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DANIELA DA SILVA ANDRADE CARDOSO

O PASSO E O BAILAR: A INTERVENO NO ANDAR DO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.

Resultado da pesquisa apresentada ao Centro de Estudos do CRER Centro de Reabilitao Henrique Santillo, como artigo pr-requisito para concluso do Programa de Estgio de Aperfeioamento. Orientadores responsveis: Ft. Divaina Alves Batista Ft. Luciano Bernardes Ft. Patrcia Aline Cavalcante Pesquisador: Ft. Daniela da S. Andrade Cardoso

GOINIA 2009

RESUMO

INTRODUO

MATERIAL E MTODOS

RESULTADOS

DISCUSSO

CONCLUSO

REFERNCIAS

ANEXOS

3 RESUMO

Neste artigo aborda-se o uso da equoterapia e do bal como interveno na marcha de crianas portadoras de Paralisia Cerebral (PC) com capacidade de deambular, o objetivo traar um paralelo entre a equoterapia e o bal como recurso teraputico capaz de intervir no equilbrio, no tempo de deslocamento e na capacidade funcional da marcha. A leitura do trabalho pressupe descifrar o que h de comum no bal e na equoterapia como estmulo do controle do movimento corporal e ainda, conhecer as propriedades fsicas da dana e a fundamentao do bal como recurso teraputico. Palavra-chave: Paralisia Cerebral, Bal, Equoterapia, Marcha.

4 INTRODUO O tema estudado a interveno da equoterapia e do bal em portadores de encefalopatia no progressiva (paralisia cerebral - PC) deambuladores, com intuito de treinar o equilbrio durante a marcha. Os mtodos de trabalho e as abordagens teraputicas atuais so muitos, no entanto percebeu-se a necessidade do desenvolvimento de pesquisas direcionadas a equoterapia e ao bal como recurso cinesioteraputico, quanto sua atuao na melhora do equilbrio durante a marcha e como forma de estimular o potencial motor, nos pacientes portadores de paralisia cerebral. As finalidades do protocolo da pesquisa com o bailar e a equoterapia se assemelham ao objetivo comum na fisioterapia, citado por Prentice (2003) ao afirmar que tratamento fisioteraputico tem por meta tornar o indivduo o mais funcional possvel a fim de que seja capaz de interagir com o meio e realizar suas atividades da vida diria pessoal, trabalhando o aperfeioamento daquilo que ele j possui atravs das atividades especficas progressivas com seqncias que permitiro que o paciente adquira ou readquira habilidades relacionadas s funes necessrias para o dia-a-dia. A paralisia cerebral uma condio que gera uma limitao funcional, assim, o uso do bal e da equoterapia tem como objetivo explorar a melhoria das condies funcionais da marcha e estimular o potencial existente de grupos musculares envolvidos na postura, no equilbrio e no desempenho da marcha. O elo entre o bailar e a fisioterapia o condicionamento do movimento, no qual as concepes do bal se apresentam como um possvel recurso teraputico que usa uma srie de exerccios corporais, prprios da tcnica, para propiciar alinhamento biomecnico que exerce o papel da cinesioterapia ativa. Por si prpria a dana estimula a flexibilidade, controle motor, coordenao, ritmo e o alinhamento postural assim, proporciona momentos de auto-conhecimento e socializao. Ela apresenta-se como um adequado processo de reabilitao por despertar no indivduo o uso de suas potencialidades inconscientes. ao mximo, at mesmo daquelas que ainda esto

5 A equoterapia e o bal compartilham seus benefcios como: melhora do equilbrio e postura; estimulao da coordenao do movimento entre o tronco, os membros e a viso; promove a organizao e conscincia corporal; desenvolve a fora muscular; oferece sensaes de ritmo; aumenta autoestima; facilita a integrao social e o reforo da capacidade sensitiva motora e criativa.
Portanto WICKERT (1999) afirma que na equoterapia a andadura do cavalo ao passo distinguir-se por produzir no animal e transmitir ao praticante uma srie de movimentos seqenciados e simultneos, que tm como resultante um movimento para cima e para baixo; no plano horizontal, em um movimento para direita e para a esquerda, segundo o eixo transversal do cavalo; em um movimento para frente e para trs, segundo o seu eixo longitudinal. Este movimento completado com pequena toro da bacia do praticante que provocada pelas inflexes laterais do dorso do animal. Comparando os movimentos da marcha humana, percebe-se que idntica ao produzido por um cavalo, quando tambm, se desloca ao passo. Na rotao plvica da marcha humana em superfcie plana, a pelve gira em torno de um eixo vertical alternadamente para a direita e para a esquerda, com relao linha de progresso. Numa pessoa normal, com cadncia (entre 86 - 120 passos/ minuto) e passo usuais (entre 60 -61 cm), a magnitude dessa rotao de 4 graus para cada lado do eixo central, ou seja, um total de 8 graus (INMAN; RALSTON; TODD, 1998). Quando o praticante se encontra sentado sobre o cavalo, com uma perna de cada lado do animal, um cavalo que execute, por exemplo, 60 passos por minuto, em 30 minutos de deslocamento ao passo, ter-se-o 1.800 passos. Estes estmulos geram pouca tenso muscular, mas a quantidade de repeties torna a atividade bastante intensa (WICKERT, 1999). Por isso, que o protocolo da sesso de equoterapia na pesquisa foi determinado para ter 30 minutos sobre o cavalo com montaria clssica. O passo, por suas caractersticas a andadura bsica usada na equoterapia (WICKERT, 1999), se caracteriza por: uma andadura rolada ou marchada (sempre existe um ou mais membros em contato com o solo, no possuindo tempo de suspenso); andadura ritmada (cadenciada, a quatro tempos, isto , ela se produz sempre no mesmo ritmo e na mesma cadncia, que entre o elevar e o pousar de um membro se ouvem quatro batidas distintas, ntidas e compassadas, que correspondem ao pousar dos membros do animal); uma andadura simtrica (todos

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os movimentos produzidos de um lado do animal, se reproduzem de forma igual e simtrica do outro lado, em relao ao seu eixo longitudinal); a andadura mais lenta (em conseqncia as reaes que por ela se produz so mais lentas, mais fracas, resultando em menores reaes sobre o cavaleiro e mais duradouras). MEDEIROS e DIAS (2002) caracterizam o passo pelo deslocamento dos membros e uma passada traduz-se pelo deslocar de um nico membro. A freqncia est em funo do comprimento do passo e da velocidade da andadura. Analisando o deslocamento de um cavalo passo a passo, ao final do primeiro minuto, ser possvel obter quantas passadas foram realizadas, que podem variar de 48 a 70. FRAZO e PENICHE (2002) completam dizendo que o cavalo considerado de freqncia baixa se sua media de passadas for igual ou inferior a 56 passos por minuto. E alta, se for superior a 56 passos por minuto. Os tipos de amplitude de passada do cavalo so classificadas por WICKERT, (1999); MEDEIROS e DIAS (2002) em: transpistar (o cavalo apresenta um comprimento de passo longo quando sua pegada ultrapassa a marca da pegada anterior); sobrepistar (o cavalo possui uma amplitude mdia, quando sua pegada coincide com a marca da pegada anterior); e antepistar( o cavalo apresenta um comprimento de passo curto quando sua pegada antecede a marca da pegada anterior).

Os objetivos deste trabalho compreender os benefcios da equoterapia e/ou bal no equilbrio durante a marcha em pacientes portadores de Paralisia Cerebral que deambulam. Baseado na hiptese de que a equoterapia e/ou bal pode melhorar o equilbrio durante a marcha de pacientes portadores de Paralisia Cerebral.

7 MATERIAL E MTODOS A pesquisa foi realizada no Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo CRER, contou com apoio de um mdico e quatro fisioterapeutas. Pesquisou-se o uso da equoterapia e do bal, em dez crianas, pacientes do CRER, portadores de Paralisia Cerebral deambuladores, tendo estes permanecidos em programas de reabilitao durante a pesquisa, por questes ticas. O perfil de classificao do diagnstico dos dez pacientes da pesquisa: - Seis com diparesia espstica; - Quatro com hemiparesia. CRITRIOS DE INCLUSO: - Portadores de paralisia cerebral (PC); - Deambuladores; - Sexo masculino ou feminino; - Idade entre 07 e 18 anos - Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido CRITRIOS DE EXCLUSO: - Portadores de outras patologias; - No deambuladores; - Menores de 06 e maiores de 19 anos; - Pessoa que no consiga realizar o teste levante e ande; - A no concordncia com o termo de consentimento livre e esclarecido. A equoterapia e o bal foram s terapias escolhidas como recurso teraputico nesta pesquisa. Elaborou-se um protocolo para as duas modalidades com objetivo de melhorar a deambulao destes pacientes. O atendimento ocorria com a freqncia de uma vez na semana. O protocolo de equoterapia inclui as seguintes atividades: Na equoterapia foi realizada aproximao pela plataforma, montaria clssica individual, em manta, com cilho de ala rgida alta, com apoio dos ps nos estribos, animal ao passo (modalidades de amplitude da passada variando entre o transpistar, sobrepistar), em areia, com curvas a direita e esquerda e em terrenos calados com circuito de aclives e declives. Animais disponveis para utilizao durante a pesquisa: Leopoldo, Fagundes, Dourado, Pichula, Egito, Bebel, Puff, Thor.

8 O posicionamento do praticante: Tornozelo entre a posio neutra e a dorsiflexo; Joelho em flexo a 80; Quadril em rotao externa, abduo e a flexo a 80; Cotovelos fletidos a 90, quando apoiados na ala rgida do cilho. Todos os exerccios mantiveram as posturas que sero citadas, durante 10 segundos com uma repetio exceto ortostatismo com cinco repeties. Atividades sobre o animal visando equilbrio dinmico e coordenao motora grossa, alinhamento postural. Ortostatismo com apoio dos ps nos estribos e membros superiores (MMSS) na ala do cilho. Utilizando MMSS foi realizada descarga de peso na lateral com rotao de tronco para direita e esquerda, posterior com rotao externa do ombro, membro superior na anterior e o outro posterior com rotao de tronco para direita e esquerda. Com o ombro abduo 90 e flexo de cotovelo, abduo 90 com cotovelo estendido, abduo 90 e rotao do tronco para direita depois para esquerda, flexo com aduo horizontal 90, flexo 180. O protocolo do bal inclui as seguintes atividades: O bal como recurso teraputico foi realizado em uma quadra de esportes com delimitaes para caracterizar a sala tradicional de bal, servindo de cinesioterapia ativa. As atividades que foram desenvolvidas no grupo durante a aula de bal oportunizaram o treino do ritmo, lateralidade, esquema corporal, coordenao motora, equilbrio, descarga de peso alternando MMII, propriocepo, cinestesia e a estabilizao central, simetria e alinhamento postural. Para cada exerccio das concepes do bal foram realizadas duas repeties com a direita e com a esquerda. Com olhar teraputico para os movimentos do bal, percebe-se o trabalho em cadeia cintica aberta e fechada juntamente com a musculatura da esttica e dinmica, recrutando fibras musculares de contrao concntrica e excntrica. A descrio da nomenclatura do bal das atividades envolvidas no protocolo da pesquisa, citada abaixo est no ANEXO II. - Com apoio dos MMSS na barra 6 e 1 Posio dos membros inferiores (MMII) Demi pli Battement tendu, devant e a la second

9 Battement jet, devant e a la second Petit rond de jambe a terre Demi pli chasse devant, a la second Temps li devant, a la second Retir Saut Souplesse a la second - Sem apoio dos MMSS no centro Port de bras Demi pli Battement tendu Temps li devant, a la second Saut Reverence - Sem apoio dos MMSS na diagonal (bissetriz) Trote Skip Galope a la second O mtodo de avaliao foi por meio do teste levante e ande cronometrado (Timed Up and Go test TUG) antes e aps 10 atendimentos de equoterapia e/ou bal. Este teste verifica a mobilidade funcional bsica do individuo no que tange o equilbrio. Mede em segundos, o tempo que cada indivduo levanta de uma cadeira, anda por uma distncia de 3 metros, retorna e senta novamente na cadeira. Um resultado menor que 10 segundos normal; menor que 20 segundos indica boa mobilidade, pode ser considerado independente em atividades bsicas e cotidianas; menor que 30 segundos indica problemas de deambulao independente, exige uma marcha com auxlio possuindo dependncia nesta funo. Um resultado de maior que quatorze ou igual ao segundo, foi demonstrado que indicam alto risco de quedas (PODSIADLO E RICHARDSON, 1991). O Bal surgiu no sculo XIV na Frana com significado filosfico que integrava o governo a natureza e o universo. A partir desta poca os

10 movimentos foram sendo formatados por estudiosos e desenvolveram a tcnica para treinar o equilbrio, a coordenao motora, a cinestesia, a propriocepo e a fora. A cinesiologia do bal fundamentada basicamente na rotao externa dos quadris, retroverso plvica, estabilizao central e boa postura. Estes so fatores bsicos que influenciaram os resultados positivos na interveno no andar do paciente com Paralisia Cerebral. De acordo com SOUZA E FERRARETTO (1998), a partir da percepo do prprio corpo abre a relao com o mundo externo, permitindo o aprendizado de orientar-se no espao e desenvolver seu potencial motor e cognitivo. Segundo Bertoldi (1997) a prtica da dana tem mostrado resultados significativos, como recurso teraputico para o fsico e psicolgico devido seu ganho de fora muscular, equilbrio esttico e dinmico, flexibilidade, alteraes significativas na noo de auto-imagem, imagem corporal e sexualidade. A prtica da dana na reabilitao de portadores de deficincia fsica vai repercutir no aspecto fsico, psicolgico e profissional. Bertoldi(1997) completa dizendo que a arte contribui para a reabilitao destes indivduos, pois acarreta tambm alguns benefcios da musicoterapia e educao fsica. Porm, o conjunto destas duas atividades agrega propriedades comuns ao bal, que pode desenvolver a reabilitao global melhorando suas atividades de vida diria e permitindo tambm a oportunidade de se tornar um profissional da dana. Sanvito (2005) acredita que o sistema motor participa com a fora muscular, tnus muscular, reflexos tnicos de postura. As sensibilidades proprioceptivas agem a partir dos msculos, tendes e articulaes que informam ao SNC da posio dos segmentos corpreos e dos movimentos do corpo. O aparelho vestibular fundamental na posio da postura ereta atravs do trato vestibuloespinhal que comanda a contrao tnica dos msculos antigravitacionais e as cerebelares do vrmis com sua ao na coordenaao da musculatura axial do corpo. Em geral ele informa ao SNC a posio e os movimentos da cabea com seus receptores. A viso est encarregada da percepo das relaes espaciais. O cerebelo coordena a ao muscular. O movimento de andar gera os impulsos que acionam o sistema nervoso para produzir as respostas, porque envolve o controle motor, a coordenao

11 motora, o equilbrio, a propriocepo, a cinestesia e a fora muscular. Estas propriedades fsicas do movimento oferecem continuidade ao movimento e permite o deslocamento, proporcionando ao organismo maior ou menor condies de movimentar-se em funo da capacidade dos msculos entrarem em atividade. O passo do cavalo e o bailar na dana estimulam o movimento corporal e recria estratgias de equilbrio no andar do portador de paralisia cerebral. O movimento de andar requer equilbrio, que segundo Ferreira (2001) a manunteno de um corpo na posio normal, sem oscilaes ou desvios pela igualdade entre foras opostas. Conforme Kisner e Colby (1998); Shumway-Cook e Woollacott (2003); Prentice e Voight (2003) o equilbrio um fenmeno dinmico que envolve a combinao de estabilidade e mobilidade consistindo na habilidade de manter o centro de gravidade sobre a base de suporte . Durante a equoterapia ou a aula de bal so executados vrios exerccios e atividades que estimulam o sistema vestibular, como tambm o equilbrio necessrio e condicionado durante toda terapia. Estimular a produo dos movimentos da tcnica do bal permite superar limitao motora, assim como a equoterapia permite melhorar a independncia para melhorar a autoconfiana motora para a execuo dos novos movimentos que estes pacientes podero experimentar. O trabalho em comum do bal e a fisioterapia aperfeioar o movimento corporal. Existem tambm objetivos em comum: no bal a perfeio do movimento e na fisioterapia o extremo do movimento funcional. As concepes do bal como recurso teraputico na fisioterapia atuam no condicionamento do controle motor com as posturas e exerccios do bal, sendo mais uma ferramenta de reabilitao em patologias em que a finalidade do tratamento seja a reabilitao do controle motor, coordenao motora, equilbrio, propriocepo, cinestesia e fora muscular. Os componentes que envolvem a tcnica do bal revelam a possibilidade da cinesioterapia ativa atravs dela. A independncia do indivduo e sua mobilidade funcional bsica durante as atividades de vida diria, englobam o equilbrio na marcha. Por meio da aplicao da equoterapia e/ou do bal em pacientes com o quadro motor leve,

12 poder permitir o auxlio nas terapias convencionais de reabilitao, promovendo o aumento da capacidade de atendimento aos pacientes, reduzindo a fila de espera para iniciar a reabilitao. Portanto a pesquisa faz parte do desenvolvimento no processo de reabilitao por meio do atendimento de pacientes selecionados que participou da pesquisa, juntamente com a elaborao de artigo cientfico que proporcionou estmulo a produo cientfica para estagirio de aperfeioamento envolvido em sua produo. Como tambm um reforo da vivncia prtica na clnica durante o perodo de aperfeioamento profissional oferecido pela instituio (CRER Centro de Reabilitao Henrique Santillo) e ampliao do acervo tcnico-cientfico da instituio. O tratamento utilizado nesta pesquisa mostrou-se capaz de propiciar o aumento na fora de membros inferiores e equilbrio resultando na melhoria da marcha, alm do desenvolvimento da integrao social, assim como afirma MORELLI ET AL, (disponvel em: www.equoterapia.com.br/artigos/artigo02.php). A tcnica do bal clssico no substitui o tratamento tradicional, mas auxiliou com suas propriedades fsicas, como no treino da propriocepo, equilbrio, cinestesia, fora, coordenao e controle motor. Prentice (2003) diz que as propriedades fsicas, citadas anteriormente, facilitam o processo inconsciente de interpretar e integrar as sensaes perifricas recebidas pelo SNC assim, resulta em respostas condizentes. A dana em si oferece aos pacientes a possibilidade de novas experincias agradveis que estimulam suas vias sensoriais e motoras desenvolvendo sua psicomotricidade, a fim de alcanar padres prximos da normalidade, caracterizando-se como forma de terapia, assim como verificado por PALISANO ET AL (1997); BRACCIALLI E RAVAZZI (1998).

13 RESULTADO A coleta de dados inicial foi realizada no ms de outubro de 2008, por meio da avaliao com o uso do teste levante e ande cronometrado (Timed Up and Go test TUG) antes e aps 10 atendimentos de equoterapia e/ou bal. Nos meses de novembro de 2008 a janeiro de 2009 foram realizados os atendimentos com os pacientes selecionados, em fevereiro de 2009 os pacientes foram reavaliados. O praticante na equoterapia a cada sesso apresentou um melhor alinhamento e estabilizao do tronco e evoluo na automatizao na executar os exerccios do protocolo. Durante cada aula de bal foi visvel a melhoria da coordenao motora, alinhamento postural, equilbrio, simetria, lateralidade durante todas as etapas da aula. A melhora percentual da individualidade de cada paciente, comparando a quantidade de tempo gasto para realizar o teste, dentro de cada grupo de terapia. O grupo de equoterapia houve melhora at de 58%, o de bal at de 43%, j os que fizeram as duas terapias houve melhora de at 42%, conforme mostra o grfico 1.

Melhora percentual da individualidade de cada paciente

GRAFICO 1. Melhora percentual da individualidade de cada paciente

70 60 50 40 30 20 10 0 A B Equoterapia C D E F G H Ballet I J Equoterpia e Ballet 7 40 58 42 33 43 38 40 27 30

GRAFICO 1. Melhora do tempo em percentual da individualidade de cada pacientes aps os dez atendimentos com equoterapia e/ou bal.

14 Com relao ao padro de normalidade da marcha, na primeira avaliao nenhum paciente encontrava-se com Marcha normal (MN) de acordo com os parmetros do teste selecionado. J na segunda avaliao, realizada aps dez sesses (independente da modalidade da terapia da pesquisa), haviam 60% com reposta ao teste dentro do padro de normalidade da marcha. Antes do atendimento 80% dos pacientes que apresentavam Marcha com Boa Mobilidade (MBM), depois reduziram para 30%. Isto ocorreu devido 20% permanecerem nesta classificao e 10% que apresentavam Marcha com problemas na deambulao independente (MPDI) passaram para MBM. Assim 50% foram classificados como Marcha normal (MN). Apresentando Marcha com problemas na deambulao independente (MPDI) antes do atendimento havia 10%, depois no havia nenhum, pois foram classificados como MBM. Fora da graduao do teste houve 10% que com o Tempo Acima de trinta segundos (TA30S) e aps os atendimentos permaneceram nesta classificao, apesar de apresentar melhora ao reduzir consideravelmente seu tempo de marcha. Visualize no grfico 2 o nvel de marcha em percentual dos pacientes antes e depois dos atendimentos com equoterapia e/ou bal.

N ve l de M a rc h a do s P a c ien te s

A n te s D ep o is
80 60

30 10 0 0 10 10

MN

MBM

M PDI

TA 30 S

GRAFICO 2. Nvel de Marcha em percentual dos Pacientes antes e depois dos atendimentos.

15 Aps dez sesses os trs pacientes que realizaram somente a equoterapia, um melhorou alcanando o nvel da normalidade e dois permaneceram no mesmo nvel apesar de apresentarem melhora relevante no tempo do teste. O grupo com dois pacientes que realizaram dez atendimentos com a equoterapia e a aula de bal, a reposta ao teste estava fora do padro de normalidade, pois apresentavam Marcha com Boa Mobilidade (MBM) e depois um permaneceu nesta classificao e o outro se apresentou com Marcha normal (MN). Antes dos atendimentos os cinco pacientes que realizaram somente a aula de bal, quatro deles possuam Marcha com Boa Mobilidade (MBM) e um apresentava Marcha com problemas na deambulao independente (MPDI). Aps das dez sesses os quatro passaram para classificao de marcha normal e o que possua MPDI passou para MBM. No grfico 3 podemos verificar o nvel de marcha antes e depois dos atendimentos de cada grupo de terapia: equoterapia; bal e equoterapia; bal.

Nvel de M arc ha dos A tendim entos

A ntes Depois
4 4

2 1 0 1 0 0 1 1 0 1

2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0

MN

MBM

M P DI

TA 30S

MN

MBM

M P DI

TA 30S

MN

MBM

M P DI B allet

TA 30S

E quoterapia

E quoterpia e B allet

GRAFICO 3. Nvel de Marcha antes e depois dos atendimentos de cada grupo de terapia.

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A mdia de melhora foi relativamente semelhante entre os grupos sendo relevante ressaltar que 60% destes pacientes se enquadraram dentro dos parmetros de tempo normal para marcha aps os dez atendimentos realizados uma vez por semana com a equoterapia e/ou bal. Verificou-se a correlao do equilbrio na marcha a nvel funcional, dos grupos que foram atendidos na pesquisa. Apesar dos atendimentos acontecerem uma vez por semana houve resultados significativos em ambas as terapias. Tanto a equoterapia quanto o as aulas de bal sejam elas isoladas ou em conjunto, conseguiram potencializar o tempo da marcha dos pacientes, comprovando o que afirma a literatura ao dizer que as duas modalidades possuem objetivos de maximizar e desenvolver o movimento prximo da perfeio. Assim, as concepes do bal como sugesto de recurso na fisioterapia mostra sua atuao nos padres motores de patologias que necessitam trabalhar as propriedades fsicas da dana, como tambm no condicionamento do controle motor com as posturas e exerccios do bal, sendo mais uma ferramenta de reabilitao em patologias em que a finalidade do tratamento seja a reabilitao do controle motor, coordenao motora, equilbrio, propriocepo, cinestesia e fora muscular. Igualmente como a literatura afirma, a equoterapia proporcionou um aumento na fora de membros inferiores, adequao do tnus, desenvolvimento do equilbrio e da mobilidade melhorando tempo da marcha dentro dos parmetros da normalidade, alm do desenvolvimento da integrao social. Estes resultados foram visveis atravs da avaliao realizada antes e aps os dez atendimentos, quando foi percebida a considervel melhora do alinhamento biomecnico, equilbrio na marcha.

17 CONCLUSO Neste trabalho verificamos, por meio do Teste Levante Ande Cronometrado (TUG), que os efeitos so positivos do passo e o bailar na interveno no andar do portador de paralisia cerebral. Vem confirmar os efeitos benficos da equoterapia e a dana, afirmados nas citaes da bibliografia. A equoterapia e o bal permitem melhorar a mobilidade a ponto de tornar seu tempo de execuo dentro dos parmetros de normalidade. A equoterapia e/ou bal mostrou-se til e foi elemento facilitador no processo cinesioteraputico em pacientes deambuladores com encefalopatia no progressiva crnica. A metodologia utilizada contribuiu positivamente na melhora clnica da marcha destes pacientes quanto ao tempo gasto na deambulao. O bal como conduta para reabilitao motora, como foi realizado nesta pesquisa, poder permitir a reintegrao do ser nos aspectos fsico e emocional, como tambm sua integrao na sociedade assim como a equoterapia. Na pesquisa foi percebida a contribuio da equoterapia e/ou bal na mobilidade funcional bsica do indivduo durante o equilbrio na marcha dos pacientes portadores de Paralisia Cerebral que deambulam. Mostrou que a equoterapia e/ou bal pode melhorar o equilbrio durante a marcha destes pacientes. Como tambm, conseguimos estudar os benefcios destas terapias no equilbrio durante a marcha e verificar a correlao do equilbrio na marcha a nvel funcional nos pacientes da pesquisa. Aspectos particulares destas terapias se diferem dos demais pelo fato de visualizar e permitir a estimulao dos sistemas do copo no aspecto global do indivduo, como tambm oportunizando este a se integrar na sociedade. Seria interessante enfatizar que as crianas, portadoras de Paralisia Cerebral, submetidas pesquisa continuaram com seu tratamento regular de fisioterapia e que a equoterapia e/ou bal foram associados a este tratamento, o mrito talvez tambm se deva a conjunto das terapias. Seria interessante o desenvolvimento de pesquisas que quantificar e qualificar estes aspectos positivos que a equoterapia e o bal abordam. Pensamos ser este artigo um elemento de construo de arquivos para mais pesquisas a respeito deste assunto que possam justificar, pelos ensaios clnicos, as possibilidades funcionais da equoterapia e/ou o bal como mais um dos recursos cinesioteraputicos.

18 REFERNCIAS - ACHCAR, D. Bal uma arte. Rio de Janeiro: Ediouro, 1998. - BATTISTELLA, L. R. A anlise do movimento como ferramenta da reabilitao. In: SAAD, M & BATTISTELLA, L. R. Anlise de marcha. So Paulo: Lemos Editorial, 1997. - BOBATH, K. A deficincia motora em pacientes com paralisia cerebral. So Paulo: Manole, 1989. p 71-91. - BRACCIALLI, L. M. P; RAVAZZI, R. M. Q. Dana: influncia no desenvolvimento da criana com paralisia cerebral. Temas sobre desenvolvimento, vol. 7 (38): 22-25, 1998. - CAMINADA, E. Histria da Dana: Evoluo Cultural. Rio de Janeiro: Sprint, 1999. - FERNANDES, A. C; RAMOS, A. C. R; CASALIS, M. E. P; HEBERT, S. K. AACD Medicina e Reabilitao Princpios e prtica. So Paulo: Artes Mdicas, 2007.
- FRAZO, Frederico; PENICHE, Marco A. A diferena no traado eletromiogrfico dos msculos reto abdominal superior e paravertebral lombar, nas situaes posturais: sentado, na marcha e montado a cavalo, em trajetria linear, com amplitudes e freqncias diferentes. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EQUOTERAPIA, 2., 2002, Jaguaruna. Anais... Brasilia: ANDE-Brasil, nov. 2002. p. 99-105. - INMAN, Verne; RALSTON, Henry; TODD, Franck. A locomoo humana. In: ROSE, J.; GAMBLE, J. Marcha humana. 2.ed. Baltimore: Willians e Wilkins, 1998.

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19

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Braslia, [S.l.], n.3. p. 3-7, dez.1999.

Sites: Acesso em 17/09/2008 http://www.equitacaoterapeutica.com.br/artigos/artigo-07.php) http://www.equoterapia.com.br/artigos/artigo-02.php) http://www.equoterapia.org.br/equoterapia.html

21 ANEXOS ANEXO I

CARTA DE INFORMAO AO PACIENTE

Voc est sendo convidado (a) a participar, como voluntrio, em uma pesquisa. Aps ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Em caso de recusa, voc no ser penalizado de forma alguma. INFORMAES SOBRE A PESQUISA Ttulo do Projeto: O PASSO E O BAILAR: A INTERVENO NO ANDAR DO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL, Pesquisador: Ft. Daniela da S. Andrade Cardoso. Orientador responsvel: Ft. Divaina Alves Batista Telefone para contato: (62) 91078445 A sua participao ser de grande importncia para a nossa pesquisa, pois atravs dela poderemos demonstrar a influncia da Equoterapia e/ou na marcha dos pacientes portadores de Paralisia Cerebral. Sua colaborao importante e necessria para o desenvolvimento da pesquisa, porm sua participao voluntria. A pesquisa ser realizada atravs de avaliaes, atendimento com Equoterapia e/ou bal e reavaliaes. O perodo de participao ser o tempo necessrio para que sejam feitas avaliaes, atendimento com Equoterapia e/ou bal e reavaliaes, que durar cinco meses (de outubro 2008 a fevereiro de 2009). No haver nenhum tipo de risco ou prejuzo para a sua vida. Sero garantidos o anonimato e o sigilo das informaes, alm da utilizao dos resultados exclusivamente para fins cientficos. Voc poder solicitar informaes ou esclarecimentos sobre o andamento da pesquisa em qualquer momento da pesquisa. Voc poder retirar-se do estudo ou no permitir a utilizao de seus dados em qualquer momento da pesquisa e no ser penalizado de forma alguma por isso. Sendo um participante voluntrio, voc no ter nenhum pagamento e/ou despesa referente sua participao no estudo. Goinia, _____ de _____________ de 2008.

Orientador responsvel: Ft. Divaina Alves Batista

Pesquisador: Ft. Daniela da S. Andrade Cardoso

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento que atende s exigncias legais, o Sr. (a) _______________________________________________________________, portador(a) da cdula de identidade ___________________________, responsvel por__________________________________________________ aps leitura minuciosa da CARTA DE INFORMAO AO PACIENTE, devidamente explicada pelos profissionais em seus mnimos detalhes, ciente dos servios e procedimentos aos quais ser submetido o paciente no qual sou responsvel legal, no restando quaisquer dvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta. Fica claro que o paciente e/ou seu representante legal pode a qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaes prestadas tornaram-se confidenciais e guardadas por fora de sigilo profissional. E, por estarem de acordo, assinam o presente termo. Goinia, _______ de ________________ de _____.

________________________________ Assinatura do Representante Legal

_______________________________ Assinatura do Orientador

________________________________ Assinatura do Pesquisador

23 ANEXO II - Descrio da nomenclatura do bal das atividades envolvidas no protocolo da pesquisa. Posio dos ps na 1, 6 posio dos MMII. A 1 posio, os calcanhares estaro encostados um no outro formando na face medial uma linha reta de 180, exceto para iniciantes que de 100, ou seja, aduo com rotao externa de quadril e extenso dos joelhos. Na pesquisa o ngulo da rotao externa do quadril era de acordo com a capacidade de cada paciente. Sua cinesiologia se apresenta pela colocao dos MMII em rotao externa iniciado na articulao do quadril, contraindo os msculos rotadores externos. O joelho, tornozelo e p devem acompanhar o movimento de rotao externa de quadril e no realiz-lo. A rotao externa de quadril combinada com retroverso femoral e alongamento anterior da cpsula, sendo que principalmente na 1 posio que o p e o tornozelo de uma das pernas se posicionam exatamente na direo oposta outra perna e forma um ngulo de 180 entre os ps e os joelhos de ambos os MMII, para iniciantes de 100 com intuito de evitar compensaes. A funo do en dehors (rotao externa dos quadris) na 1 posio possibilitar uma maior estabilidade, facilidade na movimentao como na beleza das linhas (Khan et al, 1995; Toledo et al, 2004). Segundo Achcar (1998) os MMII sero posicionados em en dehors exceto a 6 posio quando os ps esto paralelos com aduo do quadril (posio anatmica). Demi-pli na 1, 6 posio dos MMII. O pli quer dizer dobrado/flexionado, o primeiro exerccio na barra sendo o princpio bsico da tcnica da dana e o segredo dos grandes bailarinos. Tem a funo de alongar e relaxar os msculos dos MMII tornando-os flexvel, preparando para os exerccios, como tambm realizado para ligao dos movimentos do bal. Pode ser classificado: como postura/posio e movimento na execuo de exerccio de base. O paciente realiza este movimento vagarosamente ao flexionar seus joelhos na mesma linha dos ps, que estaro em total rotao externa juntamente com o quadril conforme Khan et al (1995) e Achcar (1998). O pli possui alguns objetivos, entre eles est o alongamento do tendo do msculo trceps sural, aumento da ADM na dorsiflexo que poder melhorar o

24 controle motor durante a marcha. O demi pli, meia ou pequena flexo em Cadeia Cintica Fechada - CCF fazendo flexo/abduo/rotao externa de quadril, flexo de joelho, dorsiflexo de tornozelo mxima sem tirar os calcanhares do cho. O battement significa batida, o movimento executado em forma de batida ou compasso com extenso total de joelho com movimento de quadril no plano sagital e frontal (flexo, extenso, abduo e aduo) com tornozelo em flexo plantar enquanto estiver fora do cho e posio neutra quando no cho. O battement possui uma variedade de exerccios que proporcionam fora flexibilidade para os MMII preparando para saltos e ligao dos movimentos. O battement tendu, battement jt devant (anterior) e a la second (na lateral) na 6 posio. Estes so executados com ADM menor que 90 graus, sendo que o tendu mantm contato mnimo com o solo e o jet no h contato com o solo (Bertoni, 1992 e Achcar, 1998). O battement (batidas) tendu (esticado) executado com contrao isomtrica mxima mantendo MMII esticados. Devant (a frente) h flexo de quadril extenso de joelho, la seconde (na segunda posio, ao lado) abduo de quadril sendo que nos trs anteriores o tornozelo estar em flexo plantar mxima. O tronco permanece em contrao isomtrica dos estabilizadores centrais. (Bertoni, 1992 e Achcar, 1998). Os battements recrutam com mais intensidade os msculos do tronco e MMII que proporcionam ao quadril uma maior mobilidade. Petit rond de jambe a terre en dehor e en dedans na 6 posio. O ronds de jambe classificado em Petit e Grand, podem ser realizados seguindo a seqncia en dehors e en dedans. So movimentos realizados pelos MMII que trabalham sem movimentar o corpo para trabalhar movimentos independentes do tronco, porque este deve manter-se em contrao isomtrica dos msculos estabilizadores centrais. Segue o mesmo movimento do battement associando aduo e abduo horizontal do MI em um movimento contnuo igualmente como no movimento frente/lado e lado frente conforme Achcar (1998). O rond de jambes movimenta os MMII fazendo uma circunduo no quadril sem movimentar o tronco, contraindo musculatura profunda da coluna. Demi-plie chasse na 6 posio devant e a la second, realiza o demipli e acrescenta aps o movimento de flexo dos joelhos, a flexo seguida de

25 extenso (devant) e abduo seguida de aduo(a la second) do quadril. Fazendo a transferncia da descarga de peso alternado MID e MIE. Durante este exerccio dever ser mantido a estabilizao do tronco (abdominais) e contrao excntrica de paravertebrais. Temps lie na 6 posio devant e a la second. De acordo com Fontes (1998) o temps li, significa tempo ligado, um movimento lento mantendo a extenso do joelho, associado ao demi pli para executar o battement tendu com transferncia de peso. Sua execuo feita pela transferncia de peso de uma perna para outra, faz-se o battement tendu e transfere o peso da perna de base para a que est executando o exerccio e faz o movimento inverso. O temps li poder ser um exerccio ideal para ganhar habilidade na transferncia de peso em MMII, que se faz necessria durante a deambulao. Retir (retirado) movimento unilateral de MI progressivo de abduo do quadril flexo de joelho e flexo plantar de tornozelo com flexo dos dedos enquanto outro membro serve de base mantendo-se. O retir desenvolve o equilbrio, fortalece os msculos do quadril, como tambm melhora sua mobilidade. Saut na 6 posio, realizado o demi-pli em seguida um salto fazendo extenso dos joelhos e retornando novamente com demi-pli. Treina o equilbrio, coordenao, fora e trabalha com a contrao concntrica e excntrica semelhante pliometria. Souplesse ao lado direito e esquerdo, feita a abduo progressiva do ombro com extenso do cotovelo at 180 ento inicia a inclinao do tronco para o lado contra lateral do membro que est realizando o movimento e retorna fazendo movimento oposto de inclinao do tronco para o mesmo lado seguido da aduo do ombro. Nesta atividade melhora a mobilidade da coluna, alongamento associado contrao excntrica e concntrica, treina a lateralidade e estimula o sistema vestibular. Sem apoio dos MMSS mantendo na posio bra bas, no centro da sala: Port de brs o movimento dos braos que alterna as posies chama-se port de bras. A escola russa usa o Sistema Vaganova, um mtodo simplificado, onde h somente trs posies: bras bas, 1, 2 e 3 posio, podendo ser feita combinaes entre elas. Os ombros devem estar com as escpulas em aduo e retrao alongando trapzio, braos redondos em

26 semiflexo dos cotovelos e punhos com as palmas das mos para dentro (punho na posio neutra). Bras bas (leve flexo com abduo do ombro, semiflexo do cotovelo e punho), 1posio (flexo menor que 90 com abduo horizontal do ombro, semiflexo do cotovelo e punho alinhado a altura da cicatriz umbilical), 2 posio (abduo do ombro a 90, semiflexo do cotovelo e punho) e 3 posio (flexo do ombro menor que 180 com semiflexo do cotovelo posicionado ao lado da cabea e punho em semiflexo em posio neutra). A cinestesia bem desenvolvida neste tipo de atividade. Reverence a atividade que associa movimentos dos MMII e MMSS para direita e para esquerda. Os MID vo realizar temps lie a la second e o MIE battement tendu, o MSD far port de brs nas posies bras bas, 1 e 2 posio. Logo em seguida so executados do lado esquerdo. Com deslocamento na diagonal (bissetriz) da sala: Galop um salto seqenciado que repete os movimentos de abduo e aduo dos quadris, alternado a flexo (preparando para o salto) e extenso dos joelhos (no saltar). Trote a atividade que prepara para execuo do Skip. Movimento unilateral alternado de flexo (menor que 90) do quadril e joelho, plantiflexo do tornozelo. Alternando a descarga de peso dos MMII. Skip uma atividade saltada alternado MMII, ao saltar realizada flexo do quadril a 90, flexo do joelho maior que 90 e o p encosta no joelho contralateral, depois realiza a extenso do quadril e joelho fazendo a aterrissagem flexionando o joelho. E repete o movimento com o outro membro. http://www.producao.ufrgs.br/arquivos/publicacoes/LuisClaudioMartinsCh iaramonte.pdf
O passo , essencialmente, um andamento calmo, relaxado, suave, lento, simtrico e basculante. um andamento executado em quatro tempos, no qual cada um dos membros desloca-se separadamente, resultando em uma seqncia de 8 apoios. Na audio, percebemos quatro batidas nitidamente espaadas. O cavalo jamais tem menos do que dois membros em fase de apoio simultneo. Logo, no h momentos de suspenso. Quando as batidas dos cascos no so executadas compassadamente, em intervalos regulares de tempos, o passo torna-se desunido.

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Durante o passo, o peso do cavalo alternadamente deslocado de um membro a outro. A cabea acompanha estes deslocamentos, sendo erguida e baixada, aumentando ou reduzindo o comprimento do pescoo e auxiliando o cavalo na manuteno de seu equilbrio. Analogamente, balanamos nossos braos quando caminhamos ou corremos, na busca do equilbrio de nosso corpo, para que permanea retilneo. Assim, a cabea do cavalo baixa a cada contato de um casco anterior, e a anca baixa a cada contado de um casco posterior. Atravs deste ritmo, o centro de gravidade da massa corprea do cavalo balanceado, compensando o maior peso que incide sobre membros anteriores, devido cabea e pescoo. Ao passo, as reaes sentidas pelo cavaleiro so suaves, em virtude da baixa velocidade dos deslocamentos, e porque o centro de gravidade da massa corprea desloca-se muito pouco, particularmente no sentido vertical. O deslocamento , basicamente, no sentido longitudinal. Como regra geral, o comprimento da passada equivalente ao comprimento do corpo do cavalo, resultando em uma velocidade mdia de 5 a 6 km Existem trs modalidades de amplitude da passada a saber: Transpistar, sobrepistar e atepistar..

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RELATRIO FINAL DA PESQUISA O PASSO EO BAILAR: A INTERVENA NO ANDAR DO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL A pesquisa teve como objetivo estudar os benefcios da equoterapia e/ou bal no equilbrio durante a marcha, em portadores de Paralisia Cerebral. Como tambm investigar a correlao do equilbrio na marcha a nvel funcional, dos grupos atendidos com equoterapia e/ou bal. Foram pesquisados dez sujeitos selecionados com o perfil de ser deambulador e portador de Paralisia Cerebral. Foram excludos do estudo: portadores de outras patologias, no deambuladores, idade menor que seis anos e maior que dezenove anos, indivduo que no consegue realizar o Teste Levante Ande Cronometrado (TUG) e aquele que no concordou com o termo de consentimento livre esclarecido. No houve abandono durante a pesquisa. Entre os dez sujeitos de pesquisa dois foram atendidos com equoterapia e bal, cinco com bal e trs com equoterapia. O nmero desigual dos grupos ocorreu pelo fato de no haver indivduos no perfil da pesquisa com disponibilidade nos horrios de realizao dos atendimentos. Houve um pesquisador e trs orientadores durante a pesquisa. A concluso da pesquisa aconteceu em fevereiro de 2009, no CRER Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo, no havendo efeitos adversos ou intercorrncias. Todo material coletado foi utilizado. Este trabalho foi publicado na internet nos sites do scribd, webartigos e br.monografias. Pode ser encontrado nos seguintes links: http://www.scribd.com/doc/24344675/O-PASSO-E-O-BAILAR-A-INTERVENCAO-NOANDAR-DO-PORTADOR-DE-PARALISIA-CEREBRAL http://www.webartigos.com/articles/21603/1/o-passo-e-o-bailar-a-interveno-no-andardo-portador-de-paralisia-cerebral/pagina1.html http://br.monografias.com/trabalhos3/bailar-intervencao-portador-paralisiacerebral/bailar-intervencao-portador-paralisia-cerebral.shtml

Esta pesquisa realizou o TUG, como parmetro de avaliao do equilbrio na marcha dentro dos padres de normalidade, em dez sujeitos portadores de Paralisia Cerebral

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deambuladores. Estes ao desempenhar o TUG apresentaram equilbrio na marcha fora do padro de normalidade. Aps dez sesses realizou-se novamente o TUG, independente da modalidade teraputica aplicada, sessenta por cento dos sujeitos apresentaram equilbrio na marcha dentro dos padres de normalidade. Esta foi mdia percentual de melhora que os indivduos pesquisados apresentaram no tempo de execuo do TUG, de acordo com a modalidade teraputica aplicada: Com equoterapia 35%, equoterapia e bal 35,6% e os atendidos com bal 37,5% de progresso. O bal apresenta maior mdia de porcentagem na melhora do tempo durante a deambulao, se destaca com sua eficincia nos resultados do equilbrio durante a marcha aplicados nos sujeitos da pesquisa, o que desperta o interesse por mais pesquisas a respeito. A bibliografia citada na pesquisa confirmada nos resultados quando afirma que o bal ou a equoterapia permite melhorar a mobilidade, a ponto de tornar o tempo de execuo da marcha dentro dos parmetros de normalidade devido o desenvolvimento do equilbrio. As terapias realizadas com o bal e/ou equoterapia se apresentaram eficientes no processo cinesioteraputico ldico, contribuem na integrao do ser nos aspectos fsico e emocional possibilitando a incluso do indivduo na sociedade.

Goinia, 06 de maro de 2009.

Responsvel pelo Projeto: Ft. Daniela da Silva Andrade Cardoso Orientador(es): Ft. Divaina Alves Batista, Ft. Luciano Bernardes, Ft. Patrcia Aline Cavalcante.