REQUISITOS: Acompaar

Fotocopia RUT de la persona natural, de empresa solicitante (persona jurdica) y su representante legal
Fotocopia documentacin que acredite actividad formalizada ante el !!
Fotocopia Ttulo de dominio, contrato arriendo y otros del lugar donde se esta"lecer# el vivero$ depsito plantas
%lano de u"icacin del predio$esta"lecimiento, indicando vas de acceso (seg&n formatos adjuntos)
'ocumentacin que acredite origen del material vegetal (fotocopia guas, facturas)(
OBLIGACIONES
%R)'U*!R + ,-%,.',R plantas sanas y dar cumplimiento a la normativa vigente
*omunicar por escrito al /0 cam"ios de u"icacin, por traslado o ampliacin e inscri"ir nuevos predios
*omunicar por escrito al /0 cuando cierre el vivero$depsito o entren en receso(
'eclarar anualmente al /0 las plantas madres e intencin de injertacin$ enraizar de las plantas de las especies afectas al
*ontrol )ficial de %%1(
VIVERO DEPOSITO DE PLANTAS
USO EXCLUSIVO SAG
Fecha Solc!"#: $$$$$$$$$$$$
REGION
OFICINA
REGISTRO SAG N%
A& ANTECEDENTES SOLICITANTES
%ersona natural
(23 2asculino$F3 femenino)
%ersona jurdica (%4)
.om"re propietario$a RUT propietario$a
'ireccin %ostal *omuna
Fono Fa5 ,6 mail
.om"re Repres( 7egal RUT Repres( legal
Fono Fa5 ,6 mail
%ropietario$a o responsa"le t8cnico
pertenece a pue"los originarios
! .)
.om"re de la
etnia
.ivel escolaridad propietario$a o
Responsa"le t8cnico
9#sica 2edia uperior .inguna
.om"re del $la Responsa"le T8cnico
Fono contacto
,6mail
B& ANTECEDENTES DEL VIVERO'DEPOSITO (marcar co) *+
.om"re fantasa vivero$ depsito de plantas
.om"re predio *omuna
'ireccin predio$ esta"lecimiento Rol /val&o
U"icacin predio$esta"lecimiento Ur"ano Rural
Ttulo dominio del predio /rrendatario (a) %ropietario (a)
)tros
(especificar)
.&mero de tra"ajadores vivero$depsito : a :; :: a :;; 2#s de :;;
Tama<o del vivero $ depsito de plantas %eque<o 2ediano 0rande
Tipo vivero$ depsito de plantas Frutal )rnamental Forestal 1ides
0iro comercial comercio autoconsumo transferencia
)rigen del
material
vegetal
!mportacin %lantel de plantas
madres
=uerto )tro vivero *olecta del
medio natural
,species a producir (especificar)
uperficie total vivero (>#()
*ultivos realizados los ?
a<os anteriores
Tipo de sustrato a utilizar
)rigen aguas de riego canal %ota"le %ozo )tros
istema de produccin$ comercializacin
%lata "anda peedling 9olsa *ultivo de tejido )tro
!mplementacin Fitosanitaria (especificar)
9om"a espalda %ulverizadora ,stanque inmersin 1aporizador
*o"ertores fumigacin 9odega plaguicidas
C& ANTECEDENTES LABORATORIO ACREDITADO
.om"re del la"oratorio
Tel8fono ,6mail
NO,BRE SOLICITANTE FIR,A SOLICITANTE
A"!or-o al SAG a p".lcar #a!o/ para co)!ac!ar el 00ero o prope!aro'a: ! @@@@ .)@@@@
*onozco normas vigentes relacionadas con la actividad de viveros y depsitos de plantas i@@@@@@ .)@@@@@
USO EXCLUSIVO SAG
CORE 3 .o aplica a depsitos de plantas
FEC1A
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE VIVEROS 2
DEPOSITOS DE PLANTAS
*digo3 F6 %/6 '/6 ;;:
1ersin3 ?
Fec>a de 1igencia ;:$;A$?;:;
%#gina 3 : de B
PLANO DE UBICACI3N DEL PREDIO DONDE SE ESTABLECERA
INDICACIONES PARA EL LLENADO DEL DOCU,ENTO:
!ndicar claramente caminos principales para llegar al predio$ esta"lecimiento(
!ndicar distancias desde puntos de interseccin o cam"io de ruta(
e<alar puntos de referencia (letreros, edificaciones, puentes, t&neles, etc)
Escala: 1 : 5.000
VIVERO DEPOSITO PLANTAS
NOMBRE SOLICITANTE FIRMA SOLICITANTE
PLANO DE UBICACI3N DEL VIVERO DENTRO DEL PREDIO
INDICACIONES PARA EL LLENADO DEL DOCU,ENTO:
,sta"lecer dentro del predio el lugar e5acto donde se esta"lecer# el vivero(
!ndicar superficie y dimensiones (en metros) de las parcelas seleccionadas(
!ndicar puntos de referencia respecto a caminos interiores, cuarteles
(indicando especie$ variedad), edificaciones, etc(, indicando la distancia
(en metros) respecto de los puntos se<alados(
!ndicar coordenadas geogr#ficas, tomadas del centro de la parcela(s)
seleccionada(s), ('/TU2 C0 DB)
E/cala 4 : 4&555
NOMBRE SOLICITANTE FIRMA SOLICITANTE
I)/!r"cco)e/ Lle)a#o Solc!"# #e I)/crpc6) #e V0ero/ 7 Dep6/!o/ #e Pla)!a/
RUT #e la per/o)a o empre/a /olc!a)!e3 acompa<ar RUT de la persona natural o persona
jurdica que ser# propietaria del vivero$ depsito de plantas(
Doc"me)!ac6) 8"e acre#!e )co ac!0#a#e/ e) SII3 Fotocopia de documentacin que
acredite actividades en el !!(
T9!"lo #e #om)o #el e/!a.lecme)!o3 Fotocopia del rol de aval&o de la propiedad, contrato de
arriendo, comodato, usufructo(
Doc"me)!ac6) acre#!ac6) or:e) ma!eral 0e:e!al3 fotocopias de guas de despac>o o
facturas que entregue informacin relativa a tipo de material adquirido (plantas, estacas, yemas,
portainjertos, etc(), especie, variedad y cantidad(
VIVERO' DEPOSITO DE PLANTAS, marcar con una X, en el recuadro que corresponda(
A& ANTECEDENTES SOLICITANTE(
Nom.re per/o)a )a!"ral o per/o)a ;"r9#ca3 ,n caso de persona jurdica indicar el nom"re de la
empresa(
Nom.re prope!aro (a+: persona natural propietaria del futuro esta"lecimiento(
RUT3 RUT del propietario (a)(
Drecc6) po/!al3 indicar el domicilio postal del propietario (a) o persona jurdica, incorporando
antecedentes relativos a comuna, fono, fa5 y correo electrnico(
Nom.re repre/e)!a)!e le:al< corresponde a la persona que presenta la solicitud(
Nom.re #el'la Re/po)/a.le T=c)co: !ndicar nom"re de la persona que ser# la contraparte del
/0 en el 1ivero(
Prope!aro'a per!e)ece a p"e.lo/ or:)aro/: !ndicar si el$la propietario (a) o el(la) Responsa"le
t8cnico pertenece a pue"los originarios, y a cual de ellos( ,j3 aymar#, %ascuense, %e>uenc>e,
yag#n, etc(
N0el #e e/colar#a# #el prope!aro'a3 !ndicar con una - el nivel de escolaridad del propietario$a
o del$la responsa"le t8cnico del vivero $ depsito de plantas(
(B& ANTECEDENTES DEL VIVERO' DEP3SITO DE PLANTAS
Nom.re #el 00ero' #ep6/!o #e pla)!a/3 indicar nom"re de fantasa del futuro esta"lecimiento(
Nom.re #el pre#o3 indicar nom"re del predio donde se esta"lecer# el esta"lecimiento (si
corresponde), >aciendo referencia al rol de aval&o de la propiedad(
T9!"lo #e #om)o #el pre#o: indicar con una X en el recuadro correspondiente a propietario(a) o
arrendatario(a)(
N>mero #e !ra.a;a#ore/3 indicar el rango e5acto de tra"ajadores al momento de la inscripcin del
vivero(
Tamao #el 00ero ' #ep6/!o #e pla)!a/: indicar con una - el tama<o como peque<o, mediano o
grande de acuerdo e5clusivamente a la impresin del viverista cuando se compara con otros
viveros (no es la apreciacin del inspector)(
Tpo #e 00ero' #ep6/!o #e pla)!a/: indicar con una X, en el recuadro que corresponda, que tipo
de plantas propagar# o comercializar# en el esta"lecimiento3 Frutal, forestal, ornamental y$o vid(
Gro comercal: !ndicar con una - si la produccin del vivero$ depsito de plantas ser# para
comercializacin, autoconsumo o transferencia(no >ay compra$venta)
Or:e) #el ma!eral 0e:e!al3 indicar con una X, en el recuadro que corresponda, que tipo de
origen tienen los materiales vegetales que propagar# o comercializar# (plantas, portainjertos,
yemas, estacas, esquejes, semillas, etc()(
E/pece/3 se<alar las principales especies que propagar#$ comercializar#(
C"l!0o/ real-a#o/ e) lo/ ? ao/ a)!erore/ (no aplica para depsitos de plantas)3 nom"rar las
especies cultivadas en el tiempo indicado(
S"per@ce (no aplica para depsitos de plantas)3 indicar el #rea (en >ect#reas) asociada al
esta"lecimiento(
Tpo #e /"/!ra!o a "!l-ar (no aplica para depsitos de plantas)3 se<alar e5plcitamente cada uno
de los sustratos a utilizar3 suelo, sustratos org#nicos (tur"a, tierra de >oja, compost, etc(), sustratos
inorg#nicos (perlita, vermiculita, etc()(
Or:e) #e la/ a:"a/ #e re:o: indicar con una X , en el recuadro correspondiente, el sistema de
riego utilizado en la produccin$ punto de venta de los materiales vegetales(
S/!ema #e pro#"cc6)' comercal-ac6)3 indicar con una X, en el recuadro correspondiente
(plata "anda, speedling, "olsa, cultivo de tejido, etc), el sistema de produccin$ comercializacin
que se llevar# a ca"o(
Impleme)!ac6) F!o/a)!ara (e/pec@car+3 indicar en el recuadro correspondiente si los equipos
para llevar a ca"o los tratamientos fitosanitarios son propios o de terceros( ,n es &ltimo caso,
se<alar el nom"re de la empresa o persona a trav8s de la cual se efectuaran los mismos( ,n el
caso de contar con estos equipos, se<alar caractersticas de ellos(
C& ANTECEDENTES LABORATORIO ACREDITADO (,sta seccin del formulario slo de"e ser
llenada si el (la) solicitante (viverista) realizar# el an#lisis nematolgico con un la"oratorio
acreditado por el ervicio)(
Nom.re #el La.ora!oro3 se<alar nom"re completo del la"oratorio acreditado, tel8fono y correo
electrnico(
,ste formulario slo tendr# validez si cuenta con todos los antecedentes solicitados y la firma del
(la) solicitante(
A"!or-a la p".lcac6) #e a)!ece#e)!e/: indicar si autoriza la pu"licacin de los antecedentes
de contacto del 1ivero$depsito de plantas y del propietario$a