APM 26/10/2013

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Avaliao do trabalhador em Altura
Ponto de Vista do Cardiologista
Jos Carlos Dias Carneiro
APMT
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35.4.1.1 Considera-se trabalhador autorizado para trabalho em altura aquele
capacitado, cujo estado de sade foi avaliado, tendo sido considerado apto
para executar essa atividade e que possua anuncia formal da empresa.
35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de sade dos trabalhadores
que exercem atividades em altura, garantindo que:
a) os exames e a sistemtica de avaliao sejam partes integrantes
do Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional - PCMSO,
devendo estar nele consignados;
b) a avaliao seja efetuada periodicamente, considerando os riscos
envolvidos em cada situao;
c) seja realizado exame mdico voltado s patologias que podero
originar mal sbito e queda de altura, considerando tambm
os fatores psicossociais.
35.4.1.2.1 A aptido para trabalho em altura deve ser consignada no atestado
de sade ocupacional do trabalhador.
35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de sade dos trabalhadores que
exercem atividades em altura, garantindo que:
a) os exames e a sistemtica de avaliao sejam partes integrantes do
PCMSO, devendo estar nele consignados;
(*) Entende-se o termo exames em sentido amplo, compreendendo
a anamnese, o exame fsico e, se indicados, os exames
complementares a que submetido o trabalhador, devendo todos os
exames e a sistemtica implementados estar consignados no
PCMSO da empresa, considerando os trabalhos em altura que o
trabalhador ir executar.
(*) Manual NR-35, GTT
c) seja realizado exame mdico voltado s patologias que podero originar mal
sbito e queda de altura, considerando tambm os fatores psicossociais.
(*) O mdico examinador deve focar seu exame sobre patologias que
possam originar mal sbito, tais como epilepsia e patologias crnicas
descompensadas, como diabetes e hipertenso descompensadas, etc. Fica
reiterado que a indicao da necessidade de exames complementares de
responsabilidade do mdico coordenador do PCMSO e/ou mdico
examinador.
Os fatores psicossociais relacionados ao trabalho podem ser definidos
como aquelas caractersticas do trabalho que funcionam como
estressores, ou seja, implicam em grandes exigncias no trabalho,
combinadas com recursos insuficientes para o enfrentamento das mesmas.
A partir desta perspectiva uma avaliao psicolgica pode ser
recomendvel, apesar de no obrigatria. (*) Manual NR-35, GTT
35.4.1.2.1 A aptido para trabalho em altura dever ser consignada no
ASO do trabalhador.
MAL SBITO
O mal sbito pode ser definido como qualquer ocorrncia
repentina da perda da estabilidade hemodinmica e/ou
neurolgica de um indivduo. Alguns quadros clnicos como:
sncope, desmaio, hipoglicemia, vertigem, convulso, dentre
outros, podem ter sua definio e notificao como mal sbito.
Braz e cols, 2009
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EXAMES OCUPACIONAIS:
Histria clnica e anamnese ocupacional
Exame Clnico boa qualidade
Os exames so complementares ao exame clnico
- Analisar custo/efetividade dos exames
PCMSO Trabalho em Altura
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Tabela: Grau de recomendao e nvel de
evidncia
Grau de recomendao
I: Existem consenso e evidncia em favor da indicao
IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova
IIb: Existe divergncia e diviso de opinies
III: No se recomenda
Nvel de evidncia
A: Revises sistemticas e mltiplos ensaios clnicos randomizados,
metanlises, ...
B: Um nico estudo clnico controlado, estudos clnicos ou estudos
observacionais bem desenhados
C: Srie ou relato de casos
D: Consenso de especialistas
Sncope no PS
Diagnstico
diferencial amplo
Maior parte das
sncopes benigna
e autolimitada
50% dos diagnsticos
so esclarecidos com
anamnese, exame fsico
e ECG
Algumas causas
apresentam risco
iminente de vida
Fonte: McDermott, D; Quinn, J. Approach to the adult patient with syncope
in the emergency department . In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2009.
Atendimento em sncope/perda da conscincia
Sinais vitais
Ausculta Cardiopulmonar
Glicemia
Exame Neurolgico
ECG
2 a 7% de alteraes
Baixo custo
Diversas alteraes podem ter correlao clnica
Monitorizao Cardaca . . . Outros exames
EXAME OCUPACIONAL PARA TRABALHO EM ALTURA:
sugesto de ateno especial:
Anamnese dirigida
Aspectos psicossociais
Estado geral, mucosas, ...
Alteraes no exame fsico
Alteraes no equilbrio
Ateno especial aspectos metablicos
Ateno especial ap. cardiovascular
Ateno especial aspectos neurolgicos
Aspectos relevantes na Anamnese e no Exame Clnico
Fatores Psicossociais: antecedentes de transtornos mentais, ansiedade, esquizofrenia,
depresso, distrbio bipolar, fobias (acrofobia, claustrofobia) e outras;
Diagnstico de Epilepsia suspeito ou j confirmado;
Antecedentes de sncope, hipoglicemia ou qualquer mal sbito com perda conscincia;
Obesidade (lembrar de EPIs, resgate e condies de socorro);
Diabetes ou doenas endcrinas com comprometimento sistmico grave;
Presena ou antecedentes de doena cardiovascular como hipertenso arterial, arritmias
cardacas, insuficincia coronariana;
Qualquer doena na fase aguda que dificulte a realizao das tarefas no trabalho em altura,
uma vez que provoque qualquer desconforto que comprometa o equilbrio e/ou o tnus
postural;
Os trabalhadores devem ter grau de instruo compatvel para a compreenso e
aproveitamento dos treinamentos e capacitao para trabalho em altura.
Avaliao metablica
Obesidade
Alteraes na Glicemia
Outras capazes de provocar mal sbito
ex: a tempestade tireoidiana ou crise tireotxica
Avaliao da Obesidade:
IMC ndice da Massa Corporal
- Frmula : peso altura
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Medida Cintura / Quadril (RCQ > 0,90 e > 0,85)
Circunferncia Abdominal
Homens > 94 cm (RISCO) e > 102 cm (ALTO RISCO)
Mulheres > 80 CM (RISCO) e > 88 cm (ALTO RISCO)
PESO DO FUNCIONRIO X RESISTNCIA COMPROVADA DO EPI
ALTERAES DA GLICEMIA
Critrios diagnsticos da ADA (Associao Americana de Diabetes) e
endossados pela SBD.
Normal: entre 70 mg/dl e 99mg/dl e < 140mg/dl 2 horas aps
sobrecarga de glicose (TOTG).
Intolerncia glicose: 100 a 125mg/dl.
Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado
126mg/dl ou glicemia aleatria (feita a qualquer hora) 200mg/dl na
presena de sintomas.
Teste de tolerncia glicose (TOTG):
200mg/dl aps 120 min (jejum + 120 aps 75 g)
(*) HbA1c 6,5% (de 5,7 a 6,4% - Pr-diabetes)
Avaliao metablica
DMID Desaconselhvel o trabalho em altura, espaos
confinados ou operao de equipamentos mveis
DMNID ajustar glicemia antes de liberar
Qual nvel de glicemia deve ser considerado para APTIDO?
Qual o valor de glicemia para aptido
em exame ocupacional?
Uso da HbA1c
Avaliao Cardiolgica:
Sinais e sintomas Classe funcional NYHA
Classe NYHA
I - Sem sintomas e nenhuma limitao em atividades
rotineiras;
II- Leves sintomas e limitaes em atividades rotineiras,
Confortveis no repouso.
III - Com limitao importante na atividade fsica; atividades
menores que as rotineiras produzem sintomas. Confortveis
somente em repouso; e
IV - Severas limitaes. Sintomas presentes mesmo em
repouso.
Avaliao Cardiolgica
Hipertenso Arterial
Arritmias cardacas
Outras cardiopatias
Alteraes em ECG em assintomticos
Avaliao Cardiolgica: Hipertenso Arterial
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de HAS, SBC
Avaliao Cardiolgica:
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Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de HAS
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Avaliao Cardiolgica:
HAS controlar antes de liberar (Diretrizes SBC)
Qual medida de PA deve ser considerada para
APTIDO/INAPTIDO?
ECG alterado se no reconhece melhor solicitar relatrio do
Cardiologista informando se h risco de mal sbito, pois o
funcionrio ir trabalhar em altura, etc...
Indicao do TE em assintomticos: Classe IIa, nvel C (III Diretrizes
TE SBC, 2011) Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do TE
para DAC de 50% a 72% (mdia de 67%).
Qual a conduta devido ao risco de perda da
conscincia?
- 34% MS so por Cardiopatia Isqumica
- 88% MS cardacas so por arritmia
- assintomticos que apresentam alterao no
ECG levando a investigao e diagnstico de
patologias que apresentam risco de mal sbito
(ex: Sndrome de WPW, QT longo congnito,
Sndrome de Brugada, ...)
Sncope e corao:
- pacientes com predisposio gentica para
arritmias (Sndrome de WPW, S. de
Brugada, S. do QT longo)
- pacientes com doenas cardacas (infarto
do miocrdio, insuficincia cardaca, doena
de Chagas, miocardiopatia hipertrfica,
doenas valvulares, )
Ex: Sindrome de Wolf-Parkinson-White
ECG risco aumentado
para arritmias, sncope e morte
sbita.
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aaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a
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Avaliao Cardiolgica:
HAS controlar antes de liberar (Diretrizes SBC)
Qual medida de PA deve ser considerada para
APTIDO/INAPTIDO?
ECG alterado se no reconhece, melhor solicitar relatrio do
Cardiologista informando se h risco de mal sbito, pois o
funcionrio ir trabalhar em altura, etc...
Indicao do TE em assintomticos: Classe IIa, nvel C (III Diretrizes
TE SBC, 2011) Sensibilidade, especificidade e valor preditivo do TE
para DAC de 50% a 72% (mdia de 67%).
Qual a conduta devido ao risco de perda da
conscincia?
Diretrizes Brasileiras para Direo Veicular em Portadores de DCEI e
Arrimias Cardacas
Arq Bras Card, SBC, 2012
Alteraes ECG
Alteraes ECG
Ritmo ectpico atrial: APTO, e ao cardiologista para
acompanhamento.
Bradicardia < 48 bpm: correlacionar coma clnica e solicitar
avaliao com crdio expondo a funo e se poder ou no
exercer a funo.
Jovem assintomtico com Bradicardia sinusal 45 bpm :
APTO.
Arritmia sinusal: APTO.
Alteraes ECG
Extrassstole Supraventricular isolada: APTO.
Extrassstoles supraventriculares (ou atriais ou juncionais)
frequentes: aguardar avaliao do cardiologista expondo qual
a funo e riscos que o funcionrio ir exercer.
Extrassstole ventricular isolada: APTO
Extrassistoles Ventriculares isoladas frequentes ou taquicardia
ventricular ou ritmo idioventricular: INAPTO, encaminhar ao
cardiologista para investigao e acompanhamento.
Alteraes ECG
Bloqueio AV do 1 grau: APTO
Bloqueio AV do 2 grau, tipo Mobitz
I: APTO. Encaminhamento ao
cardiologista para
acompanhamento.
Bloqueio AV do 2 grau, tipo Mobitz
II e BAV de 3 grau: INAPTO +
encaminhamento ao
cardiologista para investigao e
acompanhamento.
Alteraes ECG:
- BRE - Bloqueio de Ramo Esquerdo: sempre solicitar avaliao
cardiolgica expondo a funo, ambiente, exigncias de esforo
fsico, etc.
- BRD - Bloqueio de Ramo Direito: APTO e encaminhamento ao
cardiologista para avaliao e acompanhamento. Cuidado se BRD
novo! Se no tinha conhecimento prvio do BRD, aguardar
relatrio de avaliao cardiolgica solicitando investigao para a
atividade que ir desempenhar.
- Atraso final de conduo, Bloqueios Intraventriculares: APTO
- Bloqueio Divisional ntero-Superior Esquerdo (BDAS)
anteriormente chamado de Hemibloqueio anterosuperior esquerdo,
Bloqueio Divisional Antero-medial (BDAM) ou Bloqueio Divisional
PosteroInferior Esquerdo (BDPI): APTO, e ao cardiologista para
acompanhamento.
Aspectos Prticos na avaliao mdica:
Solventes
Ao arritmognica: limiar p/ efeitos catecolaminas depresso
automatismo focos ectpicos
Ao depressora do miocrdio: contratilidade miocardiopatia
Exposio em baixas doses sensibiliza para arritmias por provvel
depresso do automatismo
Exposio em altas doses depresso NSA com bradicardia e at PC ou
bloqueios por depresso do NAV
Volteis as arritmias, por vezes, so detectadas no ambiente de
trabalho
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Sugesto:
antes de complementares:
- um BOM exame clnico, com bom histrico clnico e ocupacional
- avaliao dos fatores psicossociais
- Acuidade Visual
- Audiometria
PR-ADMISSIONAL ou Incio em setor com atividade c/ Trab Altura
Glicemia de jejum
Eletrocardiograma
Eletroencefalograma
PERIDICOS
Glicemia e ECG (apenas se > 40 anos? A critrio do examinador?)
alm dos demais...
EXAMES COMPLEMENTARES para Operadores de Mquinas,
Espaos Confinados, Altura
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TRABALHO EM ALTURA
Avaliao Metablica: anamnese, ex clin e glicemia de jejum
DMNID (apto e controle)
DMID (inapto)
Avaliao Cardiolgica: anamnese, ex clin e ECG
HAS no controlada
Arritmias Cardacas, Doena Coronariana e outras cardiopatias
Alteraes no exame clnico e/ou ECG
Avaliao Neurolgica: anamnese, ex clin e EEG apenas na
admisso
- suspeita de convulses mesmo com EEG normal
- alteraes no Exame Clnico: marcha, equilbrio, ataxias, paresias, ....
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Capacitao continuada em Resgate
com simulaes (Movimentao de
vtima)
tempo de suspenso inerte e
precipitao de quadros trombticos e
isquemia aguda
Plano de Emergncia e treinamento
adequado e continuado em PHTLS,
ATLS, BLS e ACLS.
AES COMPLEMENTARES DE SADE
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MUITO OBRIGADO !
jccarneiro@esame.com.br