Patologa sacroilaca y

lumbalgia del deportista:

clnica, imagen y tratamiento

M Cus
MBBS, FACSP, FFSEM (UK)
Orthosports, Sydney, Australia
www.orthosports.com.au
Madrid, Abril 2012
Planteamiento tradicional
de la lumbalgia
Lumbalgia especfica
Causas orgnicas
Infeccin, fractura, neoplasia
Cuadros radiculares o pseudoradiculares
Ciatalgias, hernia discal, cola de caballo
Otras causas
Sindrome facetario, cuadros artrsicos
Lumbalgia no-especfica
Cajn de sastre (lumbalgia mecnica, sobrecarga)

Modelo tradicional de la
lumbalgia





L
u
m
b
a
l
g
i
a

Especfica
15%
No-especfica
85%
De observacin a
ciruga
De mantener actividad
fsica a equipo multi-
disciplinar
MEJORAR EL
DIAGNOSTICO!
Epidemiologa lesional
lumboplvica
15% de lesiones deportivas son de espalda
Variedad de deportes
Rugby, Rugby league, Ftbol, AFL, Hockey,
Gimnasia, Golf, Natacin, Vela, Tenis
La topografa de la espalda est mal
definida: no incluye
isquiotibiales
glteos
lesiones de ingle

Conceptos de visin global
La espalda, un cajn de sastre
Qu es el core
Qu significa estabilidad
Los elementos que permiten / facilitan
la estabilidad lumboplvica
Funcin mecnica de la pelvis
Qu es el core?
Regin delimitada por
Pared abdominal
Columna vertebral
Diafragma
Suelo plvico
Qu significa estabilidad?
concepto dinmico

Transmisin de fuerzas
sin riesgo de lesin

RIGIDEZ FUNCIONAL
En qu consiste la estabilidad
central core stability ?
Accin conjunta de articulaciones y tejidos
blandos (muscular, ligamentoso) que unen
pelvis
raquis y
extremidades
Variedad de funciones
Papel de estruturas seas y ligamentosas
Modos de accin musculares (tnico, fsico, etc)
Sistemas de control neuromuscular
Sistema de
control
(nervioso)
Sistema
pasivo
(columna)
Sistema
activo
(muscular)
Los subsistemas de
estabilidad vertebral
(Panjabi, 1992)
El Modelo de Panjabi
Emociones

Atencin
Cierre de
Fuerza

Msculos, fascias
Cierre de Forma

Huesos,
ligamentos,
articulaciones
Control motriz

Patrones
neuromusculares
FUNCION
Modelo de Funcin Integrada
(Lee & Vleeming 1998)
El subsistema muscular
Msculos estabilizadores (Inner unit)
Fibras oblicuas en profundidad
Inserciones aponeurticas
Comprimen la articulacin que cruzan
Contraccin lenta, tnica, excntrica
Activacin sinrgica
Cadena cintica cerrada

El subsistema muscular
Msculos de movimiento (outer unit)
Superficiales. A menudo cruzan dos
articulaciones
Inserciones tendinosas
Contraccin rpida
Cadena cintica abierta: ms activos
Movimiento rpido y repetido
Activacin independiente
Diafragma
Multfido
Transverso
abdominal
Suelo plvico
Grupo profundo (inner unit)
Psoas
Cuadrado de
los lomos
TFL / BIT
Glteo
medio y
piramidal
Aductores
Erectores
Glteo mayor
Isquiotibiales
Psoas
Pared
abdominal
anterior
Inestable
Cuadrado de
los lomos
TFL / BIT
Glteo
Medio
Glut med: dbil, tirante, doloroso
Mecanismos de compensacin
cuadrado, TFL / BIT tirantes
Bursitis trocantrica
Sndrome facetario
Aductores descompensados,
sin oposicin
Aductores
La plataforma
Cincha longitudinal posterior
(Lee, 1999)
Cincha oblicua posterior (DeRosa, 2001)
Dorsal ancho
gluteo mayor
Fascia
toraco-
lumbar
La sacroilaca es parte de la
espalda y del anillo plvico
La articulacin sacro-ilaca,
un problema sin resolver
Puede ser la causa de 30% de lumbalgias
no especficas (non specific low back pain)
Qu hemos aprendido en los ltimos 20
aos?
Funcin
Particularidades anatmicas
Asesoramiento clnico
El diagnstico de imagen sigue a la zaga
Biomecnica de la Sacroilaca
Funciones mecnicas
Absorcin de fuerzas de torsin de la pelvis
Transmisin de fuerzas:
tronco extremidades inferiores
Caractersticas fsicas
Arco de movimiento muy limitado,
Superficies planas ideales para transmitir
fuerza
Biomecnica de la Sacroilaca
Funciones mecnicas
Absorcin de fuerzas de torsin de la pelvis
Transmisin de fuerzas:
tronco extremidades inferiores
Caractersticas fsicas
Arco de movimiento muy limitado,
Superficies planas ideales para transmitir fuerza
Qu se necesita?
Superficies complementarias
Mecanismos de refuerzo
Anatoma
Superficies complementarias
Aparato ligamentoso
Acciones musculares que cruzan la ASI
Nutacin y contranutacin en la
transmisin de fuerzas
Aparato ligamentoso
Diartrosis
Parte sinovial (anterior)
Parte ligamentosa
(posterior)
Lig. SI posterior largo
Lig. interseo posterior
Los ligamentos
sacroilacos anteriores
no son tan importantes
Acciones musculares
Transferencia de carga
Optima Sub-ptima
Nutacin del sacro Contranutacin del sacro
Estrategias para la
transmisin de fuerzas







Cierre de fuerza







Cierre de forma
Mecanismo de self bracing
Para la transmisin de fuerzas
Emotions

Awareness
Force closure

Muscles,
fasciae
Form Closure
Bones, joints,
ligaments
Neural control
Neural
recruiting
patterns
FUNCTION
Modelo de Funcin Integrada
Integrated Model of Function
(Lee & Vleeming 1998)
VALORACION
CLINICA
Valoracin de la ASI
Anamnesis
Exploracin clnica
Los clusters dan mayor precisin
(Laslett)
Existen pruebas basadas en evidencia
Diagnstico por imagen
Rayos X, TAC, RM: no sirven para
valorar la funcin mecnica
la scintigrafa no sirve para nada
(Lipman)
SPECT CT, nueva tcnica
Valoracin de la ASI: anamnesis
Post parto, trauma (caida de nalgas) o
accidentes de coche (pie en el freno)
Peor en situaciones de carga
Pedestacin, marcha, carrera, escaleras
Sentado
Entrar y salir del coche, viajes de larga
duracin
Dar vueltas en la cama
A veces, incontinencia de stress /
dispareunia

Radiacin del dolor de ASI
Nunca superior a L5
Regin sacra es lo tpico
Radiacin frecuente a
Nalga
Pierna (pseudo citica)
Ingle (diagnstico
diferencial con cadera)

Maniobras de exploracin
(basadas en evidencia)
Stork test (Hungerford) Gillet?
Posterior pelvic pain provocation test
PPPP or P4 (Ostgaard, Sturesson)
Active Straight Leg Raise, ASLR (Mens)
Palpacin dolorosa del Ligamento sacro-
iliaco posterior largo, LDSIL (Vleeming)
Stork test
Dos fases
a) flexin de la cadera
b) monopedestacin

Fase de flexin de la cadera,
El movimiento entre el iliaco y el
sacro se valora sin carga de peso

La fase de monopedestacin valora la
capacidad de la ASI para transmitir carga
Hungerford B A et al. PHYS THER 2007;87:879-887
Active Straight Leg Raise test
(ASLR)
Paciente en decbito supino

Se le pide que levante la
pierna de la camilla unos 20,
y aguantar 5 segundos

Preguntar si duele o si cuesta

Comparar con el otro lado.
Comparar el nivel de alza de
la pierna y de dificultad
Posterior Pelvic Pain Provocation
Test (PPPP o P4)
Paciente en decbito
supino
Flexin pasiva de la
cadera a 90
Se aprieta ligeramente
en la direccin de la
difisis femoral
El test es positivo
cuando se produce
dolor posterior (ASI)

Palpacin del LDSIL


La contranutacin del sacro
tensa el ligamento
posterior sacroiliaco largo
(long dorsal sacroiliac ligament)

El LDSIL es doloroso a la
palpacin (con cierta
presin digital)
Diagnstico por imagen
Radiografa )
TAC )
RM )
Scintigraf a )


SPECT-CT )

Fracturas
Tumores
Procesos degenerativos
e inflamatorios

Da informacin hasta
ahora desconocida
sobre la funcin
mecnica

Radiografa
Degeneracin discal Exostosis mltiple
Radiografa
Espondilolistesis
Collarn (Scotty dog collar)
TAC
Hernia discal Osteitis condensans ilii
Resonancia magntica
Resonancia magntica
Hernia discal y fisura anular posterior
Osteopata mecnica del pubis
Gammagrafa
2-3 horas
Tiempo (hrs)
2 4
5-10 minutos
Actividad
Dinmica y vascular Delayed planars
SPECT-CT
SPECT-CT proporciona imgenes
especficas que confirman el
diagnstico clnico de insuficiencia
sacro-ilaca (prdida del mecanismo
de transmisin de carga)
Criterios de SPECT- CT
para la disfuncin mecnica de la ASI
1. Aumento de captacin en la parte superior de
ASI
2. Aumento de captacin de los tejidos blandos
posteriores (medida cuantitativa)
3. Aumento de captacin en las inserciones
ligamentosas del ilio
4. Esclerosis de la articulacin
+/- Entesopata de aductores /osteopata del pubis
Anatoma radiolgica de la ASI

Lo que se ve en un TAC
(Vistas transaxiales)

Captacin normal de la parte superior
ASI normal, pinzamiento femoroacetabular (FAI)
1.Aumento de captacin de la parte superior
Normal
Anormal
2. Captacin de los tejidos
blandos posteriores
127 53
Medida cuantitativa
3. Captacin de las inserciones
ligamentoses del ilio
Se pierde el
efecto de pesa
(dumbell)
4. Esclerosis de la articulacin
Sobre todo anterior
Visin global conjunta
Entesopata de aductor(es)
Osteopata del pubis y entesopata de isquios

Otras patologas de la ASI
Artrosis
Otras patologas de la ASI
Sacroiliitis
SI Normal: parte sinovial de la articulacin
Sacroiliitis
Ostetis condensante del ilio
Grupo de estudio
100 pacientes consecutivos (72 mujeres / 28 hombres)
post-partum or post trauma

Edad media 43 aos (rango: 21-78, media: 40)

Con criterios clnicos de disfuncin de la ASI
( 3/ 4 maniobras clnicas positivas)

Lumbalgia o dolor de nalga de al menos 3 meses

Exclusiones fractura sacroilaca previa, infeccin, ciruga
o proloterapia, embarazo
Grupo de control
80 pacientes consecutivos (36 mujeres / 44 hombres)
Staging de neo de prstata (asintomtico) - 10
Dolor lateral de cadera o ingle (No trauma) - 20
Lumbalgia no-especfica - 50

Edad media 44 aos (rango: 16-71, Edad media : 49)

No hay diferencia significativa entre los dos grupos
(n=100 v n=80)

Mann-Whitney U Statistic = 2765.00, indica una diferencia
no significativa entre las dos poblaciones (p=0.54)
Detalles de imagen
SCINTIGRAFIA
1 GBq de 99m-Tc HDP
Dynamic and Blood Pool de pelvis anterior i posterior
Delayed planars of pelvis at 2.5-3.0 Hours
SPECT - 64 stops de 20 segonds per stop en una rbita
circular
- de trocnter menor fins a L3

CT
360 a una dosis baja de 50 mAmps i 130 kV
Philips Precedence i GE Hawkeye 4

La dosis de radiacin es similar a dar la vuelta al mundo en
un A380


95 pacientes bien 5 errores
diagnosticados diagnsticos
Captacin de la ASI
superior
Captacin de tejidos
blandos posteriores
Captacin en inserciones
ligamentosas de ilio
Esclerosis de SI en TAC
53 derecho, 11 bilateral 36
izquierdo
2 diagnosticados normales
(clnica bilateral)
2 diagnosticados bilateral
(clnica unilateral)
1 diagnosticado en el lado
opuesto
Grupo de control




80 pacientes

Uno (1) mal diagnosticado por aumento
de captacin en la parte superior de la SI
y esclerosis, pero la captacin de tejidos
blandos era normal
Otros diagnsticos de imagen
Entesopata de aductores /
osteopata dinmica de pubis

31
Imgenes degenerativas de cadera 19
Desgarros del labrum acetabular 6
Pinzamientos de cadera 4
Bursitis trocantrica / tendinitis de
glteo medio

2
Resultados
Anlisis cuantitativo de tejido blando
Pasan el test de normalidad (0.090)
Pasan el test de equal variance (0.209)

t test: diferencia media en contajes de 52
(95% confidence interval 12 91 counts)
Significativo (p = 0.011)
t test score: 2.60
Resultados
Inter and intra-observer reliability scores
(Cohens kappa score)

kappa = 0.85

0.00 to 0.25 Poor
0.25 to 0.50 Fair
0.50 to 0.75 Good
0.75 and above Excellent
Resultados
Sensitividad

95%
Especificidad

97%
Valor predictivo positivo

99%
Valor predictivo negativo

91%
Qu significan estas imgenes?
1. Aumento de captacin en la parte superior de
ASI Sobrecarga de esta porcin de la ASI causado por la contra-
nutacin
2. Esclerosis
Micro-trauma y movimiento repetido (sobrecarga)
3. Aumento de captacin de tejidos blandos
posteriores
Sobrecarga de traccin causada per la contra-nutacin del sacro
4. Aumento de captacin de inserciones
ligamentosas
Sobrecarga de la interfase osteo-ligamentosa

Opciones diagnsticas
Diagnstico diferencial

a) Falla el cierre de fuerza


b) Falla el cierre de forma

Casos clnicos
La triatleta atropellada
Fisioterapeuta de 27 aos de edad
Atropellada por un coche durante un
entrenamiento en bicicleta
Fractura de clavcula distal derecha, no
quirrgica

La triatleta atropellada
Dolor ipsilateral de columna lumbar,
cadera y nalga
Irradiacin posterolateral hacia muslo
Aumenta
en posicin sentada
al dar vueltas en la cama
bipedestacin, marcha, escaleras
Exploracin clnica positiva. TAC normal
Lanzadora de jabalina
23 aos, miembro de la seleccin nacional
Sesin de pesas, fatiga, cae sentada
3 meses de lumbalgia monolateral derecha
Peor en pedestacin, al subir y bajar
escaleras
Fisioterapia no cambia el cuadro clnico

Lanzadora de jabalina
Episodio parecido hace tres aos,
totalmente recuperada
Accidente de carretera en 2007, pie
derecho en el freno
TAC de columna lumbar hace tres aos:
inespecfico
Rayos X, TAC y gammagrafa reciente:
Espondilolistesis L3/4, inactiva


Lanzadora de jabalina
Exploracin
Gillet +
P4 +
ASLR +
LDSIL +

Gaenslen -
Faber -


Imagen
Radiografa
TAC antiguo: normal



SPECT-CT
SPECT/CT
Sacro-ilaca derecha positiva
Captacin cuantitativa: 76 / 47
Entesopata de aductores bilateral
Entesopata de isquio tibiales IZQUIERDA
Espondilolistesis mnima L3/4, sin fractura
de pars interarticularis

Nadadora con ilusiones
18 aos, especialista en mariposa
Un mes de lumbalgia, no puede entrenar a
fondo
Cierta rigidez torcica
Fisioterapia y masajes no cambian nada
A 4 meses de las pruebas de seleccin
olmpica

Nadadora con ilusiones
Exploracin clnica

Stork +
ASLR +
P4 +
LDSIL +
SIJ glide ++
Gaenslen +
Faber -
SFFT +
Hiperactividad de
oblicuos
Suelo plvico se
pierde con la
respiracin
Hiperactividad de
flexores de cadera


Nadadora con ilusiones
Programa de estabilidad lumboplvica
especfico
Mejora progresiva, pero a los 2 meses
ligera recidiva durante una concentracin

Pruebas de seleccin olmpica
Semifinalista en 100 metros mariposa
Sexta en 200 mariposa (record personal)
Patologa sacroilaca y
lumbalgia del deportista:
clnica, imagen y tratamiento

M Cus
MBBS, FACSP, FFSEM (UK)
Orthosports, Sydney, Australia
www.orthosports.com.au
Opciones Diagnsticas

Insuficiencia sacroilaca for fallo del
cierre de fuerza (neuromuscular)


Insuficiencia sacroilaca for fallo del
cierre de forma (ligamento/hueso)
Pautas teraputicas

a) Falla el cierre de fuerza
Trabajar la funcin muscular: programas de
core stability: siempre se comienza aqu

b) Falla el cierre de forma
Reforzar los ligamentos: proloterapia?
Fusin quirrgica: muy rara vez
Opciones diagnsticas
Si falla el cierre de fuerza (es decir, si
falla un buen programa de ejercicios que
est bien diseado y bien ejecutado)

Es un problema de cierre de forma
(ligamentos)

Cusi MF, JMBT 2010.14(2):152-61
Pauta teraputica
Empezar siempre trabajando el
cierre de fuerza
la coordinacin neuromuscular est
alterada en cualquier caso y hay que
rehabilitarla
la mayora de pacientes mejoran sin
necesidad de otras modalidades

Opciones teraputicas
Staging de los programas de core stability
1. Reclutamiento individual (ecografa)
Trabajo de resistencia
2. Reclutamiento en combinacin
Importante no hacerlo de modo prematuro
3. Reclutamiento para actividades
funcionales
Individualizar el programa
No avanzar de nivel hasta completar el
nivel inferior
Por qu fallan a menudo los
programas de core strengthening?
Los ejercicios no son especficos
Incapacidad de aislar transverso, glteos,
multfido
DIFICIL sin ecografa de tiempo real
Progresin prematura
Peor que no hacer nada (refuerza
malas costumbres)
OJO con los programas comerciales
Pauta teraputica
Cuando no hay mejora con un buen
programa de estabilidad
lumboplvica,

Falla el cierre de forma
Diagnstico por exclusin
Pauta teraputica
Si falla el cierre de forma
Compresin externa (cinturn /
faja)
Reforzar los ligamentos
(proloterapia)
Fusin quirrgica (ltimo recurso)
Opciones teraputicas
Proloterapia del DIOL (ligamento interoseo posterior)
Buenos resultados en pacientes seleccionados
(Cusi, Saunders et al, BJSM 2008)

Opciones teraputicas
Fusin quirrgica
Ultimo recurso
En general estos casos son debidos a trauma
de alta energa (accidentes de coche)
Discapacidad moderadamente severa
Menos de 1% en nuestros pacientes

Factores de pronstico
Dolor post parto de predominancia
monolateral, que no cesa en los tres
primeros meses
Laxitud ligamentosa
Trauma de alta energa (atropellos,
accidentes de carretera)
Asociacin con pubalgia (osteopata
dinmica del pubis)
EN RESUMEN - 1
1. 20% o ms de las lumbalgias
inespecficas tienen su origen en la ASI
2. 20% de mujeres embarazadas sufren de
dolor de cintura plvica
3. Ms frecuente de lo que se piensa en
deportistas de lite
4. Hay maniobras clnicas i tcnicas de
imagen para confirmar el diagnstico
(insuficiencia sacroiliaca)
5. Hay pautas teraputicas disponibles
EN RESUMEN - 2
La insuficiencia sacroiliaca es un diagnstico vlido

Hay que tenerlo en cuenta tanto en deportistas
como en la poblacin general

Se puede confirmar el diagnstico clnico con
imagen (SPECT-CT)

Hoy da es un diagnstico casi desconocido