y sus componentes
Gua de Prctica Clnica (GPC)
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito-Ecuador
Telfono: (593) 2 381 4400
www.salud.gob.ec
Programa Nacional de Sangre-PNS
Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin
En esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se renen un conjunto de afrmaciones, desarrolladas de manera sistemtica
para asistir a mdicos en la toma de decisiones acerca de la transfusin de sangre y sus componentes. Esta
GPC fue elaborada con la participacin de los departamentos del MSP e instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud de la Repblica del Ecuador, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin y
del Programa Nacional de Sangre (PNS), as como expertos en la materia.
Los autores han tratado de asegurar que la informacin sea verdica, completa y actualizada; se incluyen
evidencias y recomendaciones y declaran no tener conficto de intereses. Las recomendaciones son de carcter
general, por lo que no defnen un modo nico de conducta procedimental o teraputica. La aplicacin de las
recomendaciones en la prctica, deber basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como
en las necesidades especfcas y preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y las normas y protocolos existentes al momento.
En vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda a los lectores
revisar el prospecto de cada medicamento que planean administrar para cerciorarse de que la informacin
contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las
contraindicaciones para su administracin.
Publicado en agosto 2013
ISBN-978-9942-07-548-2
Los contenidos son publicados bajo Licencia de Creative Commons de Atribution-No Comercial-Compartir Igual
3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorizacin escrita, con fnes de enseanza
y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Gua de Prctica Clnica (GPC): Transfusin de sangre y sus componentes, Programa
Nacional de Sangre y Direccin Nacional de Normatizacin, 1 Edicin, Quito, Ecuador, 2013. Disponible en:
http://salud.gob.ec
616+614(866)
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Transfusin de sangre y sus componentes. Gua de Prctica Clnica
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2013
---- 67 p: tabs: gra: 18x25 cm.
ISBN-978-9942-07-548-2
1. Salud pblica 4. Gua de prctica clnica
2. Transfusin de sangre 5. Protocolo mdico.
3. Ecuador 6. Procedimientos
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
7
Autoridades MSP
Mag. Carina Vance Mafa, Ministra de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pblica
Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atencin Integral en Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin MSP
Mag. Elizabeth Barona Tern, Responsable del Programa de Sangre, MSP
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin
Equipo de redaccin y autores
Dr. Mauricio Heredia, MD, Hematlogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Fabricio Gonzlez Andrade, MD, PhD, Investigador Senior Programa Prometeo, SENESCYT
Dra. Ximena Abarca, MD, MPH, Consultora Integrativa
Dra. Gabriela Aguinaga, MD, MPH, Directora Nacional de Normatizacin, MSP
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
8
Equipo de validacin y revisin
Dra. Rosa Romero de Aguinaga, Directora Postgrado de Pediatra, Universidad Central
Dr. Frank Weilbauer, Mdico Hematlogo
Dr. Washington Bez, Emergencilogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Guillermo Falcon, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Fausto Guerrero, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Julia Soria, Hematloga, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Mario Toscano, Anestesilogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Mag. Elizabeth Barona Tern, Responsable del Programa de Sangre, MSP
Dr. Jimmy Tandazo, Programa Nacional de Sangre, MSP
Dra. Sandra Aguirre, Programa Nacional de Sangre, MSP
Dra. Linda Arturo, Pediatra del HGO Isidro Ayora, Quito
Dra. Sandra Duque, Departamento de Docencia, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Luis Reasco, Anestesilogo, HG1, Fuerzas Armadas Quito
Dr. Erwing Snchez, Hematlogo, HG1, Fuerzas Armadas, Quito
Dr. Edwin Cevallos, Onclogo, HG1, Fuerzas Armadas, Quito
Dr. Ramiro Rueda, Anestesilogo, HG1, Fuerzas Armadas, Quito
Dr. Fernando Agama, Neonatlogo, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dr. Patricio Hidalgo, Hematlogo, Hospital Eugenio Espejo, Quito
Lic. Silvia Cndor, Medicina Transfusional, HGO Isidro Ayora, Quito
Dr. Roman Ochoa, Banco de Sangre, Junta de Benefcencia de Guayaquil, Guayaquil
Dr. Einstein Hidalgo, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Wilfrido Len, Gineclogo, Quito
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
9
ndice
1. Descripcin general de esta gua 12
2. Preguntas a responder por esta Gua de Prctica Clnica 13
3. Introduccin 15
4. Justifcacin 15
5. Calidad de la evidencia y grados de recomendacin 16
6. Objetivos 17
6.1 Objetivo general 17
6.2 Objetivos especfcos 17
7. Defnicin y descripcin de los componentes de la sangre 18
8. Evidencias y recomendaciones para la transfusin de Concentrados de
glbulos rojos (CGR)
19
8.1 La adaptacin a la anemia en el adulto 19
8.2 Transfusin de CGR en pacientes crticos 20
8.3 Pacientes crticos con enfermedad cardiovascular 21
8.4 Transfusin de CGR en el perodo perioperatorio 22
8.4.1 Perodo preoperatorio 22
8.4.2 Perodo Intraoperatorio 23
8.5 Clasifcacin de la hemorragia 24
8.6 Soporte transfusional en ciruga de corazn. Bypass cardiopulmonar 25
8.6.1 Seleccin de los componentes para cirugas cardiovasculares
complejas con utilizacin de bomba de circulacin extracorprea
25
8.6.1.1 Concentrado de Glbulos Rojos 25
8.6.1.2 Plasma Fresco Congelado 26
8.6.1.3 Concentrado de Plaquetas 26
8.7 Transfusin masiva 27
8.7.1. Cristaloides 27
8.7.2. Coloides 27
8.7.3. Hipotermia 28
8.7.4. Niveles de hematocrito/hemoglobina 28
8.7.5. Niveles de plaquetas 28
8.7.6. Factores de la coagulacin 28
8.7.7 Recomendaciones para la transfusin de componentes en
hemorragia masiva.
29
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
10
8.8 Transfusin de CGR en Obstetricia 30
8.8.1 Anemia y embarazo 30
8.8.2 Hemorragia durante el parto y postparto 31
8.9 Transfusin en Pediatra 33
8.9.1La adaptacin a la anemia del paciente peditrico 33
8.9.2 Soporte transfusional perioperatorio en el paciente peditrico 35
8.10Transfusin en Neonatologa 35
8.10.1 Transfusin de pequeos volmenes 35
8.10.2 Parmetros sugeridos para decidir la transfusin 36
8.10.3Eritropoyetina en neonatos 36
8.10.4 Exanguinotransfusin (EXT) 37
8.11 Pacientes con Drepanocitosis, Talasemia, y otras hemoglobinas
anormales
39
8.12 Soporte transfusional en pacientes con anemias hipoproliferativas 39
9. Evidencias y Recomendaciones para la transfusin de concentrados de
plaquetas (CP)
41
9.1 Transfusin proflctica en pacientes con trombocitopenia 42
9.2 Recomendaciones de transfusin proflctica de CP para procedimientos
invasivos
42
9.3 Recomendaciones de transfusin de CP en trombocitopenia por
destruccin perifrica de origen inmunolgico
43
9.4 Recomendaciones de transfusin de CP en trombocitopenia por
Consumo/Secuestro Plaquetario
44
9.5 Recomendaciones de transfusin en disfuncin plaquetaria 44
9.6 Refractariedad plaquetaria 45
9.7 Umbrales sugeridos para la transfusin de CP en neonatos 46
9.8 Recomendaciones para la transfusin de CP en pacientes neonatos 47
9.9 Trombocitopenia aloinmune neonatal (TAN) 47
10. Recomendaciones para la transfusin de plasma fresco congelado (PFC) 48
10.1 Indicaciones para el uso de PFC, crioprecipitado y fraccin sobrenadante
de crioprecipitado
48
10.2 Defciencia de un nico factor de coagulacin 48
10.3 Defciencia de mltiples factores de coagulacin 49
10.4 Coagulopata Intravascular Diseminada (CID) 49
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
11
10.5 Reversin del efecto de anticoagulantes orales 49
10.6 Enfermedad heptica severa 50
10.7 Ciruga cardaca 51
10.8 Enfermedad de von Willebrand 52
10.9 Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) 52
11 Evidencias y Recomendaciones para la utilizacin de sangre autloga 54
11.1 Predepsito en estado lquido (PDL) 54
11.2 Hemodilucin Aguda Normovolmica (HAN) 56
11.3 Recuperacin Intra Operatoria de Sangre (RIOS) 57
11.4 Transfusin Autloga y utilizacin de EPO 59
11.5 Indicaciones clnicas para el uso de componentes irradiados 60
12 Recomendaciones y aspectos clave para la administracin de la transfusin 62
12.1 Previo al inicio de la transfusin 62
12.2 Indicacin de la transfusin en la historia clnica 63
12.3 Muestra pretransfusional 63
12.4 Inicio de la transfusin 64
12.5 Contraindicaciones del uso de soluciones durante las transfusiones 66
12.6 Contraindicaciones del uso de medicamentos durante las transfusiones 66
13 Abreviaturas 69
14 Glosario 70
15. Anexos 73
16 Referencias documentales por
componente de sangre
83
16.1 Concentrado de Glbulos Rojos 83
16.2 Concentrado de Plaquetas 100
16.3 Plasma Fresco Congelado (PFC) 107
16.4 Sangre autloga 111
16.5 Componentes irradiados 120
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
12
1. Descripcin general de esta gua.
Ttulo de esta
gua
Transfusin de sangre y sus componentes.
Profesionales de
la Salud
Esta GPC est dirigida a mdicos generales, mdicos familiares, especialistas en
todas las reas clnicas, quirrgicas y crticas de todos los niveles de atencin que
conforman la Red Integral Pblica y Red Complementaria del Sistema Nacional de
Salud.
Clasifcacin de
la Enfermedad
CIE- 10
Z51.3 Transfusin de sangre, sin diagnstico informado.
T80.8 Otras complicaciones consecutivas a infusin, transfusin e inyeccin
teraputica.
T80.9 Complicaciones no especifcadas consecutivas a infusin, transfusin e
inyeccin teraputica (reaccin a transfusin SAI).
Categora de la
GPC
Primero, segundo y tercer nivel de atencin; tratamiento.
Usuarios
potenciales de la
Gua
Mdicos generales, mdicos familiares, especialistas en ramas clnicas,
especialistas en ramas quirrgicas, emergencilogos, anestesilogos, terapistas
intensivos, enfermeras, autoridades de las instituciones de salud , autoridades
de la salud pblica, estudiantes de las carreras en ciencias de la salud y todo el
personal que est relacionado con atencin mdica.
Organizacin
desarrolladora
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Direccin Nacional de Normatizacin.
Programa Nacional de Sangre.
Poblacin blanco
Pacientes hombres y mujeres de todas las edades potencialmente receptores/as de
una transfusin de componentes de la sangre.
Fuente de
fnanciamiento
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Intervenciones
y acciones
consideradas
Recomendaciones de transfusin de sangre y sus componentes.
Soporte transfusional.
Metodologa
Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE, a partir de la gua:
Guas nacionales para el uso apropiado de la sangre y sus componentes.
Asociacin Argentina de Hemoterapia e Inmunohematologa. 2007.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el perodo
2008-2012, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos clnicos
controlados aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de
la gua para su adaptacin al contexto nacional y reuniones de consenso.
Reunin de consenso para defniciones de recomendaciones.
Validacin
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.
Mtodo de validacin de la GPC: revisin por pares (peer-review). Validacin:
Direccin de Normatizacin-Sistema Nacional de Salud
Conficto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conficto de
inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
Prctica Clnica.
Actualizacin A partir de la fecha de edicin cada 2 aos o segn avances cientfcos en el tema.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
13
2. Preguntas a responder con esta Gua de Prctica Clnica
1. Cundo debe transfundirse un concentrado de glbulos rojos a un paciente crtico?
2. Cul concentrado de glbulos rojos debe seleccionarse de acuerdo al grupo y factor
del paciente?
3. Cules son los criterios clnicos para la transfusin de glbulos rojos en los pacientes
con hemorragia aguda leve, moderada y severa?
4. Cundo debe transfundirse un concentrado de glbulos rojos en los pacientes
sometidos a una ciruga?
5. Cules son los criterios clnicos para la transfusin de glbulos rojos en los pacientes
que sern sometidos a ciruga cardaca?
6. Cundo debe transfundirse un concentrado de glbulos rojos en un paciente peditrico
y cunto de volumen ser necesario?
7. Cundo debe transfundirse un concentrado de glbulos rojos a una mujer embarazada?
8. Cules son los criterios clnicos para transfusin de glbulos rojos en pacientes con
enfermedades hematolgicas y oncohematolgcas?
9. En qu situaciones no se debe transfundir concentrados de glbulos rojos?
10. Qu pacientes requieren de una transfusin de concentrados plaquetarios?
11. Cules son las alternativas de compatibilidad de grupo y factor para una transfusin de
concentrados plaquetarios en pacientes que lo requieran y no se disponga de isogrupo?
12. Cul es el umbral de plaquetas necesario para realizar un procedimiento invasivo o
intervencin quirrgica en los pacientes con trombocitopenia?
13. Cmo manejo la refractariedad plaquetaria en los pacientes con trombocitopenia y que
requieran transfusin de plaquetas?
14. Cules son los criterios de transfusin de plaquetas en los pacientes peditricos con
trombocitopenia?
15. En qu situaciones clnicas no se debe transfundir concentrados plaquetarios en
pacientes con trombocitopenia?
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
14
16. Cules son los criterios que debe valorarse para transfundir plasmas frescos congelados
y crioprecipitados en pacientes adultos y peditricos?
17. Cules son las alternativas de compatibilidad de grupo y factor para una transfusin de
plasmas frescos congelados y crioprecipitados en los pacientes adultos y peditricos?
18. En qu situaciones clnicas no se debe transfundir plasmas frescos congelados o
crioprecipitados?
19. Cundo debe solicitarse una transfusin autloga en pacientes que requieran de una
transfusin?
20. Cundo y en qu patologa debe solicitarse componentes sanguneos irradiados en
pacientes que requieran de una transfusin?
21. Qu debe realizarse si un paciente presenta una reaccin adversa durante o posterior
a una transfusin de un componente sanguneo?
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
15
3. Introduccin
La transfusin de sangre y sus componentes son parte importante de la teraputica mdica,
siendo indiscutible su benefcio. Sin embargo, su aplicacin no es 100% segura ya que
incluye riesgos infecciosos (virales, bacterianos, parasitarios) y no infecciosos que pueden
tener consecuencias graves o mortales.
La obtencin y disponibilidad de los componentes sanguneos tienen un alto costo social y
fnanciero, constituyndose de esta manera en un recurso prioritario, muchas veces escaso
y que requiere por lo tanto una correcta utilizacin.
Es el mdico quien toma la decisin de transfundir o no un componente de la sangre de
acuerdo a su valoracin clnica, de la que depende la mejora del paciente.
En ese momento se presentan varias interrogantes en la que el mdico y el equipo debera
responder en forma inmediata: qu, cundo y cmo debo transfundir?
Con el fn de facilitar la respuesta a estos interrogantes en una forma rpida, efcaz, segura
y en base a la mejor evidencia disponible se elabor est Gua de Prctica Clnica para la
transfusin de sangre y sus componentes que tiene el carcter de cumplimiento obligatorio.
4. Justifcacin
La presente Gua de Prctica Clnica (GPC) est elaborada con la mejor evidencia clnica
disponible al momento y recomendaciones disponibles para la transfusin de sangre y
sus componentes. El Ministerio de Salud Pblica, como rector del Sistema Nacional de
Salud, la ha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un set de
instrumentos que incluyen:
Gua de Prctica Clnica (GPC)
Gua de bolsillo
Gua para el ciudadano
Manual de procedimientos.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
16
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone el fortalecimiento del primer nivel
de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad
y con un enfoque familiar, comunitario e individual. La especifcidad en el primero y segundo
nivel de atencin ser explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud y las accio-
nes a realizarse en los niveles superiores se mencionarn segn su especifcidad, teniendo
en cuenta la realidad y los principios de accesibilidad, calidad y efciencia consagrados en la
Constitucin de la Repblica y el Sistema Nacional de Salud.
Los estudios identifcados en la bsqueda documental fueron revisados para identifcar los
datos ms apropia dos para ayudar a responder las preguntas clnicas y ase gurar que las
recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.
La bsqueda de informacin se realiz en metabuscadores de Guas de Prctica Clnica
(GPC), resmenes de la evidencia, metaanlisis, biblioteca Cochrane y Biblioteca de la
OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliogrfca. Se someti a evaluacin con
instrumento AGREE II a todas las guas seleccionadas.
5. Calidad de la evidencia y grados de recomendacin
En este documento, el lector encontrar al margen derecho de las pginas el grado de la
evidencia y el nivel de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Debido a que
las GPC presentan diferentes sistemas de gradacin de la calidad de la evidencia y de la
fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarn recomendaciones sustentadas por
evidencia califcada. Para obtener mayor informacin revise el Anexo al fnal de esta gua.
El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo de
expertos acuerda. Por lo general son aspectos prcticos sobre los que se quiere hacer nfasis
y para los cuales probablemente no existe sufciente evidencia cientfca que lo sustente.
Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia cientfca, sino que deben considerarse nicamente cuando no
existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
17
6. Objetivos
6.1 Objetivo general
Presentar la mejor evidencia mdica-cientfca disponible y actualizada sobre las
recomendaciones de la transfusin de sangre y sus componentes a todo el personal de
salud de la Red Integral Pblica y Complementaria del Sistema Nacional de Salud.
6.2 Objetivos especfcos
1. Promover en los profesionales de la salud las buenas prcticas clnicas en transfusin
para optimizar el uso de la sangre y sus componentes a nivel hospitalario, de acuerdo a
su complejidad.
2. Proveer al personal mdico de una herramienta efciente, completa y rpida que
resuelva las inquietudes y dudas que pueden surgir al momento de tomar la decisin de
transfundir un componente de la sangre.
3. Facilitar a los comits hospitalarios de transfusin un documento que permita realizar la
hemovigilancia y supervisin objetiva del uso de sangre y sus componentes.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
18
7. Defnicin y descripcin de los componentes de la sangre.
La separacin de la sangre en sus componentes celulares y plasmticos permite administrar
al paciente slo aquel componente que necesita. Las ventajas de este tipo de transfusin
son:
1. Cada componente en particular es utilizado para el tratamiento de circunstancias
patolgicas especfcas.
2. Ms de un paciente puede ser benefciado por un solo donante.
Cada componente es almacenado en condiciones ptimas segn sus caractersticas
especfcas. Ver anexos.
SANGRE ENTERA (SE)
Consiste en la sangre extrada en una solucin preservante/anticoagulante sin procesamiento
posterior. En general se utiliza como fuente de produccin de componentes. No hay un stock
disponible. Su uso tiene indicaciones muy especfcas.
CONCENTRADO DE GLBULOS ROJOS (CGR)
Consiste en eritrocitos concentrados obtenidos a partir de la centrifugacin de sangre entera o
extrados por afresis.
CONCENTRADO PLAQUETARIO (CP)
Consiste en plaquetas obtenidas a partir de la centrifugacin de sangre entera o extradas por
afresis.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Consiste en plasma obtenido a partir de la centrifugacin de una unidad de sangre entera o extrado
de una donacin por afresis y congelada dentro de las 6 horas posextraccin.
CRIOPRECIPITADO ( CRIO)
Es un concentrado de protenas plasmticas preparado a partir del descongelamiento del PFC,
seguido de la separacin del precipitado y el recongelamiento de ste.
SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA (STR)
Es el concentrado de glbulos rojos al que se le adiciona plasma fresco congelado. El hematocrito
debe mantenerse entre 40 y 50% y el volumen fnal depender del CGR Y PFC utilizado para su
reconstitucin. El CGR y el PFC no necesariamente correspondern ambos a un solo donador
y podrn no ser coincidentes en el grupo sanguneo ABO y Rh, pero siempre compatibles. Las
combinaciones que se realicen no debern producir la hemlisis de los eritrocitos.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
19
8. Evidencias y recomendaciones para la transfusin de
Concentrados de Glbulos Rojos (CGR)
Recomendaciones para la seleccin del CGR de acuerdo al grupo y factor del
paciente
Paciente grupo O: solo puede recibir O
Paciente grupo A: puede recibir grupo A y grupo O
Paciente grupo B: puede recibir grupo B y grupo O
Paciente grupo AB: puede recibir grupo AB, grupo A, grupo B y grupo O
Paciente factor Rh positivo: puede recibir CGR factor Rh positivo y negativo
Paciente factor Rh negativo: solo puede recibir CGR factor Rh negativo
8.1 La adaptacin a la anemia en el adulto
La anemia se defne como la reduccin en el nmero de hemates en el valor de hematocrito
o en la concentracin de la hemoglobina, por debajo de dos desviaciones estndar de la
media de los valores referenciales que dependen de varios factores como la edad, reas
geogrfcas, etnias, embarazo, etc. La consecuencia ms importante de la anemia es
una reduccin del aporte de oxgeno (DO
2
) a los tejidos, la cual est determinada por:
la concentracin de hemoglobina en la sangre, su saturacin, la velocidad con la que la
sangre circula hacia los tejidos (en general, el gasto cardaco) y la efciencia con la cual la
hemoglobina descarga el oxgeno a los tejidos.
Est sujeta a controversia la defnicin acerca de cul es el mnimo nivel de Hb y de DO
2
(denominado DO
2
crtico), por debajo de los cuales el consumo tisular de oxgeno est
comprometido. En adultos sanos
1
se demostr que el DO
2
crtico es inferior a 10 mL de
oxgeno por kg por minuto, cuando la concentracin de hemoglobina es de 5.0 g/dL. En nios
sometidos a intervenciones quirrgicas podra ser necesaria una concentracin mayor de la
hemoglobina por varias razones, entre las que estn el requerimiento metablico basal del
nio sano, que es ms alto que el de los adultos, y el estrs experimentado en este perodo,
que hace que aumente el consumo de oxgeno (VO
2
).
La anemia disminuye la capacidad de transporte de oxgeno, sin embargo, se debe tener en
cuenta que la cantidad de oxgeno entregada a los tejidos excede de dos a cuatro veces las
necesidades del mismo en el individuo normal
2
.
En adultos cuando la concentracin de la hemoglobina es inferior a 10 g/dL, se ponen
en marcha varios procesos que aseguran que se mantenga el DO
2
. Estos procesos de
adaptacin a la anemia aguda incluyen
3
:
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
20
(1) aumento de la capacidad para extraer el oxgeno disponible; (2) aumento de la frecuencia
del ritmo cardaco, el volumen sistlico y el volumen minuto; (3) una redistribucin del fujo
sanguneo desde los rganos no vitales hacia el corazn y el cerebro, a expensas del lecho
vascular esplnico; (4) un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin de la
Hb, lo que implica una disminucin de la afnidad del oxgeno por la hemoglobina; y (5) un
aumento de la sntesis de eritropoyetina para estimular la produccin medular de glbulos
rojos.
Es importante aclarar que la mayora de estudios son realizados al nivel del mar y hasta
alturas de unos 1.500 metros, pero no aplican exactamente a personas que residen en la
Sierra ecuatoriana, en alturas entre 2.500 y 3.000 metros. Fisiolgicamente la diferencia
comn est en un 3% ms de hematocrito, lo cual equivale aproximadamente a 1 g/dL de
hemoglobina, tanto en hombres como en mujeres, y en nios en determinadas edades. En
el captulo que corresponde a la adaptacin a la anemia del paciente peditrico se presenta
los rangos de Hb a diferentes edades, as como los ajustes de altura para determinar la
concentracin de Hb.
8.2 Transfusin de CGR en pacientes crticos
La atencin de los pacientes en estado crtico exige el conocimiento profundo de los mecanismos
fsiopatolgicos y se orienta primero en la reanimacin de personas con deterioro funcional
extremo. Dicha reanimacin suele ser rpida y quiz se haya iniciado sin un conocimiento
detallado de los problemas mdicos que desde tiempo atrs tiene el enfermo. Mientras se
estabiliza la hemodinamia del paciente, los mdicos intensivistas y emergencilogos intentan
obtener informacin para complementar la evaluacin en tiempo real del estado fsiolgico y
los trastornos presentes. Cuentan con innumerables medios para la evaluacin precisa de los
aspectos fsiopatolgicos y para el apoyo de la insufciencia incipiente de diversos rganos, y
as aprovechan la oportunidad para diagnosticar y tratar los cuadros primarios en un paciente
ya estabilizado.
Cuando se indica una transfusin de CGR en estos pacientes crticos, el objetivo es mejorar
la capacidad de transporte de oxgeno
4
.
Sin embargo, se debe mejorar la capacidad de transporte de oxgeno (O
2
), logrando el
aprovechamiento del mismo por los tejidos.
Estudios relacionados con la efcacia de la transfusin de CGR demuestran que la misma
se asocia en forma categrica a un aumento en el transporte de oxgeno
5-14
, pero con poco
impacto sobre el consumo de oxgeno tisular
4, 15-17
.
El uso del denominado umbral como nico factor para decidir la transfusin representa un
concepto obsoleto y lo demuestra la mayora de las guas de prctica clnica publicadas
27-31
. En
el paciente con sangrado activo, los valores de Hb y de Hto pueden no ser indicadores
confables de la volemia real o de la entrega del oxgeno
32
.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
21
La evidencia cientfca sugiere que una estrategia restrictiva (7-9 g/dL Hb) es al menos
efectiva y probablemente superior que la estrategia liberal (10-12 g/dL Hb) en pacientes
crticos, y que, un valor de Hb entre 7-9 g/dL es bien tolerada por la mayora de los pacientes
en esta situacin a nivel del mar o hasta 1.500 metros de altura.
8.3 Pacientes crticos con enfermedad cardiovascular
ltimos estudios sugieren que un valor de Hb entre 9-10 g/dL es ms apropiado que valores
ms bajos en pacientes con coronariopatas. De todas formas estos estudios representan un
nivel de evidencia de baja fuerza y no excluyen la posibilidad que niveles ms altos o ms
bajos de Hb pudieran ser ptimos en este subgrupo especfco de pacientes
63, 64
.
Recomendaciones de transfusin de CGR en pacientes crticos
Nivel /
Grado
No se debe transfundir CGR cuando la Hb es igual o mayor a 10 g/dL a menos que
hubiera alguna causa especfca que lo justifcara, cuya razn debe estar explcitamente
defnida y documentada.
1A
Se debe transfundir CGR en pacientes con Hb entre 7-10 g/dL cuando hay signos,
sntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda
tisular de O
2
, la que podra ser exacerbada por la anemia.
1B
Se debe transfundir CGR en pacientes crticos cuando la Hb es menor a 7 g/dL. 1C
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria moderada o estable pueden ser
manejados con Hb de 6 o 7 g/dL a menos que tengan evidencia de agravamiento de
la isquemia o infarto.
1B
Los pacientes con coronariopata severa y sintomtica deben mantener una Hb
cercana a 9-10 g/dL.
1B
Las manifestaciones clnicas de los pacientes crticos en conjunto con la determinacin
del valor de hematocrito y/o hemoglobina constituyen la mejor manera de valorar la
necesidad de una transfusin.
1A
Debe considerarse siempre que los valores referenciales de los umbrales para Hto y
Hb son aplicables a nivel del mar y hasta 1.r500 metros de altura. En lugares ms altos
se recomienda transfundir de acuerdo a las manifestaciones clnicas del paciente.
1A
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
22
8.4 Transfusin de CGR en el perodo perioperatorio
8.4.1 Perodo preoperatorio
Hay estudios que demuestran que la anemia no diagnosticada previamente, es identifcada
en la mayora de los pacientes que son sometidos a cirugas electivas, dependiendo de la
presencia de comorbilidad asociada
65-67
.
Cuando la anemia del paciente en el perodo pre operatorio no es corregida con el tratamiento
especfco, y por ello el paciente requiere de transfusiones en el perodo trans y posquirrgico,
se ha demostrado su asociacin con un aumento de la morbilidad luego de la ciruga
66, 68
,
incluyendo un incremento de la tasa de infeccin posoperatoria y mortalidad
69-72
.
Numerosos estudios descriptivos han demostrado que la anemia es bien tolerada en
pacientes quirrgicos
73-78
y que los pacientes se adaptan a niveles de Hb de hasta 4.5 g/dL
79,
80
. (estudios que incluyen a pacientes que se negaron a recibir una transfusin de CGR.)
Recomendaciones para el abordaje del paciente
en el perodo pre quirrgico
Nivel /
Grado
Tomar en cuenta la evaluacin pre quirrgica. Se recomienda tomar las medidas
pertinentes segn la condicin de cada paciente, examen clnico y laboratorio
(biometra con contaje de plaquetas, tiempos de coagulacin).
Revisin de los antecedentes del paciente para detectar comorbilidades que alteren
la tolerancia a la anemia, desrdenes congnitos o adquiridos de la hemostasia,
talasemia, drepanocitosis, prpura trombocitopnica idioptica, enfermedad
cardaca, heptica, etc.
1C
No se debe tomar un umbral determinado de Hb/Hto (ejemplo 10/30) para decidir
la realizacin de una intervencin quirrgica.
1B
Si el paciente presenta manifestaciones clnicas y/o resultados de laboratorios
compatibles con anemia se debe identifcar la causa subyacente de la anemia y
corregir o manejar la condicin de acuerdo a su etiologa.
1C
Se recomienda realizar la determinacin de la Hb por lo menos 30 das previos a
la ciruga programada.
1C
Si el paciente se encuentra bajo el tratamiento de drogas que predisponen
a sangrado (aspirina, warfarina, heparina, antinfamatorios no esteroides,
clopidrogel), se debe discontinuar y evaluar una terapia alternativa siempre que sea
posible, segn recomendaciones existentes para el manejo de la anticoagulacin
en situaciones perioperatorias.
1B
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
23
8.4.2 Perodo intraoperatorio
En este captulo hacemos referencia a la hemorragia aguda y a su manejo.
En el contexto intraoperatorio que hace referencia al perodo transquirrgico, la tolerancia a
la anemia se ve infuida por diversos factores que impactan en el consumo tisular de oxgeno:
actividad muscular, la temperatura corporal, la frecuencia cardaca, la actividad simptica y
el estado metablico
88
.
Por otra parte, el aumento del volumen minuto (VM) en respuesta a la anemia normovolmica
aguda es diferente en el paciente bajo anestesia.
El aumento en el VM en pacientes despiertos se produce a expensas de un aumento del
volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca
89-92
. En contraste, el aumento del VM en
pacientes anestesiados es causado solamente por un aumento en el volumen sistlico
93
.
En estos pacientes, por lo tanto, la taquicardia en el contexto de la anemia aguda debe ser
considerada como signo de hipovolemia, debiendo manejar el cuadro con cristaloides y en
casos particulares utilizar coloides con el fn de alcanzar la normovolemia.
Para reducir la demanda de oxgeno en este perodo hay que tener en cuenta cuatro aspectos
fundamentales:
1. Asegurar el volumen intravascular ptimo.
2. Proveer la analgesia adecuada.
3. Proveer oxgeno suplementario.
4. Mantener la normotermia.
La decisin de la transfusin en el perodo intraoperatorio debe estar basada
principalmente, en la prdida concurrente de sangre y la inestabilidad hemodinmica
del paciente
94
, y como dato adicional en la medicin de la Hb
95
.
La clasifcacin de hemorragia aguda de acuerdo a la magnitud del sangrado, permite
diferenciar los signos clnicos de la anemia aguda.
En general con:
1. Una prdida menor al 15% de la volemia no presenta manifestaciones clnicas, excepto
una taquicardia moderada.
2. Una prdida del 15 al 30% produce taquicardia y disminucin de la presin del pulso y
pacientes no anestesiados pueden presentar ansiedad.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
24
3. Una prdida de la volemia entre 30%-40% se traduce en una marcada taquicardia,
taquipnea e hipotensin sistlica.
4. Una prdida superior a 40% es un evento con potencial impacto sobre la vida del paciente,
que se acompaa de taquicardia, hipotensin, presin de pulso dbil, gasto urinario bajo
y estado mental marcadamente deprimido.
8.5 Clasifcacin de la hemorragia
Severidad de la hemorragia Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdida de sangre (mL) <750 750-1500 1500-2000 >2000
Frecuencia de pulso (mmHg) <100 >120 >120 >140
Tensin arterial (mmHg) Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Presin de pulso (mmHg) Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria (mmHg) 14-20 20-30 30-40 >40
Diuresis (mL/hora) >30 20-30 5-15
Estado de la conciencia Leve ansiedad Moderada
ansiedad
Confusin Letargia
Recomendaciones para el manejo de un paciente con hemorragia aguda
Nivel /
Grado
Diagnstico y monitoreo de la hemorragia:
1. Identifcar el origen del sangrado
2. Monitorizar en forma continua signos vitales
3. Solicitar hemograma y tiempos de coagulacin en lo posible rpidamente
4. Solicitar niveles de lactato srico
114-116
y estado cido base
117-121
como marcadores de la extensin de la hemorragia y severidad del shock
1B
Control del sangrado: abordar quirrgicamente el sitio del sangrado 1B
Manejo de la oxigenacin tisular:
1. Iniciar la expansin con cristaloides como primera eleccin hasta lograr restablecer
una presin sistlica aceptable (entre 80-100 mmHg)
1B
Mantenimiento de la normotermia 1C
Considerar la transfusin de CGR:
1. Para mantener una Hb > 7 g/dL
2. Cuando la prdida estimada es = 40% de la volemia
3. Las prdidas superiores a 40% ponen de inmediato riesgo la vida del paciente
4. En un/a paciente con prdida de = 30%, sin antecedentes de morbilidad pero que
presenta taquipnea, con una frecuencia cardaca superior a 130/ minuto, ausencia
de relleno capilar y palidez asociados con hipotensin persistente*
1B
Control de la Hemostasia: transfusin de CGR, PFC, CP y Crioprecipitado* 1B
*Revisar transfusin masiva
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
25
8.6 Soporte transfusional en ciruga de corazn. Bypass cardiopulmonar
8.6.1 Seleccin de los componentes para cirugas cardiovasculares
complejas con utilizacin de bomba de circulacin extracorprea
Por esquema didctico se hablar de todos los componentes necesarios y sus
recomendaciones.
8.6.1.1 Concentrado de Glbulos Rojos (CGR)
Los pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar pueden sufrir las consecuencias
provenientes de la hemodilucin y de la alteracin de la funcin plaquetaria, que inducen a
un estado alterado de la coagulacin
123 124
. Esta alteracin es particularmente importante en
neonatos debido a su escasa volemia
125- 127
.
Con el objetivo de mitigar los efectos asociados a la coagulopata e infamacin, se postul
la prctica de utilizar sangre entera colectada no ms de 48 horas previas a la ciruga
para depurar el circuito de la bomba en cirugas cardiovasculares a realizar en neonatos y
pacientes peditricos. Los que apoyan esta conducta argumentan que este procedimiento, a
diferencia de usar CGR reconstituidos con PFC, mejora la hemostasia, disminuye el edema y
la disfuncin orgnica en el perodo posquirrgico demostrada en estudios prospectivos
128-133
.
Sin embargo, esos resultados fueron muy discutidos y, en estudios recientes, de mejor
calidad metodolgica, se ha descrito que esta eleccin de componentes no posee ventajas
bioqumicas
134
ni clnicas, en relacin al uso de CGR reconstituidos con PFC
135
. Ms aun, el
uso de sangre entera se asociara a mayor estada en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
complicaciones por sobrecarga de volumen y requerimiento de ventilacin mecnica asistida,
demostrando que es logsticamente posible lograr la mnima exposicin del paciente a CGR
alognicos cuando son reconstituidos en PFC del mismo donante
136 137
.
Recomendacin para el uso de CGR en Ciruga Cardiovascular (CCV)
Nivel /
Grado
La evidencia disponible a favor del uso de sangre reconstituida, las inevitables
limitaciones logsticas para disponer de sangre entera, la falta de evidencia cientfca
de la ventaja de su uso y el requerimiento de componentes leucorreducidos en esta
poblacin de pacientes, son argumentos que permiten recomendar se establezca
una estrategia que permita la utilizacin de glbulos rojos suspendidos en plasma del
mismo donante, esto ltimo con el fn de minimizar la exposicin a sangre alognica.
1A
Para pacientes peditricos con edad inferior al ao de vida los CGR debern ser
irradiados y leucorreducidos.
1A
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
26
8.6.1.2 Plasma Fresco Congelado (PFC)
En el ao 2001 fue comunicado el fracaso del PFC autlogo para reducir los requerimientos
de sangre en el bypass coronario
140
.
Tres estudios en los que se usaban expansores como sustitutos fueron publicados
141, 142
, uno
de ellos en nios
143
. La introduccin de la inactivacin viral del plasma, estimul nuevamente
la realizacin de estudios en los que se emplea el plasma en CCV
144, 145
.
Cinco trabajos comparan uso de manera proflctica de PFC versus no utilizacin. De ellos,
solo un estudio sugiere un benefcio posible por el uso de PFC, mientras que los restantes
mostraron que no hubo ninguna diferencia en el grado de hemorragia.
En los otros trabajos, que comparan PFC proflctico versus la administracin de soluciones
coloidales, no fue detectada ninguna diferencia signifcativa en el efecto de la teraputica y
la prdida de sangre.
Recomendacin para el uso de PFC en CCV Nivel / Grado
La transfusin de PFC en CCV debe utilizarse en pacientes con sangrado activo y
tiempo de protrombina >1,5 veces sobre el valor normal.
1B
8.6.1.3 Concentrado de Plaquetas
Existe reducida evidencia cientfca relacionada con el uso de componentes en la ciruga
cardiovascular
146
.
Aproximadamente el 20% de los pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario
desarrollan algn grado de sangrado microvascular secundario a una disfuncin plaquetaria
transitoria y reversible (asumida como la principal causa)
147, 148,149
, y a la disminucin de
las plaquetas. Un nico estudio prospectivo aleatorizado, tambin en adultos, que incluy a
solo 28 pacientes mostr que la administracin proflctica de plaquetas luego de la ciruga
cardiaca no disminuy el grado de hemorragia ni la cantidad de componentes transfundidos
150
.
Recomendacin para el uso de CP en CCV
Las transfusiones de plaquetas en estos pacientes estn indicadas ante un sagrado
severo (habiendo descartado otras causas de alteracin de la hemostasia y el
sangrado por causa mecnica) y/o cuando el recuento de plaquetas cae a niveles
inferiores a 50.000/mm
3
.
1A
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
27
8.7 Transfusin masiva (TM)
La hemorragia no controlada, y como consecuencia de ella, la transfusin masiva (TM) es una
complicacin frecuente del trauma y de las cirugas complejas. La TM se defne comnmente
como el remplazo de una volemia en un perodo de 24 horas. Una defnicin dinmica, tal
como la transfusin de 4 o ms CGR en el perodo de una hora
151
o el remplazo del 50% de
la volemia en el plazo de tres horas, tiene mayor relevancia en el contexto clnico agudo. Un
alto porcentaje de pacientes sometidos a TM evidenciarn alteraciones de la hemostasia.
La incidencia de la alteracin de la hemostasia asociada a TM variar segn el contexto
clnico (trauma penetrante, injuria cerebral, ciruga electiva)
152,153
y de acuerdo a la manera
de defnir la coagulopata (los parmetros clnicos o de pruebas de laboratorio).
La coagulopata en la transfusin masiva es causada fundamentalmente por la reduccin
del nivel plaquetas y de los factores de la coagulacin. Los factores que contribuyen a las
alteraciones de la hemostasia se describen a continuacin:
8.7.1 Cristaloides
En la ciruga electiva, la infusin rpida con cristaloides ha demostrado inducir cambios
tromboelastogrfcos sugestivos del aumento de la liberacin de trombina y de un estado
de hipercoagulabilidad
154, 155
. El trastorno inducido por los cristaloides es puesto en duda en
estudios que comparan los efectos de los coloides en la coagulacin y que utilizan cristaloides
como control
156
. Numerosos estudios clnicos han demostrado el benefcio de la utilizacin de
cristaloides en el manejo inicial de choque hipovolmico
155,156,157
.
En general se recomienda el uso de cristaloides como primera lnea del manejo de la
hipovolemia.
1B
8.7.2 Coloides
Las gelatinas parecen no infuir en el proceso de la coagulacin, excepto por su efecto de
hemodilucin; sin embargo, muestras de sangre entera diluidas en dos diferentes soluciones
de gelatina dieron como resultado una reduccin de la calidad del cogulo (menor extensin
de la formacin de fbrina, reduccin del cogulo), si se lo compara con el de una muestra
diluida con solucin salina.
Se conoce que el HES (hydroxyethyl starch), coloide ampliamente usado, interfere con el
proceso de la coagulacin y que tal efecto vara segn la dosis y el tipo de solucin administrada
(a mayor dosis y mayor peso molecular, mayor impacto sobre la hemostasia). Adems de sus
efectos sobre la hemostasia, la infusin de volmenes grandes de soluciones de HES produce
hemodilucin signifcativa. La cada de la concentracin de hemoglobina y del recuento plaquetas,
secundaria a la hemodilucin puede comprometer hemostasia primaria
158,159
.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
28
Se recomienda la utilizacin de gelatinas como alternativa a cristaloides en casos
especfcos donde no haya disponibilidad de cristaloides en forma inmediata.
1B
8.7.3 Hipotermia
La defnicin de la hipotermia vara entre los diferentes estudios conducidos; sin embargo,
en la mayora de ellos se han utilizado temperaturas debajo de 35C para defnirla
161
. La
hipotermia retarda la actividad de la cascada de la coagulacin, reduce la sntesis de los
factores de coagulacin, aumenta fbrinlisis y afecta la funcin plaquetaria
162-164
.
El mantenimiento de la normotermia durante y despus de la ciruga es una medida
importante para preservar la funcin hemosttica y reducir prdida de la sangre.
1B
8.7.4. Niveles de hematocrito/hemoglobina
La evidencia cientfca publicada ha demostrado que los eritrocitos participan en los procesos
de trombosis y hemostasia
168
. Son varios los mecanismos descriptos a travs de los cuales los
glbulos rojos participan en el proceso de hemostasia
169,170
. De acuerdo a las publicaciones
mencionadas, los glbulos rojos contienen adenosina difosfato que puede activar las
plaquetas, tambin activan la ciclooxigenasa plaquetaria, aumentan la sntesis de tromboxano
A
2
y podran aumentar directamente la produccin de trombina.
171
Otro mecanismo por el cual
los eritrocitos modulan la hemostasia es por su efecto reolgico. En circunstancias normales,
el fujo de la masa roja es mximo en el centro de un vaso, desplazando las plaquetas hacia
la periferia del mismo, de ese modo se optimiza la interaccin de las plaquetas con endotelio
daado promoviendo la hemostasia
172-176
.
8.7.5. Niveles de plaquetas
La trombocitopenia resultante de la hemodilucin ha sido planteada como la anormalidad
hemosttica ms importante asociada a TM
177
. Esta situacin ocurre en pacientes que reciben
transfusiones de sangre de banco que exceden 1.5 veces su propia volemia
178
. Luego del
remplazo de una volemia solo el 35 a 40% de las plaquetas permanecen en la circulacin
179
.
8.7.6. Factores de la coagulacin
Es difcil discriminar el rol exacto de los factores de la coagulacin en la fsiopatologa de la
hemostasia relacionada con la TM. Esto se debe a que el deterioro de la hemostasia tiene
un origen multifactorial que combina la alteracin de los factores con el grado variable de
anemia y trombocitopenia
180
. La severidad de la coagulopata es directamente proporcional
al volumen de sangre perdido. La prdida de una volemia y su remplazo por CGR remueve
aproximadamente el 70% de los factores de la coagulacin y en general no se asocia a
ditesis hemorrgica
181
. En general la hemostasia se ve comprometida solo cuando los niveles
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
29
de los factores de la coagulacin caen por debajo del 30%, y por consiguiente el tiempo de
protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) se encuentran con
una prolongacin de 1.5 veces en relacin al rango de referencia. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que la indicacin de la transfusin de PFC o crioprecipitado no debe estar
basada solo en los mencionados estudios de laboratorio, debido a que los mismos pueden
estar alterados en pacientes hipotrmicos
182
. El fbringeno es el primero de los factores
en disminuir su concentracin. Asegurar niveles adecuados de fbringeno es crucial en el
manejo de la hemorragia masiva quirrgica.
El factor VII es un factor crtico en la etapa de inicio del mecanismo de la coagulacin. La
exposicin del factor tisular a la sangre, luego del dao endotelial resulta en la adhesin al
mismo de los ligados de factor VII y factor VIIa. Debido a que los niveles de factor VII son
inferiores en relacin a otros factores, en situaciones de estmulo excesivo del factor tisular,
podra haber una inadecuada cantidad de factor VII circulante.
La funcionalidad de la hemostasia tambin depende de la regulacin del sistema fbrinoltico y,
en particular, del activador del plasmingeno tisular (t-PA). En estas situaciones la regulacin
de la fbrinlisis a travs del inhibidor del activador del plasmingeno, que es un potente
inhibidor de la t-PA, se encuentra reducida. El dao endotelial generalizado hace que la
actividad antifbrinoltica local se encuentre deteriorada
183
.
8.7.7 Recomendaciones para la transfusin de componentes en hemorragia
masiva
Concentrado de Glbulos Rojos
Nivel /
Grado
Debe administrarse cristaloides como primera lnea de tratamiento para correccin del
dfcit de volumen con el fn de alcanzar la estabilidad hemodinmica. Debe utilizarse
coloides (gelatinas) como alternativa en pacientes con indicaciones especfcas, o a
falta de cristaloides en forma inmediata. Recordar que el uso de coloides produce
dao renal.
1B
Debe transfundirse CGR cuando se estima una prdida de la volemia que supere el
30%.
1B
Debe prevenirse la hipotermia, que contribuye al desarrollo de la coagulacin
intravascular diseminada mediante la utilizacin de equipos calentadores de fuidos
cuyo uso hubiera sido validado y aprobado para tal fn.
1B
Si bien no ha sido establecido el umbral de Hto/Hb que debe mantenerse en estos
pacientes, numerosas guas de prctica clnica sostienen, tal como se describi en
otra seccin de este captulo, que las transfusiones rara vez son benefciosas cuando
la Hb supera los 10 g/dL (Hto superior a 30%), y que los benefcios de las transfusiones
exceden a los riesgos cuando el valor de Hb se encuentra por debajo de 7 g/dL.
1B
Pacientes con limitaciones para poner en marcha mecanismos de adaptacin a la
anemia (cardiopatas, difcultad respiratoria) deben ser transfundidos con una Hb 8-9
g/dL.
1B
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
30
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Debido a que provee mltiples factores de la coagulacin, el PFC es utilizado como
tratamiento para reemplazar la defciencia de mltiples factores de la coagulacin por
hemodilucin
184
. El momento indicado para la administracin de PFC estar guiado
por los resultados de las prueba de TP y TTPa (>1.5 veces del normal) y del nivel
de fbringeno (se debe mantener en un nivel superior a 1.0 g/L para prevenir la falla
hemosttica como consecuencia de la hipofbrinogenemia en el paciente o la paciente
con prdida aguda de sangre.
1B
La transfusin de PFC tambin est indicada cuando debido a que una prdida rpida
(superior a 100 mL/min) de la volemia, hubiera sido reemplazada por cristaloides,
coloides o CGR y/o cuando no hay sufciente tiempo para obtener los resultados de
las pruebas de laboratorio mencionadas
185
. Asimismo, el uso de PFC debera ser
considerado en situaciones de riesgo signifcativo de alteracin de la hemostasia
(choque hemorrgico, hipotermia, acidosis, existencia previa de coagulopata o
insufciencia heptica)
186, 187
.
1B
Crioprecipitado
Considerar su administracin:
1. En una etapa inicial, como primera lnea de fuente de fbringeno (manejo
de la hipofbrinogenemia dilucional: < 1g/L )
2. Luego de la administracin de PFC (si la hipofbrinogenemia es persistente)
3. Cuando el nivel de fbringeno es desproporcionadamente bajo en relacin
con los otros factores (como ocurre en la fbringenolisis)
1B
Concentrado de Plaquetas
Los CP sern administrados para corregir la coagulopata clnica asociada a la
disminucin del recuento de plaquetas o la causada por la disfuncin de las mismas.
1B
Debe tenerse en cuenta que el recuento de plaquetas disminuir en la mayora
de los pacientes masivamente transfundidos, pero que el sangrado no siempre es
consecuencia de la trombocitopenia.
1B
Las recomendaciones basadas en consenso de expertos establecen que en pacientes
con sangrado activo debera mantenerse un recuento de plaquetas de 50.000/mm
3
.
1B
Si la injuria incluye al politraumatismo o al traumatismo
craneoenceflico sugieren
mantener un recuento de plaquetas por encima de 75.000/mm
3
188-190
.
1B
8.8 Transfusin de CGR en Obstetricia
8.8.1 Anemia y embarazo
Cambios hematolgicos durante el embarazo:
El volumen plasmtico intravascular aumenta entre 2,5 a 3,8 litros durante las 40 semanas
de gestacin. La masa de glbulos rojos tambin se incrementa, pero este aumento es
menor que el del volumen plasmtico. El resultado de esto es la disminucin del hematocrito
durante la gestacin de 38-40% a alrededor de 33-35 %, lo cual produce la llamada anemia
fsiolgica del embarazo. El grado de esta disminucin va a estar dado por la disponibilidad
de hierro en los depsitos, y por el hierro y cido flico suplementarios que se prescriben
proflcticamente a la embarazada.
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
31
El 12 % de las mujeres entre los 20 y los 50 aos tienen defciencia de hierro
221
, el 37% de
las mujeres embarazadas presentan algn grado de anemia.
La consecuencia de las defciencias del hierro y cido flico es la anemia de diferentes
niveles de severidad, y la que generalmente se hace ms marcada en el tercer trimestre del
embarazo
222
.
La administracin de hierro durante el embarazo ha resultado posible, segura y benefciosa;
recomendndose las formas intravenosas de administracin cuando las pacientes
son refractarias o intolerantes al hierro oral
223, 224
. Si se prescribe la suplementacin o el
tratamiento adecuado las gestantes llegan al parto en condiciones de tolerar las prdidas de
sangre asociadas a l.
Un estudio retrospectivo realizado por Klapholz en 1990, en la Escuela de Medicina de Harvard
225
, mostr que alrededor del 2% de las mujeres requeran transfusiones durante el parto.
Los autores de ese estudio concluyeron recomendar la indicacin de las transfusiones
durante el parto en base a los signos y sntomas, y no a los niveles de hemoglobina.
Para mayor detalle refrase a la GCP de anemia en el embarazo
Recomendacin para la indicacin de transfusin en pacientes embarazadas
anmicas
Nivel /
Grado
En una paciente con signos y sntomas de anemia y un nivel de Hb 7 g/dL, debe
transfundirse CGR.
1C
Cuando la paciente tiene entre 8 y 10g/dL de hemoglobina la indicacin de la transfusin
de CGR debe estar basada en la severidad de los signos y sntomas que presente.
2A
8.8.2 Hemorragia durante el parto y posparto
El shock hipovolmico es una de las principales causas de muerte materna evitable y la
hemorragia posparto la segunda causa de muerte en el Ecuador
227
.
Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identifcables para hemorragia
posparto, en muchos casos puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo histrico o
clnico. Se recomienda por tanto que el manejo activo de la tercera etapa del parto se realice
en todas las mujeres y que los profesionales estn preparados para manejar una hemorragia
posparto en la atencin de cada parto
227
.
La hemorragia con potencial peligro para la vida materna ocurre en 1 cada 1.000 partos
228
.
En pacientes obsttricas las principales causas de hemorragia son: (1) hemorragia en el
embarazo: placenta previa, abruptio placentae, ruptura uterina, y (2) hemorragia posparto:
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
32
retencin placentaria, atona uterina, ruptura uterina, hemorragia secundaria a la seccin por
cesrea.
El cambio fsiolgico que permite la tolerancia de la prdida aguda de sangre en el momento
del parto (500 mL en el parto vaginal y 1000 mL en el parto por cesrea, aproximadamente)
es el incremento del volumen circulante en la embarazada, con un aumento de la masa
eritrocitaria.
El aumento del volumen circulante y el incremento de los factores de la coagulacin
(fbringeno y factores VII, VIII y X) modifcan, por su parte, la respuesta a la prdida de
sangre.
El retraso en la correccin de la hipovolemia del tratamiento de defectos de la coagulacin y
del control quirrgico del sangrado son los principales factores de muerte materna secundaria
a hemorragia
229
.
Los criterios para transfundir glbulos rojos a este grupo de pacientes son iguales a
aquellos pacientes con prdida aguda de sangre. Ver la seccin de transfusin en el perodo
perioperatorio.
Reanimacin y manejo de la hemorragia en el parto y posparto
1. Restablecer el volumen circulante
a. Asegurar la oxigenacin adecuada
b. Asegurar un acceso endovenoso apropiado (colocar 2 vas para infusin endovenosa).
c. Infusin de fuidos expansores de volumen (cristaloides o coloides)
d. Transfusin de CGR, cuando la prdida estimada sea superior al 40% de la volemia
2. Correccin de la alteracin de la coagulacin
Realizar recuento de plaquetas, TP, TTPa. Solicitar, de ser posible, determinacin de fbringeno y
dimero D.
Si hay evidencia de alteracin de los factores de coagulacin, administrar plasma fresco congelado
y/o crioprecipitado, segn corresponda (ver secciones correspondientes).
3. Evaluacin continua de la respuesta
Monitorizar pulso, tensin arterial (central), evaluar gases en sangre, estado cido base y dbito
urinario.
La evaluacin de Hb, Hto, recuento de plaquetas y del estado de coagulacin guiar la indicacin de
componentes de la sangre.
4. Abordaje del sitio de sangrado
Recomendacin para el manejo de la hemorragia durante el parto y
posparto
Nivel / Grado
Debe realizarse la reanimacin y el manejo de la hemorragia obsttrica 1B
Se debe identifcar y manejar de la causa subyacente de la hemorragia. 1B
Para mayor informacin refrase a la GPC de hemorragia posparto
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
33
8.9 Transfusin en Pediatra
La adopcin estricta de GPC para decidir la transfusin en neonatos y nios ha demostrado ser
una prctica efectiva, cuyo impacto se traduce en una disminucin de los riesgos asociados a
la transfusin y los costos hospitalarios, sin evidencia de consecuencias desfavorables para
los pacientes.
8.9.1 La adaptacin a la anemia del paciente peditrico
En los nios y nias la fsiologa cardiovascular y su respuesta de adaptacin a la anemia son
diferentes, en comparacin con las de los adultos.
La capacidad de adaptacin del miocardio del recin nacido es limitada; la frecuencia
cardiaca normal en reposo en el neonato (140 20 por minuto) y en los nios mayores (130
20 por minuto) son ms altas que en los adultos, lo cual limita tambin la capacidad para
aumentar el volumen minuto
230-232
. En situaciones de alteraciones del rendimiento cardaco,
como consecuencia directa de las cardiopatas congnitas, la DO
2
se ve afectada.
Otra diferencia con los adultos es la proporcin de hemoglobina fetal en los recin nacidos
233,234
.
Por otra parte, el rango normal de concentracin de la hemoglobina (a nivel del mar) cambia
con la edad
235
:
8.5 g/dL a 20 g/dL durante la primera semana de vida
11.5 g/dL a 12 g/dL a los 2 meses
11 g/dL a 12.0 g/dL a los 12 meses
11,5g/dL a 13.5 g/dL a los 9 aos
12 g/dL a 14.0 g/dL a los 12 aos
Tabla 1. Valores de hemoglobina para diagnosticar anemia a nivel del mar (g/dL)
235
Anemia
Poblacin
Rango de Hb
mnimo
Leve Moderada Severa
Nios 6-59 meses de edad 11 10,0-10,9 7,0-9,9 Inferior a 7,0
Nios 5-11 aos de edad 11,5 11,0-11,4 8,0-10,9 Inferior a 8,0
Nios 12-14 aos de edad 12 11,0-11,9 8,0-10,9 Inferior a 8,0
Mujeres no embarazadas
(15 aos de edad y mayores)
12 11,0-11,9 8,0-10,9 Inferior a 8,0
Mujeres embarazadas 11 10,0-10,9 7,0-9,9 Inferior a 7,0
Hombres
(15 aos de edad y mayores)
13 11,0-12,9 8,0-10,9 Inferior a 8,0
Fuente: WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and
Mineral Nutrition
Adaptacin: Consultoria MSP
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
34
Tabla 2. Ajustes de altura para medir la concentracin de hemoglobina
Altitud (metros sobre el nivel del mar) Ajuste de hemoglobina medido (g/dL)
< 1000 0
1000 +0,2
1500 +0,5
2000 +0,8
2500 +1,3
3000 +1,9
3500 +2,7
4000 +3,5
4500 +4,5
Fuente: WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and
Mineral Nutrition
Adaptacin: Consultoria MSP
Al analizar estudios que intentan responder a la pregunta si la transfusin mejora el transporte
y consumo de oxgeno en pacientes peditricos, se detect que son pocos y todos tienen
limitaciones metodolgicas
236-247
.
El uso los umbrales de Hb no son recomendados en forma aislada, debe complementarse
con la clnica del paciente de acuerdo a su edad, adaptacin al nivel de altura, patologas
subyacentes, etc.
Las recomendaciones provienen hasta el momento, de los resultados de estudios
retrospectivos y de cohorte, de opiniones de expertos
248-250
y de GPC
251, 252,
, por lo tanto estas
recomendaciones deben ser analizadas y discutidas en forma multidisciplinaria.
Recomendaciones para la transfusin de CGR en pacientes peditricos
Nivel /
Grado
No transfundir CGR cuando la Hb es igual o mayor a 10 g/dL, a menos que hubiera
alguna causa especfca que lo justifcara, cuya razn debe estar explcitamente defnida
y documentada.
1A
Se debe transfundir CGR en pacientes peditricos con Hb entre 7-10 g/dL cuando
hay signos, sntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la
demanda tisular de O
2
, la que podra ser exacerbada por la anemia.
1B
La transfusin de CGR en pacientes peditricos asintomticos debe realizarse cuando
la Hb es menor a 7 g/dL.
1C
Debe considerarse siempre que los valores referenciales de los umbrales para Hto y Hb
son aplicables a nivel del mar y hasta 1.500 metros de altura. En lugares ms altos se
recomienda transfundir de acuerdo a las manifestaciones clnicas del paciente.
1A
Implementar las guas clnicas para decidir la transfusin. 1C
Gua de Prctica Clnica, Transfusin de sangre y sus componentes.
35
8.9.2 Soporte transfusional perioperatorio en el paciente peditrico
Corresponden a las mismas recomendaciones establecidas para la poblacin adulta teniendo
en cuenta el siguiente clculo de la prdida estimada de sangre.
La cantidad mxima de prdida de sangre que puede ser tolerada en nios (previo a la
administracin de CGR) puede ser calcularse a travs de la siguiente frmula
253
:
MPS (mL) = [(Hto i Hto f)/Hto m] VE Nivel / Grado
Donde:
MPS: mxima prdida de sangre tolerable previo a la administracin de CGR
Hto i: hematocrito inicial
Hto f: nivel mnimo Hto tolerable segn la edad y las enfermedades subyacentes
Hto m: nivel medio del hematocrito defnido como: (Hto f + Hto i)/2
VE: volemia estimada segn edad en mL/kg (ver tabla 3)