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es/ft
REVISIO

N
El metaana lisis en el a mbito de las Ciencias de la Salud:
una metodolog a imprescindible para la eciente acumulacio n
del conocimiento
F. Mar n Mart nez

, J. Sa nchez Meca y J.A. Lopez Lopez

Unidad de metaanalisis, Facultad de Psicolog a, Universidad de Murcia, Murcia, Espana
Disponible en Internet el 15 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE
Metaanalisis;
Revision sistematica;
Tamano del efecto;
Medicina basada en la
evidencia
Resumen
El metaanalisis es una metodolog a para la revision sistematica y cuantitativa de la
investigacion, ampliamente consolidada y aplicada en las Ciencias de la Salud. Ofrece las
tecnicas necesarias para acumular rigurosa y ecientemente los resultados cuantitativos
de los estudios emp ricos sobre un mismo problema de salud, permitiendo a los
profesionales de la salud la adopcion de decisiones bien informadas en sus respectivas
areas de trabajo. Con la ayuda de algunos ejemplos tomados del ambito de la Fisioterapia,
en este art culo describimos las principales caracter sticas del metaanalisis, sus fases de
ejecucion y su utilidad en la investigacion sanitaria. Finalmente, se muestran la relevancia
del metaanalisis dentro del enfoque de la medicina basada en la evidencia y algunas
perspectivas de futuro del metaanalisis.
& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos
los derechos reservados.
KEYWORDS
Meta-analysis;
Systematic review;
Effect size;
Evidence based
medicine
Meta-analysis in the Health Sciences: an indispensable methodology for the efcient
accumulation of knowledge
Abstract
Meta-analysis is a methodology for the systematic and quantitative review of research
that is widely consolidated and applied in Health Sciences. It offers the necessary
techniques to rigorously and efciently accumulate quantitative results on the empirical
studies regarding a common health problem. It allows health care professionals to
make well-informed decisions in their respective areas. In this article and with the help
of some examples obtained from within the physiotherapy setting, we have described
ARTICLE IN PRESS
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacion Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.02.002

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: fulmarin@um.es (F. Mar n Mart nez).
Fisioterapia 2009;31(3):107114
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the main characteristics of meta-analysis, its execution phases and its usefulness
in health care research. The relevance of meta-analysis in the evidence based
medicine approach and some perspectives on the future of meta-analysis are
shown.
& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.
Las ultimas decadas se han caracterizado por un crecimiento
exponencial de la investigacion y el conocimiento en las
diferentes disciplinas cient cas, incluidas las Ciencias de la
Salud. Son cada vez mas numerosas las investigaciones que
abordan los diferentes problemas de salud, con lo que,
enfrentados a una cuestion concreta, por espec ca que esta
sea, nos podemos encontrar con numerosos estudios
emp ricos que intentan dar respuesta a esta. En el ambito
de la Fisioterapia, algunas de estas cuestiones podr an ser:
la terapia laser de bajo nivel resulta ecaz en el
tratamiento de la epicondilitis (codo de tenis)?
1
, cual es
la precision de la densitometr a ultrasonica cuantitativa en
el diagnostico de la osteoporosis?
2
, cual es la ecacia de los
programas educativos para la prevencion y rehabilitacion
del dolor de espalda?
3
Una adecuada bu squeda informatica,
por ejemplo a traves de las bases de datos Medline, Embase
o el registro de ensayos cl nicos controlados de la Cochrane,
nos permitir a constatar la cantidad de estudios cient cos
que abordan estas y otras cuestiones de interes sanitario.
Como consecuencia de este notable incremento de
trabajos de investigacion, las tareas de revision y s ntesis
de tal cumulo de trabajos adquieren hoy mas importancia
que nunca para establecer el estado del conocimiento
sobre cualquier materia o problema mas espec co de
investigacion. Necesitamos de las revisiones de la investi-
gacion para poder relacionar e integrar los diversos
hallazgos detectados en diferentes estudios sobre una
tematica comu n, resolviendo las posibles contradicciones
entre estos: por que la terapia laser se muestra ecaz en
unos estudios y no en otros?, por que es elevada la
sensibilidad de la densitometr a ultrasonica cuantitativa
para el diagnostico de la osteoporosis en unos estudios y no
en otros?, por que los programas preventivos del dolor de
espalda no se muestran igualmente ecaces en los diferen-
tes estudios?
Existen diferentes alternativas para el desarrollo de una
revision de la investigacion, con lo que los resultados y
conclusiones de esta pueden variar de forma importante
dependiendo de como se haga, es decir, de la metodolog a
con la que se conduzca. En este contexto, el metaanalisis
nos aporta una metodolog a sistematica, objetiva y cient -
ca para la revision cuantitativa de un conjunto de
investigaciones primarias sobre una tematica comu n
410
.
En el siguiente apartado se detallan las diferencias
entre el metaanalisis y otras formas de revision de la
investigacion; a continuacion se describen las fases de un
metaanalisis, las aportaciones del metaanalisis al enfoque
de la medicina basada en la evidencia, las ventajas y
limitaciones mas importantes del metaanalisis y, nalmente,
se apuntan algunas consideraciones sobre el futuro de esta
metodolog a.
Revisiones tradicionales, revisiones
sistema ticas y metaana lisis
Cuando un investigador se interesa por un determinado
problema de investigacion, lo habitual es que comience por
revisar los trabajos ya publicados sobre el particular, con el
objetivo de hacerse una idea general de lo que se conoce y
desconoce al respecto. Diremos que esta revision es
tradicional si no obedece a unas pautas sistematicas
detallando todas las decisiones adoptadas en las distintas
fases del proceso
4
: denicion operativa del problema de
investigacion, procedimientos para la bu squeda de la
literatura, denicion precisa de los criterios de seleccion
de los trabajos, codicacion de la informacion recabada en
los trabajos, etc. As , en las revisiones tradicionales el
investigador tiene libertad para desarrollar su trabajo
conforme a sus propios criterios, sin necesidad de dar
cuenta detallada de la metodolog a aplicada, con lo que no
se garantizar a la replicabilidad de la revision: revisores
distintos podr an desarrollar revisiones muy diferentes del
mismo tema, que incluyesen trabajos distintos y conclusio-
nes dispares.
La principal limitacion de las revisiones tradicionales
viene dada por la subjetividad del revisor para determinar
tanto los estudios seleccionados como la importancia
relativa con la que se valoran sus resultados. Tras una
busqueda mas o menos exhaustiva de los trabajos sobre el
tema de interes, cada investigador suele aportar su
particular vision global o s ntesis de la cuestion, muy
probablemente inuenciado por aquellos autores y/o
trabajos que le parezcan mas relevantes o cercanos a su
propia posicion teorica
6
. En consecuencia, el resultado de
una revision tradicional va a estar sesgado por la experiencia
y perspicacia del investigador, sus opiniones personales,
preferencias, creencias previas y el estilo personal con el
que aborde la revision.
Las denominadas revisiones sistematicas tienen el obje-
tivo fundamental de reducir los multiples sesgos asociados a
las revisiones tradicionales, exigiendo la claricacion de
todas las decisiones y procedimientos aplicados en la
seleccion, evaluacion cr tica y s ntesis de los estudios
relevantes en el tema objeto de revision
9,10
.
As , deben explicitarse todos los criterios de inclusion y
exclusion de los estudios, las estrategias de bu squeda de la
literatura, los procedimientos para la codicacion sistema-
tica de la informacion contenida en los estudios y el tipo de
analisis aplicado sobre esta informacion. De esta forma se
garantiza la transparencia de la revision y la posibilidad de
que sea replicada por otros investigadores.
Finalmente, los metaanalisis son revisiones sistematicas
en las que se aplican tecnicas estad sticas para el analisis
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F. Mar n Mart nez et al 108
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cuantitativo de los resultados de un conjunto de estudios
sobre un tema comu n
9
. Esto implica que aunque todos los
metaanalisis son revisiones sistematicas, no todas las
revisiones sistematicas han de incluir necesariamente un
metaanalisis. La principal aportacion del metaanalisis a las
revisiones sistematicas es el analisis estad stico de los
resultados cuantitativos (habitualmente tamanos del efec-
to) que se derivan de los datos emp ricos de los estudios, al
considerar que constituyen la parte mas objetiva de las
investigaciones. Retomando el ejemplo de la revision sobre
la ecacia de la terapia laser de bajo nivel en el tratamiento
de la epicondilitis (codo de tenis)
1
, un metaanalisis se
interesar a por los tamanos del efecto que cuantican el
grado de ecacia de la mencionada terapia en cada uno de
los estudios emp ricos revisados, analizando estad sticamen-
te como var a tal grado de ecacia en funcion de multiples
caracter sticas diferenciales de los estudios: por ejemplo, el
historial medico de los pacientes, la dosis y longitud de onda
del laser o el diseno metodologico de los estudios.
Aunque historicamente existen ejemplos mas antiguos de
la aplicacio n de tecnicas estad sticas a la revision de la
investigacion
9
, fue en el an o 1976 cuando desde el ambito de
la Psicolog a, Gene V. Glass propuso el termino metaanalisis,
deniendolo como )el analisis estad stico de una gran
coleccion de resultados de trabajos individuales con el
proposito de integrar los hallazgos obtenidos*
11
. Desde ese
an o hasta la actualidad se han desarrollado millares de
metaanalisis en todas las ciencias emp ricas, destacando las
Ciencias de la Salud, la Psicolog a, las Ciencias de la
Educacion y las Ciencias Economicas como las disciplinas en
las que mas ha proliferado esta metodolog a. En el ambito de
las Ciencias de la Salud predominan los metaanalisis que
evaluan la ecacia de los tratamientos y programas de
prevencion para las diferentes enfermedades
1,3
, pero tam-
bien son frecuentes los metaanalisis epidemiologicos en los
que se revisan los factores de riesgo y propagacion de
las enfermedades
12
, los metaanalisis sobre la validez de
las diferentes pruebas para el diagnostico y evaluacion de los
pacientes
2
, y mas recientemente, los metaanalisis sobre los
factores geneticos asociados a las diferentes enfermedades
13
.
Fases de un metaana lisis
Los metaanalisis son revisiones sistematicas, objetivas y
cient cas, precisamente porque se desarrollan a traves de
una serie de etapas claramente establecidas, y que son muy
similares a las propias de cualquier investigacion emp rica
6
:
a) formulacion del problema; b) bu squeda de la literatura;
c) codicacion de los estudios; d) analisis estad stico e
interpretacion, y e) publicacion del metaanalisis. En cada
una de estas fases, el revisor debera detallar con claridad
todas las decisiones adoptadas y los procedimientos aplica-
dos, facilitando de esta forma la posibilidad de que otros
pudiesen replicar el metaanalisis. Seguidamente, nos
detendremos en explicar cada una de estas fases ayudan-
donos de algunos ejemplos en el ambito de la Fisioterapia.
Formulacion del problema
Al igual que en cualquier investigacion emp rica, el primer
paso en un metaanalisis consiste en delimitar el problema
objeto de la revision, deniendo con precision las variables y
conceptos implicados. A modo de ejemplo, en un metaana-
lisis sobre la ecacia de la acupuntura en el tratamiento de
la lumbalgia
14
, el problema de investigacion se desglosaba
en las siguientes cuestiones: la acupuntura alivia el dolor
lumbar? Cual es su grado de ecacia en comparacion con
otros tratamientos alternativos como la )acupuntura ngi-
da*, el masaje terapeutico, los farmacos analgesicos, la
manipulacion vertebral y la estimulacion nerviosa electrica
transcutanea (real y ngida)? Como var a su grado de
ecacia en funcion del tipo de acupuntura (china, japonesa
u occidental), las condiciones de aplicacion de esta, el
tiempo transcurrido desde su aplicacion (efectos a corto y
largo plazo) y la naturaleza cronica o aguda del dolor?
El problema de investigacion va a determinar tanto los
objetivos del metaanalisis como las caracter sticas que han
de tener los estudios que se incluyan en la revision. As , es
fundamental que el metaanalista tome en consideracion la
forma en que se ha investigado previamente el fenomeno de
interes, la validez de las conclusiones de tal investigacion,
las hipotesis con mayor apoyo emp rico y las cuestiones para
las que todav a no haya una respuesta clara y consistente a
lo largo de los estudios.
Busqueda de la literatura
Una vez formulado el problema, el siguiente paso de un
metaanalisis consiste en denir los criterios de seleccion que
han de cumplir los estudios emp ricos y desarrollar una
bu squeda de la literatura lo mas exhaustiva posible. Entre
los criterios de seleccion guran el per odo temporal de
realizacion de los estudios, el diseno de investigacion que
deber an tener, el lenguaje en el que deber an estar escritos
y otras caracter sticas mas espec cas determinadas por los
objetivos de cada metaanalisis. En cuanto a los procedi-
mientos de bu squeda, deber an combinar la consulta de
bases de datos bibliogracas especializadas (por ejemplo
Medline, Cochrane Central y PEDro) con otras estrategias de
bu squeda, como la consulta de las referencias bibliogracas
de trabajos relevantes y otros metaanalisis en el area de
estudio. Asimismo, es muy importante recurrir a otros
procedimientos menos sistematicos que permitan la locali-
zacion de estudios no publicados (tesis doctorales, comuni-
caciones presentadas a Congresos, informes tecnicos
internos de centros de investigacion), por ejemplo a traves
del contacto con autores o grupos de investigacion especia-
listas en el tema.
En el metaanalisis al que alud amos anteriormente sobre
la ecacia de la acupuntura en el tratamiento de la
lumbalgia
14
, para que un estudio emp rico fuese incluido
en el metaanalisis deb a ser un ensayo cl nico aleatorizado
con pacientes diagnosticados de lumbalgia, donde se
comparase un grupo tratado con acupuntura frente a otro
grupo de control (sin tratamiento o con un tratamiento
alternativo a la acupuntura). Los estudios deb an estar
escritos en ingles, japones, coreano, chino, aleman o en una
lengua romanica, y el per odo de busqueda se extendio
hasta agosto de 2004. Entre las estrategias de bu squeda
utilizadas destacamos el empleo de las bases de datos
Medline, Cochrane Central, Embase, Amed y Cinahl, junto
con otras dos bases de datos europeas, Ciscom en Londres y
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El meta-analisis en Ciencias de la Salud 109
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Gera en Francia, que inclu an trabajos no publicados.
Ademas, se consultaron las referencias bibliogracas de las
revisiones sistematicas previas sobre el mismo tema y se
contacto con multiples expertos en el area que pudiesen
facilitar estudios adicionales no publicados.
Codicacion de las caracter sticas y resultados de
los estudios
Los estudios que se integran en un metaanalisis, aun
evaluando el mismo fenomeno, no suelen presentar identi-
cos resultados. Los resultados van a variar de estudio a
estudio por multiples factores aleatorios, pero tambien por
determinadas caracter sticas diferenciales de los estudios
que podemos identicar y codicar. Tales caracter sticas
moderadoras de los resultados podr an explicar buena parte
de su heterogeneidad. As , en el metaanalisis de la ecacia
de la acupuntura sobre la lumbalgia
14
, los estudios presen-
taban resultados muy dispares, reejando diferentes grados
de ecacia e incluso situaciones en las que la acupuntura se
mostraba igualmente o menos ecaz que otros tratamientos
alternativos, incluida la ausencia de tratamiento. Algunas
de las caracter sticas moderadoras que pod an explicar esta
heterogeneidad de resultados fueron el tipo de grupo de
control (sin tratamiento o con otros tratamientos alterna-
tivos), la modalidad de acupuntura aplicada (numero y
periodicidad de las sesiones, metodo de seleccion de los
puntos, estilo chino o japones), el tipo de pacientes
(genero, edad, naturaleza cronica o aguda del dolor), el
instante en que se med a la ecacia de la acupuntura
(efectos a corto o largo plazo) o la calidad metodologica de
los estudios (adecuacion de la asignacion aleatoria, grado de
mortalidad experimental, que haya o no ceguera de los
pacientes y evaluadores al tratamiento, etc.).
Ademas de la codicacion y del registro de las caracte-
r sticas moderadoras de los estudios, una cuestion esencial
en metaanalisis es la forma en que se miden y registran los
resultados, habitualmente a traves de ndices cuantitativos
del tamano del efecto
8
como el odds ratio, la diferencia
media tipicada, la diferencia de riesgos, la razon de riesgos
o el coeciente de correlacion de Pearson. La ventaja de
cualquiera de estos ndices es que permiten transformar a
una misma metrica resultados procedentes de diferentes
escalas de medida, pudiendose combinar y comparar a
traves de los estudios. As , en el metaanalisis de los efectos
de la acupuntura
14
hab a estudios que med an el dolor
lumbar de los pacientes a traves de una escala analoga
visual de 100 mm, y otros que lo med an a traves de escalas
numericas de diferente amplitud (3, 4, 6 o 70 puntos). Con
objeto de hacer comparables todas estas medidas, en lugar
de obtener una simple diferencia de medias para cada
comparacion entre un grupo tratado y otro de control, se
calcularon diferencias medias tipicadas en todas las
comparaciones, que expresaban el grado de ecacia de la
acupuntura en la misma escala estandar.
Tanto las caracter sticas moderadoras de los estudios
como el calculo de los tamanos del efecto se registran en un
protocolo, o cuestionario de codicacion, cuyas instruccio-
nes para su correcta implementacion se deben recoger en un
manual de codicacion. Las instrucciones deben detallarse
de la forma mas clara, precisa y objetiva, con el proposito
de que cualquier otro investigador que decidiera aplicar el
manual alcanzara similares valoraciones. En este sentido, un
estudio de la abilidad de la codicacion, a traves de la
estimacion del grado de acuerdo entre diferentes codica-
dores independientes, ayudara a depurar y mejorar el
manual de codicacion
4
.
Ana lisis estad stico e interpretacio n
Una vez que disponemos de los datos fundamentales del
metaanalisis, a saber, las caracter sticas y resultados de los
estudios integrados, el siguiente paso es el de analizar e
interpretar estos datos guiados por los objetivos e hipotesis
de la revision. Las tecnicas de analisis habitualmente
aplicadas responden a tres estrategias generales
4
: 1)
promediar los resultados o tamanos del efecto a traves de
los estudios; 2) evaluar la heterogeneidad de los resultados,
y 3) para el caso de que se conrme que los resultados son
heterogeneos, explicar tal heterogeneidad en funcion de las
caracter sticas diferenciales de los estudios integrados. A
partir de algunos ejemplos ilustraremos como se combinan
todas estas tecnicas.
En un metaanalisis de la ecacia del tratamiento
manipulativo osteopatico (TMO) sobre la lumbalgia
15
se
incluyeron seis estudios, todos ellos ensayos cl nicos
aleatorizados que presentaban ocho comparaciones entre
un grupo tratado con TMO y otro grupo de control. La
gura 1 muestra los resultados o tamanos del efecto de cada
una de las ocho comparaciones, as como el tamano del
efecto promedio o global a traves de todas las comparacio-
nes, mediante un graco denominado forest plot, que es
muy habitual en las revisiones metaanaliticas. El ndice del
tamano del efecto fue la diferencia media tipicada,
calculada de tal forma que los valores negativos indicaban
un mayor alivio del dolor lumbar en el grupo tratado con
TMO frente a su respectivo grupo de control. Si se observa
en el forest plot el eje vertical central, correspondiente a
un tamano del efecto nulo, todos los tamanos del efecto
negativos o a la izquierda del eje indican un resultado
favorable al tratamiento osteopatico, mientras que los
tamanos del efecto positivos ser an resultados favorables a
los grupos de control, en el caso de que hubiera alguno (ver
g. 1).
Con el proposito de que cada comparacion estuviese
representada por un solo tamano del efecto, se promediaron
los tamanos del efecto obtenidos en diferentes registros
temporales (habitualmente trascurridos en torno a un mes,
tres meses o doce meses despues del tratamiento) para una
misma comparacion. As , el primer estudio del forest plot,
ARTICLE IN PRESS
Figura 1 Forest plot tomado del metaanalisis de Licciardone,
Brimhall y King
15
.
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desarrollado por Hoehler en 1981, que comparaba el
tratamiento osteopatico con un tratamiento en parte activo
(masaje suave) y en parte placebo (manipulacion ngida),
reejo un efecto promedio favorable al grupo con TMO,
aunque no estad sticamente signicativo, como muestra el
hecho de que el intervalo de conanza en torno al promedio
incluyese el efecto nulo. El estudio de Gibson presento una
primera comparacion con un tratamiento activo (diatermia
de onda corta), donde el efecto tambien fue favorable al
TMO, aunque no signicativo, y una segunda comparacion
con un placebo, donde el efecto fue casi nulo. Observe como
variaron el resto de tamanos del efecto hasta llegar a la
ultima comparacion, correspondiente al estudio de Licciar-
done, donde frente a un grupo sin tratamiento, el TMO
mostro uno de los efectos de mayor magnitud y el unico
estad sticamente signicativo, ya que su correspondiente
intervalo de conanza no incluyo el efecto nulo (ver g. 1).
El analisis estad stico de todos estos datos comenzo por el
calculo de un tamano del efecto medio a traves de las ocho
comparaciones, con un resultado de 0,30 (intervalo de
conanza al 95%: 0,47 a 0,13) estad sticamente signi-
cativo, que se interpreto en los terminos de que global-
mente el TMO consiguio reducir signicativamente el dolor
lumbar
15
. A continuacion se evaluo la heterogeneidad de los
tamanos del efecto a traves de la prueba Q
7
, cuyo resultado
indico que tal heterogeneidad no era estad sticamente
signicativa, lo que atribu a al tamano del efecto medio
cierto grado de representatividad sobre el conjunto de
estudios integrados en el metaanalisis. Finalmente, y a
pesar de la falta de evidencia de una heterogeneidad
signicativa, que pod a deberse a la falta de potencia de la
prueba Q cuando el numero de estudios es pequeno, los
autores optaron por intentar explicar la heterogeneidad
observada en los tamanos del efecto a traves de tres
caracter sticas diferenciales de los estudios: el tipo de grupo
de control, el pa s en el que se hab an desarrollado y el
tiempo de seguimiento de los pacientes (efectos a corto,
medio y largo plazo).
Para el analisis de la inuencia del tipo de grupo de
control en los resultados, se hicieron dos metaanalisis
independientes: uno con los tamanos del efecto que
comparaban el TMO con un tratamiento activo o un placebo,
donde el efecto medio fue de 0,26, y otro con los que
comparaban el TMO con la ausencia de tratamiento, donde
el efecto medio fue de 0,53. Ambos tamanos del efecto
medio mostraron una ecacia estad sticamente signicativa
en favor del tratamiento osteopatico, aunque estimaban
realidades diferentes: los efectos espec cos del TMO frente
a un placebo o un tratamiento activo, con una magnitud de
0,26, y la totalidad de efectos, espec cos e inespec cos,
del TMO frente a la ausencia de tratamiento, con una
magnitud de 0,53.
La misma estrategia del analisis de subgrupos de tamanos
del efecto se siguio para valorar la inuencia del pa s de
procedencia de los estudios y del tiempo de seguimiento de
los pacientes. As , mientras que el tamano del efecto medio
registrado en los estudios norteamericanos fue de 0,31, el
correspondiente al resto de estudios (todos ellos ingleses)
fue de 0,29. Por otro lado, los tamanos del efecto medio
para las medidas de ecacia al mes, los tres meses o al an o
de seguimiento fueron de 0,28, 0,33 y 0,40, respecti-
vamente.
En el metaanalisis que comentabamos anteriormente
sobre la ecacia de la acupuntura en el tratamiento de la
lumbalgia
14
, los autores decidieron no promediar conjunta-
mente todos los tamanos del efecto de los estudios, debido a
su notable heterogeneidad cuantitativa y conceptual. En
estas condiciones, un unico tamano del efecto global a
traves de todos los estudios o comparaciones carecer a de
representatividad y valor informativo, al mezclar efectos de
muy diversa naturaleza: como ya vimos, en el metaanalisis
que nos ocupa se combinar an resultados procedentes de
comparaciones con grupos de control muy heterogeneos
(vease la g. 2), diferentes tipos de acupuntura, dolor y
per odos de seguimiento de los pacientes. As , la estrategia
de este metaanalisis para abordar tal heterogeneidad en los
resultados fue la de desarrollar multiples metaanalisis en
funcion del tipo de acupuntura, grupo de control, la
naturaleza del dolor y el tiempo de seguimiento. La
comparacion entre los tamanos del efecto medios de todos
estos metaanalisis permitio evaluar la inuencia de las
mencionadas caracter sticas moderadoras en los resultados.
La gura 2 muestra el forest plot correspondiente a siete
de los metaanalisis desarrollados en funcion del tipo de
grupo de control, donde tan solo se incluyeron los efectos a
corto plazo de la acupuntura china en pacientes con dolor
lumbar cronico. El tamano del efecto fue la diferencia
media tipicada, que en este caso se calculo de tal forma
ARTICLE IN PRESS
Figura 2 Forest plot tomado del metaanalisis de Manheimer,
White, Berman, Forys y Ernst
14
.
El meta-analisis en Ciencias de la Salud 111
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que los valores positivos indicaban un resultado favorable a
la acupuntura. Observe como para cada grupo de control se
representan los tamanos del efecto individuales de los
correspondientes estudios seguidos de su tamano del efecto
medio. As , el efecto medio de los cuatro estudios con un
grupo de control de acupuntura ngida (sham acupuncture)
fue 0,58 (intervalo de conanza al 95%: 0,36 a 0,80), el
correspondiente a los tres estudios con un grupo de control
de estimulacion nerviosa electrica transcutanea ngida
(sham TENS) fue 0,42 (intervalo de conanza al 95%: 0,05
a 0,79), y as sucesivamente. Como era de esperar, el mayor
tamano del efecto medio a favor de la acupuntura, de 0,69,
se observo en los estudios con un grupo de control sin
tratamiento (no additional treatment). Asimismo, cabe
resaltar la notable heterogeneidad de resultados, con
algunos estudios que incluso mostraron efectos negativos o
favorables al grupo de control: los dos estudios con un grupo
de control de manipulacion vertebral (spinal manipulation)
mostraron un efecto medio signicativo de 1,32 (intervalo
de conanza al 95%: 1,87 a 0,77).
Respecto a la interpretacion de todos estos analisis, es
muy importante que junto con la signicacion estad stica,
los metaanalisis tambien informen de la signicacion cl nica
de los tamanos del efecto medio obtenidos. Por ejemplo, en
el metaanalisis de la ecacia de la acupuntura
14
se estimo
que una unidad de diferencia media tipicada en las
medidas de dolor lumbar era equivalente a una diferencia
de 25 mm en la escala analoga visual de 100 mm. Siguiendo
los acuerdos del Equipo Editorial de los Problemas de
Espalda en la Colaboracion Cochrane, se considero como
cl nicamente relevante una diferencia m nima de 10 mm,
equivalente a una diferencia media tipicada de 0,4.
Asimismo, aunque la medida principal del metaanalisis
fueron los efectos sobre los s ntomas de dolor de los
pacientes, tambien se incluyeron otras medidas comple-
mentarias del estado de los pacientes, como su capacidad
funcional, mejora global, absentismo laboral y consumo de
analgesicos. Estas medidas fueron analizadas en metaana-
lisis diferentes de los que se ocupaban del dolor, evitando
con ello otra fuente de mayor heterogeneidad en los
resultados
14
.
Publicacion del metaana lisis
Una vez concluida la fase de analisis de datos e interpre-
tacion de los resultados, solo nos queda emprender la
redaccion formal del estudio metaanal tico para su posterior
publicacion. La estructura que seguiremos sera similar a la
de cualquier investigacion cient ca, a saber: introduccion,
metodo, resultados y discusion
5,6
. En la introduccion se
expondra el problema de investigacion, los objetivos del
metaanalisis y sus hipotesis, en estrecha conexion con las
conclusiones mas relevantes de las investigaciones que ya
trataron anteriormente el mismo problema, incluidas las
revisiones y metaanalisis previos. Las lagunas y contra-
dicciones no resueltas en el topico de investigacion seran la
principal justicacion de la necesidad de un nuevo estudio,
en este caso metaanal tico.
En la seccion metodo se deben precisar y detallar las
decisiones tomadas a lo largo del metaanalisis, con el
proposito de garantizar la maxima transparencia y la
posibilidad de que otros investigadores puedan replicar el
trabajo. As , se especicaran las tecnicas de busqueda de los
estudios, los criterios de inclusion de los estudios, el ndice
del tamano del efecto escogido para medir los resultados,
los criterios de codicacion de las caracter sticas de los
estudios y los analisis estad sticos aplicados en el trata-
miento de los datos. La seccion resultados expondra con la
ayuda de tablas y gracos los resultados de la bu squeda, las
caracter sticas de los estudios incluidos en el metaanalisis y
los resultados de los analisis estad sticos. Finalmente, la
seccion discusion presentara e interpretara los resultados
mas relevantes del metaanalisis, relacionandolos con los de
otros estudios emp ricos, revisiones y metaanalisis previos.
El metaana lisis y la medicina basada
en la evidencia
En la decada de los 90 ha surgido una corriente de
pensamiento en el ambito de las Ciencias de la Salud que
preconiza la necesidad de que los programas de prevencion,
tratamientos de los pacientes, las pruebas de diagnostico
aplicadas, intervenciones educativas y acciones en general
que se empleen en cualquier contexto deber an estar
avalados por la mejor evidencia cient ca disponible
16
. Esta
corriente se denomina medicina basada en la evidencia o
practica basada en la evidencia y se esta extendiendo por
todas las disciplinas de las Ciencias de la Salud generando
corrientes como )sioterapia, enfermer a, salud mental,
medicina de familia, etc., basadas en la evidencia*. Prueba
de ello es la reciente creacion de multiples revistas
centradas en este nuevo enfoque, como por ejemplo
Evidence Based Medicine, Evidence Based Health Care,
Evidence Based Mental Health, Evidence Based Nursing o
Bandolier.
Ante un determinado problema de salud, la medicina
basada en la evidencia persigue poner a disposicion del
profesional las mejores pruebas o evidencias acerca de la
ecacia de un tratamiento, de un programa de prevencion,
de un metodo diagnostico o de los factores de riesgo de una
enfermedad. Esta idea de localizar las mejores pruebas o
evidencias es fundamental, ya que por ejemplo las
evidencias que orientan sobre el tratamiento de un
determinado paciente van a ser habitualmente muy nume-
rosas y en algunos casos contradictorias, con lo que se
tratar a de seleccionar las mejores o aquellas que merecen
la mayor conanza.
En el ambito de la Fisioterapia, la practica basada en la
evidencia deber a aportar las mejores evidencias para
orientar decisiones como, por ejemplo, la de que tipo de
programa de prevencion del dolor de espalda se deber a
aplicar en los colegios o cual es el tratamiento mas
adecuado para un paciente con determinado diagnostico y
caracter sticas personales (sexo, edad, tiempo padeciendo
el trastorno, tratamientos previos, estilo de vida, comorbi-
lidad, historial medico general, etc.). La busqueda, locali-
zacion, seleccion y adaptacion de las mejores evidencias
cient cas para cada problema concreto de salud al que nos
enfrentemos constituyen el nucleo de esta practica basada
en la evidencia.
Los metaanalisis, gracias a su rigurosidad cient ca,
validez y capacidad para integrar selectiva y ecientemente
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F. Mar n Mart nez et al 112
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las multiples evidencias sobre un determinado problema de
salud, estan muy bien situados en la jerarqu a que ordena de
mayor a menor validez las evidencias sobre cualquier
cuestion sanitaria. Sin embargo, no todos los metaanalisis
pueden catalogarse como las mejores evidencias del
correspondiente problema de salud, ya que la validez de
un metaanalisis va a depender en buena parte de su propia
calidad metodologica y de la de los estudios integrados en el
mismo. En concreto, los metaanalisis de ensayos cl nicos
aleatorizados de alta calidad (con una adecuada asignacion
aleatoria de los pacientes, una baja mortalidad experimen-
tal y un diseno doble ciego) constituyen una de las mejores
pruebas o evidencias para la correcta eleccion de los
tratamientos o programas mas adecuados frente a un
determinado problema de salud
8
.
Ventajas y limitaciones del metaana lisis
A lo largo de este trabajo hemos mostrado como el
metaanalisis proporciona una metodolog a cient ca, rigu-
rosa, transparente, sistematica y cuantitativa para el
desarrollo de las revisiones de la investigacion, tan
necesarias para la eciente acumulacion del conocimiento
y la optimizacion de las decisiones profesionales en las
diferentes areas de salud. De forma mas concreta y
detallada, podr amos destacar las siguientes ventajas de la
metodolog a metaanal tica:
1. Las tecnicas del metaanalisis permiten el manejo
eciente de grandes cantidades de informacion. El
detalle y minuciosidad con que el manual de codicacion
establece la informacion que debe ser registrada para
cada estudio, facilita la organizacion, el analisis y la
interpretacion de los datos mas relevantes en la revision.
2. Se manejan tamanos muestrales muy elevados, que son el
resultado de acumular las muestras de todos los estudios
revisados. De todos es sabida la ventaja de investigar con
elevados tamanos muestrales, que permiten incrementar
la conanza en los resultados y la potencia estad stica de
las pruebas de signicacion.
3. La metodolog a del metaanalisis cumple con todas las
caracter sticas del metodo cient co, destacando su
replicabilidad o la posibilidad de que otros investigadores
pudiesen repetir el metaanalisis en las mismas condicio-
nes, vericando si se dan o no los mismos resultados.
4. Las principales conclusiones de los metaanalisis se
derivan del analisis estad stico de los resultados cuanti-
tativos de los estudios, que constituyen una informacion
precisa, objetiva y contrastable.
5. Las tecnicas estad sticas aplicadas en metaanalisis permi-
ten analizar las fuentes de heterogeneidad en los resultados
de los estudios y detectar aquellas caracter sticas diferen-
ciales de los estudios que pudiesen explicar parte de esa
heterogeneidad. De esta forma se consiguen explicar las
posibles contradicciones entre los resultados de diferentes
estudios sobre una misma tematica.
Al igual que cualquier otra metodolog a de investigacion,
el metaanalisis no esta exento de limitaciones que suponen
todo un reto para los que investigamos sobre la forma de
corregir sus sesgos y mejorar sus potencialidades. Una
enumeracion exhaustiva de todas las limitaciones pasar a
por revisar las multiples amenazas a la validez de un
metaanalisis en cada una de sus fases de ejecucion (vease
por ejemplo Sanchez y Ato)
4
. Aqu apuntaremos tan solo
algunas de las limitaciones mas relevantes:
1. El denominado )sesgo de publicacion*, que se reere a la
tendencia a publicar tan solo los estudios que presentan
resultados estad sticamente signicativos, diculta el
acceso a la totalidad de estudios realmente desarrollados
sobre el tema objeto de revision. La practica habitual de
intentar localizar trabajos no publicados no es suciente
para corregir este sesgo, de ah que se hayan propuesto
multiples tecnicas estad sticas y gracas que permitan
evaluar las consecuencias del )sesgo de publicacion* en
los resultados de un metaanalisis
17
.
2. Las propias limitaciones y deciencias metodologicas de
los estudios que se integran en el metaanalisis van a
restar validez a las conclusiones del mismo, ya que estas
han de fundamentarse necesariamente en los hallazgos
de tales estudios. De ah la importancia de que en todo
metaanalisis se evalu e la calidad metodologica de los
estudios y se analice si hay algun tipo de relacion entre
dicha calidad y la magnitud de los resultados. Cuando los
resultados de los estudios cambien en funcion de su
calidad metodologica, se entendera que los resultados
mas validos y ables seran los procedentes de los estudios
con la mayor calidad metodologica.
3. La heterogeneidad en la metodolog a, diseno, operativi-
zacion de las variables y conceptualizacion de los
diferentes estudios puede dicultar enormemente su
combinacion. A este respecto se deberan tomar y
claricar multiples decisiones que permitan homogenei-
zar la codicacion de las caracter sticas y resultados de
los estudios, transformandolos a una metrica comun que
los haga directamente comparables. La naturaleza de
estas decisiones puede afectar a las conclusiones del
metaanalisis, de ah la proliferacion de investigaciones
metodologicas que indagan sobre la mejor estrategia de
codicacion y estimacion de los tamanos del efecto en
funcion de la naturaleza de las variables en los estudios
del metaanalisis
8,17,18
.
Conclusiones y perspectivas de futuro
El metaanalisis es en la actualidad una metodolog a
ampliamente consolidada y aplicada en todos los ambitos
de las Ciencias de la Salud, con el objetivo de guiar la
revision rigurosa, sistematica y cuantitativa de los trabajos
que abordan un determinado problema de salud. Hoy mas
que nunca, desbordados como estamos por un exceso de
informacion en todas las areas de estudio, los profesionales
de la salud, gestores, pol ticos y el publico en general,
demandan buenas revisiones de la investigacion, que les
permitan adoptar las mejores decisiones en sus respectivos
ambitos. Sobre la base de que no es tarea nada facil
combinar e integrar los hallazgos procedentes de multiples
estudios de investigacion, cada uno de ellos con su
metodolog a y caracter sticas peculiares, el metaanalisis
aporta las herramientas necesarias para la acumulacion
eciente de tales hallazgos, reduciendo y controlando los
sesgos propios de las tareas de revision de la investigacion.
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El meta-analisis en Ciencias de la Salud 113
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Son numerosos los frentes abiertos en la investigacion
metodologica para la mejora de las tecnicas del metaana-
lisis. El sesgo de publicacion
17
, los modelos estad sticos que
fundamentan las tecnicas de analisis aplicadas
19
, la evalua-
cion del comportamiento de las tecnicas estad sticas en
funcion de las condiciones particulares del metaanalisis
(nu mero de estudios, tamano muestral de los mismos,
distribucion de los tamanos del efecto en la poblacion,
etc.)
20,21
o el estudio de las propiedades de los ndices
del tamano del efecto cuando se combinan en un metaana-
lisis
17,18
son algunos ejemplos de las cuestiones mas
investigadas.
El desarrollo futuro del metaanalisis dependera de los
esfuerzos por organizar, coordinar, supervisar, sistematizar y
difundir toda la produccion cient ca encaminada tanto a la
realizacion de nuevos metaanalisis en las diferentes areas de
salud como al desarrollo de estudios metodologicos que
persigan aportar nuevos y mejores procedimientos de
analisis. A este respecto, es de destacar la fundacion en
1993 de la Colaboracion Cochrane (www.cochrane.org), una
organizacion internacional cuyo objetivo fundamental es el
de promover, desarrollar, difundir y actualizar revisiones
sistematicas metaanal ticas sobre las diferentes cuestiones
de interes sanitario, bajo los principios de colaboracion,
coordinacion y supervision entre los investigadores expertos
en cada area y en la metodolog a del metaanalisis
22,23
.
Financiacio n
Este art culo ha sido nanciado por el Fondo de Investigacion
Sanitaria, convocatoria de Evaluacion de Tecnolog as Sani-
tarias (Proyecto N
o
: PI07/90384).
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