente formulaciones de caso es considerada bsica en la prctica clnica cotidiana. No slo es una herramienta conceptual y clnica, sino que tiene un gran potencial como herramienta de investigacin acerca de la efectividad de la psicoterapia (Sim, Gwee & Bateman, 2005). El contenido y estructura de una formulacin de caso est inextricablemente unida, en forma implcita o explcita, a las visiones de mundo del terapeuta acerca de la etiolo- ga de los problemas emocionales, al debate acerca de las enfermedades mentales y a las asunciones acerca de lo que es normal y anormal en el funcionamiento psicolgico de alguien (Eells, 1997). Hasta la primera mitad de la dcada de los ochenta se haba desarrollado poca investigacin acerca de las habilidades para formular en los clnicos. Una temprana excepcin a esta situacin es la investigacin de Seitz, quien comprob la escasa concordancia en formulaciones psicoanalticas realizadas por los distintos miembros de un equipo de trabajo (Seitz, 1996, cit. en Eells, 1997). Esto pude relacionarse con lo que haban sealado Ben- Aron y McCormick (1980), quienes despus de revisar centros de entrenamiento clnico en Canad, Estados Unidos y el Reino Unido, encontraron que slo un 31% de los centros evaluados tenan referencias en el tema, demostrando una tendencia que a menudo se ha observado, en torno a subestimar la importancia de las formulaciones clnicas. Esto puede deberse a algunos mitos que hay con respecto a las formulaciones, tales como que solamente los casos de largo tratamiento requieren formulacio- nes clnicas, que las formulaciones clnicas consumen mucho tiempo, que no hay necesidad de redactar formulaciones por escrito o que las formulaciones clnicas pueden desviar el foco del terapeuta de las comunicaciones actuales del paciente (Sim, Gwee & Bateman, 2005). Este escenario fue volvindose paulatinamente ms optimista desde el ao 1985. Existen en la literatura hoy ms de 15 esquemas diferentes para formulaciones de caso desde distintas corrientes, entre muchas otras, el Core Confictual Relationship Theme (tema confictivo nuclear en la relacin), el mtodo de formulacin de caso, el pa- trn Maladaptativo Cclico, el psicodinmico, el cognitivo conductual, etc (Eells, 1997). A comienzos de los 90, Fleming y Patterson (1993) indicaban que no exista un consenso acerca qu elementos deba incluir una formulacin clnica o de caso. Hoy esta situacin tambin ha cambiado, en la medida que se han desarrollado y se siguen desarrollando investigaciones y mtodos sistemticos para elaborar formulaciones de casos (Eells, 2001). Dicho de otra forma, a pesar de que existen algunas sutiles diferencias entre estas propuestas, parecieran con- servar algunos elementos comunes: se focalizan en las interacciones de la relacin registradas en sesin, identifcan confictos relacionales centrales basados en la frecuencia en que esos patrones son mostrados en terapia, descansan en el juicio clnico y no solamente en el autoreporte del paciente y por ltimo, incluyen procedimientos que per- miten medir el acuerdo interjueces acerca del mecanismo psquico subyacente inferido. Otros tres aspectos pueden ser destacados: primero, enfatizan niveles de inferencia que permanecen cercanos a los enunciados observables o conductas de un paciente. Segundo, la meta de conseguir una formulacin comprensiva es enfrentada a travs de la separacin de la formulacin en componentes, cada uno de los cuales puede ser evaluado en su consistencia. Tercero, una tendencia hacia la integracin en psicoterapia impreg- na muchos de los mtodos y conceptos sealados en las formulaciones (Eells, 1997). Las formulaciones de casos son una herramienta cient- fca que ayuda a aumentar la congruencia entre la hiptesis explicativa, mtodos e intervenciones, en el entendido que una incongruencia en este sentido pueden provocar efectos negativos importantes en la psicoterapia (Eells, 1997). La investigacin y generacin de apoyo terico y emprico en esta rea podra proveer a los clnicos de una retroalimentacin acerca de su trabajo y contribuir a generar entrenamientos clnicos ms especfcos. 95 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 FORMULACIONES CLNICAS EN PSICOTERAPIA La formulacin clnica es una interseccin de diagns- tico, tratamiento, teora, prctica, descripcin, etiologa. De este modo, los problemas psicolgicos y los objetivos del tratamiento se pueden describir en trminos de sus compo- nentes conductuales, afectivos, relacionales, para desde ah articular las decisiones que guiarn la intervencin. Componentes de una formulacin de caso. Mientras ms complejo es un mtodo de formulacin de caso, ms difcil es demostrar su confabilidad y validez ya que debe saber conservar un balance entre complejidad y simplicidad. Una formulacin de un caso es fundamen- talmente un enunciado acerca de las circunstancias vita- les, necesidades, deseos, metas, puntos ciegos, temores, pensamientos, y as sucesivamente, de un individuo. En trminos generales, se plantea que una formulacin debe guardar un adecuado balance entre la singularidad del individuo y la generalidad de algunos enunciados tericos y una actitud de humildad, al no tratar de forzar un caso al modelo (Eells, 1997). La mayora de las formulaciones clnicas consideran los problemas psicolgicos, las caractersticas personales disfuncionales y los orgenes de estas caractersticas per- sonales (Morris, 2003), o dicho de otra manera (1) Una lista de problemas psicolgicos, (Bergner, 2003) (2) las caractersticas personales disfuncionales que hipottica- mente provocan o mantienen los problemas, (3) el proceso hipotetizado que explica de qu manera las caractersticas personales disfuncionales provocan los problemas, y (4) el origen de las caractersticas personales disfuncionales. A su vez, la mayora de las formulaciones comparte tres supuestos bsicos: 1) Enfatizan el nivel de inferencia que puede ser fcilmente sostenido por las afrmaciones del paciente 2) La informacin que contienen est basada ms que en los reportes del paciente, en el juicio clnico 3) La formulacin de casos est compartamentali- zada en componentes pre-defnidos que son completados individualmente en el proceso de formulacin y entonces incorporados en una formulacin comprensiva. Morris (2003) plantea como elementos para la formu- lacin de un caso: 1. Identifcar los problemas psicolgicos especfcos del paciente. 2. Desarrollar las hiptesis acerca de las caractersticas personales disfuncionales de los pacientes. 3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual estas caractersticas personales disfuncionales dan origen a los problemas psicolgicos de los pacientes. Al responder esta pregunta, el (la) terapeuta describe cmo las caractersticas personales disfuncionales del paciente producen los problemas. El informe de este proceso, basado en una teora, arti- cula la manera en que los elementos estresantes activan las caractersticas de la personalidad (es decir, ditesis) para producir los problemas psicolgicos. El mecanismo psico- lgico subyacente se compone de las caractersticas de la personalidad hipotetizadas (construcciones) junto con su proceso hipotetizado (en la forma de una red nomolgica) que explica de qu manera estas caractersticas derivan en problemas psicolgicos. Las teoras de la etiologa de la psicopatologa son fuentes fructferas para desarrollar teoras del proceso del cambio clnico 4. Identifcar el origen de las caractersticas personales disfuncionales del paciente. Este informe especulativo es la aplicacin de una teora escogida para la vida del paciente y proporciona un informe histrico del desarrollo de las caractersticas de la personalidad disfuncional del paciente con nfasis en los incidentes que involucran los primeros cuidados. 5. Negociar los objetivos del tratamiento (resultados fnales). 6. Especifcar las caractersticas personales revisadas (resultados instrumentales). 7. Seleccionar las intervenciones. Se debe sealar que se ha avanzado en la seleccin de estos contenidos mnimos. Un excelente ejemplo es el mtodo de codifcacin de Contenido de la Formulacin de Caso (CFCCM), que provee una herramienta para replicar y categorizar comprensivamente la informacin que un cl- nico usa al conceptualizar un paciente, y que ha mostrado tener buena confabilidad (Kappa=0.86). Este incluye: 1) Sntomas y problemas 2) Estresores precipitantes o eventos 3) Eventos de vida predisponentes o estresantes 4) Un mecanismo que ligue las categoras prece- dentes y ofrezca una explicacin de los precipitantes e infuencias mantenedoras de los problemas del individuo (Eells, Kendjelic & Lucas, 1998). En cualquiera de los casos anteriores, la identifcacin del mecanismo central dice relacin con la identifcacin de un patrn, que constituye el corazn de las difcultades del cliente. Es una suerte de sendero comn que condensa los problemas de ste en distintas situaciones. La identifcacin de estos patrones comunes debe cla- ramente especifcar no slo cmo se generaron los estados disfuncionales, sino cmo se mantienen, de tal forma que sea una visin que permita generar intervenciones terapu- ticas efectivas. Es respetar precisamente esta condicin, la principal ventaja de la formulacin clnica, por sobre el mero diagnstico mutiaxial (Bergner, 2003). En el contexto de la psicologa clnica, lo ideal es ge- nerar formulaciones clnicas o explicaciones que permitan implementar planes de tratamiento ajustados al paciente. La 96 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO formulacin clnica proporciona un anlisis que transforma el diagnstico, de un conjunto de cdigos a una pieza ms rica de informacin descriptiva acerca de la historia personal del cliente. Esta informacin descriptiva ayuda al clnico a disear un plan de tratamiento que atienda los sntomas del cliente, las experiencias nicas pasadas y el potencial futuro de crecimiento (Halgin & Krauss, 2003). Elementos de las corrientes tradicionales en psicologa a incluir en las formulaciones de caso. Las teoras de la psicoterapia postulan que las caracte- rsticas particulares de los individuos provocan problemas psicolgicos o condiciones psicopatolgicas. Estas carac- tersticas personales en las teoras son construcciones de la personalidad central. Adems de identifcar las carac- tersticas personales que crean los problemas, las teoras proporcionan una descripcin de cmo estas caractersticas producen los problemas psicolgicos. Para analizar brevemente cmo algunas teoras conciben a estos mecanismos subyacentes, se revisar el caso del psi- coanlisis tradicional, de la terapia cognitiva y de la terapia familiar sistmica (aquella basada an en la ciberntica de primer orden). Se agregan, adems, algunas observaciones acerca de la terapia rogeriana. Formulaciones Clnicas en el enfoque psicoanaltico El psicoanlisis tiene al menos tres grandes contribucio- nes para la elaboracin de formulaciones clnicas. Primero, Freud y sus sucesores desarrollaron modelos de la persona- lidad y psicopatologa que marcaron signifcativamente la experiencia y la conducta normal y anormal. Una segunda contribucin es su visin de la entrevista, ya no solamente orientada a la identifcacin de sntomas. Un tercer aporte es su nfasis en el estudio de caso. Es interesante hacer notar que el psicoanlisis no ha incorporado el diagnstico en sus formulaciones clnicas. Esto se arrastra desde los primeros trabajos de Freud hasta nuestros das. En general, los psi- coanalistas han sido criticados por aplicar formulaciones generales de caso a los pacientes y tratar de hacerlos calzar con ellas (Eells, 1997). Segn el psicoanlisis, el origen de los problemas psicolgicos est constituido por las experiencias de la pri- mera infancia que provocan las fjaciones, las cuales dejan vulnerables a los adultos a la regresin de un estado mental que incita a la neurosis de la infancia. Este estado mental se compone de los confictos inconscientes que involucran las defensas contra las ideas intolerables (deseos ocultos). Las ideas intolerables incitan la ansiedad que, a su vez, pone las defensas en movimiento. Los confictos inconscientes son las caractersticas personales disfuncionales que estn en la raz de los problemas psicolgicos de los neurticos (es decir, los sntomas). Las defensas del ego contra las ideas intolerables se manifestan en sntomas que simbolizan al conficto inconsciente. Considerando el ritual Freudiano, las intervenciones del analista, especialmente la interpre- tacin, promueven el insight y una anulacin del conficto inconsciente. El insight volver consciente al inconscien- te conduce al alivio del sntoma as como tambin a la reorganizacin de la personalidad (Morris, 2003). El psicoanlisis tiene una larga tradicin durante el siglo pasado, que se ha enriquecido con aportes desde distintas orientaciones, que sera imposible resumir aqu. En medio de estas distintas tradiciones, Perry et al (1987, cit. en Sim, Gwee & Bateman, 2005) proponen un esquema de formula- cin psicoanaltica que incluye un resumen, una descripcin de los factores no dinmicos, descripcin de los elementos psicodinmicos centrales usando la psicologa del Ego, las relaciones objetales y el modelo de la psicologa del Self, y fnalmente una evaluacin del pronstico. En esta lnea, Messer y Wolitzky (1997) sealan que al menos en Estados Unidos de Norteamrica existen tres grandes tendencias infuyentes en forma destacada: el enfoque freudiano tradicional, la teora de las relaciones objetales y la psicologa del self. Estos autores, partiendo del supuesto de que la formulacin clnica es una estructura narrativa ms que una aseveracin de una realidad, plantean una estructura y componentes bsicos para la formulacin psicoanaltica: 1) Aspectos estructurales de la personalidad, que alude a aquellos aspectos relativamente estables y perma- nentes. Estos pueden ser descompuestos en: a) Funciones autnomas del ego. Incluye disrupcio- nes biolgicas, perceptuales, motoras, etc. Aqu es muy importante el juicio de realidad. b) Afectos, impulsos y defensas. Esto se refere a las formas caractersticas que tiene la persona de experienciar los impulsos y los sentimientos que los contienen. Aqu se incluyen los mecanismos de defensa. c) Funciones relacionadas con los objetos. Esto se refere a los modelos bsicos de la persona para relacionarse con los otros, incluyendo sus representaciones internas del self, del otro, y de la relacin entre el self y el otro. d) Funciones relacionadas con el self. Alude a la ha- bilidad de la persona para mantener coherencia, estabilidad y una evaluacin positiva del self. 2) Aspectos dinmicos de la personalidad. Examina los contenidos especfcos del funcionamiento psicolgico. Explora en profundidad los temas con que se relacionan los deseos, instintos, necesidades, temores, del paciente, y sus correspondientes confictos, signifcados, motivaciones. 3) Antecedentes evolutivos. Se incluyen aqu los an- tecedentes de la vida del paciente que dan cuenta de cmo ste ha ido enfrentando las diferentes etapas del desarrollo con sus respectivas crisis en la familia, la escuela, el cuerpo, 97 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 FORMULACIONES CLNICAS EN PSICOTERAPIA la sexualidad, la autonoma, focalizndose principalmente en la infancia y la adolescencia. 4) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades. Este apartado recupera los puntos fuertes del funciona- miento del paciente, que permitirn hacer un pronstico acerca de su adaptacin y desenvolvimiento futuro, tanto en la terapia como fuera de ella. Cabe destacar que estos autores acompaan esta des- cripcin con ejemplifcaciones, un modelo de entrevista y consideraciones para la investigacin que vuelven muy signifcativa su sistematizacin. Finalmente, otra completa sistematizacin del diagnstico psicodinmico y la formu- lacin explicativa (formulacin de caso psicodinmica) que complementa lo dicho en esta seccin, se encuentra en Gabbard (2006). Formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo. Revisar las formulaciones clnicas en el enfoque cog- nitivo invita a una breve refexin acerca de la tradicin en el anlisis funcional de la conducta. A pesar de todas las discrepancias y divergencias que existen con respecto a los elementos que ste debe incluir, en l encontramos una de las primeras aproximaciones sistemtica a la formulacin de caso como un momento explicativo de la conducta. Supera al anlisis funcional skinneriano al reconocer autopercepciones del sujeto, sin por ello dejar de restar- le preeminencia al ambiente en la determinacin de la conducta observable. Supera al inductivismo acrrimo, al aceptar una mirada idiogrfca sobre el sujeto que rescate su individualidad. Supera a una mirada sincrnica en el momento puramente presente, aceptando una mirada dia- crnica acerca de las condiciones histricas que gatillaron la emergencia de la conducta. El anlisis funcional de la conducta propone la genera- cin de hiptesis explicativas para la conducta problemtica actual, reconociendo sus antecedentes histricos y elemen- tos ambientales presentes. Estas hiptesis son contrastadas y revisadas, y buscan ser una gua para la intervencin (Fernndez-Ballesteros, 1994). No obstante lo anterior, desde la perspectiva del conductismo radical no es bien vista la inclusin innecesaria de variables mediacionales intrap- squicas (Perez, 1996), lo cual provoca una discontinuidad entre la tradicin del anlisis funcional de la conducta y las formulaciones clnicas desde el enfoque cognitivo. En una serie de infuyentes volmenes, Beck y sus co- legas han precisado varias formulaciones generales acerca de las causas, precipitantes e infuencias mantenedoras en la depresin (Eells, 1997). Los errores de pensamiento de los depresivos son descritos en trminos de inferencias arbitrarias, abstraccin selectiva, sobregeneralizacin y pensamiento dicotmico. En contraste, las de los individuos ansiosos tienden a centrarse en los factores de vulnerabi- lidad (Eells, 1997). La terapia cognitiva enfatiza el rol del pensamiento dis- funcional en los trastornos psicolgicos. Presumiblemente, si el pensamiento est torcido, entonces tambin los senti- mientos y acciones. El tratamiento proporciona un alivio sintomtico cuando corrige el pensamiento disfuncional. Las creencias irracionales tienen la calidad de exigen- cias, insistiendo mgicamente que el universo sera, debera o tendra que ser como las personas desean que sea. Un ejemplo claro es la idea que postula: DEBO ser aprobado o aceptado por las personas que considero importantes. Esta idea puede conducir a la ansiedad o a la depresin. La frmula ABC de Ellis explica cmo las creencias irraciona- les conducen a problemas psicolgicos. De acuerdo a esta frmula, en las alteraciones emocionales los acontecimien- tos activadores siempre son interpretados en trminos de creencias irracionales exigentes, lo que inevitablemente produce consecuencias disfuncionales (trastornos emocio- nales y conducta auto-destructiva) (Morris, 2003; Engler, 1988; Ellis, 1988). Persons y Tompkins (1997) proponen una serie de siete elementos que formaran parte de la formulacin cognitivo conductual: 1) La lista de problemas. Es una exhaustiva lista de las difcultades del paciente, expresados en trminos con- cretos, simples y descriptivos. 2) Creencias centrales. Aqu, el (la) terapeuta ofrece hiptesis acerca de la visin que tiene el (la) paciente acerca del self, de otros y del mundo y que contribuye a mantener los problemas del paciente. 3) Precipitantes y situaciones activantes. Se especi- fcan eventos externos y situaciones que activan creencias centrales que producen sntomas y problemas o que sirven como estmulo reforzadores en un anlisis funcional. 4) Hiptesis de trabajo. Es el ncleo de la formula- cin, donde el (la) terapeuta relata una historia que vin- cula los problemas sealados en la lista de problemas, las creencias centrales y los eventos activantes y situaciones. 5) Orgenes. El (la) terapeuta describe uno o pocos incidentes o circunstancias de la historia temprana del paciente, que explican cmo el (la) paciente podra haber aprendido las creencias ya identifcadas. 6) El plan de tratamiento. En esta seccin se sealan las metas e intervenciones derivadas de los puntos anterio- res ya mencionados, con los cuales guardan una relacin directa. 7) Obstculos predichos para el tratamiento. Eventualmente, estos componentes podran aplicarse a (o modifcarse desde) teoras y aportes como los de Kelly, Mahoney, Guidano, etc (Mahoney & Freeman, 1988). Una fortaleza principal del enfoque cognitivo conductual es su abierto compromiso con la comprobacin emprica de sus postulados. Esto tambin est presente en lo que concierne a la formulacin clnica. Por ejemplo, Persons, Money y 98 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO Padesky (1995) investigaron el grado de acuerdo existente entre 46 clnicos entrenados, en el reconocimiento de una lista de problemas psicolgicos, y de los mecanismos cognitivos subyacentes a ellos. Si bien la mayora de los clnicos identifcaron de forma exitosa la mayora de los problemas, un tercio de ellos no visualiz un problema de empleo como tal, mientras que un cuarto no logr ver un problema asociado a una prdida/duelo. En cuanto a la consistencia (coefcientes de correlacin intraclase) en la identifcacin de los mecanismos cognitivos subyacentes, sta aument signifcativamente al trabajar sobre los juicios de 5 clnicos ms que sobre el de uno aislado. Formulaciones clnicas en la terapia familiar sistmica. Como se sabe, la terapia familiar sistmica se ha con- solidado desde la dcada del 50 como una infuyente y reconocida corriente en el mbito de la psicoterapia. Desde los primeros trabajos de precursores como Bateson, Watzlawick, Minuchin, Bowen, Ackerman, Boyszormenyi-Nagy y muchos otros, hasta los enfoques ms narrativos, existe una multiplicidad de escuelas di- ferentes que bajo el denominador comn de la mirada interaccional sobre los fenmenos familiares, diferen en posturas epistemolgicas, tcnicas, estrategias, etc (Ochoa de Alda, 1995). En trminos generales, se coincide en destacar dos grandes momentos histricos en lo que concierne a la Ciberntica, uno de los tres grandes pilares de la Terapia Familiar Sistmica junto la Teora General de Sistemas y la Teora de la Comunicacin: la Ciberntica de primer orden y la Ciberntica de segundo orden (Sarquis,1993; DeMicheli, 1995). An cuando no es mi intencin detallar cada uno de los elementos que caracterizan a este enfoque riqusimo, para los fnes de este artculo se mencionarn algunos elementos que podran ser incluidos en una formulacin de caso en trminos de Ciclo Vital, en trminos estructurales y en trminos interaccionales. El Ciclo Vital Familiar, tambin llamado modelo de Duvall, conceptualiza etapas en las cuales la familia va avanzando y tareas de desarrollo que la familia debe ir resolviendo. Existiran Crisis Normativas (crisis transi- cionales), que corresponden a la evolucin normal de una familia y Crisis no Normativas. As, por ejemplo, Clemencia Sarquis y Sonia Rodhes sealan en sus con- ceptualizaciones las diferentes crisis y tareas que debera enfrentar una familia. Existen en psicologa modelos de continuidad evolutiva tales como el propuesto por Skinner y modelos donde el desarrollo se plantea de manera discontinua, con etapas cua- litativamente distintas (Freud, Erikson). El modelo del Ciclo Vital Familiar tambin plantea etapas, las cuales se derivan fuertemente de la teora de Erikson (Sarquis, 1993). En cada etapa hay tareas de desarrollo; el ir resolvien- do adecuadamente estas tareas es necesario para que la familia se desarrolle y no se estanque. Las tareas propias de cada etapa son construidas desde distintos niveles, en una interaccin biolgica, cultural, familiar, las cuales van constituyendo cada etapa (Sarquis, 1993; Rhodes, 1983). Se distinguen 2 tipos de Crisis. En primer lugar, las crisis normativas, que son de ndole transicional. Son las crisis esperadas, que acompaan el desarrollo normal de una familia. Toda familia las tiene que enfrentar a lo largo del proceso de envejecimiento de sus miembros, y tiene un fuerte componente cultural (Ej. el matrimonio). En segundo, las crisis no normativas o accidentales. Son inesperadas, no anticipadas y afectan y exigen a una familia recursos y capacidad de adaptacin, por ejemplo, la cesanta. Distinguir las diferentes demandas que cada etapa impli- ca, a menudo, que las etapas reciban diferentes nombres. Por ejemplo, Rodhes (1983) enumera las etapas de Intimidad v/s Idealizacin o desilusin, Reabastecimiento v/s reab- sorcin, Individualizacin v/s organizacin Pseudomutua, Compaerismo v/s aislamiento, Reagrupacin v/s atadura o expulsin, Redescubrimiento v/s desesperacin, Ayuda mutua v/s inutilidad. Sarquis (1993), por su parte, enume- ra dentro de las etapas Galanteo y eleccin, Matrimonio y consolidacin, Pareja sin hijos, Llegada de los hijos, Comienzo de la escolaridad, Perodo intermedio del matri- monio, Cuando los hijos se van y La vejez, ltimo tiempo compartido. La tpica formulacin en trminos del ciclo vital, eva- la en qu etapa de este ciclo se encuentra la familia, qu tareas del desarrollo est enfrentando, cules ya ha logrado resolver y cules an no ha conseguido. Pasando al enfoque estructural de Salvador Minuchin (1982), ste se focaliza en la estructura y la organizacin familiar. Esto es, la forma especfca que adopta un sistema familiar. Minuchin identifca dimensiones estructurales, tal forma que una hiptesis estructural incluira un anlisis y una descripcin del sistema familiar en las dimensiones de Cohesin, Subsistemas, Lmites (internos), Permeabilidad (lmites externos), Poder y Alineamiento. A estas dimen- siones se le puede agregar un mapa estructural y un anlisis acerca de los mitos y los mapas de mundo de la familia (Minuchin, 1982). Por ltimo, el enfoque interaccional concibe a la comu- nicacin como un proceso predominantemente circular que no puede ser comprendido a partir de los individuos sino de la interaccin y relaciones que establecen. Entiende que la unidad de anlisis ya no es el individuo sino la dada en interaccin. Los mensajes dependen del contexto en que se dan y del tipo de relacin que establecen los comunicantes. As, se focaliza en efectos que la conducta comunicativa de alguien tiene sobre el comportamiento de otro y sostie- ne que la comunicacin est regida por reglas. Desde este 99 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 FORMULACIONES CLNICAS EN PSICOTERAPIA esquema, la explicacin interaccional podra incluir los siguientes cuatro componentes: 1) Descripcin de los axiomas de la comunicacin y sus patologas en el caso especfco (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1991). 2) Identifcacin de la secuencia interaccional a partir de la puntuacin de la secuencia de hechos. 3) Identifcacin de las soluciones intentadas. 4) Explicacin del rol del paciente ndice como regu- lador homeosttico Algunas observaciones con respecto al enfoque rogeriano. De acuerdo a Rogers (Rogers & Kinget, 1967), el de- sarrollo de los problemas psicolgicos es una historia de socializacin donde los sujetos comienzan a dejar fuera de su campo fenomnico aquellas experiencias que han sido sancionadas en la interaccin con otros por medio de valo- raciones condicionales. Cuando nios, los pacientes se dan cuenta que para ganar el amor de sus padres, ellos deben actuar (ellos deben ser) precisamente como sus padres lo desean. Como resultado, desarrollan un yo falso, negando aspectos de ellos mismos que comprometen el amor y la aprobacin de sus padres y de otras personas importantes en sus vidas. El resultado es desadaptacin psicolgica. Cuando las consideraciones de los padres son condicionales ms que incondicionales, los nios introyectan las condicio- nes de valor de sus padres hacindolas por su cuenta. Las personas perciben con precisin y simbolizan en la concien- cia aquellas experiencias y conductas que concuerdan con sus condiciones de valor. En cuanto a las experiencias que contradicen las condiciones de valor, estn distorsionadas para que encajen en ellas (es decir, estn simbolizadas en la conciencia en forma distorsionada) o tienen una simbo- lizacin de negacin en la conciencia. A travs de las simbolizaciones de su experiencia, las personas construyen un yo (un concepto propio o vista consciente del yo). Debido a que algunas experiencias tienen simbolizacin distorsionada o negada, el yo construido es falso (Morris, 2003; Engler, 1988). Los autores de la visin humanista en general han consi- derado a la formulacin clnica y al diagnstico psicolgico como innecesario e incluso daino. Sin embargo, autores recientes de las terapias fenomenolgicas contemporneas rechazan menos dichas formulaciones pero tienden a enfatizar formulaciones de las experiencias momento a momento, en desmedro de aquellas que proponen patrones globales que describan al cliente (Eells, 1997; Goldman & Greenberg, 1997), y que deberan desde este enfoque incluir la participacin y la experiencia del terapeuta en la interaccin. El apelar al darse cuenta del terapeuta apunta a la capacidad de conciencia del terapeuta tanto del paciente como de s mismo, no slo de forma intelectual, sino que a travs de percatarse del presente de la interaccin, de las propias emociones y las del paciente, del propio cuerpo y del cuerpo del paciente. El reconocer a ese sujeto como singular es una experiencia nica, irrepetible, a la cual el (la) terapeuta debe abrirse con una completa capacidad de tener y ofrecer una presencia real. Esa experiencia de conocimiento, que se va constru- yendo con el (la) paciente una vez que se ha afanzado la relacin teraputica, es susceptible de ser descrita. An cuando hay formas de experiencia sentida que son previas a la simbolizacin, la interaccin didica est cargada de signifcados teraputicos: el intercambio de pago por servi- cio, la expectativa cultural de excelencia, los diagnsticos psiquitricos, la psicometra, son todo ellos ejemplos de que la clnica es un entorno simbolizado y simbolizante, donde el clnico que se relaciona con una persona que requiere una aproximacin sistemtica a su padecer, realiza un proceso de inferencia causal, ms o menos estructurada, que le permite intervenir de una forma diferencial. Un clnico serio sabe que existen ciertas patologas o formas de estar en el mundo que son singulares y que requieren formas de intervencin ajustadas a ese padecer particular. Un esfuerzo interesante en este sentido es el que desarrollan Winkler y Chacn (1991), quienes sealan el trabajo de Kalawski, el concepto de mapa psicolgico, como un buen camino para desarrollar formulaciones desde el enfoque humanista. El mapa estara compuesto de cuatro preguntas: quin es el (la) paciente?, qu le pasa?, cmo es l? y qu hacer?: a) Quin es el (la) paciente? Contempla una descrip- cin de caractersticas de la persona que permiten ubicarla en categora sociales y una descripcin de caractersticas externas peculiares. Se aaden algunos aspectos psicol- gicos bsicos de la interaccin con el (la) terapeuta. Ej. Tmido. b) Qu le pasa? Considera una descripcin del pro- blema de la persona junto con una consideracin del marco de referencia desde donde esto se evala como problema. Se incluye lo que tradicionalmente se considera como motivo de consulta, con un anlisis de las circunstancias en que se presenta y de la interaccin del problema con otros aspectos de la vida del cliente. Se incluye adems una consideracin acerca de lo que sera esperable para esa persona y que no est ocurriendo. Ej. las tareas evolutivas. c) Cmo es la persona? Se procura entender ac de qu manera la persona se representa a s misma y a los aspectos relevantes de su mundo. La pregunta central ac es cmo percibo yo que la persona percibe? d) Qu hacer? Se trata de implementar un plan de accin incluyendo ciertas estrategias y tcnicas para ayudar a la persona a determinar los caminos alternativos que puede tomar, considerando las difcultades que le pueda traer hacer uso de alguno de ellos. Ac se consideran tanto los recursos y necesidades del terapeuta, como los del paciente. 100 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO Aplicacin del esquema de la formulacin clnica a un caso clnico. Para ejemplifcar la aplicacin prctica de la estructura de la formulacin clnica se desarrollar muy brevemente un caso clnico, identifcando los elementos nucleares que podran ser insumo para una formulacin clnica desde los enfoques revisados hasta aqu. No es la intencin generar las formulaciones con todos los elementos tericos posibles en los cuatro modelos, sino ms bien ilustrar la aplicacin de la metodologa descrita anteriormente. Con fnes expositivos se han resumido algunos elemen- tos, manteniendo algunas verbalizaciones originales expre- sadas por el paciente. La idea es que sirva de base para el trabajo que los terapeutas de los diversos enfoques puedan realizar sobre ella, entendiendo que la profundizacin en la informacin para su construccin depende de la habilidad del (de la) terapeuta para guiar la anamnesis. El caso de Flavio. A su consulta particular llega Flavio, de 30 aos de edad, propietario de un centro de fotocopiado en Talcahuano. Se presenta muy ansioso pero muy corts, dicindole que hace mucho tiempo que esperaba esta entrevista y que ahora no sabe como empezar. Luego de muchos rodeos, relata que ha venido por una serie de problemas que ha tenido con su actual esposa en el mbito sexual. Con mucha vergenza relata que dura muy poco tiempo al tener relaciones...que termina casi junto con la penetracin. Dice que de los 5 aos que lleva casado, tiene este problema hace aproximadamente dos. Su esposa, Constanza, de 32 aos, profesora de matemticas, est muy afectada por esta situacin. Tuvo otras pololas antes del matrimonio, y nunca antes haba sufrido este problema. Dice que no lo puede conver- sar con nadie, ya que no tiene hermanos y con su padre no tiene mucha confanza pues siempre se preocupa mucho por todo, padece de depresin...es muy frgil. Relata que ste siempre ha sido una persona dependiente e insegura, que nunca super la muerte de su madre, hace ya ms de dos aos. Con respecto a su propia relacin con su madre, dice que era muy regaln de ella, casi sobreprotegido, pero que nunca le gust lo mal que trataba a su pap. La des- cribe como una mujer segura de s misma y muy atractiva. Cuenta que se siente un poco culpable de no haberle dado a su madre la satisfaccin de tener un ttulo antes que ella muriera. Flavio se describe a s mismo como un poco inseguro pero porfado, que siempre trata de solucionar solo sus problemas. Cuenta, sin embargo, que no ha podido so- lucionar el suyo, a pesar de que constantemente se intenta demostrar a s mismo que esta vez s que va a durar ms. Al no poder cumplir su objetivo, se frustra, terminando a menudo discutiendo violentamente con su esposa acerca de otras cosas, como las diferencias educacionales, de las que, segn Flavio, Constanza a veces se jacta. Anlisis, conclusiones y recomendaciones. La formulacin clnica o formulacin de caso es una herramienta de trabajo clnico. Facilita la comprensin de los procesos centrales presentes en la experiencia del paciente, o bien, permite articular explicaciones acerca de la conducta de ste alrededor de ciertos temas centrales. Durante la formacin de psiclogos y terapeutas, es una excelente estrategia pedaggica en al menos dos momentos de la formacin. La primera, para ejemplifcar la aplicacin de las teoras de la personalidad en la comprensin del comportamiento de un individuo. La segunda, como parte de la formacin de los psiclogos clnicos. La formulacin de caso es una herramienta de trabajo que se puede y se debe ocupar una vez que el contacto se ha establecido y que la alianza de trabajo se ha consolidado. La enseanza de esto, es uno de los aspectos que ms le ha costado al autor del presente trabajo transmitir a los estu- diantes que utilizan la formulacin clnica por primera vez. Es bsico que la relacin teraputica, y en particular, una relacin teraputica clara, son la condicin de posibilidad de una buena formulacin clnica. Se supone que la formulacin clnica debe facilitar la comprensin del caso, y no entorpecerla. Por lo tanto, una primera pregunta que se debe hacer el clnico, una vez que tiene la formulacin clnica en sus manos, es si sta refeja la experiencia que ha tenido con su paciente. Es decir, si su paciente est ah. Si en esa formulacin realmente estn contenidas las experiencias que l tuvo con ese paciente. An cuando un relato no puede reemplazar la expe- riencia viva y palpitante de la presencia, s pude tener la capacidad de articular temas nucleares, captar las recu- rrencias en los temas de la vida de un paciente, agrupar, como dice Bergner (1998), los eventos recurrentes de la vida del paciente en ciertas partes esenciales. Una vez que el (la) terapeuta ha utilizado y ha puesto por escrito su formulacin clnica, es imprescindible verifcar si lo que ah est puesto corresponde a la vivencia que el terapeuta tuvo del paciente en la sesin. Muchos terapeutas, debido a un exceso de intelectualismo o a una falta de conocimientos o de insight personal, fuerzan el caso para que se ajuste a la formulacin que han elaborado. Bergner (1998) seala algunas otras precauciones y limitaciones, que merecen un comentario aparte. En primer lugar, destaca la idea de que la formulacin clnica efcaz debe ser capaz de proveer lineamientos gene- rales para la intervencin clnica. Si no es capaz de hacerlo, debe ser revisada y reformulada. Asimismo, debe tenerse siempre presente que es tentativa y que, por lo tanto, debe 101 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 FORMULACIONES CLNICAS EN PSICOTERAPIA estar abierta a revisiones a partir del nuevo material clnico que vaya surgiendo durante la terapia. Tanto esta capacidad de reformulacin, como la com- petencia de utilizar las formulaciones de caso o formu- laciones clnicas en la prctica clnica, debe ser llevada a cabo por psicoterapeutas dispuestos a perfeccionarse continuamente. Otro elemento destacado por Bergner es el hecho de que no siempre las formulaciones clnicas en torno a un solo tema central son posibles de realizar. En pacientes multiproblemticos, en determinadas familias, en algunos casos ms crnicos, el encontrar uno o dos temas centrales muchas veces es muy difcultoso. Por ltimo, destacar que el mismo material clnico, en psicoterapeutas distintos, puede generar formulaciones clnicas completamente diferentes. Esto se debe por una parte al reconocimiento de que los distintos enfoques en psicologa (con los correspondientes marcos epistemo- lgicos) destacan elementos muy diferentes, generando explicaciones distintas para los mismos fenmenos, y por otra, al hecho de que los terapeutas tambin tienen sus propias cegueras epistmicas, sus escotomas, sus puntos ciegos. Se ha demostrado, por ejemplo, que las modali- dades de terapia, el nivel de experiencia de los terapeuta y experticia, y la interaccin, predice diferencias en las formulaciones de caso y en las preconcepciones de ste (Eells & Lombardt, 2003). Esto se relaciona con la formacin personal del terapeu- ta, pero tambin alude al reconocimiento de una condicin general de incertidumbre epistmica que debe ser tolerada tanto por los psicoterapeutas (Nuttall, 2002) como por los cientistas sociales en general a partir de la asuncin del perspectivismo (Gonzlez, 2002). Otros aspectos tienen que ver con el momento en que el (la) paciente llega a consultar, ya que no siempre llega en el estado del impasse o la crisis. Esto se ve claramente en pacientes que llegan bajo coercin, contra su voluntad, pero tambin en pacientes cuya forma habitual de funcionamien- to an no le difculta la adaptacin, siendo funcional. En los casos en que de hecho no se sabe si se tiene paciente, la formulacin pierde todo su valor de estimular la intervencin ya que... quizs no es necesaria una inter- vencin!. Aqu, otras modalidades de tratamiento alterna- tivas que realzan ms la perspectiva interaccional o ciertas miradas ms psiquitricas pueden ser ms tiles (Hirsch & Rosarios, 1987; Othmer & Othmer, 1996). Para ellas, desde su ptica, podran generarse formulaciones clnicas. En particular, en relacin a las formulaciones clnicas desde un enfoque fenomenolgico (pero que se aplican a muchos enfoques), vuelven a aparecer como fgura algu- nas previsiones y problemas relacionados con el hecho de que la formulacin clnica no sustituye al encuentro y al proceso teraputico: 1. Un terapeuta que se autointerrumpe y que no es capaz de establecer un contacto completo y real, no ser capaz de hacer formulaciones clnicas que realmente descri- ban la experiencia del paciente y que integren los elementos relevantes de su vida en una explicacin coherente. Para el autor del presente artculo, ha sido un redescubrimiento interesante el percatarse que los asuntos no resueltos de los terapeutas, con sus correspondientes evitaciones y trans- ferencias, pueden ser proyectadas incluso a textos tan estructurados como una formulacin clnica. Estos procesos involucran, entonces, tambin a quin ensea la lgica de las formulaciones y a quin supervisa. Un segundo tema es el de la coherencia interna. Los elementos de la anamnesis y las resistencias deben ser coherentes. Cuando no es as, generalmente el (la) terapeuta estar proyectando aspectos no asumidos de l mismo en el caso y en la formulacin misma. 2. Un terapeuta sin una formacin clnica adecuada no ser capaz de integrar elementos diagnsticos y psico- patolgicos de una forma prudente y responsable en su formulacin, y tender a ver a todos los pacientes como neurticos. 3. La formulacin clnica funciona de forma ade- cuada slo si se tiene una buena anamnesis o al menos una cantidad importante de antecedentes biogrfcos del paciente. A pesar de que la historia de interrupciones del paciente se refeja en cada uno de sus gestos y evitaciones, la nica forma de sistematizar esta informacin para generar formulaciones ms robustas, que sustenten cambios de ms largo plazo, es con una cantidad adecuada de informacin acerca del paciente. Un autor que est intentando generar formulaciones cl- nicas desde un enfoque experiencial es Greenberg (Goldman & Greenberg, 1997). Dentro de los mltiples aportes que este autor hace, uno que llama la atencin es el hacer in- vestigacin en conceptos y tcnicas que tradicionalmente se haban mantenido como dogmas de ciertos enfoques, sin haber sido probados en su efectividad. El poder llegar a hacer eso con las formulaciones clnicas, proveer de herramientas conceptuales para la prctica clnica, basadas en el conocimiento emprico. Referencias Ben-Aron, M. & McCormick, W. (1980) The teaching of formulation. Facts and defciencies. Canadian Journal of Psychiatry. 25, 163-166. Bergner, R. (2003) Characteristics of optimal clinical case formulations: the linchpin concept. American Journal of Psychotherapy, 52, 287-301. Bieling, P. & Kuyken, W. (2003) Is cognitive case formulation science or science fction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 52-69. Demicheli, G. (1995). La Comunicacin en Terapia Familiar Sistmica. Valparaso: Ed. Universidad de Valparaso. Eells, T. (1997) Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford. 102 TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1, 93-102 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO Eells, T. (2001) Update on psychotherapy case formulation research. Journal Of Psychotherapy Practice And Research, 10, 277-281. Eells, T., Kendjelic, E. & Lucas, C. (1998) Whats in a case formulation?: development and use of a content coding manual. Journal of Psycho- therapy Practice and Research, 7, 144-153. Eells T. & Lombardt, K. (2003) Case formulation and treatment concepts among novice, experienced and expert cognitive-behavioral and psy- chodynamic therapists. Psychotherapy Research, 13, 187-204. Ellis, A. (1988) . Desarrollando los ABC de la Terapia Racional Emotiva. En Mahoney, M. y Freeman, A. Cognicin y Psicoterapia. Barcelona: Ed. Paids. Engler, B. (1988) Introduccin a las Teoras de la Personalidad. Mxico: McGraw-Hill. Fernndez-Ballesteros, R. (1994). Evaluacin Conductual Hoy: Un Enfoque Para el Cambio en Psicologa Clnica y de la Salud. Madrid: Pirmide. Fleming, J. & Patterson, P. (1993) The teaching of case formulation in Canada. Canadian Journal of Psychiatry, 38, 345-350. Gabbard, G. (2006) Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana. 3 Edicin. Goldman, R. & Greenberg, L. (1997) Case formulation in process- experiential therapy. En: T. Eells, Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York: Guilford. Gonzlez, L. (2002) Perspectivas Autorreferenciales en Ciencias So- ciales. Cinta de Moebio, Revista Electrnica de Epistemologa de las Ciencias Sociales, Universidad de Chile. 14 de septiembre de 2002. Recuperado el 10 de agosto del ao 2006 en http://www.moebio.uchile. cl/14/gonzalez.htm Halgin, R. & Krauss, S. (2003). Psicologa de la anormalidad. Mxico: McGraw-Hill. Hirsch, H & Rosarios, H. (1987) Estrategias Psicoteraputicas Institu- cionales. Buenos Aires: Nadir. Mahoney, M. & Freeman, A. (1988). Cognicin y Psicoterapia. Paids, Barcelona. Messer, S, & Wolitsky, D. (1997) The tradicional psychoanalytic approach to case formulation. En: T. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford. Minuchin, S. (1982). Familias y Terapia Familiar. Barcelona. Espaa: Ed. Gedisa. Morris, S. (2003) A Metamodel of Theories of Psychotherapy: A Guide to Their Analysis, Comparison, Integration and Use. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 118. Nuttall, J. (2002) Imperatives and perspectives of psychotherapy integra- tion. International Journal of Psychotherapy, 7, 249-264. Ochoa de Alda, I. (1995). Enfoques en Terapia Familiar Sistmica. Barcelona: Herder. Othmer, E. & Othmer, S. (1996). DSM-IV: La entrevista clnica. Barce- lona: Masson. Prez, M. (1996). La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid: Biblioteca Nueva. Persons, J., Mooney, K. & Padesky, C. (1995) Interrrater reliability of cognitive-bahavioral case formulations. Cognitive Therapy and Re- search, 19, 21-34. Persons, J. & Tompkins, M. (1997) Cognitive-Behavioral Case Formula- tion. En: T. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford. Rodhes, S. (1983) Un enfoque de desarrollo del Ciclo de Vida Familiar, Revista de la Escuela de Trabajo Social (39), 20-29. Rogers, C. & Kinget, G. (1967) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Madrid: Alfaguara. Sarquis, C. (1993). Introduccin al Estudio de la Pareja Humana. Santiago: Ed. Universidad Catlica de Chile. Sim, K., Gwee, K. & Bateman, A. (2005) Case formulation in Psychothe- rapy: revitalizing its usefulness as a clinical tool. Academic Psychiatry, 29, 289-292. Sperry, L. (1989). Integrative case Formulations. What they are and how to write them. Individual Psychology, 435, 500-508. Sperry, L., Gudeman, J., Blackwell, B. & Faulkner, L. (2000). Psychiatric Case Formulations. Washington: APA Editions. Watzlawick, P., Beavin, J. & Jackson, D. (1991). Teora de la comunicacin Humana. Espaa: Herder. Winkler, M. & Chacn, M. (1991). Diagnstico en el enfoque humanista: una visin crtica. Terapia Psicolgica, 16, 41-55. ANEXO Estructura de la Formulacin del Caso de Flavio, segn cuatro modelos. Enfoque Psicoanaltico Enfoque Cognitvo/ Conductual Clsico Enfoque Sistmico Clsico Enfoque Rogeriano Aspectos estructurales de la I) personalidad: 1) Funciones autnomas del ego. El funcionamiento cognitivo de Flavio no se encuentra alterado a pesar de la ansiedad experimentada. Sin embargo durante el encuentro sexual, su yo se ve abrumado por la ansiedad, lo cual lo lleva una respuesta disfuncional. En trminos generales, su funcionamiento yoico, incluyendo pruebas de realidad, est en gran parte intacto. La lista de problemas 1) - Escasa duracin de la relacin sexual. - Difcultad en el control de la eyaculacin. - Confictos en la relacin de pareja. Ciclo Vital: etapa en que se encuentra la a) familia: Matrimonio y Consolidacin de la Pareja. que tareas del desarrollo est b) enfrentando Formar una pareja Aceptar la idea de tener una familia Adaptarse a las relaciones con las familias extendidas Independizarse de la familia de origen Iniciar la formacin de una identidad de pareja Generar intimidad con su pareja Adaptarse a los roles y tareas de una casa Manejo del poder Patrones de resolucin de confictos. cuales ha logrado resolver c) Formar una pareja Aceptar la idea de tener una familia cuales an no ha conseguido. d) Adaptarse a los roles y tareas de una casa Iniciar la formacin de una identidad de pareja Generar intimidad con su pareja Manejo del poder Patrones de resolucin de confictos. Quin es el (la) paciente? a) Flavio de 30 aos de edad es un hombre casado, que trabaja como microempresario dueo de una fotocopiadora. No tiene titulo profesional, y est casado con Constanza que es profesora de matemticas. Se presenta a la consulta como ansioso, corts, vergonzoso y algo tmido. No obstante llama la atencin su disposicin de asistir a la consulta a buscar solucin a un problema muy ntimo. Afectos, impulsos y defensas. 1) Flavio intenta racionalizar los afectos contradictorios que tiene hacia su madre de cario y hostilidad. Proyecta hostilidad hacia su esposa. En el momento de la muerte de la madre, fallan las defensas que mantienen inconcientes estos confictos. Creencias centrales. 2) un hombre no debe permitirse seales de debilidad ni de descontrol los hombres somos dominados por la excitacin sexual y tenemos escaso control sobre ella y sobre nosotros mismos(atribuciones externas) Enfoque estructural: a) Cohesin: Existe una baja cohesin en el matrimonio. b) Subsistemas Aqu el subsistema conyugal aparece deteriorndose paulatinamente en trminos de complementariedad, intimidad, comunicacin. c) Lmites (internos) Da la impresin por la baja diferenciacin (Bowen) y por la sensacin de invasin recproca de los espacios, que los lmites fueran difusos. b) Qu le pasa? Est muy angustiado por su desempeo en al rea sexual, y por las subsecuentes recriminaciones e insatisfaccin que su esposa le comunica a propsito de el. Hace dos aos que el problema se manifesta, estando casado hace 5. El momento de aparicin, coincide temporalmente con la muerte de la madre. TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1 FORMULACIONES CLNICAS EN PSICOTERAPIA d) Permeabilidad (lmites externos) Existen lmites difusos con el ambiente e) Poder El poder se concentra principalmente en Ximena. f) Alineamiento. No se detectan en el caso. Mapa estructural g)
Eo Ea h) Mitos y mapas de mundo Es deber del varn solucionar sus problemas de carcter sexual si estos afectan la satisfaccin de la esposa. As como experimenta vergenza hacia el terapeuta y angustia hacia su esposa, siente culpa con su madre por no haber obtenido un ttulo profesional. A la edad del paciente, con 5 aos de matrimonio de los cuales los tres primeros fueron satisfactorios, sera esperable un mayor bienestar y sintona con su pareja en l mbito sexual. 2) Funciones relacionadas con los objetos. Experimenta sentimientos contradictorios hacia el objeto materno. Desde las relaciones objetales se puede decir que ha habido un proceso de internalizacin de la imagen del padre dbil y frgil pero tambin una internalizacin de una madre agresiva (castratoria, insatisfecha, demandante de algo que el hombre no puede hacer). Por primera vez en esta relacin ms estable simblicamente sustituye a la madre por esta nueva mujer generndole una crisis interna. Hay una prdida de objeto que desempea, un papel central en que se desencadene el sntoma. Precipitantes y situaciones 3) activantes. Estimulacin, excitacin preliminar y acto sexual con la esposa. Enfoque interaccional Descripcin de los axiomas 1) de la comunicacin y sus patologas Contenido y Relacin: Acuerdo en contenido y desacuerdo en relacin. Interaccin de carcter complementario. Confusin respecto a los niveles: tratar de resolver problemas de relacin a nivel de contenido.
A nivel de puntuacin de secuencia de hechos: Circulo vicioso y profeca que se cumple a s misma. 2) Identifcacin de la secuencia interaccional a partir de la puntuacin de la secuencia de hechos. Constanza dice: Yo me molesto y le exijo por que el no me satisface. Flavio: Yo me pongo ansioso por que ella me exige. 3) Identifcacin de las soluciones intentadas. Tratar de controlar los sntomas. Mientras ms trata de controlar el sntoma ms aparece y los intentos de solucin fracasan. 4) Explicacin del rol del paciente ndice como regulador homeosttico c) Cmo es la persona? Flavio se percibe a si mismo con una contradiccin importante. Por una parte se autodescribe como un poco inseguro, y se presenta como vergonzoso y culpgeno. Tambin es este extremo de su polaridad, se encontraran los aspectos de su relacin con su madre que conciernen a ser regaln de ella y casi sobreprotegido. Sin embargo, tambin relata ser porfado y tratar de salir solo de sus problemas. Este intento por ser independiente es coherente con otros aspectos de la visin de si mismo como son su trabajo de forma independiente y sus crticas a la excesiva pasividad de su padre y descalifcaciones de su madre hacia l. Este sera el otro extremo de su polaridad. TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO El sntoma de Flavio, es un indicador y un regulador dentro de una relacin que no se ha consolidado an en trminos de intimidad, sentimientos de igualdad de valor, diferenciacin, etc.
Funciones relacionadas con el 4) self. El sentido de si mismo de Flavio es coherente y bastante estable, pero tambin bastante negativo, ya que est sujeto a fuertes sentimientos de vergenza acerca de su funcionamiento sexual y eventualmente acerca de las diferencias educacionales con su esposa. Probablemente, producto de esta vergenza, suprime parte de sus propios deseos y aspiraciones. Por todo esto l no seria una persona individual completamente. 4) Hiptesis de trabajo. Los encuentros sexuales con la esposa, en particular la excitacin previa a la penetracin, activan las creencias irracionales en torno al propio desempeo y a la falta de control sobre la eyaculacin. La ansiedad provocada por las creencias sealadas, gatilla la eyaculacin. d) Qu hacer? Gran parte del problema se mantiene por el hecho de que reniega de sus aspectos ms frgiles, percibindolos distorsionados y profundamente amenazadores. Desde ah lucha contra ellos. Desde una perspectiva humanista la sanacin tiene que ver ms que con la lucha contra los aspectos que no calzan con el yo real, con su integracin, de tal forma que pierdan su poder amenazante. II) Aspectos dinmicos de la personalidad. Un conficto central para Flavio, mayormente inconsciente, son los sentimientos contradictorios que experimenta hacia su madre (de sentirse querido por ella y a la vez experimentar hostilidad por el trato hacia su padre) y hacia su padre, al quererlo pero al mismo tiempo molestarse por su excesiva pasividad. De aqu deriva la confusin mental y la tensin interna. Existe adems una reedicin del estilo de relacin de la familia de origen. Existe adems culpa u melancola en la identifcacin con el objeto perdido. Hay una relacin entre la muerte de la madre y la aparicin del sntoma (2 aos) Est transfriendo a la esposa el no satisfacerla, tal como no satisfzo a su madre al darle el ttulo antes que muriera. 5) Orgenes. Flavio aprendi por modelado de su padre y madre, una percepcin de s mismo desvalorizada, con poco control de s mismo, pusilnime. Probablemente estas creencias han sido reforzadas, as como el propio desempeo castigado en las experiencias vividas. TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1 FORMULACIONES CLNICAS EN PSICOTERAPIA III) Antecedentes evolutivos. Hay elementos edpicos que pueden ser inconscientes interfriendo con la realizacin satisfactoria del acto sexual. Un motivo para que Flavio sienta ansiedad durante el acto sexual puede ser culpa edpica que requiere que l deba fallar en orden de no superar a su padre. El plan de tratamiento. 5) Objetivo 1 : Aumentar la expectativa de control sobre la eyaculacin. Tcnica: Dilogo socrtico. Objetivo 2: Aumentar en un 50% el tiempo de duracin de la relacin sexual sin eyaculacin. Tcnica: Tcnica de Semans. Objetivo 3: Aumentar el autoreporte de satisfaccin en la relacin sexual. Tcnica: Dilogo socrtico, tcnica de Semans. Objetivo 4: Mejorar la calidad de la comunicacin en la relacin. Tcnica: Entrenamiento en habilidades de comunicacin y de resolucin de problemas IV) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades. A pesar de todas sus difcultades, Flavio es muy inteligente, tiene habilidades en el mbito de los negocios y la gestin lo que le ha permito desempearse laboralmente de forma exitosa. Esto habla de sus habilidades adolescentes de auto preservacin. Siente amor por su esposa. Sus defensas son lo sufcientemente fexibles ya que puede acceder a sentimientos sin sentirse abrumados por ellos. l tambin se ve capaz de confar en el (la) entrevistador (a) y de formar los comienzos de una relacin teraputica. Obstculos predichos para el 6) tratamiento. Difcultades que puede presentar Flavio y/o su pareja para abordar la problemtica de carcter sexual. TERAPIA PSICOLGICA 2009, Vol. 27, N1 LUIS ANTONIO GONZLEZ BRAVO