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CATEDRA ESPECIAL

DOCTOR MANUEL MARTNEZ BEZ





MONOGRAFA DE LAS MICOSIS SISTMICAS


PERIODO 2009 -2011








Doctor en Ciencias Laura Rosio Castan Olivares
Profesor Titular A
Laboratorio de Micologa Mdica
Departamento de Microbiologa y Parasitologa
Facultad de Medicina, UNAM
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CTEDRA ESPECIAL DR. MANUEL MARTNEZ BEZ
El Dr. Martnez Bez, naci en Morelia, Mich., el 26 de septiembre de 1894 y muri
en la ciudad de Mxico el 19 de enero de 1987. Entre otras actividades fue
ayudante y maestro de patologa general y clnica mdica en la Escuela de
Medicina de la Universidad Nacional. Se especializ en los institutos de
Parasitologa de la Universidad de Pars, en el de Enfermedades e Higiene
Tropicales de Hamburgo, en el de Malariologa de Navalmoral de la Mata, Espaa,
y en la Estacin Experimental para la Lucha Antimalrica de Roma. Curs histologa
en el Hospital Saint Louis de Pars y anatoma patolgica en el laboratorio de
histopatologa del doctor Del Ro Hortega, en Madrid.
La obra de Manuel Martnez Bez se agrupa en torno a cuatro reas: parasitologa,
salud pblica, sociologa mdica e historia de la medicina. Su aportacin fue
relevante porque adecu a la realidad de los pases subdesarrollados los conceptos
que, sobre enfermedades tropicales surgieron en pases ajenos a esa problemtica.
En la facultad de medicina, la asignacin de Ctedras Especiales, tiene por objeto
promover la superacin del nivel acadmico de la UNAM. En esta ocasin ha
tocado el turno al rea de la micologa mdica.
El presente trabajo tiene como principal objetivo:
Ilustrar al alumno, mediante un manual iconogrfico, algunas caractersticas
clnicas, de diagnstico y micolgicas de las micosis sistmicas ms frecuentes en
nuestro pas: histoplasmosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis.
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LAS MICOSIS SISTMICAS
Son enfermedades producidas por hongos dimrficos, que viven en forma
filamentosa en el ambiente de reas geogrficas definidas y una vez que ingresan,
va inhalacin, en el husped mamfero, se convierten en formas parasitarias que
son las causantes de los signos y sntomas de la enfermedad que producen.
En nuestro pas, las principales micosis sistmicas causadas por hongos patgenos
primarios son:
INFECCIN AGENTE (S) ETIOLGICO (S)
Hsitoplasmosis Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Coccidioidomicosis Coccidioides posadasii y C. immitis
Paracoccidioides Paracoccidioides brasiliensis

CRECIMIENTO
HONGO
25 -30C (forma infectante) 37 - 40C (forma parsita)
Coccidioides posadasii /
Coccidioides immitis
Micelio con artroconidios Esfrulas con endosporas
Histoplasma capsulatum
Micelio con macroconidios
tuberculados y microconidios
Levaduras gemantes
intracelulares
Paracoccidioides brasiliensis Micelio con aleurioconidios Levaduras multigemantes

Cuando las partculas infectantes ingresan al humano, se provoca una primo-
infeccin que puede progresar hacia distintas situaciones clnicas segn el estado
inmunolgico del paciente.
POSTERIOR A LA INFECCIN PULMONAR, LOS HONGOS SE
DISEMINAN A:
Histoplasmosis Bazo, hgado, ganglios linfticos
Coccidioidomicosis Sistema nervioso central, articulaciones, tejido subcutneo
Paracoccidioidomicosis Mucosa bucal, nasal, conjuntival

Precauciones de laboratorio
Los cuatro hongos tratados en la presente monografa, son considerados como
muy infecciosos, por lo que dada la gran produccin y peligrosidad de micelio y
conidios a partir de los cultivos efectuados a 25-30C, cualquier manipulacin
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deber ser efectuada con extremas precauciones y por personal experto de

laboratorio, en condiciones de seguridad biolgica niveles 2 y 3.
NMERO DE CASOS DE MICOSIS SISTMICAS SEGN DATOS DE LA SECRETARA
DE SALUD

AO HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
1988 83 --- ---
1989 149 524 ---
1990 156 763 ---
1991 68 200 ---
1992 130 633 ---
1993 185 1147 ---
1994 258 1186 ---
De 1995
al 2010
--- --- ---





NMERO DE CASOS DE MICOSIS SISTMICAS SEGN PUBLICACIONES EN
REVISTAS Y MEMORIAS DE CONGRESOS

AO HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
1991 - 159 -
1992 - - -
1993 4 15 -
1994 - 1 -
1995 - 2 -
1996 14 73 -
1997 - 13 -
1998 10 - -
1999 - 7 -
2000 - 1 -
2001 - 6 -
2002 - 36 -
2003 - 31 -
2004 - 62 -
2005 22 1 -
2006 7 56 -
2007 5 --- -
2008 - 65 115
5

2009 - --- 12
2010 - 3 -
2011 1 5 -

HISTOPLASMOSIS AMERICANA
Definicin
Es una infeccin sistmica, que afecta al hombre y otros mamferos, adquirida por
inhalacin del hongo Histoplasma capsulatum. Su manifestacin en personas
inmunocompetentes suele ser asintomtica, pero en personas
inmunocomprometidas, puede cursar con cuadros parecidos a los de una
neumona, fiebre, dificultad respiratoria y aproximadamente, en el 20% de los
pacientes se llega a producir choque sptico, falla renal, coagulopata y muerte.
Etiologa
La histoplasmosis americana es causada por la fase anamrfica (asexual) del
hongo Histoplasma capsulatum var. capsulatum, denominado como dimrfico. La
fase teleomrfica (sexual) es identificada como Ajellomyces capsulatus, dentro del
filo Ascomycota.
Epidemiologa
La histoplasmosis tiene una amplia distribucin geogrfica, estando presente en
Amrica, frica y Asia. Histoplasma capsulatum. var. capsulatum se extiende en
Amrica desde el sur de Canad a las regiones centrales de Argentina; H.
capsulatum var. farciminosum afecta a equinos en frica, Oriente Medio y Asia; y
H. capsulatum var. duboisii es un patgeno humano estricto en frica Ecuatorial.
En este captulo, slo nos referiremos a la histoplasmosis americana causada por
H. capsulatum var. capsulatum.
La infeccin es adquirida a travs de la inhalacin de microconidios y/o trozos de
micelio de H. capsulatum presentes en ambientes contaminados con excrementos
de aves (estorninos, gallinas y palomas principalmente) y murcilagos, en
consecuencia los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados. La
histoplasmosis en el humano, no tiene preferencia por sexo, edad o raza; sin
embargo, se supone que la ocupacin tiene un significado importante, por lo que
las personas con oficio o profesin de granjeros, criadores de aves de corral,
recolectores de guano, mineros, bilogos y espelelogos entre otros, son ms
susceptibles a contraer la infeccin.
Para estimar si un individuo a estado en contacto con H. capsulatum, o para
pronosticar la evolucin de la enfermedad, la prueba cutnea o
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intradermorreaccin con histoplasmina (extracto acuoso del cultivo de H.

capsulatum) resulta una herramienta muy til.






















FUENTES:
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Direccin General de Estadstica, Informtica y Evaluacin. Informes Epidemiolgicos de Morbilidad de 1988 a

1994. Secretara de Salud.






































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FUENTES:
Chanussot C, et al., DermatologaCmQ. 2011;9:27-8
Ridaura-Sanz C, et al., Acta Pediatr Mex. 2007;28:270-77
Mustieles C. et al., Med Int Mex. 2006;22:462-4
Nand-Lozano E, et al., Bol Med Hosp Infant Mex. 2006;63:47-54
Patogenia
Una vez inhalados los propgulos infecciosos (forma micelial) de H. capsulatum,
son fagocitados por los macrfagos pulmonares dentro de los cuales se multiplican
mediante gemacin, produciendo levaduras (forma parsitaria). Generalmente los
elementos fngicos son destruidos en mayor o menor plazo y entonces la infeccin
se detiene y es asintomtica, pero en casos de pacientes con inmunidad celular
deficiente, las levaduras se liberan del fagolisosoma pasan al citoplasma de la
clula husped en donde se multiplican libremente, infectan a otras clulas y de
esa forma se diseminan por todo el organismo. La infeccin estimula la
multiplicacin de los macrfagos infectados, dando lugar a proliferaciones con
necrosis e infiltracin de tipo granulomatoso, muy frecuentes en pulmn, pero
presentes tambin en ganglios, sistema digestivo, piel y sistema nervioso central.
La enfermedad generalizada es mortal.
Cuadro Clnico
En ms del 50% de las personas expuestas al hongo, la infeccin inicial es
desapercibida o cursa con ligeros sntomas gripales. En la condicin sintomtica,
en general los signos y sntomas en el paciente dependen del sndrome clnico
presente:









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TIPO CLNICO SIGNOS Y SNTOMAS

Histoplasmosis pulmonar aguda
Fiebre
Escalofros
Tos
Dolor torcico al inspirar
Histoplasmosis pulmonar crnica
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor torcico
Sudoracin
Fiebres similares a las de la tuberculosis pulmonar
Hemoptisis
Histoplasmosis diseminada

Fiebre
Endocarditis y pericarditis
Artralgias y artritis
Mediastinitis
Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Enfermedad de Addison
Meningitis
Ulceras bucales y esofgicas
Otros sntomas

Uvetis y coroiditis
Prostatitis
Ulceras en genitales

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Diagnstico de laboratorio
Muestras. Los productos patolgicos por analizar dependern de las
manifestaciones clnicas que presente el paciente. Debido a que la micosis se
manifiesta principal e inicialmente en sistema respiratorio, las muestras de esputo
o lquido del producto de lavado o cepillado bronco-alveolar son los ms
solicitados. Si se sospecha de una diseminacin, entonces podr pedirse un anlisis
micolgico de: punciones medulares, hepticas o de ganglios linfticos, lquido
cefalorraqudeo, sangre, exudados de lesiones cutneas, fragmentos de tejido de
pulmn, hgado, bazo, piel o cualquier otro rgano afectado. Asimismo, para
efectuar un diagnstico serolgico, se necesitar principalmente el suero del
paciente, aunque la orina y los lquidos cefalorraqudeo y bronco-alveolar tambin
pueden ser de utilidad.
Examen directo. No recomendado debido a la dificultad para observar las
estructuras parasitarias intracelulares en el producto analizado.
Frotis. Efectuar el extendido o impronta de la muestra a analizar y teir con las
tcnicas de Giemsa, Wright, P.A.S. o Grocott. Deber buscarse al agente etiolgico
dentro de clulas del sistema fagoctico mononuclear e identificarse mediante el
hallazgo de levaduras intracelulares de 2 a 5 m de tamao.
Cultivo a 25-30C. Todas las muestras mencionadas debern, al menos, ser
sembradas en el medio de agar Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol
(Mycosel

o Mycobiotic

). El uso de agar infusin cerebro-corazn (agar BHI)

mejora el crecimiento del hongo.
Caractersticas macroscpicas. Las colonias crecen lento y tienen apariencia de
granular a algodonosa, de color blanco (aislados A o albinos) y algunos con la
edad cambian a marrn claro (beige) (aislados B o brown). Por el reverso, las
colonias son de color amarillo o amarillo-anaranjado.
Caractersticas microscpicas. Las hifas son septadas e hialinas. Pueden observarse
hifas parecidas a conidiforos, las cuales emergen en ngulo recto respecto a la
hifa parental. Se presentan macroconidios con pared gruesa, redondos,
unicelulares, hialinos, de 8 a 14 m de dimetro y frecuentemente con
proyecciones en forma de dedos sobre su superficie (tubrculos). Asimismo, hay
presencia de microconidios (aleurioconidios) unicelulares, de 1 a 6 m, hialinos y
redondos, con paredes lisas o arrugadas.
Serologa. Puede identificarse al antgeno polisacrido mediante ensayos
radioactivos de fase slida (RIA) y enzimticos (ELISA), en muestras de orina y
suero y con menor sensibilidad en lquido broncoalveolar y cefalorraqudeo. Por
otra parte, para la identificacin de anticuerpos en suero o lquido cefalorraqudeo,
el reactivo diagnstico estndar es la histoplasmina, cuyos principales
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constituyentes son los exo-antgenos H y M producidos durante el crecimiento de

H. capsulatum. Son frecuentemente utilizadas la reaccin de fijacin del
complemento o la doble inmunodifusin y con menor uso pero mayor sensibilidad
y previo tratamiento de los antgenos H y M se usa el Western blot o inmunoblot.
Pruebas especiales. Son utilizadas para corroborar la identidad de H.
capsulatum, ya que la morfologa de la fase micelial puede fcilmente confundirse
con otros hongos.
Cultivo a 37C. Utilizado para revertir la fase micelial a la levaduriforme.
Caractersticas macroscpicas. Un fragmento de la colonia de la fase micelial
sospechosa, es sembrada principalmente en agar infusin-cerebro-corazn (BHI)
adicionado con 5-10% de sangre. Lentamente crecen colonias cremosas, hmedas
y levaduriformes.
Caractersticas microscpicas. Se forman levaduras con gemaciones ovoides de
cuello estrecho. Las levaduras de H. capsulatum var. capsulatum son pequeas (2-
4 m).
Prueba de exoantgenos. Los antgenos se reproducen poniendo 35 ml de caldo
Sabouraud o solucin salina fisiolgica adicionada con timerosal o formaldehido,
sobre el cultivo filamentoso sospechoso. Se cultiva a temperatura ambiente 72 h,
al trmino de las cuales se recuperan 0.5 ml de la fase acuosa para ser probados
mediante inmunodifusin con antisueros especficos.
Histopatologa
El cuadro histolgico muestra a H. capsulatum dentro de histiocitos y clulas
retculo-endoteliales. Las clulas huspedes aumentan de tamao pero sin
evidencia de inflamacin. Las levaduras intracelulares gemantes, miden
aproximadamente 3 m de dimetro. Las lesiones viejas muestran granulomas
bien desarrollados con un rea central caseiforme, semejando tuberculosis.
Asimismo, en pulmn los ndulos muestran una imagen de anillos circunscritos
formados por depsitos de calcio, en donde las levaduras de H. capsulatum se
encuentran en el centro de esas lesiones, generalmente muertas.




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COCCIDIOIDOMICOSIS
Definicin
Es una infeccin sistmica, que afecta al hombre y otros mamferos, adquirida por
inhalacin de los hongos pertenecientes al gnero Coccidioides. Su manifestacin
en personas inmunocompetentes suele ser asintomtica, pero en personas
inmunocomprometidas, puede cursar con cuadros parecidos a los de una
neumona, fiebre, dificultad respiratoria y aproximadamente, en el 20% de los
pacientes forman lesiones granulomatosas en pulmn con posterior diseminacin a
otros rganos y sistemas, a partir de las cuales la infeccin generalmente es
mortal.
Etiologa
La coccidioidomicosis es causada por la fase anamrfica (asexual) de los hongos
Coccidioides posadasii y C. immitis, denominados como dimrficos. La fase
teleomrfica (sexual) es desconocida pero se deduce que pertenece al orden
Onygenales dentro del filo Ascomycota.
Epidemiologa
La micosis es caracterstica de zonas ridas y semiridas de las zonas endmicas
(California, Arizona y Texas en USA, los estados del norte de los Estados Unidos
Mexicanos y Argentina principalmente). En general el hongo se encuentra en el
suelo de esas zonas a 20-25 cm de la superficie, en la poca de lluvias, se estimula
el crecimiento micelial y en cuanto el ambiente nuevamente es seco, los suelos se
agrietan y las esporas son diseminadas por el viento. El humano adquiere la
infeccin por va area al inhalar los artroconidios, partculas infectantes de los
hongos Coccidioides posadasii o C. immitis, en consecuencia los pulmones son los
rganos ms frecuentemente afectados. La coccidioidomicosis en el humano, no
tiene preferencia por sexo, edad o raza; sin embargo, se supone que las
actividades relacionadas con los suelos de reas ridas tiene un significado
importante, por lo que las personas con ocupacin de excavador, antroplogo,
campesino, topgrafo e inclusive personas que practican deportes a todo terreno
en zonas desrticas, son ms susceptibles a contraer la infeccin.
Para estimar si un individuo a estado en contacto con Coccidioides spp., o para
pronosticar la evolucin de la enfermedad, la prueba cutnea o
intradermorreaccin con coccidioidina (extracto acuoso del cultivo de Coccidioides
spp) resulta una herramienta muy til.


26

FUENTES:
Direccin General de Estadstica, Informtica y Evaluacin. Informes Epidemiolgicos de Morbilidad de 1989 a
1994. Secretara de Salud.
27

FUENTES:
Lara FS y Bonifaz A. Dermatologia Rev Mex. 2011; 55:140-151
Vzquez-Lamadrid J, et al., Gac Med Mex. 2011;147:169-71
Silva-Hernndez AG, et al., Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2010;48:447-52
Arriaga-Aguilar J y Vzquez-Glvez A. Rev Mex Urol.2010;70:399-401
Contreras-Soto J, et al., Bol Clin Hosp Infant Edo Son. 2008;25:110-14
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Patogenia
Con una inmunidad celular eficaz, una vez que los artroconidios de Coccidioides
spp., se depositan en los alveolos pulmonares, son ingeridos por los macrfagos y
eliminados; sin embargo si la inmunidad celular es deficiente, en el tejido
pulmonar los artroconidios se hidratan y aumentan isotrpicamente de tamao
mientras simultneamente en su interior, el citoplasma y el ncleo sufren una
replicacin masiva (endoesporulacin) hasta formar una estructura redonda de 60
m, llena de aproximadamente 300 endosporas que a su vez comienzan a crecer
isotrpicamente y que se liberan al hacer estallar a la esfrula madre.
Cada endospora puede formar nuevas esfrulas y colonizar otros tejidos por
contigidad, va linfohemtica. Si la inmunidad celular no es eficaz, la evolucin es
granulomatosa y en algunos casos puede quedar latente la infeccin, mientras en
otros la enfermedad progresa, extendindose por pulmn y a otros tejidos,
especialmente al menngeo, seo, subcutneo y cutneo, formas progresivas que
tienden a ser mortales.
Cuadro Clnico
En ms del 50% de las personas que tienen contacto con el hongo, la infeccin
inicial puede ser inadvertida o cursar con ligeros sntomas gripales. En el caso de
coccidioidomicosis sintomtica, los signos y sntomas en el paciente dependen del
sndrome clnico presente:









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Tipo clnico Signos y sntomas

Coccidioidomicosis pulmonar aguda
Fiebre
Escalofros
Tos
Dolor torcico al inspirar
Fatiga
Manifestaciones cutneas como rash con pequeas ppulas o
eritemas nodoso o multiforme.
Coccidioidomicosis pulmonar
crnica
Tos
Disnea persistente
Dolor torcico
Sudoracin
Fiebre intermitente
Hemoptisis
Prdida de peso
Coccidioidomicosis diseminada

Fiebres
Dolor de cabeza
Rigidez en el cuello
Hidrocefalia
Meningitis
Osteomielitis
Sinovitis y derrames en articulaciones
Lesiones cutneas: lceras, ndulos con tendencia a la supuracin
Otros

Aborto en mujeres embarazadas
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Diagnstico de laboratorio
Muestras. Los productos patolgicos por analizar dependern de las
manifestaciones clnicas que presente el paciente. Debido a que la micosis se
manifiesta principal e inicialmente en sistema respiratorio, las muestras de esputo
o lquido del producto de lavado o cepillado bronco-alveolar son los ms
solicitados. Si se sospecha de una diseminacin, entonces podr pedirse un anlisis
micolgico de: escamas de ndulos, exudados de lesiones cutneas, pus, lquidos
cefalorraqudeo y sinovial, fragmentos de tejido de pulmn, hgado, bazo, piel o
cualquier otro rgano afectado e inclusive fragmentos de sondas y catteres
permanentes en el paciente. Para efectuar un diagnstico serolgico podr
utilizarse el suero de la persona.
Examen directo. En caso de esputo, podr agregarse KOH al 15% para aclararlo.
Todas las muestras podrn observarse directamente al microscopio y la
identificacin de Coccidioides spp., se har por el enfoque de esfrulas (20-60 m)
redondas, de pared gruesa con endosporas, estructuras que por su tamao
facilitan su caracterizacin. Podr agregarse lugol, azul de algodn inclusive
blanco de calcoflor (reactivo fluorescente) a la preparacin, para evidenciar las
estructuras parasitarias.
Frotis. Debido a la facilidad de diagnosticar la micosis mediante el examen directo,
el frotis generalmente no se efecta. En caso de utilizarlo se debern fijar, al calor
o con metanol, el extendido o impronta de la muestra a analizar y teir con
Giemsa, P.A.S. o tnicas de tincin argntica (Gomori/Grocott/plata metenamina),
con las cuales se observarn esfrulas con endosporas o endosporas (2-5 m de
dimetro) libres en los tejidos o entre las clulas del producto examinado. Esa
imagen es patognomnica de la enfermedad.
Cultivo a 25-30C. Todas las muestras mencionadas debern, al menos, ser
sembradas en el medio de agar Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol
(Mycosel

o Mycobiotic

). Ambas especies de Coccidioides presentan crecimiento

rpido.
Caractersticas macroscpicas. Las colonias jvenes se muestran glabras,
brillantes, grises y hmedas. Con la edad se transforman en blancas
aterciopeladas, algodonosas y lanosas, que al madurar dan enormes cantidades de
artroconidios infecciosos. En ocasiones pueden observarse hirsurtos (agrupaciones
en pico formadas por filamentos largos).
Caractersticas microscpicas. Las hifas son septadas e hialinas y el micelio forma
artroconidios en clulas alternas. Los artroconidios libres presentan forma de barril,
de 3 x 6 m y pared gruesa, en ocasiones pueden observarse los faldones que
representan las reminiscencias de las clulas adyacentes que les dieron origen.
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Serologa. La identificacin de anticuerpos es frecuentemente efectuada en suero.

La prueba de precipitacin en tubo capilar, es utilizada para identificar IgM slo
durante las primeras tres semanas post-infeccin. Los anticuerpos IgG, son
identificados por pruebas como la reaccin de fijacin del complemento, ensayos
enzimticos y doble inmunodifusin.
Pruebas especiales. Son utilizadas para corroborar la identidad de Coccidioides
spp., ya que la morfologa de la fase micelial puede fcilmente confundirse con
otros hongos.
Cultivo a 37C. Utilizado para al revertir la fase infectante (micelial) a la parasitaria
(esfrulas).
Caractersticas macroscpicas. Un fragmento de la colonia de la fase micelial
sospechosa, es sembrada en el medio lquido de Converse y en presencia de CO
2
,
en el cual lentamente crecen colonias cremosas que se depositan en el fondo del
tubo de cultivo.
Caractersticas microscpicas. Se forman esfrulas redondas y de pared gruesa,
con tamaos heterogneos y con diferente desarrollo de maduracin, pudindose
observar endosporas en su interior.
Prueba de exoantgenos. Los antgenos se reproducen poniendo sobre el cultivo
filamentoso sospechoso, de 35 ml de caldo Sabouraud o solucin salina fisiolgica
adicionada con timerosal o formaldehido; se cultiva a temperatura ambiente 72 h,
al trmino de las cuales se recuperan 0.5 ml de la fase acuosa para ser probados
mediante inmunodifusin con antisueros especficos.
Histopatologa
Se muestra una imagen de granulomas extensos, ricos en macrfagos,
polimorfonucleares y linfocitos, con poca tendencia a la fibrosis y a la caseificacin,
envolviendo esfrulas en diversos estadios de madurez y endosporas libres o
fagocitadas.

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PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Definicin
Micosis profunda, sistmica y crnica adquirida por la inhalacin del hongo
Paracoccidioides brasiliencis. Su manifestacin en personas inmuoncompetentes
suele ser asintomtica, pero en personas inmunocomprometidas es caracterizada
por la presencia de lesiones granulomatosas, principalmente en pulmn (sndrome
neumnico) con tendencia a la diseminacin a tejido muco-cutneo, progresando a
formas clnicas graves que terminan atentando contra la vida del paciente.
Etiologa
La paracoccidioidomicosis es causada por la fase anamrfica (asexual) del hongo
dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. Los estudios de concordancia gentica han
identificado cuatro clados (Pb01, S1, PS2 y PS3) cada uno de los cuales puede ser
considerado como una especie filogentica diferente, an no se ha llegado a un
consenso entre los especialistas, que definan formalmente la descripcin de esas
nuevas especies. La fase teleomrfica (sexual) es desconocida, pero se ubica
dentro del filo Ascomycota.
Epidemiologa
La paracoccidioidomicosis tiene una amplia distribucin geogrfica dentro de
Amrica latina. La infeccin es adquirida a travs de la inhalacin de
aleurioconidios (microconidios) y/o trozos de micelio de P. brasiliensis. Su hbitat
natural es desconocido, pero ocasionalmente ha podido aislarse de suelos de
ambientes de clima tropical y subtropical, muy asociados con cultivos de caf y
caa de azcar. Los huspedes reconocidos de la enfermedad son el humano y el
armadillo de 9 bandas (Dasypus novemcinctus). La paracoccidioidomicosis en el
humano, tiene preferencia por el sexo masculino en una notable proporcin de
15:1, aparentemente debida a la presencia de estrgenos femeninos que impiden
el dimorfismo parasitario. No hay preferencia por edad o raza; sin embargo, se
supone que la ocupacin tiene un significado importante, por lo que los
trabajadores agrcolas desnutridos entre 30 a 60 aos, son los ms susceptibles a
contraer la infeccin. La mortalidad puede llegar a un 25% en casos no tratados.
Para estimar si un individuo a estado en contacto con P. brasiliensis o para
pronosticar la evolucin de la enfermedad, la prueba cutnea o
intradermorreaccin con paracoccidioidina (extracto acuoso del cultivo de P.
brasiliensis) resulta una herramienta muy til.


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FUENTES:
Padilla-Desgarennes MC, et al., Dermatologa Rev Mex 2009;53:7-11
Lpez-Martnez R. XVII Congreso Iberolatinoamericano de Dermatologa. Quito, Ecuador. Octubre 8-11, 2008
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Patogenia
Los pulmones son los sitios de infeccin primaria despus de inhalar los conidios y
fragmentos miceliales del hongo. Estos son capturadas por los macrfagos
pulmonares quienes eficientemente eliminan al parsito; sin embargo, si la
respuesta inmune es deficiente, el hongo inhalado se convierte a levaduras
multigemantes que destruyen el tejido pulmonar y se extienden por va hemtica a
otros rganos con especial predileccin por la mucosa y la piel, que junto con el
sistema linftico y las glndulas suprarrenales, son los tejidos ms afectados.
Asimismo se considera que en la primoinfeccin pulmonar asintomtica, se
generan granulomas, dentro de los cuales las levaduras pueden permanecer
inactivas por aos o progresar a enfermedad si hay reactivacin del foco endgeno
latente. La alta frecuencia de lesiones bucofarngeas podra ser explicada por ser
sta una zona rica en tejidos linfoides y msculos estriados, donde los hongos
encuentran lugar propicio para su proliferacin.
Cuadro Clnico
En ms del 90% de las personas expuestas al hongo, la infeccin inicial es
desapercibida o cursa con ligeros sntomas gripales. En la condicin sintomtica,
en general los signos y sntomas en el paciente dependen del sndrome clnico
presente:





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Tipo clnico Signos y sntomas

Paracoccidioidomicosis pulmonar aguda
Fiebre
Escalofros
Tos
Disnea
Infiltrados pulmonares
Paracoccidioidomicosis pulmonar crnica
Tos con esputo purulento y hemorrgico
Insuficiencia respiratoria
Dolor torcico
Sudoracin
Fiebre intermitente
Coccidioidomicosis diseminada

Fiebres
Dolor de cabeza
Lesiones cutneas
lceras bucales y mucosa farngea con perforacin del
paladar
Otros

Puede afectar bazo, tracto digestivo, hgado, huesos,
sistema nervioso central y tracto genitourinario masculino.
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Diagnstico de laboratorio
Muestras. Los productos patolgicos por analizar dependern de las
manifestaciones clnicas que presente el paciente. Debido a que la micosis se inicia
en sistema respiratorio, las muestras de esputo o lquido del producto de lavado o
cepillado bronco-alveolar son los ms solicitados. Si se sospecha de una
diseminacin, entonces podr pedirse un anlisis micolgico de: escamas y
exudados de lesiones cutneas, pus, fragmentos de tejido de pulmn, hgado,
bazo, piel o cualquier otro rgano afectado. Para efectuar un diagnstico
serolgico podr utilizarse el suero de la persona.
Examen directo. En caso de esputo, podr agregarse KOH al 15% para aclararlo.
Todas las muestras podrn observarse directamente al microscopio y la
identificacin de Paracoccidioides spp., se har por el enfoque de levaduras (20-50
m) redondas, de pared gruesa, gemando simultneamente en diferentes puntos
(2-10 m de dimetro). Podr agregarse lugol o cualquier otro colorante primario,
para evidenciar las estructuras parasitarias.
Frotis. Se debern fijar, al calor o con metanol, el extendido o impronta de la
muestra a analizar y teir con Giemsa, P.A.S. o tnicas de tincin argntica
(Gomori/Grocott/plata metenamina), con las cuales se observarn levaduras
multigemantes en los tejidos o entre las clulas del producto examinado. Esa
imagen es patognomnica de la enfermedad.
Cultivo a 25-30C. Todas las muestras mencionadas debern, al menos, ser
sembradas en el medio de agar Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol
(Mycosel

o Mycobiotic

). Paracoccidioides brasiliensis es poco esporulado por lo

que presenta crecimiento muy lento (en dos semanas de cultivo la colonia alcanza
1 cm de dimetro). Para una produccin elevada de conidios se recomienda la
siembra en agar harina de maz o cualquier otro medio pobre en nutrientes.
Caractersticas macroscpicas. Las colonias van de glabras a aterciopeladas, de
crecimiento lento, de color blanco, amarillo o marrn en la superficie y de amarillo-
ocre a marrn por el reverso.
Caractersticas microscpicas. Las colonias estn constituidas por micelios areos
delgados, ramificados y provistos de septos; solamente se observan
clamidoconidios laterales e intercalares y a veces, se nota tambin la presencia de
aleurioconidios (microconidios) ovales, unicelulares.
Serologa. El principal componente antignico de P. brasiliensis es una
glicoprotena de 43 Kd llamada GP43. Los anticuerpos (anti-gp43) son identificados
en el suero del paciente, mediante tcnicas como la doble inmunodifusin en gel y
ELISA.
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Cultivo a 37C. Es una prueba especial utilizada para corroborar la identidad de

Paracoccidioides brasiliensis, ya que la morfologa de la fase micelial puede
fcilmente confundirse con otros hongos. Se efecta para revertir la fase infectante
(micelial) a la parasitaria (levaduras multigemantes).
Caractersticas macroscpicas. A partir de un fragmento de la colonia de la fase
micelial sospechosa, en medios nutritivos como BHI lquido o slido, agar sangre o
agar chocolate, se desarrollarn colonias levaduriformes, blancas, poco elevadas,
de 5 a 15 mm de dimetro, bordes continuos, de textura cremosa y apariencia lisa,
arrugada o plegada, en aproximadamente dos semanas de incubacin.
Caractersticas microscpicas. Presencia de levaduras redondas de pared gruesa
con gemaciones mltiples, las cuales se unen a la clula madre mediante un
cuello estrecho. Asimismo, pueden observarse agrupaciones de levaduras
formando pequeas cadenas, antes de separarse de la clula madre.
Histopatologa
Se muestra una imagen de reas de inflamacin granulomatosa conteniendo un
rea central caseiforme mezclada con abscesos pigenos. Muchas clulas gigantes
estn presentes en el granuloma, el cual contiene a los microorganismos. Se
observa al hongo como una levadura de 10 a 14 mm de dimetro rodeada de
mltiples gemaciones o blastoconidios de diferentes tamaos, unidos a la clula
madre mediante cuellos estrechos.










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AGRADECIMIENTOS
El material fotogrfico fue gentilmente donado por las siguientes personas,
mencionadas en orden alfabtico:
Bil. Elva Bazn Mora. Tcnica Acadmica del Laboratorio de Micologa Mdica del
Departamento de Microbiologa y Parasitologa. Facultad de Medicina, UNAM.
M. en C. Alexandro Bonifaz. Jefe del Laboratorio de Micologa Mdica del Hospital
General de Mxico (OD), Secretara de Salud.
Dra. Cristina Canteros. Departamento de Micologa. Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas. Administracin Nacional de Laboratorios e Institutos de
Salud Dr. Carlos G. Malbrn. Buenos Aires, Argentina.
Q.B.P. Cudberto Contreras Prez. Responsable del Laboratorio de Micologa
Mdica del Instituto Nacional de Referencia Epidemiolgica, Secretara de Salud.
M. C. Especialista en Micologa Ramn Fernndez. Seccin de Micologa del
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Secretara de Salud.
Q.B.P. Bertha Muoz Hernndez. Laboratorio de Micologa, Departamento de
Investigacin del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Secretara de
Salud.
Bil. Francisco Pasos. Tcnico Acadmico del Departamento de Biologa Celular,
Facultad de Medicina, UNAM.
Dr. Roberto Surez. Laboratorio de Microscopa, Departamento de Biologa
Celular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Bil. Armando Zepeda Rodrguez. Coordinador del Laboratorio de Microscopa
Electrnica. Departamento de Biologa Celular y Tisular. Facultad de Medicina,
UNAM.

Todas las fotos y figuras presentadas en el presente documento son inditas y los
respectivos autores, estn de acuerdo en que el material fotogrfico pase a ser
propiedad de la Facultad de Medicina, UNAM.