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Cidadania: instrumento e finalidade do processo
de trabalho na reforma psiquitrica
Citizenship: instrument and finality of the working
process in psychiatric reform
1
Departamento
de Enfermagem/FAEN
Universidade Federal
de Mato Grosso/UFMT.
Rua Presidente Rodrigues
Alves 99/601, Bairro
Quilombo, 78043-418,
Cuiab MT.
alicegbo@yahoo.com.br
2
Universidade
de Uberaba/UNIUBE.
Alice Guimares Bottaro de Oliveira
1
Neiry Primo Alessi
2
Abstract Within the Brazilian context, starting
at the end of the 20th century, the psychiatric re-
form presented the necessity to rescue the rights of
citizenship for the mentally ill. The objective was
to analyze citizenship as an instrument and an
end of the team work process at six institutions of
extra-hospital mental health care belonging to the
public network of Cuiab (MT), in the second se-
mester of 2001. Marxist dialectics was used as the
theoretical-methodological framework. It was ob-
served that, even though citizen rights are af-
firmed for patients, now called service users,
the paradox between the concept of citizenship
and the mentally ill patient has not been dis-
cussed as a problem and consequently has not re-
sulted in therapeutic attitudes that will permit or
insure the participation of professionals and users
as citizens. Citizenship is seen as an abstraction,
excluded from the sphere of work and/or treat-
ment. In an alienated work there is no explicit
consideration of the contradictory situation in
which the workers are agents that apply tradi-
tionally excluding knowledge and practices and
at the same time must go beyond this role and
produce practices of psychosocial care that will re-
spect the citizen with mental disorders.
Key words Mental health, Working process, Cit-
izenship, Psychiatry, Psychiatric reform
Resumo A reforma psiquitrica apresentou a
necessidade de resgate dos direitos de cidadania
para os doentes mentais, no contexto brasileiro, a
partir do final do sculo 20. Busca-se analisar a
cidadania como instrumento e finalidade do pro-
cesso de trabalho das equipes de seis instituies
de ateno extra-hospitalar em sade mental, da
rede pblica de Cuiab (M)T, no segundo semes-
tre de 2001. Utiliza-se a dialtica marxista como
referencial terico-metodolgico. Apesar de se
afirmar os direitos de cidados para os pacien-
tes, agora denominados usurios dos servios,
o paradoxo entre o conceito de cidadania e doen-
te mental no foi problematizado e, portanto,
no resulta em atitudes teraputicas que possibi-
litem ou assegurem a participao cidad de pro-
fissionais e usurios. A cidadania corresponde a
uma abstrao, excluda da esfera de trabalho
e/ou tratamento. No trabalho alienado no se ex-
plicita a situao contraditria na qual os traba-
lhadores so agentes que operam saberes e prti-
cas tradicionalmente excludentes e, simultanea-
mente, necessitam superar esse papel e produzir
prticas de ateno psicossocial que respeitem o
cidado portador de transtorno mental.
Palavras-chave Sade mental, Processo de tra-
balho, Cidadania, Psiquiatria, Reforma psiqui-
trica
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A institucionalizao da psiquiatria
e a reforma psiquitrica
A institucionalizao da psiquiatria no mundo
ocidental se deu no contexto do Iluminismo, a
partir do sculo 17. A razo dos antigos gregos
foi resgatada pelos filsofos dessa poca e a ir-
racionalidade, manifesta nos loucos e em mui-
tos outros tipos de perturbadores da ordem,
era contida e corrigida nas prises, escolas, ca-
sas de correo e casas de loucos que surgiram
em toda a Europa nos sculos 18 e 19 (Porter,
1990).
Tendo surgido na Frana, aps a Revoluo
Francesa, a psiquiatria instituiu-se sobre o pa-
no de fundo de uma nova sociedade contra-
tual. Nesta sociedade, o louco uma ndoa. In-
sensato, ele no sujeito de direito; irrespons-
vel, no pode ser objeto de sanes; incapaz de
trabalhar ou de servir, no entra no circuito re-
gulado das trocas (Castel, 1978).
Estudos realizados sobre o processo de de-
senvolvimento desse ramo da cincia mdica,
embora fundamentados em diferentes paradig-
mas, apontam para o fato inequvoco: a psi-
quiatria s se desenvolveu aps a criao dos
asilos e o corolrio da superlotao. Castel
(1978) afirma tratar-se de uma reforma admi-
nistrativa, como o prprio Philippe Pinel se
referiu sua obra. O isolamento do mundo ex-
terior, a constituio de um novo ordenamento
interno e peculiar ao hospcio, com a finalida-
de de uma correo pedaggica dos internados,
foram as bases para a imposio da ordem, a te-
mtica principal no trato com os alienados. A
respeito da cientificidade da psiquiatria, Castel
(1978) afirma que este novo ramo da cincia
no provocou nenhuma mudana na organiza-
o do saber mdico que se constitua, entre-
tanto, soube marcar, com o selo mdico, prticas
que dizem mais respeito s tcnicas disciplinares
do que s operaes de explorao clnica da me-
dicina moderna.
Foi, portanto, neste cenrio dos primrdios
da modernidade, no qual o homem ocupava a
centralidade, a partir do deslocamento de Deus
do centro do Universo e no qual a racionalida-
de humana era reconhecida como a nica pos-
sibilidade de construo do conhecimento, que
surgiu e se institucionalizou a psiquiatria.
O pressuposto da igualdade, na nova ordem
jurdica institucional burguesa que se instala-
va, determinava uma nova funo para o Esta-
do. A Nova Declarao dos Direitos do Ho-
mem e do Cidado estabelecia a assistncia p-
blica que seria determinada por lei, de acordo
com a natureza do problema e a necessidade de
interveno (Castel, 1978). A cidadania era en-
to um atributo dos iguais racionais, nor-
mais. Aos alienados despossudos de razo
no se cogitava a cidadania, essa entendida co-
mo cidadania poltica liberal, de participao
nas decises sociais.
Por volta da metade do sculo 20 e, portan-
to, decorridos um sculo e meio aps o surgi-
mento da psiquiatria, vrios movimentos de
contestao a este saber e prtica institudos se
fizeram notar no cenrio mundial, dos quais se
destacam os movimentos denominados Psi-
quiatria de Setor, na Frana; as Comunidades
Teraputicas, na Inglaterra; e a Psiquiatria Pre-
ventiva, nos EUA. Esses movimentos se carac-
terizaram por visar a uma reforma do modelo
de ateno psiquitrica, constituram-se em
rearranjos tcnico-cientficos e administrativos
da psiquiatria, entretanto, sem a radicalidade
da desinstitucionalizao proposta pelo movi-
mento italiano a partir de 1960 (Rotelli et al.,
1990).
A influncia desses movimentos de crtica
psiquiatria tambm foi notada no contexto so-
cial brasileiro, principalmente a partir da dca-
da de 1980, no ocaso da ditadura militar e agu-
da crise econmica que caracterizaram o pero-
do. A sociedade reencontrava as vias democr-
ticas de expresso e reivindicao e, neste con-
texto, as idias de Foucault, Goffman, Castel,
Szasz, Basaglia e outros tiveram uma forte in-
fluencia. A situao crtica em que se encontra-
va a assistncia psiquitrica brasileira, nessa
poca, marcada pela falncia de um modelo
privatizante que havia se instalado no setor
sade do Pas, era favorvel crtica proposta
por esses pensadores e por esses movimentos
sociais. Os hospitais psiquitricos, centralizan-
do a assistncia e sendo praticamente nicos na
oferta de servios psiquitricos no contexto na-
cional, tiveram as condies internas de maus-
tratos aos internados desnudadas e denuncia-
das no processo social brasileiro de abertura
democrtica.
Amarante (1995), propondo uma periodi-
zao do movimento de Reforma Psiquitrica
no Brasil, delimita trs perodos e denomina
este primeiro perodo, de crtica ao modelo
privatizante, de trajetria alternativa desse pro-
cesso. No segundo perodo d-se, segundo o
mesmo autor, o momento institucionalizante do
processo. Caracteriza-se pela incorporao do

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movimento da Reforma Sanitria e da Reforma
Psiquitrica no aparelho de Estado, na fase de
reordenamento poltico denominado Nova Re-
pblica. A crtica do primeiro perodo, sobre a
cientificidade da medicina/psiquiatria e da
neutralidade da cincia, cede espao para a
crena de que a ocupao do aparelho estatal
garantiria a mudana paradigmtica necessria
no setor sade. O terceiro momento o de de-
sinstitucionalizao do processo. Influenciado
pelo movimento italiano, resgata a crtica da
institucionalizao da psiquiatria e caracteriza-
se pela valorizao das micropolticas, pela
reinveno do cotidiano em experincias loca-
lizadas. A desinstitucionalizao redefine o ob-
jeto de interveno, as prticas teraputicas e o
objetivo da assistncia em sade mental.
Compreendemos a Reforma Psiquitrica
como um movimento, um processo histrico
que se constitui pela crtica ao paradigma m-
dico-psiquitrico e pelas prticas que transfor-
mam e superam esse paradigma, no contexto
brasileiro, a partir do final do decnio de 1970,
embora com particularidades regionais signifi-
cativas, no amplo espao geogrfico nacional.
Como processo histrico, insere-se numa tota-
lidade complexa e dinmica, determinada pe-
los processos sociais, regionais e nacionais, a
partir dos anos 80 at a atualidade.
O processo de Reforma Psiquitrica Brasi-
leiro compreende: a) movimentos populares
organizados no sentido de questionar a funo
social da psiquiatria, dos hospitais psiquitri-
cos e dos trabalhadores em sade mental, alm
de reivindicar direitos dos doentes mentais;
b) polticas nacionais delineadas principal-
mente a partir dos anos 90, no setor sade, es-
tabelecendo uma rede assistencial que apresen-
ta alternativas internao em hospitais psi-
quitricos, e c) legislao nacional e estaduais
que garantem um novo modelo assistencial pa-
ra o atendimento dos problemas de sade men-
tal da populao, alm da garantia, aos porta-
dores dos transtornos mentais, dos direitos de
cidadania.
A partir dessas consideraes sobre a pers-
pectiva histrica do processo de Reforma Psi-
quitrica no Brasil, analisaremos as possibili-
dades de existncia dos direitos de cidadania
dos doentes mentais ao longo dessa trajetria.
A cidadania no Brasil:
Aspectos histricos
A complexidade do conceito de cidadania
consensualmente reconhecida. Carvalho (2002),
ao analisar a cidadania no Brasil, afirma que
uma cidadania plena est relacionada a um
ideal inatingvel, desenvolvido pela cultura oci-
dental, entretanto, no mera utopia desvin-
culada da realidade, uma vez que se aplica co-
mo parmetro de avaliao da qualidade da ci-
dadania em cada local e momento histrico.
Por cidadania plena, este autor compreende
uma combinao de liberdade, participao e
igualdade.
Atualmente admite-se, quase que automa-
ticamente, uma relao de cidadania com di-
reitos. Cidado pleno seria aquele indivduo ti-
tular dos direitos civis (liberdade, igualdade
perante a lei e direito de propriedade), polti-
cos (participao no governo da sociedade) e
sociais (participao na riqueza coletiva). Se-
gundo Carvalho (2002), a classificao das di-
menses de cidadania proposta por Marshall,
que se tornou clssica e que teve por base a his-
tria da Inglaterra, pressupe uma evoluo li-
near, em forma de pirmide em que, a partir da
base, inicialmente surgem os direitos civis, em
seguida os direitos polticos e, por ltimo, os
direitos sociais. Embora sujeita a crticas, essa
classificao ainda utilizada para a compreen-
so dos direitos de cidadania ao longo da His-
tria.
Uma dimenso intrnseca de cidadania a
sua relao com o Estado-nao e o seu surgi-
mento vincula-se diretamente concepo li-
beral do Estado. Vieira (2001) afirma que os di-
reitos de cidadania so direitos exercidos no inte-
rior de um Estado-nao. Tradicionalmente, o
Estado nacional o lar da cidadania.
Demo (1995) tambm afirma essa relao
cidadania e Estado e explicita, inclusive, as
diferentes concepes de cidadania e direitos
num Estado capitalista e socialista. Essa relao
torna-se bastante complexa se considerarmos o
estgio atual do capitalismo mundial, a era da
globalizao e o predomnio das polticas neo-
liberais, como abordaremos a seguir, na sua re-
lao com as polticas sociais.
No Brasil, segundo aponta Carvalho (2002),
houve uma inverso da lgica e da seqncia
descrita por Marshall e a pirmide dos direi-
tos foi colocada de cabea para baixo. Em nos-
so Pas, paradoxalmente, os direitos sociais fo-
ram implantados primeiro, em um perodo de

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represso dos direitos polticos e de reduo
dos direitos civis (Era Vargas); os direitos pol-
ticos (aumento acentuado dos eleitores) foram
expandidos num perodo ditatorial e os direi-
tos civis continuam ainda hoje inacessveis
maioria da populao. Embora esse mesmo au-
tor considere que no h uma nica via de
construo do processo de cidadania (garantia
de direitos), nem que essa trajetria brasileira
possa ser assim to simplificada, essa inverso
deve resultar em diferenas qualitativas impor-
tantes na concepo de cidadania. Uma das
conseqncias dessa inverso peculiar no caso
brasileiro, apontada pelo autor, o fortaleci-
mento do Executivo, na conformao dos trs
poderes da Repblica.
Os tipos de cidadania propostos por Demo
(1995) so: a) cidadania tutelada, caracterstica
do capitalismo perverso, em que o mercado o
regulador absoluto das relaes sociais, o Esta-
do mnimo, conforme a ideologia liberal e, as
polticas sociais so setoriais, residuais e tm a
funo de controle e desmobilizao; b) cida-
dania assistida, caracterstica do welfare state,
no qual o mercado o regulador final das rela-
es sociais, o Estado mximo, a ideologia o
neoliberalismo e as polticas sociais so seto-
riais, assistencialistas e visam ampliar os direi-
tos sociais; c) cidadania emancipada, caracte-
rstica de uma sociedade alternativa, na qual o
mercado o meio ou instrumento para a cida-
dania, o Estado tem o tamanho necessrio e le-
gtimo, a ideologia democrtica e as polticas
sociais so matriciais e visam ao desenvolvi-
mento humano sustentado. Torna-se evidente
o carter utpico, comparado realidade brasi-
leira, da cidadania emancipada definida pelo
autor.
Ao relacionarmos as trs diferentes concep-
es de cidadania propostas por Demo (1995)
ao processo histrico brasileiro de aquisio de
direitos, descrito por Carvalho (2002), pode-
mos compreender que a predominncia da ci-
dadania assistida, nas ltimas dcadas do pro-
cesso poltico-social brasileiro, pode ser decor-
rente da inverso da pirmide dos direitos e do
fortalecimento do executivo.
Explicitadas as balizas tericas reforma
psiquitrica e cidadania apresentamos as
possibilidades e limites de sua materializao
no contexto da sociedade brasileira e suas par-
ticularidades no cenrio da ateno extra-hos-
pitalar da rede pblica de Cuiab (MT).
A cidadania do doente mental
na nova ordem democrtica brasileira
A Reforma Psiquitrica, no Brasil, foi desenca-
deada num momento de intensa mobilizao so-
cial pelo retorno da ordem democrtica e foi for-
temente influenciada por movimentos de refor-
ma na assistncia psiquitrica na Europa e nos
EUA, a partir da segunda metade do sculo 20.
Birman (1992), analisando esses movimen-
tos europeus e norte-americanos na suas limi-
taes e possibilidades de afirmao da cidada-
nia dos doentes mentais, afirma que os movi-
mentos reformistas denominados comunidade
teraputica e psicoterapia institucional tinham
como caracterstica estar circunscritos s insti-
tuies psiquitricas e admitir a participao
social dos internados naquela microssocieda-
de. Desta maneira, esses movimentos no su-
peravam o limite fundante da psiquiatria a
impossibilidade de insero da loucura no es-
pao social que havia sido conformado ex-
cluindo-a e a cidadania encontrava este limi-
te intransponvel.
A psiquiatria de setor (Frana) e a psiquia-
tria comunitria (EUA) visavam ampliao
desses movimentos em direo ao espao so-
cial e o ltimo visava ao estabelecimento de
prticas psicopedaggicas de sade mental com
objetivos preventivos. Nele, segundo Birman
(1992), o projeto poltico de produo de sade
mental se identificou diretamente com o projeto
de produo do cidado ideal para o espao so-
cial [...] o discurso psiquitrico se estabeleceu co-
mo regulador ativo da marginalidade social e co-
mo instituinte das regras bsicas da cidadania.
[Portanto,] a tentativa de ruptura da psiquia-
tria com o espao asilar teve como contrapartida
a produo de uma ordem social asilada pela psi-
quiatria, onde essa regularia a produo de cida-
dania.
A psiquiatria democrtica italiana chocou-se
diretamente com o registro da excluso social da
loucura, promovendo a desalienao asilar da
loucura com a insero desta no espao social.
Pretendia-se restaurar a cidadania da loucura,
que teria sido retirada aps sculos de excluso so-
cial e de violncia psiquitrica (Birman, 1992).
Desta maneira, a loucura foi compreendida co-
mo uma forma de alienao social e o projeto
poltico de cidadania para os loucos seria a pr-
pria estratgia para o seu reconhecimento como
sujeitos de razo e de vontade. Esse movimento
italiano de desinstitucionalizao influenciou a
trajetria da Reforma Psiquitrica no Brasil.

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No contexto social brasileiro, a partir dos
anos 80, sob influncia de todos esses movi-
mentos mundiais de reforma e, internamente,
a superao da ditadura militar pelo processo
de redemocratizao, a cidadania foi incorpo-
rada linguagem de movimentos sociais de
vanguarda e tambm na rea de sade e de sa-
de mental.
Devemos reconhecer que o lento processo
de reorganizao da sociedade brasileira em di-
reo ao estado de direito, caracterstico desse
perodo, foi eficaz no sentido de absorver im-
portantes demandas sociais da populao, tra-
duzindo-as para a norma legal (haja vista a
prpria promulgao da Constituio cidad,
de 1988), entretanto, a produo de respostas
efetivas a essas demandas, bastante tnue,
mesmo tendo-se passado mais de 20 anos.
A referncia cidadania dos doentes men-
tais est presente nos textos das trs Confern-
cias Nacionais de Sade Mental realizadas no
Brasil a partir do final do sculo 20 (Brasil,
1987; 1992 e 2001) e em inmeros textos de ar-
ticuladores tcnico-polticos envolvidos com o
processo de Reforma Psiquitrica Brasileira. A
cidadania abordada com enfoques diversifi-
cados, referenciados, principalmente, aos dife-
rentes momentos/fases da trajetria da Refor-
ma Psiquitrica.
Uma caracterstica fundamental do novo
local social da loucura/doena mental, iden-
tificada nessa produo terica e relacionada
diretamente a essa possibilidade de cidadania
para os doentes mentais, a substituio dos
termos doena e doente mental por sofri-
mento psquico e pessoas portadoras de so-
frimento psquico. Essa diferena pretendeu (e
pretende) ir alm de uma mera adequao tc-
nica ou semntica. Trata-se, como consta na
descrio dos marcos conceituais da II Confe-
rncia Nacional de Sade Mental, de construir
uma mudana no modo de pensar a pessoa com
transtornos mentais em sua existncia sofrimen-
to, e no apenas a partir de seu diagnstico (Bra-
sil, 1992), contextualizando o processo sa-
de/doena mental e vinculando o conceito de
sade ao exerccio da cidadania.
Adotando-se a trajetria descrita por Ama-
rante (1995), a produo sobre o debate da ci-
dadania na sua relao com a doena mental,
na segunda fase da Reforma Psiquitrica (insti-
tucionalizante), perodo compreendido princi-
palmente na dcada de 1980, enfatiza o debate
em torno das questes jurdicas, legislativas e
as relacionadas ao macro modelo assistencial
(Reforma Sanitria, Constituio Federal, Lei
Paulo Delgado), todas referenciadas uma mu-
dana macro organizacional que garantiria os
direitos de cidado ao louco (Pitta & Dallari,
1992; Delgado, 1992a; Padro, 1992). Isso se re-
fere ao momento poltico tentativa dos movi-
mentos populares organizados em buscar ga-
rantir nos textos legais e oficiais os direitos ci-
vis e sociais. Sabemos hoje que no basta a ga-
rantia legal ou o documento oficial; cidadania
se conquista no cotidiano, nas relaes dirias,
micro e macrossociais.
As macro-mudanas legislativas, jurdicas e
administrativas eram, portanto, nesse perodo
institucionalizante da Reforma Psiquitrica,
consideradas necessrias e, at mesmo, a garan-
tia de operacionalizao de novas prticas tera-
puticas. O movimento de Reforma Psiquitri-
ca, na poca, admitia a cidadania como relacio-
nada ao resgate da dvida social para com os
loucos. Excludos socialmente ao longo da His-
tria, bastaria, pois, que a sociedade abolisse as
formas institucionais concretas de excluso
leis restritivas, manicmios, grades e identifi-
casse os loucos como cidados iguais perante
a lei, para que os seus direitos de cidadania fos-
sem garantidos.
Analisando esse perodo da Reforma Psi-
quitrica, Bezerra Jr. (1994) afirma que a pers-
pectiva de cidadania como sinnimo de igual-
dade e liberdade apresenta pelo menos dois
equvocos: a excluso pode ser muito mais refi-
nada e sutil (e mais eficaz) do que os muros e
grades concretamente identificados no tecido
social, e o princpio da igualdade pode se con-
figurar como injusto; no o caso de tratar to-
dos igualmente, mas de identificar e respeitar
as diferenas, pois sempre haver aqueles para
quem a vida mais difcil, o sofrimento mais pe-
noso e a necessidade de ajuda mais constante
(Bezerra Jr., 1994).
A partir de anlises que buscam ir alm da
mera afirmao dos direitos de cidadania co-
mo a necessidade daquele momento para a me-
lhoria da assistncia aos doentes mentais, Bir-
man (1992), Bezerra Jr (1992) e Delgado (1992b)
destacam a situao aparentemente paradoxal
implcita na relao cidadania & doena mental
to presente nos discursos da Reforma Psiqui-
trica. Tal paradoxo se explicita na concepo de
que a cidadania, fundada em princpios libera-
lizantes, pressupe a liberdade e a igualdade
como seus atributos bsicos, enquanto que a
assistncia (mdica, jurdica) ao doente mental
pressupe o amparo social do Estado, muitas

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car as relaes sade x doena mental e cidada-
nia & doena mental tornam-se um enigma in-
decifrvel ou uma barreira intransponvel. A
percepo dos fenmenos mentais e sociais,
aprisionados numa perspectiva evolucionista
linear composta de processos mecnicos, um
fator limitante para que se compreenda as am-
plas e diversas modalidades, etapas e possibili-
dades, seja de adoecer mentalmente, seja de
exercer a cidadania.
A psiquiatria cincia e prtica funda-se
sobre o irreconcilivel paradoxo da doena
mental versus cidadania, pois apreende a doen-
a mental a partir de uma ordem ou norma
desqualificadora. O ser humano desprovido de
razo e, portanto, de direitos doente mental
no pode aspirar a condio de exerccio de di-
reitos. H uma contradio intransponvel nes-
sa perspectiva.
A Reforma Psiquitrica, que alm de redefi-
nir prticas teraputicas e administrativas no
trato com pessoas que sofrem mentalmente,
admite (pelo menos ao nvel do discurso oficial
programtico) um novo lugar social para o so-
frimento mental, pode ousar a busca de uma
outra relao, a da doena mental e cidadania.
A ampliao da compreenso da cidadania,
no mais restrita ao reconhecimento de direi-
tos, mas ao processo ativo de ampliao da capa-
cidade de todos e de cada um agirem de modo li-
vre e participativo (Bezerra Jr., 1992), permite e
compe a idia de loucura/doena mental no
mais como defeito, falha ou desqualificao.
Entretanto, as condies sociais a partir das
quais possvel (ou impossvel) a concretizao
dessas construes tericas exigem aprofunda-
mento conceitual e auto-crtica, alm de condi-
es objetivas que permitam o seu desenvolvi-
mento. desse momento de dificuldade rela-
cionada a uma determinao pragmtica dos
objetivos de servios de sade mental, e da ne-
cessidade de se manter uma utopia de maior so-
lidariedade humana que estamos falando quan-
do abordamos a cidadania de doentes mentais.
A cidadania dos portadores
de sofrimento mental
nos servios de sade mental
A superao das prticas custodiais, caracters-
ticas do modelo mdico de ateno psiquitri-
ca e centradas no hospital psiquitrico, rumo
ao desenvolvimento de modos de cuidar/tratar
voltados para a ateno psicossocial algo j
vezes incluindo a interdio e a imposio de
um tratamento baseado na negao de direitos
civis (liberdade). Esse mecanismo de excluso
foi estruturante na psiquiatria, como j referi-
mos anteriormente. E, em sendo estruturante,
neg-lo significaria, no limite, negar toda a
instituio-Psiquiatria. Trata-se, portanto, de
algo muito mais profundo do que mudanas
administrativas e legais, uma nova constru-
o social/ cultural, para um novo objeto.
No mais o doente mental a ser excludo da so-
ciedade, mas a convivncia com uma pessoa
que pode ser radicalmente diferente dos pa-
dres culturais mas que, ainda assim, pode ter
direitos de cidadania, ou seja, de estar inclu-
do como sujeito de direitos nesta sociedade.
Isso implica alteraes profundas nas relaes
sociais em geral, muito mais amplas do que
modificaes nas instituies que tratam os
doentes mentais (Birman, 1992).
Num terceiro momento da Reforma Psi-
quitrica (o da desinstitucionalizao), ao com-
preender a cidadania no mais como um atri-
buto formal, mas um projeto aberto a ser cons-
trudo cotidianamente e, aps reconhecer que
no Brasil, nos anos 80 (e ainda hoje), o mais
importante no era reivindicar os direitos de ci-
dadania, mas construir essa cidadania, admitia-
se mais livremente a necessidade de desconstru-
o do manicmio em todas as suas estruturas
internas e externas. A Reforma Psiquitrica
passou a ser compreendida como um interlo-
cutor indispensvel no processo de construo
da cidadania brasileira (Bezerra Jr., 1994).
Sinalizando para diferenas significativas,
tanto no que se refere necessidade de se bus-
car no cotidiano e nas micro-relaes a possi-
bilidade de construo de cidadania para os
doentes mentais, tanto para o fato de que insti-
tuies e tcnicas no asseguram direitos de ci-
dadania para doentes mentais, Saraceno (2001)
afirma a possibilidade de sua construo como
meta e instrumento de reabilitao psicosso-
cial, compreendendo que os seres humanos, os
doentes mentais inclusive, atuam em trs cen-
rios: habitat, rede social e trabalho com valor
social. A habilidade ou desabilidade para os
exerccios contratuais nessas trs esferas de re-
laes o que deve ser analisado quando se tem
em mente a reabilitao. A habilidade do indi-
vduo em efetuar plenamente suas trocas nes-
ses trs cenrios a medida de exerccio de sua
cidadania, segundo este autor.
Num cenrio positivista e funcionalista,
que predomina em nossa sociedade para expli-

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balho e nunca, em toda a sua vida, recebeu sal-
rio em dinheiro, somente de vez em quando al-
gum trocado para cigarro, doces ou outras miu-
dezas. H 10 anos mora com uma famlia para a
qual trabalhava em troca de abrigo, comida e
roupas. Morava em um quarto nos fundos da ca-
sa. A vizinha informa que h alguns meses ela
vem apresentando comportamento diferente,
no faz os afazeres domsticos como deveria,
grosseira com a patroa, no obedece s ordens,
s vezes dorme o dia todo. Em vista disso, a pa-
troa no a quer mais, porm, no tem para onde
encaminh-la, uma vez que ela no tem famlia
conhecida. Tem aparncia de deficiente mental
(grau leve), uma dificuldade moderada de se ex-
pressar, porm compreende todas as perguntas
feitas, diz que a patroa que agressiva com ela,
por isso rebelou-se no trabalhando mais. Faz
tratamento com cardiologista h vrios anos. A
vizinha solicita aposentadoria, uma vez que ela
no est bem e no tem como se manter sozi-
nha. Enfermeiro anota a histria na folha de
atendimento e a encaminha para o assistente so-
cial. Este relatou no pronturio: Orientei para
aguardar consulta mdica tarde. Orientei acom-
panhante sobre internao para conseguir apo-
sentadoria, pois com um CID/diagnstico psi-
quitrico a fica mais fcil o laudo pericial para
aposentadoria.
A perspectiva de sujeito-cidado que se ob-
serva nos discursos tcnico-polticos da Refor-
ma Psiquitrica nos parece bastante diferente
da implcita nos exemplos. Aqui, observamos
um usurio que no participa das decises te-
raputicas, desde as mais simples, como orga-
nizar um lanche no seu local de atendimento.
Indagamos se a dificuldade do usurio ou do
profissional nessas situaes, uma vez que a au-
toridade exercida por este to evidente que
no deixa espao para o trnsito livre dos usu-
rios, controla todos os participantes, tempos e
espaos da atividade realizada, como se obser-
va no primeiro registro de observao.
No segundo, a situao de desfiliao ou
vulnerabilidade relacional, aliada precarieda-
de do trabalho (Castel, 1994), medicalizada
para que possa ser absorvida pelo contexto as-
sistencial. O complexo problema fsico, emo-
cional e social do paciente (ausncia de vn-
culo familiar/relacional/afetivo, explorao sis-
temtica da fora de trabalho sem nenhuma
garantia de seguridade social, provvel defi-
cincia mental, provvel doena cardaca), que
resultou em uma alterao do comportamen-
to antes dcil e obediente para o atual insub-
bastante difundido no discurso do movimento
de Reforma Psiquitrica brasileira. Entretanto,
servios extra-hospitalares, na realidade estu-
dada, apenas facilitam, mas no garantem, a
execuo desse projeto teraputico inovador.
Conceitos como cidadania, autonomia e so-
cializao se apresentam ainda de modo bas-
tante conflituoso diariamente, no cotidiano das
equipes de sade mental, nas suas relaes com
os usurios. As concepes de sujeito autno-
mo, tendo em vista um processo de reabilita-
o psicossocial, por exemplo, podem ser bas-
tante divergentes, como aponta Saraceno (2001).
Portanto, podemos observar, nesse aspecto,
concepes tericas das mais reducionistas s
mais ampliadas. Das observaes realizadas,
podemos considerar alguns exemplos desses
conceitos de extremo reducionismo, em situa-
es de cuidado em servios abertos que pode-
riam, entretanto, ser canalizadas para um grau
elevado de participao e deciso dos sujei-
tos/usurios se estivessem inseridas em proje-
tos teraputicos democrticos:
Relato de Observao Servio N
o
2 Dois
profissionais trouxeram pipoca e limo para que
os usurios fizessem um lanche. Explicam que de
vez em quando planejam isto s sextas-feiras,
com ou sem a participao dos usurios nessa de-
ciso. Eles se dividem na atividade de prepara-
o. Um dos profissionais determinou: quem pre-
pararia a pipoca e o suco; quem faria a limpeza;
como todos deveriam ser servidos. Foi preparada
a pipoca e em seguida feito o suco. Um profissio-
nal permanecia na porta da copa, controlando
para que ningum se servisse antecipadamente
da pipoca, enquanto o suco no estivesse pronto.
Num momento em que ele saiu da porta, uma
usuria serviu-se de pipoca e saiu da copa. Em
seguida foi repreendida publicamente (dedo em
riste) pelo profissional por isto. Pronto o suco, foi
colocada uma mesa separando a copa da sala.
Dois usurios que serviam o suco e a pipoca fica-
vam do lado de dentro da copa, junto com um
profissional; os demais, do lado de fora, pegavam
da mesa as canecas com o suco e pipoca e perma-
neciam na sala comendo. Os dilogos eram raros
e fragmentrios.
Relato de Observao Servio N
o
1 Uma
usuria apresenta-se recepo como primeira
consulta, ento encaminhada para colher a
histria com o enfermeiro. Resumo: Mulher, 49
anos, residente em Cuiab, acompanhada por
amiga/vizinha, conta que trabalha como bab e
domstica desde os 12 anos de idade, morando
em casa de estranhos. Nunca teve carteira de tra-

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misso e indolente visto na perspectiva de
que antes era normal, agora anormal. Sen-
do anormal, deve ser traduzido para um c-
digo do diagnstico mdico para que possa ser
abordado (contido) pela via da assistncia e
corrigido para que volte ao normal. Todas as
expresses de dificuldades nas condies de vi-
da so convertidas em sinais de uma doena.
No se tem aqui nenhuma problematizao da
condio de cidadania desse usurio. A uma si-
tuao de carncia de direitos sociais ser
acrescida a internao psiquitrica, para a qual
concorrer, provavelmente, o status de pericu-
losidade e estigma prprios dos doentes men-
tais que, devido ao grau de risco social, neces-
sitam ser internados. Assim, estamos referidos
nesse quadro concepo de cidadania tutela-
da, pautada pela gerao e manuteno de po-
pulaes que se mantm margem do sistema
social, pelas polticas sociais de controle e des-
mobilizao da sociedade (Demo, 1995). Man-
tm-se e aprofunda-se a desigualdade. A assis-
tncia est organizada para a manuteno pre-
cria da vida e, uma vez que essa no tem mais
valor para o trabalho, pode ser descartada.
A dramaticidade dessa situao, ao mesmo
tempo em que escancara os mecanismos per-
versos de explorao na esfera do trabalho,
tambm desnuda a funo dos servios de aten-
o que, mesmo denominando-se de ateno
psicossocial, esto claramente identificados
com o controle social. Os profissionais/traba-
lhadores desses servios esto atuando como
agentes da represso e da manuteno da or-
dem social e pouco referidos a uma auto-crtica
sobre a sua funo num aparato tradicional-
mente repressivo na sociedade (as instituies
psiquitricas). A percepo de si mesmo como
cidado , portanto, esvaziada ou ausente, nes-
ses profissionais, como de resto tambm em
grande parte da sociedade atualmente.
Nessas situaes descritas e em vrias ou-
tras, a complexidade social trazida pelos usu-
rios era rapidamente administrada pela equipe,
atravs da medicalizao do problema, com a
conseqente anulao do sujeito-cidado pre-
sente na situao. Resoluo essa distante da-
quela que preconiza a ateno psicossocial da
qual nos fala a Reforma Psiquitrica nos seus
princpios e muito semelhante s prticas segre-
gadoras, manicomiais e excludentes, que se pre-
tendia extinguir com a rede de servios de sa-
de mental atual. Implcita ou explicitamente
nos relatos verbais e nas aes assistenciais dos
profissionais que compem as equipes estuda-
das, manifesta-se a alienao de sua responsabi-
lidade tcnica, tica e poltica, como se pode
constatar, por exemplo, no fato de que raros
profissionais das equipes estudadas, participa-
ram da I Conferncia Municipal de Sade Men-
tal e da II Conferncia Estadual de Sade Men-
tal de Mato Grosso, realizadas em Cuiab em
2001. Muitos deles no sabiam sequer da reali-
zao de ambas ou desconheciam o seu signifi-
cado. Um dos profissionais, referindo-se Con-
ferncia Municipal de Sade Mental, informou
a um usurio, no seu local de trabalho que: Na
semana que vem, no sei se aqui vai funcionar
dia 20 porque vai ter um negcio de sade men-
tal a, que as pessoas vo, ento acho que aqui
no vai nem abrir (Profissional N
o
16).
Foram raros os relatos que denotavam in-
formao adequada sobre a realizao e signifi-
cado das Conferncias e Conselhos de Sade
ou que atribuam alguma importncia a essas
instncias de participao poltica, como o que
se observa a seguir: Eu acho muito importante a
participao nas Conferncias [de Sade Men-
tal], porque l que so definidos os destinos da
assistncia nessa rea, l que referendado, pe-
los trabalhadores e usurios, a poltica (Profis-
sional N
o
26).
Indicaes que davam conta de uma situa-
o de desinformao ou equvocos e alienao
em relao s instncias de participao e con-
trole social na rea da sade foram mais pre-
sentes entre os profissionais, e podem ser ob-
servados nos relatos abaixo:
Ficam falando de Reforma Psiquitrica... em
Conferncia de Sade Mental... como que vai
reformar alguma coisa se no tem remdio pro
paciente ficar em casa!? Eu acho que isso aconte-
ce [falta de medicamentos] porque as pessoas
que resolvem essas coisas [qual medicamento
comprar e em que quantidade] so extrema-
mente burocrticas. Elas fazem as portarias, fa-
zem essas coisas de acordo com uma ideologia
prpria, regidas pela burocracia, so pessoas de
gabinete! Elas no tm a prtica e no ouvem
quem est na prtica! Tem, por exemplo, o Con-
selho Estadual de Sade (CES), que deveria to-
mar uma deciso sobre isso, mas eu no tenho
acesso a isso! [desconhecia a representao dos
Conselhos Regionais de Medicina, Enferma-
gem e Psicologia no CES e se surpreendeu ao
ser informado sobre isto] (Profissional N
o
4).
s vezes eu me pergunto, que baguna que vai
ser... o dia que fechar mesmo os hospitais psiqui-
tricos e s ficarem os hospitais gerais... vamos ter
que fazer alas de psiquiatria dentro dos hospitais

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gerais, porque, vamos dizer que voc tem um car-
diopata num quarto e um doente comea a gritar
no outro, comea a quebrar alguma coisa... e o
pessoal sem experincia para conter! [...] O hos-
pital psiquitrico o local apropriado para tratar
esses pacientes [...] o pessoal de enfermagem no
tem medo dos pacientes, de enfrentar, de saber co-
mo agir, se aproxima, fala com uma certa dureza.
[...] Eu vejo a Reforma Psiquitrica com olhos de
bastante preocupao. Porque tudo neste Pas, e
talvez no mundo, moda! Lana uma minissaia
l na Frana e pega a moda no mundo todo, prin-
cipalmente agora que ns temos uma aldeia glo-
bal. Ento, vamos fazer a Reforma Psiquitrica!
Mas vamos como? Neste Pas tem essa histria,
fazem leis maravilhosas e nunca do condies de
exercer essas leis. [...] antes a gente tem que pen-
sar em humanizar a assistncia! Depois a gente
pensa em Reforma Psiquitrica, nessa lei, no pa-
pel (Profissional N
o
27).
Evidencia-se, portanto, uma dificuldade dos
profissionais se perceberem como sujeitos das
decises tcnico-polticas da rea. As instncias
de deciso coletiva (no exemplo, o Conselho Es-
tadual de Sade) eram percebidas como esferas
de poder no representativo, no coletivo. Iden-
tificam a tomada de decises tcnico-polticas
com a burocracia e, a partir da, elas esto fo-
ra da esfera de alcance dos profissionais e usu-
rios. Consideram que a instncia de decises
uma abstrao burocracia, pessoas de gabi-
nete ou que os processos jurdico-legais so
moda. Assim, a Reforma Psiquitrica uma
moda que vem de uma realidade externa ao
contexto de seu trabalho e da organizao da
assistncia da qual faz parte. No h, portanto,
a evidncia de que as mudanas dos processos
teraputicos advm da crtica a uma determina-
da maneira de assistir (modelo mdico-psiqui-
trico) e que, a partir dessa crtica, busca a sua
superao. Trata-se de incorporar algo que vem
de fora, que impe modificaes que so vistas
com olhos de bastante preocupao, uma vez
que modificam aleatoriamente uma realidade
percebida como adequada o tratamento de
doentes mentais em hospital psiquitrico, fei-
to por pessoal que sabe cont-los.
Aos usurios, nesses servios, resta a sub-
misso condio de pacientes. Submetidos a
rotinas teraputicas tecnicamente reducionis-
tas e eticamente desrespeitosas que apontam
para ele e seus familiares o seu lugar consu-
mir de maneira acrtica a assistncia que o ser-
vio e os profissionais oferecem e agradecer co-
mo ficou presente na fala: Bom, aqui... eu no
posso dizer nada contra elas [referindo-se aos
trabalhadores de enfermagem] eu sou bem aten-
dido... com certeza o que t no alcance delas ...
eu no posso exigir mais, n? [...] elas medem a
presso, aplicam injeo... do assistncia n?
[...] Se a gente no est passando bem... de acor-
do com o medicamento, sempre elas arrumam...
do um jeito de arrumar... medem a presso....
observam se a pessoa est no seu estado ou no...
como est... [...] no dia que vai consultar com o
mdico, elas medem a presso [...] aqui, a gente
toma o medicamento sem precisar ficar interno,
n... [...] Eu acho bom... pelo menos... a gente
passa a distrair durante o dia e noite... a gente
t em casa, n. [...] Porque... com a famlia... de
vez em quando... fico contrariado, perco o sono e
mesmo tomando o medicamento eu no consi-
go... dormir a que eu fico descontrolado... a tem
que voltar internao... e agora... qual o chefe
de famlia, que tem filhos, que no passa contra-
riedade? E eu sou pai de 13 filhos e ainda criei
um casal de netos, so 15 filhos... [...] quando
tem acontecido isso: eu ficar descontrolado eu te-
nho ido direto com o mdico, n. Eu tenho ido di-
reto ao mdico. [...] Ele d o encaminhamento.
Inclusive eu vim pra tomar o medicamento e vol-
tar e ele achou que eu precisava internar, porque
eu estava descontrolado... [...] Foi isso o que
aconteceu... [...] No, ele mesmo no disse na-
da... eu fui pra internao... a diretoria mesmo
... essa parte ... da medicina... que entendeu que
o meu caso era da internao (Usurio N
o
4).
Embora entremeado de relatos de condutas
que apreendem a doena mental a partir de
uma abordagem essencialmente mdica cen-
trada na medicao, no trabalho mdico, na in-
ternao e nos aspectos complementares
controle de presso (quando realizada), ver se
tomou o remdio direito, tomar o remdio para
no se internar observa-se um agradecimento
implcito ou explcito. Em todos os servios, fo-
ram raros os momentos em que algum usurio
expressou qualquer atitude ou verbalizao de
descontentamento, crtica ou no-concordncia
com as atitudes teraputicas. Isso, por si s, me-
receria uma auto-crtica institucional e profis-
sional: como possvel lidar com situaes to
complexas, estressantes, conflituosas, que en-
volvem o atendimento de pessoas com proble-
mas mentais e seus familiares, sem que esses
conflitos, ou inconformidades, ou divergncias
sejam explicitados? No foram observadas si-
tuaes de impasse ou de crise em relao a is-
to. Entretanto, algumas informaes coletadas
no cotidiano dos servios podem esclarecer

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porque esses conflitos no so evidentes. De ob-
servao realizada apresento essa maneira de
atuar profissionalmente que determina com
que os conflitos (esperados) entre os membros
das equipes ou entre os profissionais e usu-
rios/familiares no sejam explicitados como tal.
Relato de Observao Servio N
o
1 Nu-
ma manh, um usurio acompanhado por um
familiar chegou s 9 h. No havia mais mdico
no servio, pois o que constava na escala do pe-
rodo da manh havia terminado o atendimento
h alguns minutos e havia ido embora. Foi infor-
mado por um servidor do setor administrativo
que teria que esperar at a tarde para o atendi-
mento. O familiar ento perguntou para o servi-
dor, em tom de crtica, qual era o horrio do m-
dico. Ele disse, de maneira educada, pausada e
ironicamente: O horrio do mdico de quatro
horas, no perodo da manh, das 7 s 11 horas,
mas, como em todo lugar, os mdicos daqui che-
gam, atendem quem tiver marcado e vo embo-
ra, no cumprindo as 4 horas. O usurio escu-
tou calado e em seguida foi embora. O servidor
ento se dirigiu a mim e disse: Quando chega
algum assim... olhando no relgio e perguntan-
do o horrio do mdico... ele tem razo... mas,
antes que ele diga algum desaforo pra mim, que
estou aqui cumprindo o meu horrio, eu j digo
logo assim... que ele vai embora. Pro mdico eles
nunca dizem nada...
Essa conversa foi presenciada pelo segurana
do local que ento se aproximou e disse: as-
sim... Ontem tarde, o doutor X, internou vrios
pacientes, e tinha um que ficou aqui fazendo ce-
ra, conversando com a famlia, ele e a famlia di-
zendo que ainda ia ver se ia internar e tal... Da
a pouco, o doutor X saiu do consultrio e disse:
O que que esse paciente t fazendo aqui? Eu j
internei ele e lugar de paciente internado l
dentro! (apontando a porta da internao). A,
o paciente entrou, a famlia foi embora... sem
discutir mais nada.
Assim, por falta de espao democrtico pa-
ra expresso, as divergncias e conflitos no se
evidenciam no cotidiano. H um clima aparen-
temente de harmonia entre os trabalhadores
e entre esses e os usurios. A submisso do
mais fraco ao poder do mais forte tacitamen-
te realizada, em funo da percepo da reali-
dade, por parte dos usurios, de que no pode
haver qualquer outro encaminhamento para
essas situaes. Assim, o exemplo acima parece
evidenciar que tentar uma aliana com o mais
forte o recurso comumente encontrado pelos
oprimidos; a aliana com o usurio to pre-
judicado e oprimido quanto os servidores de
nvel mdio que permanecem no servio mes-
mo na ausncia do mdico descartada em
favor de uma observao tcita e implcita de
que o mais forte/opressor inacessvel e inatin-
gvel e, em sendo assim, resta se aliar a ele na
opresso do outro.
Situaes de divergncia relacionadas a con-
dutas teraputicas despertavam, geralmente,
entre os profissionais, algum descontentamento
e a constatao de que no era possvel fazer na-
da para resolv-las. Em se tratando de servios
que no possuem uma gerncia ou coordena-
o tcnica, isso ainda mais acentuado. Em re-
lao aos usurios, essa divergncia s encon-
trava uma possibilidade de encaminhamento: a
submisso do mais fraco ao mais forte. Em am-
bas, deduz-se uma percepo alienada do pro-
cesso de trabalho, uma no incluso da cidada-
nia como conceito norteador da assistncia,
nem no sentido de possibilitar uma auto-crtica
pessoal, profissional, institucional, nem no sen-
tido de incluir a pessoa portadora de sofrimen-
to mental como cidado sujeito de direito
no seu processo assistencial.
Algum pressuposto de cidadania relaciona-
do a uma concepo assistencialista pode tam-
bm ser evidenciada em discurso de dirigente,
como observa-se a seguir: Para a Reforma [Psi-
quitrica] dar certo preciso que tenha profissio-
nais humanos [...] pessoas que lidam com o ou-
tro como companheiro, como colega, como uma
relao de seres humanos iguais e no de poder,
de profissional e paciente, aquela coisa distante
[...] tem que ter um certo envolvimento, voc
atende o problema mental dele mas voc sabe on-
de ele mora, as condies de vida dele, voc auxi-
lia num auxlio-doena, numa cesta bsica, num
emprego, voc tem que ver ele como um todo e
pra isso voc tem que ter uma certa afetividade,
voc no pode ver ele s como um diagnstico
(Dirigente N
o
10).
Nos servios estudados, prticas que incor-
poravam no seu fazer teraputico o resgate da
cidadania dos indivduos acometidos por trans-
tornos mentais ainda eram bastante escassas.
At mesmo discursos mais organizados, deno-
tando responsabilidade tcnica e envolvimento
poltico com o dia-a-dia do servio, com a vi-
vncia diria dos usurios no servio, foram
muito raramente expressados pelos profissio-
nais, como mostra a fala:
Fao algumas coisas especficas da minha for-
mao, como atendimento psicoterpico indivi-
dual, atendimento psicoterpico grupal, contudo,

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eu trabalho com uma tcnica chamada psicotera-
pia breve, (...) onde voc estabelece focos de con-
tedos que sero trabalhados, pra viabilizar mes-
mo a prpria relao, uma vez que o meu traba-
lho com eles no se restringe a isso, eu os acompa-
nho em tudo que eu puder acompanhar, na hora
da refeio, eu estou junto deles, at porque eu
acho importante essa coisa deles terem um am-
biente pra comer, deles se sentirem acolhidos, eles
tm muito essa coisa de solido, de ficarem ss,
incompreendidos e tal, ento eu acho que im-
portante que eu esteja presente e... em atividades
deles mesmo, em oficinas, recreativas, teraputi-
cas, eu busco participar delas, me envolvendo, no
sentido de funcionar como estmulo e de ficar
prximo, de estar observando qual o envolvimen-
to deles, porque isso tudo me da material pra eu
poder trabalhar, pra eu poder acompanhar, pra
eu poder perceber as dificuldades que eles tem, as
facilidades... (Profissional N
o
22).
A anlise do trabalho realizado pelas equi-
pes nos servios estudados aponta para a con-
cluso de que o processo assistencial-teraputi-
co encontra-se ainda muito distanciado da in-
cluso (mesmo teraputica, qui social) e da
cidadania do usurio. Mesmo localizando-se
em servios abertos, no manicomiais por
definio, esses servios pareciam apresentar
uma mudana somente na lgica externa, na
visibilidade do equipamento, mantendo prti-
cas no somente custodiais e restritas ao mo-
delo mdico-psiquitrico, mas mais grave, ade-
rido a prticas antiticas, questionadas pelo
prprio saber mdico constitudo desde Philip-
pe Pinel. Assim, a organizao dos servios pa-
rece priorizar apenas o atendimento da lgica
de financiamento atual do SUS a remunera-
o de servios de ateno extra-hospitalares.
Sabe-se que as medidas de tratamento ado-
tadas ao longo da histria da cincia psiquitri-
ca, serviram, em contextos diversos, a maus-tra-
tos e desumanizao de profissionais e pa-
cientes nos hospcios, manicmios ou hospitais
psiquitricos sinnimos de uma mesma lgi-
ca de atendimento. A sua manuteno, de ma-
neira to visvel em contextos formalmente cons-
titudos para a sua superao, que d a medida
da necessidade de que sejam, cotidiana e com-
petentemente enfrentados os desafios tericos
para compreender a desinstitucionalizao co-
mo um conceito diferente de desospitalizao,
como afirmavam Rotelli et al. (1990).
A desospitalizao em nada modifica a de-
finio de objeto/objetivos e instrumentos de
interveno prevista no modelo mdico psi-
quitrico tradicional. A Reforma Psiquitrica
no pode ser compreendida como um rearran-
jo administrativo da rede de assistncia. A ra-
dicalidade de sua proposio, que modifica o
objeto de interveno da doena mental abs-
tratamente concebida, para um sujeito hist-
rico que sofre mentalmente no pode ser ne-
gligenciada. A reforma administrativa e de pr-
dios e a inaugurao de servios extra-hospita-
lares so medidas que favorecem uma nova
abordagem teraputica, entretanto, necess-
rio um investimento contnuo e programado
em setores menos visveis como a capacitao e
superviso de profissionais, para que esse novo
projeto teraputico seja alcanado. Prdios no-
vos e portas abertas no garantem projetos te-
raputicos que respeitem a cidadania de sujei-
tos portadores de transtornos mentais.
Alguns estudos tm problematizado o pro-
cesso de reduo da Reforma Psiquitrica a
uma reforma administrativa ou tcnico-assis-
tencial (Costa-Rosa, 2000; Torre & Amarante,
2001; Amarante, 2003). Negando-se ou negli-
genciando-se as dimenses terico-conceitual e
sociocultural da Reforma, que desconstri o pa-
radigma mdico-psiquitrico e a conseqente
constituio histrica do no-sujeito da psi-
quiatria e busca a construo de um novo lu-
gar social da loucura, no se admite o doente
mental como protagonista. Modifica-se admi-
nistrativamente a rede de servios, porm pro-
fissionais e usurios mantm-se alienados num
processo de psiquiatria renovada ou clnica
modernizada (Amarante, 2003).
Neste estudo, a alienao distanciamento
poltico, afetivo, relacional do profissional em
relao ao trabalho claramente expressada na
forma de delimitao e de abordagem de seu
objeto de trabalho, como enfatizou-se at aqui:
o doente mental agora referido como usu-
rio continua a merecer consultas rpidas em
que se busca essencialmente identificar aspec-
tos psicopatolgicos e a ser um consumidor de
medicamentos psicotrpicos, que visam essen-
cialmente conteno de seu sofrimento, com-
preendido aqui como sintoma. No se proble-
matiza a diferena entre o conceito de pacien-
te e usurio, como se afirmao semntica
diversa correspondesse, automaticamente, uma
abordagem de respeito e incluso.
A referncia de cidadania predominante
nas transcries de relatos de entrevistas e nas
observaes dos servios estudados a cidada-
nia tutelada. Apesar de se afirmar de maneira
enftica os direitos de cidados para os pa-

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cientes, agora considerados usurios dos ser-
vios, parece que essa impossibilidade concei-
tual ou o paradoxo entre o conceito de cidada-
nia e de doente mental no foi adequada-
mente problematizado pelos tcnicos e, conse-
qentemente, no resulta em atitudes terapu-
ticas profissionais ou institucionais que
possibilitem ou assegurem o posicionamento
individual e social do sujeito doente mental
ou usurio do servio numa condio plena
de cidadania. Ao contrrio, observa-se o dis-
curso profissional e institucional neste sentido
mas, as prticas teraputicas so determinadas
pelos profissionais com um espao muito res-
trito ou mesmo sem nenhum espao de dilo-
go com o paciente/usurio a esse respeito; e
tambm a finalidade ou o objetivo da terapu-
tica/tratamento definida a partir do referen-
cial do profissional e da instituio, com escas-
sa participao do usurio/ paciente.
Consideraes finais
O movimento de Reforma Psiquitrica confor-
mado nos diferentes locais mais ou menos de-
terminado pelo exerccio ativo de cidadania de
profissionais e usurios dos servios. A essa
conformao conquistada ou outorgada pela
imposio de um novo modelo assistencial
corresponder uma maior ou menor efetivida-
de do exerccio de prticas descentralizadas, in-
tegradas (e integradoras) e democrticas, que
respeitem a pessoa portadora de transtorno
mental, enfim, que o inclua como sujeito de sua
vida e de seu tratamento ou que perpetue a sua
condio de objeto de uma interveno mdi-
co-assistencial, excluindo-o da participao no
tratamento e das decises sobre a sua vida.
Consideramos que a incluso dos pacien-
tes como cidados, no processo teraputico, s
ser possvel na medida em que houver corres-
pondncia com a percepo dos trabalhado-
res como cidados, nesse mesmo processo de
assistncia. No paradigma da Reforma Psiqui-
trica necessria uma redefinio do processo
de trabalho das equipes de sade mental e no
cotidiano, nos confrontos e nas contradies
entre o processo de reproduo e recriao,
prprios das prticas de assistncia sade,
que pode se dar um processo contra-hegem-
nico que resgate os envolvidos (trabalhadores e
usurios) como sujeitos sociais e cidados. Por-
tanto, principalmente nesse processo cotidia-
no de trabalho/assistncia, que reside a poten-
cialidade implcita de construo de cidadania
para trabalhadores e pacientes. num processo
de constituio dos profissionais como sujei-
tos-sociais que, ao se perceberem criticamente
como co-responsveis por um trabalho coleti-
vo, tambm se responsabilizam por todos os
atos desse trabalho e utilizam (ou no utili-
zam) as possibilidades de ruptura com os sabe-
res e prticas hegemnicas, que reside a possi-
bilidade de superao das prticas custodiais e
burocrticas do trabalho assistencial em sade
mental, presentes ao longo da histria (Olivei-
ra & Alessi, 2003). Percebendo-se como sujei-
tos/cidados integrantes de um aparato insti-
tucional que representou, na histria da civili-
zao ocidental, um importante mecanismo de
controle social, os trabalhadores/profissionais
de sade mental podem se perceber tambm
como agentes de mudana, na medida em que
no se resignaram ao papel de agentes da
opresso e da excluso. Entretanto, sem essa
conscincia das contradies de sua prtica, a
assistncia ser encaminhada no sentido de re-
produo dessas prticas, ainda que em contex-
tos aparentemente diferentes do manicmio.
Afirmando a Reforma Psiquitrica como
movimento, compreendemos que o resgate dos
direitos de cidadania dos portadores de sofri-
mento psquico, apresentado pela Reforma
Psiquitrica, necessita de contnua e dedicada
explorao de suas contradies. portanto,
essa conscincia das contradies de sua prti-
ca, que possibilitaria aos trabalhadores consti-
turem processos teraputicos que respeitem a
cidadania dos doentes mentais.

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Artigo apresentado em 12/1/2004
Aprovado em 20/7/2004
Verso final apresentada em 9/8/2004
Colaboradores
AG Bottaro realizou a pesquisa, escreveu e fez a redao
do texto. NP Alessi orientou a construo da tese, que ori-
ginou este artigo, no que tange ao referencial terico, elei-
o de categorias analticas, indicao de bibliografia, su-
gestes para a anlise e reviso geral.
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