Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la

Seguridad Alimentaria

UNIVERSISDAD SAN PEDRO
FILIAR PIURA
FACULTA DE LA CIENCIA DE LA
SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
II CICLO
TEMA:
P.A.E

ALUMNA:
Agurto Saavedra Lourdes

DOCENTE:
MG. Carmen Mundaca Lossio

CURSO:
Metodologa de la Atencin de la Enfermera

FECHA:
11/07/2013



PIURA-PERU


DEDICATORIA

Este trabajo de proceso de atencin de enfermera
lo dedico a mi madre a quien le debo todo lo que
tengo en esta vida.

A Dios, ya que gracias a el tengo esa madre
maravillosa, la cual me apoya en cada derrota y
celebra cada triunfo.

A mi to Jos Hernando que siempre est conmigo en
cada momento guindome y cuidndome a pesar que ya
no se encuentra entre nosotros.



AGRADECIMIENTO

El presente trabajo fue realizado bajo la
supervisin de la Mg. Carmen Mundaca Lossio, a
quien me gustara expresar mi ms profundo
agradecimiento, por hacer posible la realizacin
de este trabajo.

Adems, de agradecer su paciencia, tiempo y
dedicacin que tuvo para que este P.A.E saliera
de manera exitosa.

Gracias a mi madre por darme la vida y apoyarme
en todo lo que me he propuesto.

A Dios, por brindarme la oportunidad de vivir,
por permitir disfrutar cada momento de mi vida y
guame por el camino que ha trazado para m.


INDICE
Introduccin ...............................pag 06
I) valoracin ..............................pag 07
1.1 datos generales ........................pag 07
1.2 antecedentes patolgicos ...............pag 07
1.3 funciones vitales ......................pag 07
1.4 DX medico ..............................pag 07
1.5 tratamiento ............................pag 07
1.6 situacin problema .....................pag 08
1.7 Guia ...................................pag 08
Dominio I promocin de la salud ............pag 08
Dominio II nutricin .......................pag 08
Dominio III eliminacin e intercambio ......pag 08
Dominio IV actividad/ reposo ...............pag 08
Dominio V percepcin/ cognicin ............pag 08
Dominio VI autopercepcin ..................pag 08
Dominio VII rol/relaciones .................pag 08
Dominio VIII Sexualidad ....................pag 08
Dominio IX afrontamiento ...................pag o8
Dominio X principios vitales ...............pag 08
Dominio XI seguridad/proteccin ............pag 09
Dominio XII confort ........................pag 09
Dominio XIII Crecimiento ...................pag 09
1.8 Datos relevantes .......................pag 09
1.9 base terica ...........................pag 09
1.10 glosario ..............................pag 12
1.11 tratamiento ...........................pag 12


1.12 ex auxiliares .........................pag 14
1) laboratorio .............................pag 14
2) imgenes ................................pag 14
II) DX de enfermera .......................pag 15
2.1 priorizacin de los DX .................pag 15
II) plan de cuidado ........................pag 16
IV) ejecucin ..............................pag 22
V) evaluacin ..............................pag 22






















INTRODUCCION
El cuidado de enfermera es un proceso que
comprende juicios y actos dirigidos a la promocin
y restablecimiento del equilibrio en los sistemas
humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo
gracias a la relacin de colaboracin entre la
enfermera y el usuario que incluye la
comunicacin interpersonal entre ellos y con otras
personas importantes para el usuario quienes
forman partes del sistema de salud.
El P.A.E se constituye en un conjunto de acciones
que conducen a una meta determinada, todas las
fases del proceso estn relacionadas entre s y
afectan a todo y se produce en forma secuencial.
La valoracin conduce al diagnstico, a la
planificacin, ejecucin y la evaluacin.
Es importante sealar que el proceso de atencin
de enfermera tiene un enfoque holstico,
consideran tanto los problemas fsicas como los
efectos de los mismo sobre el funcionamiento de la
persona como ser individualizado


I. VALORACION
1.1. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: G.C.O
Fecha de nacimiento: 01/11/1923
Edad: 88 aos
Direccin: Ugarte #0218 localidad: Querecotillo
Fecha de ingreso: 11/09/11
Hora: 8 am
Persona de referencia: J.C.G.A
Procedencia: Emergencia.
Transferencia: hospital de Sullana
Forma de ingreso: camilla
Informante: paciente

1.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS
HTA
Bradicardia
Diabetes II
1.3. FUNCIONES VITALES
PA: 185/95
P: 79
R: 15
T: 36.9 C
1.4. DX. MEDICO
TEC
HCD Agudo Hemisferio Derecho
Insuficiencia Renal
1.5. TRATAMIENTO INDICADO
Fenitomina 100g c/8h x SNG
Loctulosa 30 cc c/12h
Vacomicina 500ng c/12h
Sulcrafato 10ml c/8h
Furosemida 10mg c/12h



1.6. SITUACION PROBLEMA
Paciente masculino de 88 aos de edad con antecedentes de bradicardia debido a la cual
sufre una cada y presenta traumatismo encfalo craneal (TEC), HCD aguado en
hemisferio derecho. Referido del hospital de Sullana al Hospital Regional Cayetano
Heredia de Piura. Encontrndose el paciente en cuidados intensivos debido a su estado
de gravedad.
1.7. GUIA.
DOMINIO I PROMOCIN DE LA SALUD:
Adulto mayor que no consume drogas, alcohol, ni fuma. Debido a que tiene diabetes II
asistes a sus controles.
DOMINIO II NUTRICIN:
Paciente se encuentra en cuidados intensivos con suero, sonda nasogstrica, edema para
su alimentacin por lo cual secreta liquido amarillento por tubo y boca. Debido a su
estado no tiene una higiene bucal.
DOMINIO III ELIMINACION E INTERCAMBIO:
Paciente debido a su edad y estado se salud tiene incontinencia por lo cual se encuentra
con sonda vesicular.
DOMINIO IV ACTIVIDAD/REPOSO:
El paciente se encuentra con disnea necesita oxgeno, en reposo de cama, las enfermeras
tiene que ayudarlo a moverse, no tiene suficiente energa fsica para que realice su
higiene corporal.
DOMINIO V PERCEPCIN/COGNICIN:
Paciente sooliento responde solo al dolor, no obedece rdenes, presenta un deterioro de
la vista izquierda
DOMINIO VI AUTOPERCEPCIN:
El paciente por su estado de gravedad es un paciente que depende de los dems.
DOMINIO VII ROL/RELACIONES:
Sin datos relevantes
DOMINIO VIII SEXUALIDAD:
Sin datos relevantes
DOMINIO IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Sin datos relevantes
DOMINIO X PRINCIPIOS VITALES:
Sin datos relevantes


DOMINIO XI SEGURIDAD/PROTECCIN:
Sin datos relevantes
DOMINIO XII CONFORT:
Sin datos relevantes
DOMINIO XIII CRECIMIENTO/DESARROLLO:
El paciente es un adulto mayor de sexo masculino, debido a su edad es incapaz de
realizar su propio autocuidado, de realiza tcnica para cuidarse.
1.8. DATOS RELEVANTES
DOMINIOS D. SUBJETIVOS D. OBJETIVOS

D
2
NUTRICIN


- Edema
- Liquido amarillo
- Sonda nasogstrica
D
3
ELIMINACION E
INTERCAMBIO
- Sonda vesical
- incontinencia

D
4
ACTIVIDAD /REPOSO

dificulta para respirar
- Disnea
- Oxigeno
- Reposo en cama

D
5
PERCEPCION/
COGNICIN
- Responde al dolor
- Deterioro de la vista vista
izquierda
D
6
AUTOPERCECCION - Dependiente

1.9. `BASE TERICA
TEC: Traumatismo Encfalo Craneano
El T.E.C. o traumatismo encfalo craneano es una definicin que agrupa todos los
traumatismos que por su intensidad comprometen la funcin y/o la anatoma de las
estructuras enceflicas (cerebro). Se trata en general de traumas de mediana y alta
energa y que potencialmente pueden provocar mortalidad y graves secuelas
neurolgicas.
Un TEC se produce por un fuerte impacto que recibe el cerebro al chocar contra las
paredes o huesos del crneo, lo que puede tener diversas consecuencias segn la
intensidad del golpe.


CAUSAS DEL T.E.C
Golpe o traumatismo de alto impacto en el crneo.
Accidentes de trnsito.
Rias o peleas.
Cadas de altura.
En el adulto mayor, realizar movimientos menores de aceleracin y
desaceleracin o cadas de poca altura.
Lesiones deportivas.
TIPOS DE T.E.C
Existen dos tipos de TEC, el abierto y el cerrado. Esta clasificacin no tiene relacin
con la gravedad de la lesin, si no del tipo de dao que se genera en el crneo. Los tipos
de TEC son:
TEC ABIERTO: se refiere a la alteracin de las meninges que cubren al
cerebro por un traumatismo.
TEC CERRADO: es cuando no hay rotura de las meninges debido al golpe.
SNTOMAS DE UN TEC
Un TEC no siempre se presenta con una prdida del conocimiento. De hecho, la
mayora de las personas que las sufren nunca pierden el sentido. Los sntomas de un
TEC varan segn la gravedad del golpe, los ms graves necesitan de atencin mdica
inmediata. Los sntomas del TEC son:
SNTOMAS LEVES
Alteracin del nivel de conciencia (somnolencia, difcil despertar o cambios
similares).
Confusin, sentirse ausente o no pensar con claridad.
Dolor de cabeza.
Prdida del conocimiento.
Prdida de la memoria o amnesia de eventos antes de la lesin o inmediatamente
despus de que la persona recupera la conciencia.
Nuseas y vmitos.
Ver luces centelleantes.
Sensacin de haber perdido periodos de tiempo.
SNTOMAS GRAVES
Cambios en la lucidez mental y la conciencia.
Crisis epilptica o convulsiones.
Debilidad muscular en uno o en ambos lados.
Confusin persistente.
Prdida del conocimiento persistente o estado de coma.
Vmitos repetitivos.


Pupilas desiguales.
Movimientos oculares inusuales.
Anomalas en la marcha.
TRATAMIENTO DE UN TEC
Una persona que sufre de un TEC requiere de atencin mdica inmediata. El tratamiento
de este tipo de traumatismos vara mucho dependiendo de la energa del golpe que lo
caus y de las dems caractersticas del TEC:
Una persona con TEC leve debe estar en observacin por 24 horas o das,
verificando que hable, se mueva y se comporte de forma normal.
Si el TEC es de mayor gravedad, el paciente puede requerir de cirugas para
drenar hematomas, extraer segmentos de hueso, instalar sondas o catteres de
drenaje o medicin de presin intra-craneana, etc.
Se utiliza ventilacin mecnica si es necesario.
Tratamientos con medicamentos para proteger el tejido cerebral de los efectos
del traumatismo.
Prevencin de un TEC
Aunque es muy difcil prevenir las lesiones por completo, es posible tomar algunas
medidas simples para prevenir traumatismos craneales, las cuales son:
Utilizar equipos de proteccin al hacer deporte, como por ejemplo un caso para
andar en bicicleta.
Si se trabaja en altura o con maquinaria pesada, utilizar el equipo de proteccin
necesario.
No conducir despus de haber ingerido alcohol.

Qu exmenes se realizan para diagnosticar un TEC?
Lo ms importante es la evaluacin del mdico que examina al paciente. Dependiendo
de los hallazgos que l encuentre y de la historia que le explique el paciente o los
testigos del traumatismo, se podr determinar la necesidad de realizar algunos exmenes
en el Servicio de Urgencia cuando corresponda. Estos exmenes pueden ser:
radiografas de crneo y escner cerebral. Exmenes ms especficos como la
resonancia magntica tienen poca utilidad prctica en la urgencia por varias razones, y
se puede reservar para casos muy especiales o para el seguimiento posterior del
paciente. Se suele tomar tambin radiografas de columna cervicales (de la columna del
cuello) ante traumatismos de ciertas caractersticas ya que pueden haber lesiones
asociadas al TEC en la columna cervical. Se insiste en que los exmenes no reemplazan
la evaluacin del mdico, siendo s un complemento valioso de ella.




1.10. GLOSARIO
EDEMA: acumulo excesiva de lquido en algn rgano o tejido del cuerpo.

DISNEA: ahogo o dificultad para respirar.

SONDA: cuerda con un peso en una de sus extremos que sirve para medir la
profundidad de las aguas o para introducir y sacar sustancia de l.

VESICAL: relativo a la vejiga (rgano del cuerpo)

INCONTINENCIA: alteracin del organismo que consiste en expulsar
involuntariamente la orina o de los excrementos


1.11. TRATAMIENTO
Medicamentos Va/Dosis Indicaciones Contraindicaciones Observaciones
sulcrafato Oral
10c
C/12hrs
Est indicado en
el tratamiento y
la prevencin de
la lcera
duodenal, lcera
gstrica, gastritis,
gastropata
provocada por
AINES
Hipersensibilidad a
los componentes de
la frmula.

Cefepima E.V
1amp
C/12hrs
Est indicado en
los adultos para el
tratamiento de las
infecciones de las
vas respiratorias
bajas, incluyendo
neumona y
bronquitis
causadas por
En los pacientes que
han tenido
reacciones
anteriores de
hipersensibilidad a
alguno de los
componentes de la
preparacin, a los
antibiticos de la



bacterias -
susceptibles
clase de las
cefalosporinas, a la
penicilina o a otros
antibiticos
betalactmicos.
Vancomicina E.V
1amp
C/12hrs
tratamiento de
segunda eleccin
en pacientes
alrgicos a
penicilinas,
Contraindicado
absolutamente en
pacientes con
antecedentes o
historial de
reacciones alrgicas
a VANCOMICINA.

Furosemida E.V
10mg
C/12hrs
La terapia
parenteral se debe
reservar para los
pacientes que no
pueden tomar
medicamentos
orales
En pacientes con
anuria y en pacientes
con antecedentes de
hipersensibilidad al
frmaco.

Ceftriaxona E.V
2g
C/24hrs

Es un antibitico
bactericida, de
accin prolongada
para uso
parenteral, y que
posee un amplio
espectro de
actividad contra
organismos
grampositivos y
gramnegativos
En pacientes con
hipersensibilidad
conocida a las
cefalosporinas; en
pacientes sensibles a
la penicilina se
deber considerar la
posibilidad de
reacciones alrgicas
cruzadas

omeplazol E.V
40mg
C/12hrs
Tratamiento de
lcera gstrica y
duodenal asociada
a Helicobacter
pylori.
Hipersensibilidad a
los componentes de
la frmula.
lcera gstrica
maligna.




Fenitoina


SNG
100g
C/8hrs
Crisis epilpticas
parciales simples o
complejas y crisis
generalizadas de
tipo tnico,
clnico o tnico-
clnico
Hipersensibilidad a
hidantoinas,
bradicardia sinuasl,
bloqueo A-V de 2 y
3 y s. de Adams-
Stokes


1.12. EX AUXILIARES
1) laboratorio
EXAMEN V. NORMAL V. PACIENTE OBSERVACIONES
Glucosa 70 105 mg/dl 153 mg/dl
Protenas totales 6.60 8.70 g/dl 4.95 g/dl
Albutamina 3.50 4.80 g/dl 2.42 g/dl
Globulina 2.0 3.5 g/dl 2.53 g/dl
Hemograma
completo
- HTC
- Eritr
- Hb



37 52 %
4.5 5.6 mil/mm
3
14 18 g/dl



2 5.00 %
2.77 mil/mm
3
8.30 g/dl


2) Imgenes
RESULTADO OBSERVACIN
Ecografa abdominal Hgado hiperecogenico Signo de edema




II. DX DE ENFERMERIA
2.1 priorizacin de los Dx
Perfusin tisular perifrico ineficaz cardiopulmonar R/C deterioro del transporte de
oxgeno a travs de la membrana alveolar M/P disnea.
Deterioro de la deglucin R/C obstruccin (edema) M/P dolor epigstrico, liquido
amarillento.
Deterioro de la eliminacin urinaria R/C deterioro sensitivo y motor M/P incontinencia.
Detencin unilateral R/C traumatismo M/P persistente falta de atencin a los estmulos
del lado izquierdo.
Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular M/P dificultad para girar
en la cama.
Desesperanza R/C deterioro del estado fisiolgico M/P falta de implicacin en sus
cuidados



DOCUMENTACIN DE PLAN DE CUIDADOS
Nombre del paciente; G.C.O
Diagnstico medico: Edad: 88 aos
Diagnstico de enfermera:

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN (NIC)

FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
(00209)Perfusin tisular
perifrico ineficaz
cardiopulmonar r/c deterioro
del transporte de oxgeno a
travs de la membrana
alveolar m/p disnea
O.G mejorar la perfusin
tisular perifrica ineficaz
cardiopulmonar en 3hrs
O.E
1) disminuir el deterioro del
transporte de oxgeno a
travs de la membrana
alveolar en 2hrs


2) eliminar la disnea en 1h




1) Monitorizacin
respiratoria
- Manejo de cido-base
acidosis respiratoria.
- Anlisis de laboratorio

2) Oxigenoterapia
- Cuidado de embolismo
pulmonar.
- Administracin de
medicamentos.

OXIGENOTERAPIA: Es
una medida teraputica
que consiste en la
administracin de oxgeno
a concentraciones mayores


Estado respiratorio:
intercambio de gases
1 2 3 4 - 5




DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN (NIC)

FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
(00103) deterioro de la
deglucin r/c obstruccin m/p
dolor epigastrio, liquido
amarillento por SNG
O.G
Repara el deterioro de la
deglucin en 4 das
O.E
1) disminuir la obstruccin
en 4 das

2) calmar el dolor epigastrio
en 2 das

3) eliminar el lquido
amarillento en 2 das





1) Relajacin muscular
- Disminucin de la
administracin.
2) Terapia de deglucin.
- Vigilancia.
- Apoyo emocional.
3) Precauciones para
evitar la aspiracin

RELAJACIN
MUSCULAR:
La relajacin es una de las
actividades que las
personas tenemos al
alcance de la mano y que
nos ayuda a Disminucin
de la presin arterial y del
ritmo cardiaco, la tensin
muscular

TERAPIA DE
DEGLUCIN :
Facilita la deglucin y
prevenir las complicaciones
de una deglucin defectuosa

Estado de la deglucin
1 2 3 4 - 5




DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN (NIC)

FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
(00016) deterioro de la
eliminacin urinaria r/c el
deterioro sensitivo y motor
m/p incontinencia
O.G
Reparar el deterioro de la
eliminacin urinaria en 10
das.
O.E
1) Eliminar el deterioro
sensitivo en 9 das
2) Evitar la incontinencia en
1h





1 Manejo de la
eliminacin urinaria

- Cuidado de la
incontinencia urinaria.

- Manejo del dolor

2 Sonda vesical
- Cuidado de catter
urinario


INCONTINENCIA:
consiste en no poder retener
la orina o las heces

MANEJO DEL DOLOR:

Usted puede sentirse ms
cmodo lo cual ayudar a
que su cuerpo sane, Si
siente menos dolor puede
comenzar a caminar y a
recuperar su fortaleza ms
rpidamente

Eliminacin urinaria
1 2 3 4 - 5




DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN (NIC)

FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
(00123) Desatencin
unilateral r/c traumatismo m/p
persistente falta de atencin a
los estmulos del lado
izquierdo.
O.G
Mejorar la desatencin
unilateral en 10 das
O.E
1) disminuir el traumatismo
en 10 das






2) eliminar la persistente
faltante de atencin a los
estmulos del lado izquierdo
en 10 das




1) Mejora de la perfusin
cerebral
- Terapia de ejercicio
control muscular.
- Manejo del ambiente
seguro
- Ayuda de autocuidado.

2) Mejora la
comunicacin: dficit
visual
- Prevencin de cadas.
- Manejo ante la
anulacin de un lado
del cuerpo.

PERFUSIN CEREBRAL:
Debe ser mantenido dentro
de lmites estrechos, porque
muy poca presin puede
causar que el tejido cerebral
entre en estado de isquemia
(con flujo inadecuado de
sangre), y por mucho
tiempo puede elevar
la presin intracraneal




Movimiento corporal
1 2 3 4 - 5




DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN (NIC)

FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
(00085) Deterioro de la
movilidad fsica r/c deterioro
neuromuscular m/p dificultad
para girar en la cama
O.G
Eliminar el deterioro de la
movilidad fsica en 2 das
O.E
1) Evitar el deterioro
neuromuscular en
24hrs.
2) Eliminar la dificultad
para girar en la cama en
2 hrs.



1) Terapia de ejercicio
control muscular.
2) Cambio de posicin





TERAPIA DE EJERCICIO:
Mejora la coordinacin
Aumenta la atencin
mental
Mejora la postura
Aumenta el estado de
bienestar general
Aumenta la resistencia


Movilidad fsica
1 2 3 4 - 5




DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN (NIC)

FUNDAMENTO
RESULTADO
ESPERADO (NOC)
(00124) Desesperanza r/c
deterioro del estado
fisiolgico m/p falta de
implicacin de sus cuidados
O.G
Eliminar la desesperanza en
1 semana.
O.E
1) recuperar el estado
fisiolgico en 5 das.



2) eliminar la falta de
implicacin en sus cuidados
en 7 das.




1) Asesoramiento
- Apoyo en toma de
decisiones


2) Apoyo emocional
- Dar esperanza
- Apoyo espiritual







APOYO EMOCIONAL:









Energa psicomotor
1 2 3 4 - 5



IV. EJECUCIN
Los objetivos esperados con el plan de cuidado no se lograron, por la gravedad del paciente que
se encuentra en cuidados intensivos.


V. EVALUACIN
Se volvern a plantear de nuevo el plan de cuidado.