Anda di halaman 1dari 34

1

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 3
2.1. Definisi ............................................................................................ 3
2.2. Epidemiologi.................................................................................... 3
2.3. Faktor Resiko ................................................................................... 5
2.4. Klasifikasi penyebab ........................................................................ 5
2.5. Etiologi ............................................................................................ 6
2.5.1. Penyebab fetal ............................................................................... 6
2.5.2. Penyebab plasenta ......................................................................... 8
2.5.3. Penyebab maternal ........................................................................ 8
2.6. Diagnosis ......................................................................................... 10
2.7. Komplikasi ....................................................................................... 11
2.8. Penanganan ...................................................................................... 11
BAB 3 LAPORAN KASUS ............................................................................ 16
BAB 4 ANALISA KASUS .............................................................................. 22
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 25

2

BAB 1
PENDAHULUAN

Obstructed labor merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas
ibu dan bayi yang paling besar. Osbtruksi dapat diatasi dengan persalinan
operatif baik dengan seksio sesarea atau persalinan menggunakan
instrumen (forsep, vakum, atau simfisiotomi). Komplikasi maternal
termasuk infeksi intrauterin karena ketuban pecah dini yang lama, trauma
vesika urinaria dan/atau rektum akibat tekanan oleh kepala janin atau
kerusakan yang terjadi selama persalinan dan ruptura uterus dengan
konsekuensi hemoragi, syok, bahkan kematian. Trauma pada vesika
urinaria selama persalinan pervaginam atau persalinan dengan instrumen
dapat menyebabkan terjadinya stress inkontinensia.
1

Sejauh ini kondisi jangka panjang yang paling berat akibat
obstructed labor adalah fistula obstetrik. Di negara-negara berkembang,
fistula biasanya terjadi sebagai akibat obstruksi persalinan yang
memanjang dan terjadi nekrosis akibat penekanan dari bagian terbawah
selama persalinan sulit berlangsung. Pada bayi baru lahir, obstructed labor
dapat menyebabkan asfiksia yang menyebabkan lahir mati, kerusakan otak
atau kematian neonatus. Memperkirakan dimensi umum dari mortalitas
dan morbiditas akibat obstructed labor sulit karena tidak adanya definisi
dan ketidaktetapan dalam istilah yang digunakan oleh berbagai praktisi.
2
Istilah distosia sering digunakan sebagai persamaan dari
obstructed labor, namun istilah ini mempunyai cakupan kondisi yang lebih
luas, mulai dari persalinan yang berlangsung lebih dari 12 jam hingga
terjadinya suatu ruptura uteri, disproporsi feto-pelvik, atau presentasi janin
yang abnormal. Lebih jauh lahi dalam memperkirakan durasi persalinan
mungkin sulit, terutama dalam keadaan tanpa monitoring dengan
menggunakan teknologi yang memadai. Namun demikian, dengan
menerima bahwa obstructed labor tidak dapat diatasi dengan persalinan
menggunakan instrumen, maka diperlukan seksio sesarea dan maka dari
3

itu memungkinkan untuk menggunakan angka rata-rata seksio sesarea
yang diakibatkan oleh distosia dan malpresentasi sebagai angka yang
mewakili untuk insiden dari obstructed labor untuk wilayah dimana
intervensi secara umum mudah diperoleh. Pada daerah dimana akses
terhadap seksio sesarea terbatas, obstructed labor ditatalaksana rata-rata
dengan cara persalinan menggunakan instrumen.
1
























4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Fisiologi Persalinan

Persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus regular yang
menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks. Merupakan proses fisiologis
normal pada wanita tanpa komplikasi.
3

Persalinan aktif dibagi menjadi 3 kala. Kala satu dimulai ketika
telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas dan durasi yang
cukup untuk menghasilakan pendataran dan dilatasi serviks yang
progresif. Kala satu selesai saat pembukaan lengkap / mencapai 10cm
sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Kala dua dimulai ketika
dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir saat janin sudah lahir. Kala
tiga dimulai segera setelah janin lahir dan berakhir setelah plasenta dan
selaput ketuban janin lahir.
3

Tanda awal persalinan secara klinis adalah keluarnya mucus
bercampur darah dari vagina (bloody show). Tanda ini merupakan tanda
lanjut karena umumnya persalinan telah berjalan / mungkin akan segera
terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari sesudahnya. Normalnya,
mucus bercampur darah yang keluar hanya sedikit, bila terdapat lebih
banyak maka menunjukkan penyebab abnormal.
5 faktor penting yang memegang peranan pada persalinan :
1. Power / kekuatan ibu seperti kekuatan his dan mengedan.
2. Passage / keadaan jalan lahir.
3. Passenger / janinnya sendiri. His ialah kontraksi otot otot
uterus pada persalinan.
4. Psikis wanita(ibu).
5. Penolong.

5

Dikenal adanya his palsu yang sebetulnya merupakan peningkatan
kontraksi dari Braxton hicks, sifatnya irregular, menimbulkan nyeri pada
perut bagian bawah dan lipat paha, dan tidak bertambah bila dibawa
berjalan.
Sedangkan pada his persalinan, kontraksinya involuntar dan
bersifat nyeri pinggang yang menjalar ke perut bagian bawah, intensitas
kuat, berkala dengan lama kontraksi 30 90 detik dan mempunyai interval
antara dua kontraksi 10 menit pada awal persalinan dan 1 mnt pada kala
pengeluaran.
Kontraksi uterus yang khas pada persalinan terasa nyeri, dan
merupakan suatu yang unik dibanding kontraksi otot fisiologis lainnya.
Penyebab nyeri tidak diketahui dengan pasti, tetapi ada beberapa
kemungkinan sbb :
1. Hipoksia miometrium yang berkontraksi
2. Penekanan ganglia saraf di serviks dan uterus bagian bawah oleh
berkas otot yang bertautan
3. Peregangan serviks waktu dilatasi
4. Peregangan peritoneum yang berada di atas fundus
5. Kontraksi bersifat involuntar
Diferensiasi aktivitas uterus selama persalinan menjadi 2 bagian
yaitu segmen atas yang berkontraksi secara aktif dan menjadi tebal ketika
persalinan maju. Bagian bawah yang terdiri dari segmen bawah uterus dan
serviks yang relatif pasif dibanding segmen atas dan kemudian
berkembang menjadi bagian yang lebih tipis untuk janin.

6


Gambar 1: urutan perkembangan segmen segmen uterus secara
berurutan mulai uterus tidak hamil (paling kiri), kmd uterus hamil aterm,
uterus dalam persalinan kala satu normal, uterus dalam persalinan kala dua
normal, dan yang terakhir uterus dalam persalinan kala dua abnormal
distosia.
Pada palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika
kontraksi walaupun selaput ketuban belum pecah. Ketika persalinan maju,
pemanjangan berturut turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti
pemendekan, normalnya hanya beberapa millimeter pada bagian yang
paling tipis. Sebagai akibat menipisnya segmen bawah uterus, dan
bersamaan dengan menebalnya segmen atas, maka batas antara keduanya
ditandai oleh suatu cincin yang disebut cincin retraksi fisiologis.
Jika pemendekan segmen bawah uterus terlalu tipis, seperti pada
partus macet, cincin ini akan sangat menonjol disebut cincin retraksi
patologis / cincin Bandl.

7


Gambar 2 : uterus pada saat pelahiran pervaginam.
Sebelum persalinan dimulai, pada fase persiapan, serviks melunak
sehingga mempermudah dilatasi serviks begitu kontraksi miometrium
dimulai pada persalinan.
Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari
panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan
pinggir tipis seperti kertas. Proses ini disebut juga effacement.
Dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan
serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Ketika kontraksi
uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik
kantong amnion akan melebarkan saluran serviks seperti sebuah baji.








8

Gambar 3 : Pendataran serviks


Serviks mendekati akhir kehamilan awal pendataran serviks
Sebelum persalinan, atas : primigravida atas : primigravida
Bawah : multigravida bawah : multigravida


Kanalis servikalis mengalami obliterasi /
Mendatar sempurna, atas : primigravida
Bawah : multigravida

9

Pada nullipara masuknya kepala janin ke pintu atas panggul telah
tercapai sebelum persalinan dimulai dan penurunan janin lebih jauh tidak
akan terjadi sampai akhir persalinan. Sedangkan pada multipara masuknya
kepala janin ke pintu atas panggul pada mulanya tidak begitu sempurna,
penurunan lebih jauh terjadi pada kala satu persalinan.

Gambar 4: Kurva dilatasi rata rata pada persalinan nullipara.
Stadium pertama dibagi menjadi fase laten yang relatif landai dan
fase aktif yang progresif

Pecahnya ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu
waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas
sebagai semburan cairan yang normalnya jernih / sedikit keruh, hamper
tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi.
Kala tiga persalinan mulai segera setelah kelahiran janin dan
melibatkan pelepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah bayi lahir, uterus
secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Fundus
uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan
ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai pengurangan tempat
implantasi plasenta. Pemisahan plasenta biasanya terjadi dalam beberapa
menit setelah pelahiran.
10

Setelah plasenta terlepas dari tempat implantasinya, tekanan yang
diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta menggelincir turun
menuju segmen bawah uterus / bagian atas vagina. Bila terjadi pemisahan
plasenta tipe sentral, / tipe biasa, hematoma retroplasenta dipercaya
mendorong plasenta menuju ke rongga uterus. Dengan demikian plasenta
mengalami inversi dan dibebani oleh hematoma tersebut dan kemudian
turun. Hematoma retroplasenta dapat mengikuti plasenta atau ditemukan
didalam kantong inversi.
Proses ini disebut mekanisme Schultze dimana darah dari tempat
plasenta tercurah ke dalam kantong inversi dan tidak mengalir keluar
sampai setelah ekstrusi plasenta. Cara lain dikenal dengan mekanisme
Duncan yaitu pemisahan plasenta pertama kali terjadi di perifer, dengan
akibat darah mengumpul di antara membran dan dinding uterus dan keluar
dari plasenta.
Teori teori dimulainya persalinan sampai kini masih merupakan
teori teori yang kompleks. Faktor faktor humoral, pengaruh
prostaglandin, struktur dan sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi
disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan persalinan dimulai.
Perubahan biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan
mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain penurunan kadar hormon
estrogen dan progesteron yang terjadi kira kira 1 2 minggu sebelum
persalinan dimulai. Kemungkinan besar estrogen dan progesteron bekerja
selaras untuk meningkatkan efektifitas fase awal persalinan. Estrogen
bekerja sebagian dengan meningkatkan tingkat responsif terhadap
progesteron dan menginduksi sintesis reseptor progesteron.
Disamping itu terjadi peningkatan prostaglandin pada usia
kehamilan 15 minggu sampai kehamilan aterm, bahkan sampai saat proses
persalinan berlangsung. Peningkatan jumlah reseptor oksitosin di
miometrium aterm dapat dikaitkan dengan peningkatan transkripsi gen
oksitosin.
4
Reseptor oksitosin juga terdapat di dalam endometrium
manusia dan desidua aterm dan ini merangsang produksi prostaglandin.
11

Reseptor oksitosin juga berada di dalam amnion dan jaringan korion
desidua.
5

Uterus yang terus membesar dan menjadi tegang menyebabkan
iskemia otot otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter
sehingga plasenta mengalami degenerasi. Teori berkurangnya nutrisi pada
janin telah dikemukakan oleh Hippocrates yaitu bila nutrisi pada janin
berkurang maka hasil konsepsi akan keluar. Faktor lain ialah tekanan pada
ganglion servikal dari plexus Frankenhauser yang berada di belakang
serviks. Bila ganglion tertekan, maka kontraksi uterus dapat muncul.
Selain itu pada beberapa tindakan dapat memulai suatu persalinan
(Induction of labor) seperti : merangsang plexus Frankenhauser dengan
memasukkan ganggang laminaria dalam kanalis servikalis, pemecahan
ketuban, penyuntikan oksitosin melalui infus, dan pemakaian
prostaglandin,

2.2. Partus Lama (Prolonged Labor) dan Partus Terlantar

Tentang istilah partus lama, ada juga yang menyebutkan dengan
partus kasep dan partus terlantar.
Pada umumnya batas-batas normal persalinan adalah :
Primipara - mean : 13-14 jam
- median : 10,6 jam
- mode : 7 jam
Multipara - mean : 8 jam
-median : 6 jam
- mode : 4 jam
Persalinan pada primi biasanya lebih lama 5-6 jam daripada multi.
Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-
komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat
meningkatkan angka kematian ibu dan anak.
5


12

2.2.1. Definisi

PARTUS LAMA :
adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan
lebih dari 18 jam pada multi.

PARTUS KASEP (PARTUS TERLANTAR) :
Menurut Harjono adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus
macet dan berlangsung terlalu lama sehingga menimbulkan gejala-
gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksi dan
Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK).

PARTUS TAK MAJU :
Suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan
kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi
selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama.

2.2.2. Etiologi
Sebab-sebab terjadinya neglected labor ini adalah multikomplek,
dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan
persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya.
Faktor-faktor penyebab adalah antara lain :
- Kelainan letak janin
- Kelainan-kelainan panggul
- Kelainan kekuatan his dan mengejan
- Pimpinan persalinan yang salah
- Janin besar atau ada kelainan kongenital
- Primitua primer dan sekunder
- Perut gantung, grandemultipara
- Ketuban pecah dini ketika serviks masih menutup, keras dan
belum mendatar.
13


2.2.3. Gejala Klinik
1. Pada ibu
Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat,
pernafasan cepat dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai:
Ring v/d Bandle, edema serviks atau vulva, cairan ketuban berbau,
terdapat mekonium.

2. Pada janin :
- Denyut jantung janin cepat atau hebat atau tidak teratur bahkan
negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-
hijauan, berbau.
- Kaput suksedaneum yang besar.
- Moulage kepala yang hebat.
- Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)
- Kematian Janin Intra Parental (KJIP)

2.2.4. Penanganan
(1) Perawatan pendahuluan :
Penatalaksanaan penderita dengan partus kasep (lama) adalah
sebagai berikut :
- Suntikan Cortone acetate : 100-200 mg intramuskular.
- Penisilin prokain : 1 juta IU intramuskular.
- Streptomisin : 1 gr intramuskular.
- Infus cairan :
Larutan garam fisiologis
Larutan glukose 5-10% pada janin pertama : 1 liter/jam
- Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan
mengharuskan untuk segera bertindak.


14

(2) Pertolongan :
Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep,
manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal,
seksio sesarea, dan lain-lain.

2.3. Persalinan Macet (Obstructed Labour)

2.3.1. Definisi
Persalinan dikatakan macet jika bagian terbawah janin tidak turun
ke jalan lahir, namun kontraksi uterus kuat. Penyebab utama dari
obstructed labor adalah disproporsi kepala-panggul ketidaksesuaian
antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu. Bisa karena janin yang
besar untuk ukuran panggul ibu, misalnya pada wanita diabetes, arau
panggul sempit, dimana terjadi pada kondisi ibu yang malnutrisi.
Penyebab lain dari persalinan macet bisa jadi malpresentasi atau
malposisi dari janin (bahu, posisi oksipito-posterior). Pada kasus yang
jarang, kembar yang interlocking atau tumor pelvis dapat
menyebabkan obstruksi.
3
Hal paling penting adalah dimana masalah persalinan dengan
distosia seringkali diartikan sebagai persalinan yang lambat atau sulit
namun diagnosis ini sangat tidak spesifik sehingga sering tidak sesuai
dikarenakan ketidaksabaran dan definisi yang tidak pasti dari
perjalanan persalinan pada proses parturien. Kesalahan diagnosis yang
terjadi menyebabkan peningkatan angka seksio sesarea.
6


2.3.2. Epidemiologi
Prevalensi obstructed labor bervariasi dari satu negara dengan
negara lainnya, namun lebih sering ditemukan dinegara berkembang
karena kurangnya fasilitas bersalin yang memadai, nutrisi yang rendah,
kemiskinan dan faktor sosioekonomi dan kultural yang bersifat
ortodok terhadap perawatan antenatal dan persalinan.
3
15

Pada negara-negara berkembang, insiden obstructed labor sulit
untuk diperkirakan, terutama karena keterbatasan data, dan karena
sebahian besar penelitian yang dilaporkan berdasarkan data dari rumah
sakit besar diperifer. Namun demikian, insiden yang dilaporkan
bervariasi antara 1-2/100 kelahiran di Nigeria.
6
hingga 3/100
persalinan di India. Perkiraan insiden ini terlepas dari angka rata-rata
persalinan seksio sesarea karena sebagian besar obstructed labor di
negara-negara berkembang masih ditatalaksana dengan tindakan
persalinan operatif destruktif dibandingkan dengan persalinan dengan
seksio sesarea.
7

Berdasarkan berbagai tinjauan pustaka dan konsensus para ahli,
kami memperkirakan obstructed labor terjadi pada sekitar 4.6 dari
seluruh kelahiran hidup, memberikan jumlah total kasus obstructed
labor lebih dari 6 juta. Lebih dari 40.000 wanita meninggal karena
persalinan macet yang terbengkalai (neglected)dan sejumlah 73.000
mengalami luaran kesehatan yang tidak fatal namun serius dan
debilitating, yaitu fistula obstetrik.
3


2.3.4. Etiologi, Faktor Risiko dan Patofisiologi
Durasi persalinan dipengaruhi oleh berbagai faktor ibu dan janin
termasuk usia ibu, paritas, ambang nyeri ibu, jumlah janin, berat janin,
dan posisi janin. Juga dipengarui oleh intervensi yang dilakukan
seperti induksi persalinan, akselerasi, dan persalinan dengan
menggunakan instrumen. Praktek obstetri modern melibatkan
manajemen aktif persalinan dengan menggunakan partograf sebagai
alat monitor. Tujuan manajemen aktif ini adalah untuk mencegah
persalinan yang memanjang. Hal ini muncul dari fakta bahwa
persalinan yang memanjang berkaitan dengan meningkatnya
morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Morbiditas ibu termasuk
diantaranya kelelahan pada ibu, gangguan elektrolit, hipoglikemia, dan
16

risiko obstructed labor, dan sekuele yang menyertai seperti ruptur
uteri, perdarahan postpartum, dan fistula obstetrik.
8
Penyebab terbanyak dari persalinan macet adalah disproporsi
kepala panggul, malpresentasi, abnormalitas janin seperti hidrosefalus,
asites janin dan yang jarang yaitu sikatriks pada serviks akibat
tindakan operatif pada serviks.
Neglected labour dan komplikasi yang menyertai berperan besar
pada kematian ibu dan tercatat terjadi di negara-negara berkembang.
Walaupun terdapat berbagai variasi dalam durasi persalinan, telah
diketahui terdapat periode yang dapat diterima sebagai durasi dalam
batas normal. Biasanya, rentang durasi persalinan berkisar antara 3-12
jam. Persalinan < 3 jam dikelompokkan sebagai partus presipitatus,
sementara persalinan lebih dari 12 jam dikatakan sebagai persalinan
yang memanjang (prolonged). Berbagai penelitian telah dilakukan
dalam mengetahui durasi persalinan dimana pada penelitian terakhir
menunjukkan bahwa durasi persalinan makin menurun dalam beberapa
dekade terakhir.
8
Penyebab terbesar dari obstructed labor adalah disproporsi kepala-
panggul. Siklus antargenerasi berupa kekurangan nutrisi yang bersifat
kronik, termasuk defisiensi kalsium, bertanggungjawab terhadap hal
ini pada proporsi kasus yang lebih besar karena itu, perlu lebih dari
satu generasi untuk mngatasi dampak dari kekurangan pada masa
anak-anak; cara paling efektif untuk mengurangi insiden obstructed
labor adalah menentukan pengukuran unruk memperbaiki kesehatan
dan nutrisi anak selama pertumbuhan yang cepat, seperti pada masa
baru lahir, awal masa pertumbuhan anak dan remaja.

2.3.5. Gejala dan Tanda
Pasien, seringkali berperawakan pendek, primipara, memiliki
riwayat persalinan beberapa jam setelah pecahnya ketuban. Ibu
mengalami dehidrasi, kelelahan, dengan sedikit peningkatan suhu dan
17

denyut nadi. Denyut jantung janin bisa jadi tidak ditemukan atau
mungkin tidak teratur. Lingkaran Bandl, seperti yang telah disebutkan
sebelumnya, bisa tampak. Pemeriksaan vagina menunjukkan vulva
yang oedem, kering, panas, dan lebam, serviks sudah berdilatasi
penuh, dan kaput yang besar pada bagian terbawah janin yang
tersangkut pada pelvis.

2.3.6. Komplikasi
Obstructed labor terjadi saat janin melewati jalan lahir secara
mekanik terhambat. Jika tidak didiagnosis dengan cepat, atau tidak
ditatalaksana dengan baik, obstructed labor akan berkaitan dengan
berbagai komplikasi. Obstructed labor merupakan salah satu penyebab
kematian ibu, terhitung 1-5 kematian /1000 kelahiran hidup.
9
Di Bangladesh, sebagai contoh, pada satu penelitian mendapatkan
obstructed labor merupakan penyebab tersering ketiga bagi kematian
ibu dan penyebab kematian paling penting diantara yang lainnya.
Sebagai tambahan terhadap dampaknya terhadap kematian ibu,
persalinan macet menjadi berperan penting bagi mortalitas dan
morbiditas parinatal.
Obstructed labor merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan pada bayi yang paling umum. Jika persalinan diteruskan,
janin mati akibat tekanan hebat pada plasenta dan tali pusat. Kematian
janin kemutian membuat janin menjadi melunak dan dapat memicu
onset DIC yang menimbulkan perdarahan pada ibu, syok dan
kematian.
Obstructed labor seringkali disebabkan oleh perawatan obstetrik
yang terbengkalai dan fasilitas rujukan yang jelek. Pada kondisi
terjadinya obstruksi, kontraksi uterus yang cukup kuat menyebabkan
fetal distress. Saat obstructed labor, bagian terbawah janin tersangkut
dan menimbulkan kaput yang besar. Janin biasanya sudah mati pada
saat itu. Segmen bawah rahim merenggang tidak hanya secara
18

longitudinal namun juga secara sirkumferensial, membentuk lingkaran
Bandl (cincin retraksi patologi) yang terlihat dari luar, menandai
segmen atas yang sempit dan tertahan, dan penipiran segmen bawah
dimana tempat sebagian besar bagian janin berada. Hal ini
menimbulkan ruptur uteri yang mengancam. Interval yang memanjang
antara pecahnya ketuban dengan pemeriksaan dalam yang berulang
kali karena pendamping persalinan yang tidak terlatih menyebabkan
terjadinya sepsis intrapartum. Penekanan dari bagian janin terhadap
vesika urinaria dapat menjadi predisposisi fistula vesiko-vaginal.
Komplikasi perinatal yang mungkin terjadi termasuk fetal distress,
risiko asfiksia perinatal, meningkatnya risiko resusitasi neonatal dan
perawatan di NICU serta iskemia ensefalopati iskemia hipoksik dan
serebral palsi.
7
Faktor ini kira-kira 8% dari penyebab kematian langsung dari ibu.
Sejauh ini, kondisi jangka panjang yang paling berat dan
mengkhawatirkan sehubungaan dengan obstructed labor macet adalah
fistula obstretrik (fistula vesiko-vaginal atau fistula rekto vaginal atau
keduanya). Wanita dengan persalinan yang prolonged dan /atau partus
macet lebih sering menimbulkan komplikasi sehubungan dengan
sepsis, khususnya jika terjadi ketuban pecah dini, atau ketuban pecah
dini yang lama. Komplikasi lain yang sering berkaitan dengan partus
macet, khususnya pada wanita yang telah memiliki beberapa anak
adalah ruptura uteri.
Jika tidak ditatalaksana secara baik, persalinan macet berkaitan
dengan komplikasi yang berat. Hal ini berkaitan dengan tekanan
terhadap vesika urinaria, rektum dan daerah lumbosakral dari pleksus
sakral dan terhadap metode persalinan janin.
7


2.3.7. Pencegahan
Obstructed labor merupakan salah satu penyebab kematian ibu dan
bayi yang paling bisa dicegah dinegara-negara berkembang. Penyebab
19

obstructed labor diantaranya adalah disproporsi kepala-panggul,
malpresentasi, malposisi. Mengenal penyebab dari obstructed labor
merupakan hal penting jika ingin menghindari komplikasi. Namun
demikian pencegahan yang paling adekuat hanya dapat diperoleh
melalui pendekatan multidisiplin yang mengarah pada identifikasi
kasus-kasus risiko tinggi dalam upaya jangka pendek, dan dalam
upaya jangka panjang dengan memperbaiki kondisi nutrisi. Pada awal
kehamilan, harus upaya diperlukan untuk memperbaiki gizi pada saat
baru lahir, masa anak-anak, pada dewasa muda, dan kehamilan.
Memperbaiki akses dalam upaya pelayanan reproduksi dan kontrasepsi
akan membantu dalam mengurangi prevalensi komplikasi ini.

2.3.8. Penatalaksanaan
Ketika obstructed labor didiagnosis, obstruksi harus segera
dibebaskan. Metode membebaskan tergantung dari berbagai faktor,
termasuk kondisi ibu, kondisi janin, komplikasi terkait, dan
lingkungan. Langkah awal adalah resusitasi adekuat pada ibu dengan
rehidrasi dan pemberian cairan dan energi secara intravea, dan jika
diduga terjadi infeksi, berikan antibiotik. Segera setelah itu, janin
harus dilahirkan. Jika janin masih hidup, persalinan yang aman bagi
ibu dan janin harus menjadi pilihan utama. Jika janin mati, sebagian
besar wanita dinegara-negara maju akan ditawarkan untuk menjalani
seksio sesarea. Sementara dinegara berkembang, penatalaksanaan
harus ditujukan untuk mengurangi komplikasi dan secara
berkelanjutan memastikan wanita dan keluarganya tetap mendapat
perawatan di pusat pelayanan kesehatan. Seringkali, hal ini dilakukan
dengan tindakan operatif destruktif daripada seksio sesarea. Hal ini
penting karena wanita dengan obstructed labor seringkali menghindari
rumah sakit pada saat pertama datang, karena takut menjalani
persalinan secara seksio sesarea.
9
Lebih lagi, dengan menjalani
persalinan secara seksio sesarea tidak menghasilkan bayi yang hidup
20

akan membuat wanita hamil menjadi takut dikemudian hari sehingga
memilih persalinan di rumah pada kehamilan berikutnya, yang mana
akan meningkatkan risiko ruptura uteri dan kemungkinan kematian
ibu.
10

Manajemen dari kasus obstructed labor dimana janin sudah
meninggal atau mengalami fetal distress dan ibu mengalami dehidrasi
berat dengan gejala infeksi asenden, membutuhkan keputusan yang
seimbang dari ahli obstetri berkaitan dengan metode terbaik untuk
membebaskan obstruksi dengan cara paling aman bagi ibu. Dengan
pemberian antibiotik yang telah berkembang dengan pesat, metode
paling sering dipilih adalah tindakan operatif dengan menghancurkan
kepala atau badan janin sehingga lebih mudah untuk melewati jalan
lahir. Prosedur ini memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang
tinggi. Di era modern, seksio sesaria segmen bawah rahim dengan
perlindungan antibiotik yang bai memberikan angka mortalitas dan
morbiditas yang sangat rendah dan sepertinya merupakan pilihan
paling baik.
11
Protokol manajemen obstructed labor
11
a. Penilaian awal dari keadaan umum ibu, presentasi dan posisi janin
dan ukuran pelvis dilakukan.
b. Kondisi janin pantau
c. Resusitasi ibu dilakukan dengan cairan intravena, pemberian
antibiotik, kateterisasi dan transfusi darah bila diperlukan. Swab
vagina dilakukan pada kondisi infeksi.
d. Seksio sesarea dilakukaan pada kasus-kasus dengan keadaan
umum yang baik dan bayi masih hidup, atau pada panggul sempit
yang berat dan/atau ruptura uteri mengancam dengan janin yang
sudah mati.
e. Tindakan operatif destruktif dilakukan pada bayi yang mati
(bahakn pada bayi hidup dengan hidrosefalus hebat/ malformasi
kongenital multipel), conyugata vera >7,5 cm dan pembukaan
21

serviks sudah lengkap (kecuali pada hidrosefalus dimana perforasi
pada ubun ubun besar dilakukan segera setelah serviks terbuka 5
cm)/ ruptur uterus dieksklusi. Infeksi bukan merupakan
kontraindikasi.
f. Semua tindakan dilakukan dibawah anestesi umum.

Prinsip penatalaksanaan partus lama adalah, resusitasi segera, persiapan
tindakan bedah segera, ketersediaan fasilitas transfusi darah, pemeriksaan
kelainan patologi darurat, perencanaan persalinan segera. Resusitasi pada pasien
dengan partus lama harus dilakukan dengan segera. Kelainan yang akan dikoreksi
antara lain adalah dehidrasi, ketoasidosis, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi.
Panduan penatalaksanaan:
12
a. Perbaiki dehidrasi (dengan cairan intravena), cegah sepsis (dengan
antibiotik parenteral spektrum luas) dan tentukan penyebab dan tingkat
obstruksi persalinan

1) Dilakukan dengan menggunakan IV cateter yang besar agar cairan
dapat diberikan dengan segera, dan karena adanya kemungkinan
pasien membutuhkan transfusi. Cairan yang dipilih adalah Ringer
Laktat karena dapat memperbaiki ketiga kondisi patologi tersebut.
Cairan RL atau NaCl 0,9 % diberikan sebanyak 1 liter guyur,
diikuti dengan 500 ml cairan dekstrose saline 5%, biasanya
membutuhkan cairan hingga 3 liter untuk memperbaiki keadaan
dehidrasi. Pada saat pemberian cairan, paru-paru harus dimonitor.

13

2) Biasanya tidak perlu pemberian Bikarbonat. Pemberian bikarbonat
baru dipertimbangkan jika pH darah mencapai 7.0.

3) Antibiotik intravena. Ceftriakson (cephalosporin generasi ketiga)
sebanyak 1 mg harus diberikan secara IV dalam waktu 5 minet.
Ceftriakson mampu bertahan pada kadar terapi dalam waktu 24
jam, sehingga cukup diberikan satu kali sehari.
14

22

4) Ornidazole : diberikan untuk mengatasi kuman anaerob. Dengan
dosis 500 mg dalam sediaan infus 100 ml, yang diberikan dalam
waktu 30 menit dengan interval 12 jam.
14

b. Inhalasi Oksigen. Jika pasien terlalu lelah, atau dalam kondisi syok,
makan harus diberikan oksigen nasal bila perlu dengan menggunakan
oksigen mask.
14

c. Kateterisasi urin. Kateter urin dipasang untuk membebaskan vesika
urinaria dan uretra yang tertekan, juga untuk memonitor jumlah urin.
Balon Folley diisi dengan cairan 10ml untuk menghindari penekanan pada
vasika urinaria.
14

d. Kosongkan uterus sesegera mungkin untuk mencegah terjadinya ruptur.

e. Metode persalinan jika bagian terbawah janin tidak turun.

Jika bagian terbawah janin tidak turun, servik kemungkinan berhenti
berdilatasi (pada servikograf sudah melewati garis tindakan), walaupuan
bisa berlanjut pada multipara.
1) Nilai seberapa tinggi kepala bayi. Jangan nilai tinggi kepala dari
pemeriksaan vagina saja. Karena akan dirasakan kaput, dan hal ini
akan menimbulkan kesalahan pada penilaian. Yang penting adalah
penurunan tulang kepala, bukan penurunan kaput.

2) Nilai berapa moulage yang terjadi.

3) Awasi bila terjadi fetal distres

4) Jangan gunakan oksitosin drip bila terdapat tanda-tanda obstruksi.
Jika terjadi obstruksi atau keterlambatan persalinan, jangan
gunakan forsep Kielland, atau mencoba melakukan versi dalam.
Jangan lakukan persalinan operatif pervagina, jika uterus telah
ruptur, tapi lakukan laparotomy.

5) Jika janin masih hidup, seksio sesarea merupakan pilihan utama.

6) Jika janin sudah mati, serviks sudah berdilatasi penuh dengan
kaput yang besar pada bagian yang tidak terfiksasi, dilakukan
tindakan operatif destruktif yang disebut kraniotomi, dekapitasi,
embriotomi, hal ini tergantung dari tipe presentasi janin. Ini
23

memerlukan keterampilan. Jika ahli bedah didaerah tidak mampu
melakukan prosedur ini, lebih baik dilakukan seksio sesarea,
walaupun janin sudah mati. Tindakan ini dapat menyelamatkan
jiwa ibu dan menghindari terjadinya ruptur uteri dan laserasi
traktus genital.

7) Beberapa tindakan yang dapat dilakukan

Episiotomi : mungkin diperlukan pada primigravida,


terutama jika kepala bayi pada posisi oksipitoposterior.
Dengan posisi litotomi bisa mempermudah persalinan.

Vakum ekstraksi. Jika bayi masih hidup dan kurang dari 2/5
bagian kepala bayi diatas pintu atas panggul. Dan moulage
sedang. Vakum cocok jika obstruksi terjadi pada posisi
oksipito-transversal atau oksipito posterior, tanpa CPD atau
hanya dengan CPD ringan. Kontraindikasi, pada bayi mati,
kecuali ekstraksi vakum sangat mudah dilakukan. Bayi
hidup dengan lebih dari 2/5 bagian kepala berada diatas
pintu atas panggul, moulage berat, CPD mutlak yang
merupakan kontraindikasi pada vakum atau forsep jenis
apapun.

Persalinan dengan ekstraksi vakum atau outlet
forsep seharusnya bukan merupakan tindakan persalinan
yang sulit. Jika menggunakan vakum ekstraksi harus
memenuhi hukum Tiga-tarikan. Tarikan pertama harus
membebaskan kepala dari posisi tertahan, tarikan kedua
membawa kepala ke dasar panggul, dan tarikan ketiga
harus terjadi persalinan, atau setidaknya terjadinya
crowning. Jika satu dari tiga tarikan ini tidak tercapai
tujuannya, hentikan, dan coba metode persalinan lain. Bisa
jadi merupakan simfisiotomi atau seksio dan bukan forsep
karena terlalu berbahaya bagi bayi setelah gagal vakum.
Jika memungkinkan, upayakan untuk memperkirakan
24

kesulitan, dan pilih metode yang terbaik. Jika pembukaan
dari 7 -10 cm berlangsung lebih dari 3 jam pada partogram,
atau tinggi fundus lebih dari 40 cm menunjukkan bayi
besar, kemungkinan terjadinya kesulitan, lakukan ekstraksi
vakum di ruang operasi, dan siapkan seksio.

Outlet Forsep. Indikasinya pada 1) presentasi muka dagu


anterior, karena ekstraksi vakum tidak memungkinkan. Ada
anggapan bahwa lebih aman dengan melakukan seksio. 2)
Jika terjadi fetal distress, karena forsep outlet lebih cepat
dibandingkan dengan ekstraksi vakum

Simfisiotomi dengan indikasi pada bayi hidup dengan


presentasi kepala, dengan penurunan tidak lebih dari 2/5,
atau pada beberapa kasus 3/5 dari kepala berada diatas
pintu atas panggul. Tidak boleh terlalu besar atau terlalu
kecil (2,5 hingga 4 kg), dan skor moulage kurang dari 3.
Indikasi ukuran maksimal dari tinggi fundus adalah 40 cm.

Tindakan operatif destruktif. Indikasi kraniotomi terdiri


dari keadaan : bayi yang sudah mati, 2/5 atau kurang dari
bagian kepala berada diatas pintu atas panggul (jika lebih
tinggi dari ini, seksio sesarea biasanya lebih aman). Kepala
harus dirusak, serviks harus berdilatasi setidaknya 7 cm,
dan lebih baik jika sudah lengkap. Uterus tidak ruptur, dan
tidak mengalami ruptura uterus iminen. Jika multipara, dan
telah melalui persalinan yang cukup lama, segmen bawah
rahim akan menjadi sangat tipis. Jika lunak dan meregang,
sudah pasti sangat tipis. Hanya dapat diselamatkand engan
seksio sesarea, tindakan operatif destruktif kecualo
memasukkan jarum kedalam kepala yang hidrosefal, akan
menyebabkan ruptur uterus. Indikasi operasi obstruksi pada
letak lintang adalah jika bayi mati dan serviks telah
bedilatasi lebih dari 8, dan tidak terjadi ruptura uterus.

25

Seksio sesarea. Diindikasikan pada bayi hidup dengan


kepala yang terlalu tinggi untuk divakum atau simfisiotomi,
bayi mati dengan posisi terlalu tinggi untuk dilahirkan
dengan tindakan operatif destruktif. Kontraindikasi bila
kepala sangat engage dengan pelvis (2/5 atau kurang berada
diatas pintu atas panggul). Persalinan pervaginam dengan
ekstraksi vakum atau simfisiotomi lebih aman. Dan bayi
mati yang tidak bisa dilahirkan dengan tindakan operatif
destruktif.

f. Ergometrin dan oksitosin profilaksis harus digunakan untuk mencegah
hemoragi postpartum akibat kelelahan otot uterus.

g. Keluarkan plasenta secara manual jika tidak berhasil lahir secara spontan
dan lakukan eksplorasi cavum uteri untuk memastikan tidak adanya ruptur.

h. Cairan infus dan antibiotik diteruskan untuk beberapa hari.

i. Kosongkan vesika urinaria secara terus menerus selama 7 hari untuk
mencegah terbentuknya fistula.


26

BAB III
LAPORAN KASUS

STATUS IBU HAMIL
Anamnesa Pribadi
Nama : Ny. JM
Umur : 33 Tahun
Alamat : Jln. PLT V Gg. Indah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal masuk : 01 September 2014
Pukul : 16.00 WIB
Tanggal keluar : 04 September 2014
G P A : P
1
A
0


Anamnesa Penyakit
Ny. JM, 33 thn, Batak, Kristen, SMP, IRT, i/d Tn. F, 44 tahun, Batak, Kristen,
SMP, Wiraswasta, datang ke IGD RSPM dengan :
Keluhan utama : Mules-mules sesekali
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak tanggal 29 Agustus
2014 pada jam 20.00 WIB. Mules bersifat hilang timbul,
tidak teratur, jarang. Riwayat keluar air dari kemaluan (+)
pada tanggal 24 Agustus 2014 pukul 05.00 WIB, volume
sedikit. Riwayat keluar lendir darah (+) pada tanggal 24
Agustus 2014. 2 hari ini.

Riwayat penyakit terdahulu : -
Riwayat pemakaian obat : -
27

Riwayat Haid :
- HPHT : 07 - 11 - 2013
- TTP : 14 - 08 - 2014
- ANC : Bidan, 8x
Sp.OG (-)
Riwayat persalinan :
1. Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Sens : Compos mentis Anemia : (-)
TD : 110/80 mmHg Ikterus : (-)
HR : 80 x/i, reg Cyanosis : (-)
RR : 22 x/i Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,5
0
C Oedema : (-)

Status Obstetrikus
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 3 jari bawah processus xiphoideus (31cm)
Teregang : kiri
Terbawah : kepala
Gerak : (+)
His : 1x10/10
DJJ : 148x/i

Status Ginekologi
Inspekulo : Portio licin, flour albus(+), warna kuning, volume banyak,
darah(-), air ketuban (-)
VT : Cervix sacral, tertutup, eff=60%, kepala H1, sekret?, UUK?
28


USG TAS :
Janin Tunggal, Letak Kepala, Anak Hidup
FM(+), FHR(+):148x/i
BPD 88,0 mm
AC 326,8 mm
FL 71,7 mm
AFI 9,6 cm
Placenta : korpus posterior grade III
Kesan : IUP (36-37) minggu + AH

Laboratorium
Hb : 10,7 gr% Na/K/CL : 144/4,0/111
Ht : 31,5% SGOT/SGPT : 18/10
WBC : 13.800/mm
3

PLT : 223.000
KGD ad random : 104 mg/dl

Diagnosa
PG + KDR (PD 18 hari) + PK + AH

Rencana
Observasi inpartu, awasi Vital Sign, HIS, DJJ.






29

LAPORAN SC atas indikasi Obstructed Labour
LAPORAN
No Jam Katerangan
1 00.00 Pasien dibaringkan dimeja opersi dengan infus dan
kateter terpasang baik

2 00.40 Dibawah tindakan anestesi dilakukan tindakan septik
dengan insisi pfanensteil kutis, subkutis, dan otot
dikuakkan secara tumpul.

3 00.45 Peritoneum dijinjing, digunting keatas dan kebawah.

4 00.50 Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan,
dilakukan identifikasi segmen bawah rahim.

5 01.00 Dilakukan insisi servikal pada uterus, subendometrium
ditembus secara tumpul.

6 01.15 Plasenta dan darah kesan bersih.

7 01.40 Dilakukan penjahitan uterus secara continuous
interlocking.

8 01.45 Evaluasi perdarahan terkontrol.

9 01.47 Cavum abdomen dievaluasi dari cairan ketuban dan
darah.
Kesan : bersih.

10 01.50 Peritoneum dan lapisan dinding abdomen lain dijahit
lapis demi lapis.

11 02.15 Luka operasi ditutup supratule, kassa, hipafix.

12 02.20 Keadaan umum ibu post operasi baik.







30

TERAPI
- IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 20gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam.
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam.
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam.
- Inj. Transamin 500mg/8 jam.

ANJURAN
- Awasi perdarahan pervaginam, kontraksi dan vital sign.
- Cek darah rutin 2 jam post SC.

Pemantauan POST SC
Jam (WIB) 03.00 03.30 04.00 04.30 05.00
Nadi per menit 88 78 80 92 84
TD (mmHg) 130/60 130/70 130/70 120/70 120/70
Pernafasan
permenit
20 24 22 20 20
Perdarahan (cc) - - - - -
Kontraksi Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

FOLLOW UP
Keluhan utama : Nyeri luka operasi
Status Presens :
Sensorium : compos mentis Anemis : (-)
Tek.darah :110/60mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi nadi : 82x/i Sianosis : (-)
Frekuensi nafas : 20x/i Dyspnoe : (-)
Temperatur : 36,5C Edema : (+)
31


Status Lokalisata :
Abdomen : soepel,peristaltik (+)
TFU : 1 jari atas pusat, kontraksi baik.
Perdarahan pervaginam : tidak ada, lochia (+) rubra
Luka operasi : tertutup verban kesan kering
BAK : (+), via kateter
BAB : (-), flatus (+)

Laboratorium 2 jam Post SC
Hb : 10,1 gr%
Ht : 31,5%
WBC : 26.200/mm
3

PLT : 201.000

Diagnosis : Post SC a/i Obstructed Labour + NH
2


Terapi :
IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8jam
Inj. Ranitidin 30mg/12jam





32

BAB 4
ANALISA KASUS
TEORI KASUS
Etiologi obstructed labor dibagi
beberapa faktor yaitu :
- Faktor tenaga (power)
- Faktor panggul (passage)
- Faktor janin (passenger)
- Faktor psikis ibu
- Faktor penolong

Pada kasus ini, faktor penyebab
obstructed labor adalah :
- Faktor tenaga (power)
- Faktor janin (passenger)
- Faktor psikis ibu

Gejala klinis pada neglected labor :
a. Pada ibu :
- Edema pada portio / vagina / vulva
- Ruptur uteri
- Dehidrasi : Gelisah, letih, suhu
badan meningkat, berkeringat, nadi
cepat, pernafasan cepat.
- Cairan ketuban kehijauan dan berbau


b.Pada janin
- Gawat janin : ditandai air
ketuban bercampur mekoneum,
kehijauan dan berbau, denyut
jantung janin takikardia, atau
irregular, bahkan negatif dan
gerak anak yang berkurang.
- Kaput suksedaneum
- Moulase kepala
a. Pada ibu :
- Ibu tidak dehidrasi.
- Ibu tampak kelelahan
- Pada pemeriksaan VT dijumpai
edema vulva

b. Pada janin :
- cairan ketuban berwarna jernih
- Didapati malpresentasi kepala.


33

- Kematian janin dalam kandungan
- Kematian janin dalam persalinan

Penyebab terbanyak dari obstructed
labor adalah:
- Disproporsi kepala panggul
- Malpresentasi
- Abnormalitas janin seperti :
hidrosefalus, asites janin dan
yang jarang yaitu sikatriks pada
serviks akibat tindakan operatif
pada serviks.

Penatalaksanaan pendahuluan pada
obstructed labor adalah:

Terminasi kehamilan : Seksio Cesarea

Penatalaksanaan pada pasien ini :

Terminasi kehamilan
- Dilakukan Seksio Cesarea















34

DAFTAR PUSTAKA
1. AbouZahr C, Global burden of maternal death and disability, British
Medical Bulletin, 2003; Vol 67
2. AbouZahr C, Wardlaw T, Stanton C, Hill K. Maternal mortality. World
Health Stat Q 1996;49:7787.[Medline]
3. Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Jakarta. 1998 : 384-386.
4. Adhikari S, Dasgupta M, Sanghamita M. Management of Obstructed
labor: a retrospective study. The Journal of Obstetrics and Gynecology of
India 2005; vol.55: 48-51
5. Ijaiya MA, Adesina KT, Raji HO, et al. Duration of Labour with
spontaneous Onset at the University od Ilorin Teaching Hospital, Ilorin,
Nigeria. Research Journal of Medical Science. 2010;4:195-198
6. Obstetric-Normal and Problem Pregnancies, 4th Ed, Gabbe GS, MD,
JenniferR. Niebyl, MD, Joe Leigh S, MD; by Churchill Livingstone, 2002
7. The surgery of Labour: Managing an obstructed labour. Primari Surgery:
Volume One: Non-trauma
8. Wall LL. Dead mothers and injured wives: the social context of maternal
morbidity and mortality among the Hausa of northern Nigeria. Stud Fam
Plann 1998;29:34159
9. Williams Obstetrics 23rd Ed, Cunningham.GF, dkk, McGraw-Hill
Professional, 2010