Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
MODUL THT
KESEIMBANGAN
OLEH:
KELOMPOK A-4
TUTOR:
...........................
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2009
4. PERTANYAAN
1. Bagaimana anatomi dan fisiologi keseimbangan?
2. Bagiamana cara membedakan gangguan keseimbangannya itu berasal dari kelainan di
sentral atau perifer
3. Bagaimana hubungan antara gejala yang dialami oleh pasien? Apakah setiap gejala
memiliki keterkaitan?
4. Apa saja penyakit yang bisa berkaitan dengan kasus? Bagaimana
penatalaksanaannya?
5. JAWABAN
5.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibuler
Sistem vestibuler ada dua macam,yakni sistem vestibuler perifer dan sentral. Namun
yang akan dibicarakan pada pembahasan ini adalah anatomi dan fisiologi yang berkaitan
dengan sistem vestibuler perifer, alasan pembatasan ini didasarkan pada gejala yang dialami
oleh pasien pada kasus. Di dalam kasus disebutkan bahwa pasien selain mengalami gangguan
keseimbangan, pasien juga mengalami keluhan gangguan somatik seperti mual-muntah dan
gangguan pendengaran yang biasanya berkaitan dengan kelainan pada sistem vestibuler
perifer terutama pada labirin.
Anatomi labirin
Vestibulum yang terdapat di dalam labirin, telinga bagian dalam, mempunyai andil
55% dalam patofisiologi alat keseimbangan tubuh (AKT). Ada dua jenis organ (reseptor)
sensoris di dalam labirin, yaitu pendengaran dan keseimbangan yang merupakan sel berambut
(hair cells). Kedua jenis sel ini terbenam di dalam cairan endolimf, sehingga bila ada aliran /
gelombang endolimf akibat rangsangan bunyi (pendengaran) atau gerakan (keseimbangan),
rambut sel menekuk kearah tertentu dan mengubah transmisi impuls sensoris.
Organ untuk pendengaran ini disebut organ corti, sedangkan untuk keseimbangan disebut
organ vestibulum. Vestibulum dibedakan atas crista dan macula yang masing-masing
sensitive terhadap rangsangan gerakan sirkuler dan linier. Gambar 3 berikut akan
mengigatkan kembali pada peran labirin.
Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari
kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin
dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk. Tekukan bulu
menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium menerobos masuk
kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga
merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya akan
meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibularis) ke pusat-pusat alat
keseimbangan tubuh di otak (2).
Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis menerima
impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain merupakan pusat
integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang sedang berlangsung
dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena memori gerakan yang pernah
dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli. Selain serebellum, informasi tentang
gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks serebri.
5.4.1. LABYRINTHITIS.
Viral labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh virus-virus (seperti virus-
virus yang menyebabkan measles, mumps atau flu). Viral labyrinthitis umumnya
hilang dengan sendirinya, tanpa perawatan, dan tidak meninggalkan komplikasi-
komplikasi jangka panjang.
Bacterial labyrinthitis. Infeksi telinga dalam disebabkan oleh bakteri-bakteri, seperti
ketika suatu infeksi telinga tengah (otitis media) menyebar ke telinga dalam, atau
sebagai akibat penyebaran dari meningitis (peradangan dari pelindung otak dan spinal
cord).
Patogenesis :
Patologi
Kerusakan atau erosi pada labirin pars osseus dari Kanalis semisirkularis (KSS)
horizontalis labirin membran dan perilimfe masih normal
Gejala
Vertigo (bila terjadi perubahan tekanan Meatus Externa (ME), Nystagmus, Tuli
Konduktif, Tes Fistula Tekan Tragus, Tekanan MAE meningkat Kanalis
Semisirkularis (KSS) terangsang
Timbunan nanah pada labirin sehingga merusak sel sensoris Tuli sensorineural
Vertigo (kontinu), Nystagmus spontan, Tuli sensorineural, Kanal paresis (Tes kalori),
Berbaring miring ke sisi yang sakit, Tuli total, permanen
- Labirintektomi
- Ketulian permanen
Infeksi-infeksi telinga paling sering terjadi sebagai akibat infeksi virus, jamur atau
bakteri. Kebanyakan kasus-kasus infeksi telinga diantara anak-anak terjadi setelah selesma
atau influensa, dan mempengaruhi telinga tengah (otitis media). Infeksi dapat juga terjadi
sebagai akibat dari penghadapan pada kelembaban yang berlebihan atau luka pada telinga
luar atau saluran telinga (swimmer�s ear). Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan
risiko infeksi-infeksi telinga termasuk:
Metode-Metode Diagnose
Dalam mendiagnosis suatu infeksi telinga, seorang dokter akan melaksanakan suatu
pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyusun suatu sejarah medis yang teliti. Perhatian
khusus diberikan pada tenggorokan, sinus, kepala, leher dan paru-paru. Dokter kemungkinan
besar akan menanyakan tentang sejarah yang baru-baru ini dari selesma-selesma atau alergi-
alergi.
Pada kasus telinga perenang (swimmer�s ear), infeksi dapat terlihat jelas dari gejala-
gejala seperti kemerahan dan kelembutan dari telinga luar atau saluran telinga. Kulit
menyerupai eksim (eczema), dengan suatu penampakan yang bersisik.
Dalam mendiagnosis otitis media, dokter mungkin menggunakan suatu alat khusus
yang diterangkan dengan sinar (otoscope) untuk melihat pada saluran telinga dan gendang
telinga tanda-tanda dari kemerahan atau pembengkakkan. Pada beberapa kasus-kasus,
lubang-lubang dalam gendang telinga (perforations) terlihat jelas.
Pada kasus-kasus yang berat atau berulang, seorang anak dapat dirujuk pada seorang
spesialis telinga, hidung dan tenggorokan (THT) untuk menyelidiki pilihan-pilihan perawatan
tambahan , seperti operasi penempatan dari saluran-saluran pengaliran telinga pada telinga-
telinga anak-anak.
Pilihan-Pilihan Perawatan
Pada beberapa kasus-kasus, obat-obatan dengan resep mungkin perlu untuk merawat
infeksi telinga seseorang. Antibiotik-antibiotik (pil-pil atau tetes-tetes mata) digunakan untuk
melawan infeksi-infeksi yang berasal dari bakteri-bakteri, dimana corticosteroids dapat
membantu mengurangi gatal dan peradangan. Kadangkala, ketika saluran telinga meradang
atau membengkak, suatu sumbu kapas ditempatkan kedalam telinga untuk mengizinkan obat
tetes telinga berpergian ke ujung kanal. Bakteri-bakteri semakin meningkat menjadi kebal
(resistant) terhadap banyak antibiotik-antibiotik umum. Ini berarti bahwa seorang pasien
mungkin harus mencoba lebih dari satu tipe antibiotik sebelum menemukan satu yang efektif.
Definisi
Vestibular neuritis adalah gangguan pada sistem vestibular yang tidak berhubungan dengan
penurunan pendengaran dan penyakit-penyakit lain pada sistem saraf pusat [1]. Vestibular
neuritis adalah gangguan yang disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis. Biasa
juga disebut sebagai Vestibular Neuronitis.[2]
Etiologi[4]
Vestibular neuritis diduga disebabkan oleh infeksi virus pada nervus vestibularis yang
berjalan dari telinga tengah ke batang otak. Belum diketahui virus apa tepatnya yang
menyebabkan masalah ini dan kenyataannya banyak virus yang dapat menginfeksi nervus
vestibularis. Beberapa pasien mempunyai riwayat infeksi saluran napas atas (common cold)
atau flu yang mendahului onset terjadinya gejala-gejala vestibular neuritis, beberapa yang
lain tidak mempunyai riwayat infeksi virus yang mendahului serangan vertigo.
Gambaran Klinis[1,4,5]
Gejala-gejala dari neuritis bisa ringan hingga berat, mulai dari pusing ringan hingga sensasi
berputar yang berat (vertigo). Gejala yang juga dapat ditemukan adalah mual, muntah,
ketidakseimbangan, kesulitan penglihatan dan konsentrasi terganggu. Dapat juga ditemukan
gejala nistagmus. Kadang-kadang gejala dapat menjadi sangat berat sehingga mempengaruhi
kemampuan untuk duduk, berdiri, atau jalan.
Onset penyakit biasanya tiba-tiba dengan pusing berat yang terjadi secara tiba-tiba selama
aktivitas sehari-hari. Pada beberapa kasus, gejala muncul ketika bangun pagi hari. Gejala-
gejala biasanya pulih dalam 3-6 bulan. Episode serangan vertigo dapat berlangsung dalam 10
hari akan tetapi beberapa pasien dapat mengalami pusing kronik jika virus telah merusak
nervus vestibularis.
Pengobatan[5,6]
Pengobatan biasanya ditujukan untuk mengontrol mual dan menekan pusing selama fase
akut. Contohnya dapat diberikan Benadryl (diphenhydramine), Antivert (meclizine),
Phenergen (promethazine hydrochloride), Ativan (lorazepam), and Valium (diazepam).
Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) atau diebut juga Benign Paroxysmal Posititional
Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbagan perifer yang sering dijumpai. Gejala yang
dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala, beberapa
pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya.
Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja
walaupun penderita merasakannya lebih lama. Serangan ini disertai nistagmus yang melemah
pada oengujian berulang. Yang khas adalah awitan vertigo sedikit terlambat dari awitan
perubahan posisi. Serangan pertama biasanya paling berat, sedangkan serangan berulang
sifatnya menjadi lebih ringan. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah sehingga
penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi, hal ini yang menyebabkan penderita
sangat hati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo jenis ini sering berulang kadang-kadang dapat
sembuh denga sendirinya.
VPPJ merupakan penyakit degeneratif yang idiopatik yang sering ditemukan, kebanyakan
diderita pada usia dewasa muda dan usia lanjut. Trauma kepala merupakan penyebab kedua
terbanyak pada VPPJ bilateral.
DIAGNOSIS
VPPJ pada canalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan
mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari canalis semisirkularis
yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih parasat Dix-Hallpike atau sidelying. Parasat Dix-
Hallpike lebih sering digunakan karena parasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk
canalith repositioning treatment.
(/www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm)
Pada saat parasat provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi timbulnya respn
nistagmus pada kacamata FRENZEL yang dipakai oleh asien dalam ruangan gelap lebih baik
lagi bila direkam dengan sistem Video Infra Merah(VIM). Pengguna VIM memunginkan
penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk
penayangan ulang. Perekaman tersebut tidak dapat bersamaan dengan pemeriksaan ENG
karena prosesnya dapat terganggu oleh pergerakan dan artefak kedipan mata, selain itu
nistagmus mempunyai komponen tersional yang prominen yang tidak dapat terdeteksi ENG.
Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari 2 gerakan. Perasat dix-hallpike kanan
pada bidang canal anterior kiri dan canal posteior kanan dan perasat dix-hallpike kiri pada
bidang posterior kiri untuk melakukan perasatdix-hallpike kanan, pasien duduk tegak pada
meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan
dengan kepala tetap miring 45o ke kanan sampai kepala psien menggantung 20-300 pada
ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal. Peneliaan respon pada
monitor dilakukan selama + 1 menit atau samapai respon menghilang. Setelah tindakan
Perasat sidelying juga terdiri dari dua gerakan yaitu perasat sidelying kanan yang
menempatkan kepala pada posisi dimana canalis anterior kiri/canalis posterior kanan pada
bidang tegak lurus garis horizontal dengan canal posterior pada posisi paling bawah dan
perasat sidelying kiri yang menempatkan kepala pada posisi dimana caalis anterior kanan dan
canalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan canal posterior pada
posisi paling bawah (gambar 2B).
Pasien duduk pada meja pemeriksaan denga kaki menggantung di tepi meja, kepala
ditegakkan ke sisi kanan, tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke
posisi duduk untuk dilakukan perasat sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri
dengan kepala ditorehkan 45o ke kanan (menempatkan kepala pada posisi canalis anterior
kanan atau canalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.
(www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm)
Akan sangat membantu untuk dapat mencetak catatan BPPV nystagmus selama Dix-
Hallpike. Hal ini memungkinkan dokter yang merawat untuk mengukur respon, dan juga
sangat membantu dalam situasi di mana dokumentasi yang baik adalah sangat penting
(seperti dalam kasus medicolegal).
Horizontal (top) and vertical (bottom) eye position during a Dix-Hallpike Test. Horizontal (atas) dan
vertikal (bawah) posisi mata selama-Hallpike Dix Test. Jejak bawah menunjukkan karakteristik upbeating
(www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/dix%2520hallpike.htm)
RESPON ABNORMAL
Pada orang normal nistagmus apat timbul paa saat gerakan provokasi ke belakang, namun
saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien VPPJ setelah
provokasi ditemukan nitagmus yang timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistagmus
menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus
dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan
dengan nistagmus
Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat
nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan.
2. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada canalis posterior kiri.
3. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan VPPJ pada canalis anterior
kanan.
4. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan VPPJ pada canalis anterior kiri.
Respon abnormal diprovokasi oleh perasat dix-hallpike/sidelying pada bidang yang sesuai
dengan canal yang terlibat.
Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat leh dapat diikuti oleh nistagmus
sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder
terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vestibuler sentral.
Perlu dicermati bila psien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan
hasil respon positif, pada umumnya pasien mengalami serangan nistagmus dan vertigo
kembali. Respon tersebut menyerupai respo yang pertama amun lebih lemah dan nistagmus
fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan, hal tersebut disebabkan oleh gerakan
canalith ke kupula.
Pada umumnya VPPJ timbul pada canalis posterior dari hasil penelitian Herdman terhadap
77 pasien VPPJ. Mendapatkan 49 pasien (64%) dengan kelainan pada canalis posterior, 9
pasien (12%) pada canalis anterior dan 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis canal
mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada canalis horizontal.
Kadang-kadang perasat dix-hallpike/sidelying menimbulkan nistagmus horizontal. Nistagmus
ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau VPPJ pada canalis horizontal.
Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan Roll
Test.
Penyakit iniditemukan oleh Meniere pada 1861, dan dia yakin bahwa penyakit ini
berada dalam telinga, sedangkan pada waktu itu para ahli banyak menduga bahwa penyakit
Patofisiologi
Gejala klinis penyakit ini disebabkan oleh adanya hidrops pada koklea dan
vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh
meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung kapiler, berkurangnya tekanan osmotik dalam
kapiler, meningkatnya tekanan osmotik ruangan ekstrakapiler dan jalan keluar endolimfe
tersumbat sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe.
Etiologi
Gejala Klinis
Terdapat trias Meniere yaitu vertigo, tinitus dan tuli saraf. Serangan pertama sangat
berat, biasanya disertai muntah. Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan
pendengaran.
Pengobatan
Pengobatan didasarkan pada gejala simptomatik, seperti sedatif, dan bila perlu,
diberikan anti-muntah. Khusus untuk penyakit Meniere pemberian vasodilator perifer dapat
diberikan untuk mengurangi hidrops endolimfe.