Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

HEMAPTOE
A. Definisi
Hemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau
sputum yang berdarah. Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran
darah dari paru atau saluran pernapasan.
Hemoptoe atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak
mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara
B. Perbedaan hemoptoe dengan hematemesis
Tanda-tanda batuk darah:
1. Didahului batuk keras yang tidak tertahankan
2. Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di dalam
saluran napas
. Terasa asin ! darah dan gatal di tenggorokan
". #arna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari
kemudian warna men$adi lebih tua atau kehitaman
%. pH alkalis
&. Bisa berlangsung beberapa hari
'. (enyebabnya : kelainan paru
Tanda-tanda muntah darah :
1. Tanpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah
2. )uara napas tidak ada gangguan
. Didahului rasa mual ! tidak enak di epigastrium
". Darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur sisa
makanan
%. pH asam
&. *rekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptoe
'. (enyebabnya : sirosis hati, gastritis
C. Etioogi
(enyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam
kelompok yaitu : in+eksi, tumor dan kelainan kardio,askular.
-n+eksi merupakan penyebab yang sering didapatkan antara lain :
tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. (ada dewasa muda, tuberkulosis
paru, stenosis mitral, dan bronkiektasis merupakan penyebab yang sering
didapat. (ada usia diatas ". tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab
yang sering didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasis.
(enyebab dari batuk darah /hemoptoe0 dapat dibagi atas :
1. -n+eksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan ka,erne oleh
karena $amur dan sebagainya.
2. 1ardio,askuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.
. 2eoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.
". 3angguan pada pembekuan darah /sistemik0.
%. Benda asing di saluran pernapasan.
&. *aktor-+aktor ekstrahepatik dan abses amuba.
.
D. Patofisioogi
)etiap proses yang ter$adi pada paru akan mengakibatkan hiper,askularisasi
dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi
pada $aringan paru bila ter$adi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan
+ungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma 4asmussen pada
ka,erna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe
masih diragukan. Teori ter$adinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari
4amussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi
membuktikan bahwa terdapatnya hiper,askularisasi bronkus yang merupakan
percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan
pada hemoptoe.
5ekanisma ter$adinya batuk darah adalah sebagai berikut :
1. 4adang mukosa
(ada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah
men$adi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk
menimbulkan batuk darah.
2. -n+ark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau in,asi mikroorganisme pada
pembuluh darah, seperti in+eksi coccus, ,irus, dan in+eksi oleh $amur.
. (ecahnya pembuluh darah ,ena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti
pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.
". 1elainan membran al,eolokapiler
6kibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada
3oodpasture7s syndrome.
%. (erdarahan ka,itas tuberkulosa
(ecahnya pembuluh darah dinding ka,itas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma 4asmussen8 pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial. (erdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini ter$adi
disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal.
(ecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masi+.
&. -n,asi tumor ganas
'. 9edera dada
6kibat benturan dinding dada, maka $aringan paru akan mengalami
transudasi ke dalam al,eoli dan keadaan ini akan memacu ter$adinya batuk
darah.
E. !asifi"asi
Berdasarkan $umlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi atas :
1. Hemoptisis massi+
Bila darah yang dikeluarkan adalah 1..-1&. cc dalam 2" $am.
2. 1riteria yang digunakan di rumah sakit (ersahabatan :akarta :
a. Bila perdarahan lebih dari &.. cc ! 2" $am
b. Bila perdarahan kurang dari &.. cc dan lebih dari 2%. cc ! 2" $am, akan
tetapi Hb kurang dari 1. g;.
c. Bila perdarahan lebih dari &.. cc ! 2" $am dan Hb kurang dari 1. g;,
tetapi dalam pengamatan "< $am ternyata darah tidak berhenti.
1lasi+ikasi menurut (usel :
1. = : batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis
dalam sputum
2. == : batuk dengan perdarahan 1 > . ml
. === : batuk dengan perdarahan . > 1%. ml
". ==== : batuk dengan perdarahan ? 1%. ml
(ositi+ satu dan dua dikatakan masih ringan, positi+ tiga hemoptisis sedang,
positi+ empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masi+.
#. Pemeri"saan pen$n%ang
1. *oto toraks dalam posisi 6( dan lateral hendaklah dibuat pada setiap
penderita hemoptisis masi+. 3ambaran opasitas dapat menun$ukkan tempat
perdarahannya.
2. (emeriksaan bronkoskopi
)ebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian
sumber perdarahan dapat diketahui.
6dapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :
a. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b. Batuk darah yang berulang > ulang
c. Batuk darah masi+ : sebagai tindakan terapeutik
&. Penataa"sanaan
(ada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan
biasanya berhenti sendiri. @ang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang
masi+.
Tu$uan pokok terapi ialah :
1. 5encegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku
2. 5encegah kemungkinan penyebaran in+eksi
. 5enghentikan perdarahan
)asaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport
kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah as+iksia yang
merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis
masi+.
5asalah utama dalam hemoptoe adalah ter$adinya pembekuan dalam
saluran napas yang menyebabkan as+iksi. Bila ter$adi a+siksi, tingkat kegawatan
hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel.
Hemoptoe dalam $umlah kecil dengan re+leks batuk yang buruk dapat
menyebabkan kematian. Dalam $umlah banyak dapat menimbukan ren$atan
hipo,olemik.
(ada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :
1. Terapi konser,ati+
a. (asien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring
/ Trendelendburg!lateral decubitus0. 1epala lebih rendah dan miring ke
sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.
b. 5elakukan suction dengan kateter setiap ter$adi perdarahan.
c. Batuk secara perlahan>lahan untuk mengeluarkan darah di dalam
saluran saluran napas untuk mencegah bahaya su+okasi.
d. Dada dikompres dengan es > kap, hal ini biasanya menenangkan
penderita.
e. (emberian obat>obat penghenti perdarahan /obat>obat hemostasis0,
misalnya
+. 6ntibiotika untuk mencegah in+eksi sekunder.
g. (emberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang
ter$adi.
h. (emberian oksigen.
Tindakan selan$utnya bila mungkin :
a. 5enentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi
b. 5enentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan
bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.
2. Terapi pembedahan
4eseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan.
Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan :
a. Ter$adinya hemoptisis masi+ yang mengancam kehidupan pasien.
b. (engalaman berbagai penyelidik menun$ukkan bahwa angka kematian
pada perdarahan yang masi+ menurun dari '.; men$adi 1<; dengan
tindakan operasi.
c. Atiologi dapat dihilangkan sehingga +aktor penyebab ter$adinya hemoptoe
yang berulang dapat dicegah.
Busron /1B'<0 menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut :
a. 6pabila pasien mengalami batuk darah lebih dari &.. cc ! 2" $am dan
dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti.
b. 6pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari &.. cc ! 2" $am dan
tetapi lebih dari 2%. cc ! 2" $am $am dengan kadar Hb kurang dari 1. g;,
sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung.
c. 6pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari &.. cc ! 2" $am dan
tetapi lebih dari 2%. cc ! 2" $am dengan kadar Hb kurang dari 1. g;,
tetapi selama pengamatan "< $am yang disertai dengan perawatan
konser,ati+ batuk darah tersebut tidak berhenti.
(enting $uga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan.
5etode yang mungkin digunakan adalah :
1. Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi
serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. 5asukkan
larutan 2a9l +isiologis pada suhu "C9 sebanyak %. cc, diberikan selama .-
&. detik. 9airan ini kemudian dihisap dengan suction.
2. Dengan menggunakan kateter balon yang pan$angnya 2. cm penampang <,%
mm.
H. !ompi"asi
1omplikasi yang ter$adi merupakan kegawatan dari hemoptoe, yaitu ditentukan
oleh tiga +aktor :
1. Ter$adinya as+iksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran
pernapasan.
2. :umlah darah yang dikeluarkan selama ter$adinya hemoptoe dapat
menimbulkan ren$atan hipo,olemik.
. 6spirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke
dalam $aringan paru yang sehat bersama inspirasi.
'. Prognosis
(ada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami
hemoptoe yang rekuren, sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa
+aktor :
1. Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang ter$adi pertama kali mempunyai
prognosis yang lebih baik.
2. 5acam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe.
. 9epatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk
menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.
(. Diagnosa "epera)atan
N
O
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(NOC)
INTERVENSI
(NIC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Defnisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, enurunan
suara nafas
- !rthopneu
- "#anosis
- Kelainan suara nafas
$rales, %hee&in'(
- Kesulitan berbi)ara
NOC :
* +espirator# status :
,entilation
* +espirator# status : -ir%a#
paten)#
* -spiration "ontrol
Kriteria .asil :
* /endemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas #an'
bersih, tidak ada sianosis dan
d#spneu $mampu
men'eluarkan sputum,
mampu bernafas den'an
mudah, tidak ada pursed lips(
* /enunjukkan jalan nafas
#an' paten $klien tidak
merasa ter)ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentan' normal, tidak ada
NIC :
-ir%a# su)tion
0 astikan kebutuhan oral 1 tra)heal
su)tionin'
0 -uskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah su)tionin'.
0 2nformasikan pada klien dan
keluar'a tentan' su)tionin'
0 /inta klien nafas dalam sebelum
su)tion dilakukan.
0 Berikan !3 den'an men''unakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
0 4unakan alat #an' steril sitiap
melakukan tindakan
0 -njurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
- /ata melebar
- roduksi sputum
- 4elisah
- erubahan frekuensi dan
irama nafas
5aktor-faktor #an'
berhubun'an:
- 6in'kun'an : merokok,
men'hirup asap rokok,
perokok pasif-!K, infeksi
- 5isiolo'is : disfun'si
neuromuskular, hiperplasia
dindin' bronkus, aler'i jalan
nafas, asma.
- !bstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, ban#akn#a mukus,
adan#a jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adan#a
eksudat di al*eolus, adan#a
benda asin' di jalan nafas.
suara nafas abnormal(
* /ampu
men'identifkasikan dan
men)e'ah fa)tor #an' dapat
men'hambat jalan nafas
0 /onitor status oksi'en pasien
0 -jarkan keluar'a ba'aimana )ara
melakukan suksion
0 .entikan suksion dan berikan
oksi'en apabila pasien menunjukkan
bradikardi, penin'katan saturasi !3,
dll.
-ir%a# /ana'ement
7 Buka jalan nafas, 'uanakan
teknik )hin lift atau ja% thrust bila
perlu
7 osisikan pasien untuk
memaksimalkan *entilasi
7 2dentifkasi pasien perlun#a
pemasan'an alat jalan nafas buatan
7 asan' ma#o bila perlu
7 6akukan fsioterapi dada jika
perlu
7 Keluarkan sekret den'an batuk
atau su)tion
7 -uskultasi suara nafas, )atat
adan#a suara tambahan
7 6akukan su)tion pada ma#o
7 Berikan bronkodilator bila
perlu
7 Berikan pelembab udara Kassa
basah Na"l 6embab
7 -tur intake untuk )airan
men'optimalkan keseimban'an.
7 /onitor respirasi dan status
!3
3. 4an''uan ertukaran 'as
Defnisi : Kelebihan atau
kekuran'an dalam oksi'enasi
dan atau pen'eluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler al*eoli
Batasan karakteristik :
4an''uan pen'lihatan
enurunan "!3
N!" :
* +espirator# 8tatus : 4as
e9)han'e
* +espirator# 8tatus :
*entilation
* ,ital 8i'n 8tatus
Kriteria .asil :
* /endemonstrasikan
penin'katan *entilasi dan
oksi'enasi #an' adekuat
* /emelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
N2" :
Airway Manag!n"
7 Buka jalan nafas, 'uanakan
teknik )hin lift atau ja% thrust bila
perlu
7 osisikan pasien untuk
memaksimalkan *entilasi
7 2dentifkasi pasien perlun#a
pemasan'an alat jalan nafas buatan
7 asan' ma#o bila perlu
7 6akukan fsioterapi dada jika
perlu
:akikardi
.iperkapnia
Keletihan
somnolen
2ritabilitas
.#po9ia
kebin'un'an
D#spnoe
nasal farin'
-4D Normal
sianosis
%arna kulit abnormal $pu)at,
kehitaman(
.ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika ban'un
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
pernafasan
* /endemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas #an'
bersih, tidak ada sianosis dan
d#spneu $mampu
men'eluarkan sputum,
mampu bernafas den'an
mudah, tidak ada pursed lips(
* :anda tanda *ital dalam
rentan' normal
7 Keluarkan sekret den'an batuk
atau su)tion
7 -uskultasi suara nafas, )atat
adan#a suara tambahan
7 6akukan su)tion pada ma#o
7 Berika bronkodilator bial perlu
7 Barikan pelembab udara
7 -tur intake untuk )airan
men'optimalkan keseimban'an.
7 /onitor respirasi dan status
!3
R#$ira"%ry M%ni"%ring
7 /onitor rata ; rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
7 "atat per'erakan dada,amati
kesimetrisan, pen''unaan otot
tambahan, retraksi otot
supra)la*i)ular dan inter)ostal
7 /onitor suara nafas, seperti
den'kur
7 /onitor pola nafas : bradipena,
5aktor faktor #an'
berhubun'an :
ketidakseimban'an perfusi
*entilasi
perubahan membran kapiler-
al*eolar
takipenia, kussmaul, hiper*entilasi,
)he#ne stokes, biot
7 "atat lokasi trakea
7 /onitor kelelahan otot
dia'fra'ma $'erakan paradoksis(
7 -uskultasi suara nafas, )atat
area penurunan 1 tidak adan#a
*entilasi dan suara tambahan
7 :entukan kebutuhan su)tion
den'an men'auskultasi )rakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
7 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk men'etahui hasiln#a
<. Ketidakseimban'an nutrisi
kuran' dari kebutuhan tubuh
Defnisi : 2ntake nutrisi tidak
)ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 3= > atau
NOC :
* Nutritional 8tatus : food
and 5luid 2ntake
Kriteria .asil :
* -dan#a penin'katan berat
badan sesuai den'an tujuan
* Berat badan ideal sesuai
den'an tin''i badan
* /ampu men'identifkasi
NIC :
N&"ri"i%n Manag!n"
0 Kaji adan#a aler'i makanan
0 Kolaborasi den'an ahli 'i&i untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
#an' dibutuhkan pasien.
0 -njurkan pasien untuk
menin'katkan intake 5e
0 -njurkan pasien untuk
lebih di ba%ah ideal
- Dilaporkan adan#a intake
makanan #an' kuran' dari
+D- $+e)omended Dail#
-llo%an)e(
- /embran mukosa dan
konjun'ti*a pu)at
- Kelemahan otot #an'
di'unakan untuk
menelan1men'un#ah
- 6uka, in?amasi pada ron''a
mulut
- /udah merasa ken#an',
sesaat setelah men'un#ah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adan#a kekuran'an makanan
- Dilaporkan adan#a
perubahan sensasi rasa
- erasaan ketidakmampuan
untuk men'un#ah makanan
- /iskonsepsi
- Kehilan'an BB den'an
makanan )ukup
kebutuhan nutrisi
* :idak ada tanda tanda
malnutrisi
* :idak terjadi penurunan
berat badan #an' berarti
menin'katkan protein dan *itamin "
0 Berikan substansi 'ula
0 @akinkan diet #an' dimakan
men'andun' tin''i serat untuk
men)e'ah konstipasi
0 Berikan makanan #an' terpilih
$ sudah dikonsultasikan den'an ahli
'i&i(
0 -jarkan pasien ba'aimana
membuat )atatan makanan harian.
0 /onitor jumlah nutrisi dan
kandun'an kalori
0 Berikan informasi tentan'
kebutuhan nutrisi
0 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi #an'
dibutuhkan
N&"ri"i%n M%ni"%ring
0 BB pasien dalam batas normal
0 /onitor adan#a penurunan berat
badan
0 /onitor tipe dan jumlah akti*itas
- Keen''anan untuk makan
- Kram pada abdomen
- :onus otot jelek
- N#eri abdominal den'an
atau tanpa patolo'i
- Kuran' berminat terhadap
makanan
- embuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilan'an rambut #an'
)ukup ban#ak $rontok(
- 8uara usus hiperaktif
- Kuran'n#a informasi,
misinformasi
5aktor-faktor #an'
berhubun'an :
Ketidakmampuan pemasukan
atau men)erna makanan atau
men'absorpsi &at-&at 'i&i
berhubun'an den'an faktor
biolo'is, psikolo'is atau
#an' biasa dilakukan
0 /onitor interaksi anak atau
oran'tua selama makan
0 /onitor lin'kun'an selama makan
0 Jad%alkan pen'obatan dan
tindakan tidak selama jam makan
0 /onitor kulit kerin' dan perubahan
pi'mentasi
0 /onitor tur'or kulit
0 /onitor kekerin'an, rambut
kusam, dan mudah patah
0 /onitor mual dan muntah
0 /onitor kadar albumin, total
protein, .b, dan kadar .t
0 /onitor makanan kesukaan
0 /onitor pertumbuhan dan
perkemban'an
0 /onitor pu)at, kemerahan, dan
kekerin'an jarin'an konjun'ti*a
0 /onitor kalori dan intake nuntrisi
0 "atat adan#a edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan )a*itas
ekonomi. oral.
0 "atat jika lidah ber%arna ma'enta,
s)arlet
A. .ipertermia
Defnisi : suhu tubuh naik
diatas rentan' normal
Batasan Karakteristik:
7 kenaikan suhu tubuh
diatas rentan' normal
7 seran'an atau kon*ulsi
$kejan'(
7 kulit kemerahan
7 pertambahan ++
7 takikardi
7 saat disentuh tan'an
terasa han'at
5aktor faktor #an'
NOC :
:hermore'ulation
Kriteria .asil :
* 8uhu tubuh dalam rentan'
normal
* Nadi dan ++ dalam
rentan' normal
* :idak ada perubahan
%arna kulit dan tidak ada
pusin', merasa n#aman
NIC :
'(r "ra"!n"
0 /onitor suhu seserin' mun'kin
0 /onitor 2B6
0 /onitor %arna dan suhu kulit
0 /onitor tekanan darah, nadi dan
++
0 /onitor penurunan tin'kat
kesadaran
0 /onitor BB", .b, dan .)t
0 /onitor intake dan output
0 Berikan anti piretik
0 Berikan pen'obatan untuk
men'atasi pen#ebab demam
0 8elimuti pasien
0 6akukan tapid spon'e
berhubun'an :
- pen#akit1 trauma
- penin'katan
metabolisme
- akti*itas #an' berlebih
- pen'aruh
medikasi1anastesi
-
ketidakmampuan1penurunan
kemampuan untuk berkerin'at
- terpapar dilin'kun'an
panas
- dehidrasi
- pakaian #an' tidak
tepat
0 Berikan )airan intra*ena
0 Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
0 :in'katkan sirkulasi udara
0 Berikan pen'obatan untuk
men)e'ah terjadin#a men''i'il
T!$ra"&r rg&)a"i%n
0 /onitor suhu minimal tiap 3 jam
0 +en)anakan monitorin' suhu
se)ara kontin#u
0 /onitor :D, nadi, dan ++
0 /onitor %arna dan suhu kulit
0 /onitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
0 :in'katkan intake )airan dan
nutrisi
0 8elimuti pasien untuk men)e'ah
hilan'n#a kehan'atan tubuh
0 -jarkan pada pasien )ara
men)e'ah keletihan akibat panas
0 Diskusikan tentan' pentin'n#a
pen'aturan suhu dan kemun'kinan
efek ne'atif dari kedin'inan
0 Beritahukan tentan' indikasi
terjadin#a keletihan dan penan'anan
emer'en)# #an' diperlukan
0 -jarkan indikasi dari hipotermi dan
penan'anan #an' diperlukan
0 Berikan anti piretik jika perlu
Vi"a) #ign M%ni"%ring
/onitor :D, nadi, suhu, dan
++
"atat adan#a ?uktuasi
tekanan darah
/onitor ,8 saat pasien
berbarin', duduk, atau berdiri
-uskultasi :D pada kedua
len'an dan bandin'kan
/onitor :D, nadi, ++, sebelum,
selama, dan setelah akti*itas
/onitor kualitas dari nadi
/onitor frekuensi dan irama
pernapasan
/onitor suara paru
/onitor pola pernapasan
abnormal
/onitor suhu, %arna, dan
kelembaban kulit
/onitor sianosis perifer
/onitor adan#a )ushin' triad
$tekanan nadi #an' melebar,
bradikardi, penin'katan
sistolik(
2dentifkasi pen#ebab dari
perubahan *ital si'n
C. N#eri
Defnisi :
8ensori #an' tidak
men#enan'kan dan
pen'alaman emosional #an'
mun)ul se)ara aktual atau
potensial kerusakan jarin'an
atau men''ambarkan adan#a
kerusakan $-sosiasi 8tudi N#eri
2nternasional(: seran'an
mendadak atau pelan
intensitasn#a dari rin'an
sampai berat #an' dapat
diantisipasi den'an akhir #an'
dapat diprediksi dan den'an
durasi kuran' dari D bulan.
Batasan karakteristik :
- 6aporan se)ara *erbal
NOC :
* ain 6e*el,
* ain )ontrol,
* "omfort le*el
Kriteria .asil :
* /ampu men'ontrol n#eri
$tahu pen#ebab n#eri,
mampu men''unakan tehnik
nonfarmakolo'i untuk
men'uran'i n#eri, men)ari
bantuan(
* /elaporkan bah%a n#eri
berkuran' den'an
men''unakan manajemen
n#eri
* /ampu men'enali n#eri
$skala, intensitas, frekuensi
dan tanda n#eri(
* /en#atakan rasa n#aman
setelah n#eri berkuran'
NIC :
Pain Manag!n"
0 6akukan pen'kajian n#eri se)ara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
0 !bser*asi reaksi non*erbal dari
ketidakn#amanan
0 4unakan teknik komunikasi
terapeutik untuk men'etahui
pen'alaman n#eri pasien
0 Kaji kultur #an' mempen'aruhi
respon n#eri
0 E*aluasi pen'alaman n#eri masa
lampau
0 E*aluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentan'
ketidakefektifan kontrol n#eri masa
lampau
0 Bantu pasien dan keluar'a untuk
atau non *erbal
- 5akta dari obser*asi
- osisi antal'i) untuk
men'hindari n#eri
- 4erakan melindun'i
- :in'kah laku berhati-
hati
- /uka topen'
- 4an''uan tidur $mata
sa#u, tampak )apek, sulit atau
'erakan ka)au, men#erin'ai(
- :erfokus pada diri
sendiri
- 5okus men#empit
$penurunan persepsi %aktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi den'an
oran' dan lin'kun'an(
- :in'kah laku distraksi,
)ontoh : jalan-jalan, menemui
oran' lain dan1atau akti*itas,
akti*itas berulan'-ulan'(
- +espon autonom
$seperti diaphoresis,
* :anda *ital dalam rentan'
normal
men)ari dan menemukan dukun'an
0 Kontrol lin'kun'an #an' dapat
mempen'aruhi n#eri seperti suhu
ruan'an, pen)aha#aan dan
kebisin'an
0 Kuran'i faktor presipitasi n#eri
0 ilih dan lakukan penan'anan
n#eri $farmakolo'i, non farmakolo'i
dan inter personal(
0 Kaji tipe dan sumber n#eri untuk
menentukan inter*ensi
0 -jarkan tentan' teknik non
farmakolo'i
0 Berikan anal'etik untuk
men'uran'i n#eri
0 E*aluasi keefektifan kontrol n#eri
0 :in'katkan istirahat
0 Kolaborasikan den'an dokter jika
ada keluhan dan tindakan n#eri tidak
berhasil
0 /onitor penerimaan pasien
tentan' manajemen n#eri
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil(
- erubahan autonomi)
dalam tonus otot $mun'kin
dalam rentan' dari lemah ke
kaku(
- :in'kah laku ekspresif
$)ontoh : 'elisah, merintih,
menan'is, %aspada, iritabel,
nafas panjan'1berkeluh kesah(
- erubahan dalam nafsu
makan dan minum
5aktor #an' berhubun'an :
-'en injuri $biolo'i, kimia, fsik,
psikolo'is(
Ana)g#i* A+!ini#"ra"i%n
0 :entukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat n#eri sebelum
pemberian obat
0 "ek instruksi dokter tentan' jenis
obat, dosis, dan frekuensi
0 "ek ri%a#at aler'i
0 ilih anal'esik #an' diperlukan
atau kombinasi dari anal'esik ketika
pemberian lebih dari satu
0 :entukan pilihan anal'esik
ter'antun' tipe dan beratn#a n#eri
0 :entukan anal'esik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
0 ilih rute pemberian se)ara 2,, 2/
untuk pen'obatan n#eri se)ara
teratur
0 /onitor *ital si'n sebelum dan
sesudah pemberian anal'esik
pertama kali
0 Berikan anal'esik tepat %aktu
terutama saat n#eri hebat
0 E*aluasi efekti*itas anal'esik,
tanda dan 'ejala $efek sampin'(