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HERIDAS

Una herida es una disrupcin de la continuidad normal del tejido (solucin


de continuidad), causado principalmente por traumas y procedimientos
quirrgicos.
La cicatrizacin lleva a la restauracin de la forma y funcin del tejido
daado.
!l manejo de las heridas de"e enfocarse en que estos procesos se realicen
de la manera m#s eficiente posi"le.
$odos los tejidos del cuerpo pasan por la misma secuencia de eventos en
respuesta a la injuria.
%esde el tratamiento de las lceras sacras hasta el intento de conseguir la
cicatriz ideal en cirug&a est'tica, el entendimiento de la cicatrizacin es la
"ase de la (irug&a )l#stica.
CICATRIZACION
La curacin de los tejidos humanos com"ina dos procesos*
+eparacin tisular.
+egeneracin tisular.
Los procesos primarios que contri"uyen al cierre de las heridas cut#neas
son*
!pitelizacin
(ontraccin de la herida
,ormacin de la cicatriz de col#geno
BIOLOGA DE LA CICATRIZACIN AGUDA
La curacin de las heridas se da a trav's de una compleja interaccin entre
diversos tipos de c'lulas y citoquinas, la cual es altamente reproduci"le.
La "iolog&a de la reparacin es la misma para todas las heridas, a"iertas o
cerradas, dejando de lado su etiolog&a.
La secuencia es acelerada por el cierre primario o en heridas superficiales y
de espesor parcial.
!l proceso se retarda con heridas de espesor total con e-tensin al tejido
su"cut#neo
FASES
.nflamatoria (/0102h)
3emostasia
.nflamacin
)roliferativa (4 5 /6 d&as)
7igracin y proliferacin celular
8ngiog'nesis
!pitelizacin
9&ntesis proteica y contraccin de la herida
+emodelacin (4 sem 5 6/ meses)
FASE INFLAMATORIA
3emostasia
:asoconstriccin
8gregacin plaquetaria
%epsito de fi"rina
Se forma una matriz inicial de fibrina fibronectina.
.nflamacin
:asodilatacin e incremento de la permea"ilidad vascular.
7igracin y activacin leucocitaria* neutrfilos y macrfagos.
Los macrfagos son la primera fuente de citoquinas que mediar los
procesos posteriores del proceso de cicatrizacin. La ausencia de los
macrfagos altera o interrumpe el proceso de cicatrizacin
FASE PROLIFERATIVA
7igracin y proliferacin celular
7igracin de fi"ro"lastos* )%;,, $;,1 <, !;,, fi"ronectina.
$ransfomacin de cells pluripotenciales vecinas.
)roliferacin de fi"ro"lastos* )%;,, $;,1 <
8ngiog'nesis
,actores* 8ltos niveles de lactato, p3 #cido, hipo-ia.
+egulado por ,;,1/, :!;,.
!pitelizacin
7igracin de las c'lulas "asales.
)roliferacin de c'lulas "asales de los "ordes y de los ane-os
cut#neos.
+egulado por !;,, $;,1=, >;,.
9&ntesis proteica y contraccin de la herida
9&ntesis de col#geno* $;,1 <, )%;,, !;,.
Los corticoides inhiben la sntesis de colgeno.
El colgeno constituye ms del 5! de las protenas del te"ido
cicatricial
#nicialmente predomina el tipo ###.
9&ntesis de proteoglicanos, elastina, etc.
(ontraccin de la herida* 0 d&as a / semanas.
Se contrae .$ .% mm&d
'ebido a miofibroblastos en la periferie( fibroblastos en el centro de
la cicatriz.
REMODELACION
.nhi"icin de la s&ntesis del col#geno.
.?,1@, matriz de col#geno, $?,1 <.
) pesar de que a los *+ das la concentracin de colgeno es
m,ima( la fuerza de ruptura de la piel es slo +5! de lo normal.
El proceso de remodelacin incrementa rpidamente esta fuerza(
sobretodo entre las -.$ semanas.
+ecam"io de col#geno.
8ctividad colagenol&tica* 77).
Se sustituye el colgeno tipo ### por el colgeno tipo #.
Se incrementan el n/mero de entrecruzamientos intra e
intermoleculares entre las fibras de colgeno.
Las fibras se reorientan en direccin de las lneas de m,ima tensin
TIPOS DE CIATRIZACION
(icatrizacin de herida superficial
(icatrizacin por primera intencin
(icatrizacin retardada por primera intencin (o por tercera intencin)
(icatrizacin de heridas de espesor parcial
(icatrizacin por segunda intencin
CICATRIZACION DE HERIDA SUPERFICIAL
3eridas superficiales
)resin o friccin
Auemaduras de primer grado
(ontusiones
!stimula un proceso inflamatorio de reparacin
Los tejidos "landos cicatrizan por s& mismos con el tiempo.
.ntervenciones pueden acelerar el proceso y evitar complicaciones.
CICATRIZACION POR PRIMERA INTENCION
La forma m#s r#pida y cosm'ticamente acepta"le de cierre de heridas.
9e cierran las heridas antes de las /0 horas de ocurrido el trauma, antes de
la formacin del tejido de granulacin.
!l riesgo de infeccin es mayor a partir de las B horas de cicatrizacin.
Los "ordes de"en colocarse y mantenerse juntos, para lo cual se requieren
tres consideraciones*
9in p'rdida significativa de $(9(.
Cordes con corte limpio.
3eridas no contaminadas con microorganismos o cuerpos e-traos.
CICATRIZACIN RETARDADA POR PRIMERA INTENCIN (O POR
TERCERA INTENCIN)
.ndicado en*
3eridas contaminadas con microorganismos o cuerpos e-traos.
3eridas con grandes p'rdidas de tejido.
3eridas cuyo cierre originar&a gran tensin.
3eridas con alto riesgo de infeccin.
3eridas se dejan inicialmente a"iertas.
Los procesos de la fase inflamatoria y las curaciones realizan un
Dde"ridamientoE de la herida.
9e cierra luego de 4 a F d&as, cuando el riesgo de infeccin ha disminuido o
la p'rdida de tejido es reemplazada.
La fuerza tensil se desarrolla como en el cierre primario
CICATRIZACIN DE HERIDAS DE ESPESOR PARCIAL
.
Lesiones de espesor parcial de la dermis
8"rasiones
U) estad&o ..
Auemaduras de segundo grado.
Luego de la injuria el proceso de reparacin se realiza inmediatamente.
.nflamacin !pitelizacin
CICATRIZACIN POR SEGUNDA INTENCIN
La herida a"ierta se deja para cierre espont#neo.
9e da principalmente por contraccin producida por los miofi"ro"lastos y
epitelizacin desde los "ordes.
La fase inflamatoria no termina hasta que la herida est# cerrada.
9e produce gran acumulacin de tejido cicatricial, que no replica el tejido
reemplazado.
!l tejido cicatricial es menos el#stico, con fuerza tensil disminuida.
Las tres fases de la cicatrizacin se encuentran en la misma herida*
.nflamacin
)roliferacin (principalmente contraccin y epitelizacin)
+emodelacin
El mecanismo de cierre de las heridas crnicas es por segunda intencin
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN
Oxige!"i# $i%&'!(
9e ha utilizado la $erapia de G-&geno 3iper"#rico (3CG) para aumentar la
o-igenacin tisular.
!l G/ est# casi totalmente ligado a la 3" a presin atmosf'rica normal.
(on la 3CG, una catidad significativa de G/ se encuentra en forma li"re en
la sangre arterial.
.ncrementa la proliferacin de fi"ro"lastos.
Gtras medidas cl&nicas para mejorar la o-igenacin tisular*
(ontrol del dolor.
!stado normot'rmico.
8ltas concentraciones de )G/.
(orregir desrdenes vasculares reversi"les antes del cierre quirrgico.
Hi)(!$!"i#
La deshidratacin e hipovolemia causan aumento del tono simp#tico y
disminucin de la perfusin tisular.
La administracin !: de fluidos preoperatorios incrementa la perfusin
tisular y la )tG/.
Di!*e$e%
Un mal control glic'mico interfiere con la funcin fi"ro"l#stica,
neovascularizacin y las c'lulas inflamatorias en todos los estad&os de la
cicatrizacin.
9e altera la produccin del col#geno, con disminucin de la fuerza tensil.
La neuropat&a perif'rica aumenta el riesgo de traumas repetidos y heridas
en e-tremidades.
La alteracin de la macro y microcirculacin afecta la perfusin tisular y la
o-igenacin.
8l asociarse esto con una disfuncin neutrof&lica y respuesta inflamatoria
atenuada, e-iste una mayor predisposicin a la infeccin.
T!*!"+
0icotina* :asoconstrictor, incrementa la adhesin plaquetaria (riesgo de
trom"osis), inhi"icin de la proliferacin de eritrocitos, macrfagos y
fi"ro"lastos.
1on,ido de carbono* %isminucin de la o-igenacin tisular.
2ianido de hidrgeno* .nterfiere con la respiracin celular.
La cicatrizacin es similar a la de los no fumadores luego de / semanas de
no fumar.
N&$(i"i#
%eficiencia de )rote&nas*
%isminucin en la angiog'nesis y en la proliferacin de los fi"ro"lastos.
%isminucin en la s&ntesis, acumulacin y remodelacin del col#geno.
9e puede medir a trav's de sus reservorios* al"mina, preal"mina,
transferrina, .;,16.
Una cicatrizacin normal no puede ocurrir a niveles menores de / gHdl.
Una dieta adecuada en aporte proteico disminuye el cata"olismo muscular,
incrementa la actividad de los fi"ro"lastos y mejora la respuesta inmune.
La arginina y la glutamina mejoran la cicatrizacin.
%eficiencia de :itaminas*
:it. (*
%isminucin de la cantidad y calidad de col#geno producido, con retardo en
la cicatrizacin, cicatrices d'"iles y formacin anormal de capilares.
(ompromiso del sistema inmune, disminuye la migracin leucocitaria y la
formacin de super-idos.
8cta como scavenger.
BI a 6III mgHd
%eficiencia de :itaminas*
:it. 8*
8ltera la estimulacin del monocito 5 macrfago, el depsito de fi"ronectina,
la adhesin celular y alteracin del col#geno.
7ejora la cicatrizacin en pacientes tratados con corticoides, restaurando la
respuesta inflamatoria, promoviendo la reepitelizacin y la s&ntesis de
col#geno.
?o mejora su efecto so"re la contraccin de la herida y la infeccin.
%eficiencia de :itaminas*
:it. !*
8ltas dosis alteran la cicatrizacin.
)uede ofrecer algn "eneficio en dia"'ticos por inhi"icin de la
pero-idacin lip&dica.
:it. >*
8ltera la cascada de la coagulacin.
%eficiencia de Gligoelementos*
Jinc*
.nfluye en la produccin de %?8 polimerasa y super-ido dismutasa.
.nfluye en la epitelizacin y en la proliferacin de fi"ro"lastos.
8ltera la respuesta inmunitaria.
?o es til en pacientes con heridas crnicas y niveles s'ricos normales.
E,e-e"i.ie$+
La cicatrizacin se realiza m#s lentamente.
%isminuye la reepitelizacin, la s&ntesis del col#geno y la angiog'nesis.
La tolerancia a estresores e-ternos e internos disminuye.
Me)i"!.e$+% (AINE%/ "+($i"+i)e%/ 0&i.i+$e(!1i! 2 (!)i!"i#)3
(orticoides*
!fecto adverso en fase inflamatoria inicial, pues disminuye la li"eracin de
enzimas lisosomales, con lo cual aumenta el riesgo de infeccin, la
supresin de la proliferacin fi"ro"l#stica y la s&ntesis del col#geno.
%isminuye la contraccin de la herida y la fuerza tensil.
%isminuye la formacin de tejido de granulacin y !(7.
9us efectos son tiempo y dosis dependientes, y si se dan por per&odos
prolongados pueden afectar la cicatrizacin hasta un ao despu's de su
administracin.
8.?!s*
889 e i"uprofeno han sido implicados en disminuir la produccin del
col#geno.
889 disminuye la activacin plaquetaria.
Q&i.i+$e(!1i!*
%isminuye la proliferacin del fi"ro"lasto, la contraccin de la herida y altera
la respuesta inmunolgica.
9e recomienda evitarlo preoperatoriamente y si es necesario darlo en el
postoperatorio, iniciar luego de 6I a 60 d&as luego del cierre de la herida.
P(e1!(!"i# )e' 'e"4+ )e '! 4e(i)!
De*(i)!.ie$+
)ermite eliminar el material necrtico y e-trao de una herida.
Las heridas crnicas tienden a acumular restos necrticos de c'lulas
senescentes, !(7 corrupta, enzimas.
KK.ntroduceLL una herida aguda en una herida crnica.
)ermite adem#s evaluar en forma m#s precisa la e-tensin y severidad de
la herida.
Q&i(5(gi"+6
,orma m#s r#pida.
?o es totalmente selectivo.
Me"7i"+6
+#pido, pero poco selectivo y doloroso.
;eneralmente utilizado en heridas con grandes cantidades de tejido
necrtico
.ncluye* apsitos Dhmedo 5 secoE, hidroterapia, irrigacin, uso de
de-tranmeros.
A&$+'8$i"+6
Utiliza las enzimas endgenas proteol&ticas y las c'lulas fagoc&ticas del
cuerpo.
+equiere un am"iente hmedo.
!s facilitado por el uso de apsitos especializados.
)uede tomar semanas.
Q&8.i"+6
Utiliza enzimas proteol&ticas para digerir el tejido necrtico* papain 5 urea y
colagenasa.
)apain 5 urea*
%erivado de la papaya asociado a rea.
+ompe las proteinas con enlace cisteina.
)oco selectivo.
8ctivo a una amplio rango de p3 (4.I 5 6/).
9e asocia a una intensa respuesta inflamatoria y dolor.
?o elimina el col#geno desnaturalizado
(olagenasa*
%erivado de (lostridium histolyticum.
8taca el col#geno nativo.
8cta en un p3 de B 12.
?o ataca a las c'lulas via"les.
Bi+'#gi"+*
Larva de la Lucila serricata.
Usado en lceras grandes con a"undante material necrtico que no pueden
ser sometidos a cirug&a.
La larva digiere el material necrtico y secreta enzimas "actericidas.
!fectivo incluso contra 7+98 y estreptococo "etahemol&tico.
!l efecto adverso es el disconfort del paciente.
Ve(%!-e$
9istema de hidrocirug&a para de"ridamiento selectivo.
8cta mediante un chorro de suero salino a alta velocidad hacia un colector
de evacuacin.
9e crea un efecto de vac&o que arrastra y corta tejido mientras se aspiran
los tejidos de"ridados.
!fecto controlado*
8 menor potencia, acta como un aspirador que remueve poco o nada de
tejido a cada paso.
9i se incrementa la potencia, la a"lacin de los tejidos se incrementa,
removiendo tejidos m#s duros.
B!'!"e *!"$e(i!+
Una herida infectada no progresa en las fases de la cicatrizacin*
permanece en la fase inflamatoria peleando por disminuir la carga
"acteriana.
Las heridas a"iertas y crnicas se consideran colonizadas.
9e considera infeccin cuando el cultivo por gramo de tejido es mayor a 6IM
U,(, con alteracin de la cicatrizacin.
(ualquier nivel de estreptococos "etahemol&ticos es perjudicial para la
cicatrizacin.
9e considera que la presencia de 0 o m#s g'rmenes retrasa la infeccin.
?o est# clara la contri"ucin del Staphylococcus aureus y 3seudomonas
aureginosa.
Los signos cl#sicos de inflamacin no son fia"les en heridas crnicas.
9e ha sugerido que un incremento en el tamao de la lcera, aumento del
e-udado y tejido de granulacin fria"le pueden indicar infeccin.
9e ha propuesto el concepto de colonizacin cr&tica.
Los "iofilms juegan un rol importante en la patogenicidad de las "acterias.
)ara controlar el "alance "acteriano se indica irrigacin, de"ridamiento, y
cierre de la herida, preferi"lemente con colgajo muscular.
Los antimicro"ianos tpicos se utilizan en heridas consideradas infectadas.
Luego de controlada la infeccin, se discontinan los antimicro"ianos
tpicos por los posi"les efectos perjudiciales y por la posi"ilidad de
desarrollar resistencia "acteriana.
C(e!"i# )e !.*ie$e 45.e)+
7antener la humedad adecuada de la herida es "eneficioso para las
heridas crnicas.
!l trasudado de la herida crnica retarda la proliferacin celular y la
angiog'nesis.
La oclusin de las heridas no incrementa el riesgo de infeccin.
Los diversos tipos de apsitos proveen un am"iente m#s fisiolgico, con
disminucin del dolor, olor y drenaje.
La velocidad de cicatrizacin apro-imadamente se duplica en am"iente
hmedo.
CARACTERISTICAS DE UN APOSITO IDEAL
(rea un am"iente hmedo
+emueve el e-ceso de e-udado
)reviene la desecacin
)ermite el intercam"io gaseoso
.mpermea"le a los microorganismos
8islante t'rmico
)reviene la contaminacin por part&culas
?o t-ico para c'lulas "eneficiosas del hu'sped.
)rovee proteccin mec#nica
?o traum#tico
,#cil de usar
(osto1efectivo
GASA
7#s usado como apsito.
,unciona muy "ien como co"ertura temporal de lesiones cerradas
quirrgicamente.
(ausa enfriamiento de los tejidos por evaporacin* vasoconstriccin,
hipo-ia y actividad leucocitaria alterada.
)roduce dolor al retiro.
%e"ridamiento no selectivo.
)uede ocasionar contaminacin cruzada.
7ayor costo total
GASA PARAFINADA
La gasa puede impregnarse con petrolato, yodopovidona, zinc, anti"iticos
tpicos, etc.
8yudan a disminuir la desecacin.
)rincipalmente funcionan como apsitos no adherentes.
?o recomenda"le en casos de a"undante e-udado.
FILMS
7em"rana delgada de poliuretano adhesiva. ($egadermN).
)rovee un am"iente hmedo O de"ridamiento autol&tico.
)ermea"le al o-&geno y vapor de agua, impermea"le a los fluidos y
microorganismos.
?o recomenda"le en heridas con e-udado ni infectadas.
HIDROGEL
)ol&meros cruzados org#nicos complejos con un contenido de agua del
PIQ.
(rean un am"iente hmedo.
)romueven la granulacin y epitelizacin
?o de"e ser usado en heridas infectadas.
+equieren un apsito e-terno para fijacin.
)ueden ser dejados por 4 d&as.
HIDROCOLOIDES
%os capas* una interna autoadhesiva con un pol&mero de
car"o-imetilcelulosa, pectina, gelatina o un elastmeroR y otra e-terna de
poliuretano (%uodermN, $egasor"N).
(rea un am"iente hmedo y promueve el de"ridamiento autol&tico.
)reviene la contaminacin e-gena.
)uede permanecer hasta F d&as.
?o recomendado en heridas infectadas.
ALGINATOS
%erivados de algas, usualmente de Laminara (>altostatN, (urasor"N)
8plicado so"re la herida, el sodio interacta con el calcio y forma un gel
hidrof&lico.
8ltamente a"sortivos (/I veces su peso)
)roveen un am"iente hmedo.
)reviene contaminacin "acteriana.
,unciona especialmente "ien en e-udados a"undantes y heridas
infectadas.
VACUOM
)resentado en 6PPF, desde entonces se ha convertido en una herramienta
til en el manejo de heridas.
9us o"jetivos son disminuir el tiempo de cicatrizacin y facilitar el cuidado
de la herida.
9e ha descrito en el tratamiento de lceras complejas que no curan, con
e-posicin de huesos, tendones y 7G9, quemaduras agudas e injertos de
piel.
9us "eneficios son*
7ejora la perfusin de la herida.
.ncrementa el tejido de granulacin.
%isminuye la carga "acteriana.
7ejora las v&as celulares de la cicatrizacin.
Cie((e )e9ii$i,+
9e de"en tener en cuenta los o"jetivos primarios de la cirug&a
reconstructiva*
9eguridad.
,orma.
,uncin
Los paradigmas reconstructivos han cam"iado en los ltimos aos.
La decisin quirrgica ha cam"iado de la Descalera reconstructivaE al
Dtri#ngulo reconstructivoE.
9e favorece el m'todo que proporcionar# el mejor resultado reconstructivo,
a pesar de su complejidad.
SUTURAS
Ti1+ )e %&$&(!6
A*%+(,i*'e%.1 son aquellas que se degradan con el transcurso de d&as,
semanas o meses, tenemos entre ellas*
1 (atgut simple es aquel que se degrada de F a 6I d&as.
1 (atgut crmico es aquel que se degrada de 60 a /6 d&as.
1 8cido poliglicolico se degrada en / a 4 meses.
1 %e-on se degrada en / a 4 meses.
N+ A*%+(,i*'e%3: 9on aquellos no se degradan con el paso del tiempo, m#s
algunos seran aceptados por el cuerpo y otros causaran una reaccin a cuerpo
e-trao, tenemos entre ellos*
1 9eda negra trenzada
1 3ilo delgado simple.
1 Lino retorcido.
1 ?ylon monofilamento (ideal para cirug&a pl#stica)
1 )olipropileno
$odos estos hilos de sutura vienen con diferentes tipos de aguja, las cuales
pueden ser redonda, triangular, cortante o no. S se utiliza cada uno de estas en
diferentes planos del cuerpo, por ejemplo*
?ylon 7onofilamento )iel
)olipropileno )iel
(atgut (rmico $ejido celular 9u"cut#neo
%e-n o :icryl en ,ascia o 7sculo
Lino retorcido o seda negra en plano musculares, fascias.
Los hilos de sutura vienen graduados de acuerdo al grosor desde el hilo I que
es el m#s grueso hasta el BHI el m#s delgado, en lo que se refiere a hilos que
utilizamos normalmente mas no a los que utilizan algunas especialidades que
van hasta el 6MHI como el caso de oftalmolog&a.