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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA



MDULO 1
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN Y SUS
DETERMINANTES ECONMICOS, CULTURALES Y
SOCIALES
MATERIAL AUTOFORMATIVO
Unidad III


DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE
RECURSOS HUMANOS
2014

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UNIDAD III
DETERMINANTES CULTURALES


INTRODUCCIN
En esta unidad se busca que el trabajador de salud identifique aquellos factores de
orden cultural que influyen sobre la salud de la poblacin a la que atiende, as como
los mecanismos de adecuacin de los servicios para responder en forma eficaz y
efectiva a la demanda, de acuerdo a las caractersticas de la misma.
Es importante tener en cuenta que la perspectiva de anlisis de los determinantes
sociales, donde cabe el anlisis de los aspectos culturales de la poblacin, no
corresponde a un criterio causal del estado de salud, sino ms bien de condiciones
que en permanente interaccin (incluido el servicio de salud) producen un estado de
salud y por tanto, la modificacin de tales relaciones entre los diferentes
determinantes, son capaces de modificar dicho estado.
Los participantes identificarn las caractersticas culturales de la poblacin y la
respuesta del servicio, teniendo como contribucin al anlisis, los aspectos terico
conceptuales de la cultura y su relacin con la poblacin, la interculturalidad como
marco para la adecuacin de los servicios de salud, la cultura y la salud pblica y su
discusin frente al marco conceptual de determinantes sociales.
JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA
La Norma Tcnica de Transversalizacin de los enfoques de Derechos humanos,
Gnero e Interculturalidad, define la cultura como el concepto en el que convergen la
dimensin cognitiva que sintetiza el mundo simblico de las personas, sus
pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a travs del aprendizaje; y la
dimensin material, que es manifestacin de lo simblico en conductas, prcticas,
artefactos culturales y normas de relacin social. La cultura es una entidad compleja y
dinmica que se adquiere, transforma y transmite a travs del lenguaje y la
socializacin.
Los diferentes grupos humanos tienen su forma de interpretar los fenmenos de la
naturaleza incluida la salud y la enfermedad. En el Per la diversidad cultural es alta.
Se cuenta con poblacin quechua (en cantidad importante), poblacin amaznica (la
ms diversa) y poblacin aymara (que se encuentra principalmente en el sur del pas).
En Lima, la situacin de migracin interna del pas, favorece que se encuentre
presente poblacin de cualquiera de las regiones del pas, quienes vienen con un
acervo cultural, que con el paso del tiempo va sumando a sus prcticas originarias, las
de quienes los rodean, producindose un importante proceso de transculturizacin.
Por ello, los trabajadores de la salud que se encuentran en los servicios de salud,
requieren estar preparados para la multiculturalidad que caracteriza a nuestra
poblacin, no slo para comprender el origen de las prcticas de salud popular, sino
para adecuar los servicios a esa demanda y conducir la atencin integral de salud y la
promocin de la salud hacia estilos de vida saludables y culturalmente aceptados por
nuestra poblacin.
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OBJETIVOS
Identificar los elementos de orden cultural presentes en la poblacin atendida y su
relacin con el estado de salud y la prestacin del servicio de salud.
Identificar a los representantes de las diversas culturas del pas presentes en la
jurisdiccin de atencin de salud correspondiente.

CONTENIDOS
Tema 1: La Cultura y la Identidad. Pluriculturalidad. Multiculturalidad.
Interculturalidad.
Tema 2: La Cultura y la Salud Pblica.
Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud. El idioma. Manifestaciones
Religiosas Sincrticas. Prcticas de la Medicina Tradicional.

Tema 1: La Cultura y la Identidad
Existen varias definiciones del concepto cultura, y la mayora coincide en que la cultura
es la forma como vive un pueblo o grupo, cmo se expresa, acta y se comunica; cul
es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas. Por ende, tambin es la forma cmo
entiende los procesos de salud y enfermedad, los procedimientos e instrumentos que
intervienen en la preservacin de la salud y tratamiento de la enfermedad, la
valoracin de los cambios en las diferentes etapas de la vida y la relacin de su salud
con el medio ambiente y las actividades cotidianas que realiza, entre ellas las
actividades productivas que le permiten existir como individuos y como grupos.
La cultura se desarrolla en la vida en sociedad, de la cual es insumo y producto, por
tanto brinda un sentido de pertenencia e identidad colectiva sobre la base de una
historia, lengua, tradiciones o un aspecto comn; establece reglas de comportamiento
social toda vez que orienta los valores, moral, emociones, expectativas y deseos, el
sentido de lo malo y lo bueno, de lo feo y lo bello. As, podemos hablar de culturas
establecidas tanto desde el componente tnico, como el profesional, o cualquier otro
elemento de cohesin de un grupo. Por supuesto, las culturas ms slidas son
aquellas que el individuo adquiere desde que nace, por ello el elemento lengua
materna es un importante indicador de la cultura predominante en la persona. No
hay cultura buena o mala, hay culturas de mayor o menor arraigo, las primeras son
aquellas que han sido transmitidas socialmente por lo general en el seno familiar,
como primera informacin que recibe la persona, y desarrolladas en un entorno social
homogneo; las segundas son aquellas que frente a elementos culturales de otro
grupo social, pueden cambiar ms fcilmente.
Dentro de un mismo territorio pueden coexistir grupos con culturas diferentes, esto
sucede frecuentemente en las grandes ciudades, en que los procesos de migracin
debido a la bsqueda de desarrollo de los pueblos ms alejados o a situaciones de
violencia y fenmenos naturales, hace que pueblos con culturas definidas y de mayor
arraigo se encuentren en ciudades de mayor desarrollo. Cuando esto sucede, se
pueden establecer vnculos de diversa ndole, stas pueden ir desde la ignorancia del
otro, hasta la cooperacin, pasando por el conflicto y la dominacin. Conceptos como
pluriculturalidad, multiculturalidad e interculturalidad fueron creados para describir
estas posibles situaciones.
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A continuacin se definen cada uno de ellos, tomando como referencia los conceptos
encontrados en la versin preliminar de la Gua de Comunicacin Intercultural para la
Atencin de Salud en Poblacin Shipibo Conibo publicada por el Centro Nacional de
Salud Intercultural / Direccin Ejecutiva de Medicina Tradicional CENSI-DEMT del
Instituto Nacional de Salud.


Pluriculturalidad
Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en una misma regin o
territorio, independientemente del tipo de relacin que establecen entre ellos. De esta
forma un contexto pluricultural puede corresponder a un escenario de consenso y
reconocimiento mutuo como a situaciones de guerra interna. Las normas legales o
tratados internacionales buscan regular las relaciones que se dan entre pueblos
diversos que comparten un mismo territorio (en el Per, la constitucin poltica del
Estado lo define como pas pluricultural), sin embargo las relaciones se establecen con
varios factores de por medio, tales como la educacin, la historia de aproximaciones a
pueblos diferentes, la bsqueda de objetivos comunes, entre otros.
Multiculturalidad
Se refiere a una situacin en que diferentes culturas coexisten en un territorio bajo un
patrn de convivencia basado en el respeto a sus diferencias y tolerancia mutua.
Aunque este modelo intenta disminuir los conflictos entre culturas, pude describir
sociedades fragmentadas de grupos que no se relacionan ni generan sinergias entre
s, siendo incapaces de trabajar de manera conjunta bajo intereses comunes. La
multiculturalidad puede tambin encubrir relaciones inequitativas entre grupos, en
donde uno puede mandar o querer mandar sobre los otros.
Interculturalidad
Es entendida como un proceso de comunicacin o dilogo entre dos o ms culturas
(personas o grupos de diferente cultura). En este dilogo ninguno de los grupos trata
de imponer su punto de vista sobre el otro, sino slo conocer la posicin del otro,
respetndola y tratando de llegar al reconocimiento de las convergencias y diferencias,
a la comprensin de tales diferencias, la bsqueda de puntos de acuerdo o consenso,
concertacin para realizar actividades conjuntas y aprendizaje mutuo. Este es un
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proceso complejo que por lo general no se da en forma natural, en la mayora de los
casos debe ser propiciado por las partes involucradas.

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Tema 2: La Cultura y la Salud Pblica
Para poder identificar los factores culturales, que relacionados a otros, determinan el
estado de salud de la poblacin, es necesario entender cabalmente lo que es la cultura
y sus formas de expresin en dicha poblacin; pero previamente debemos tener claro
el enfoque de determinantes en el marco del cual se realiza el anlisis. Pedro
Ypanaqu Luyo, hace una interesante disertacin del tema, en la publicacin de un
ensayo denominado Sobre la Cultura y la Salud Pblica. En primer lugar discute sobre
el carcter utilitario que se da al factor cultura en aquellas corrientes en las que se
piensa que es necesario conocer los patrones culturales de la poblacin, para
modificar comportamientos de riesgo, identificados y planteados como tales en el
sistema mdico oficial. Dada la diversidad cultural de nuestro pas, es lgico que esta
tendencia haya tenido poco xito y las barreras de acceso a los servicios de salud por
factores culturales se mantengan, no slo en los pueblos con culturas arraigadas, sino
incluso en las grandes ciudades pluriculturales.
La perspectiva determinista de factores, que en forma asociada o en diverso nivel de
vinculacin conduce a un estado de salud y que, por tanto, interviniendo algunos de
estos factores logramos mejorar dicho estado, es rebasada por el tema cultural, toda
vez que la cultura tiene una complejidad mucho mayor frente al proceso salud
enfermedad. Las manifestaciones culturales pueden dar cuenta de dimensiones
ideolgicas diferentes al mismo sistema sanitario que establece el sentido de la salud
o la enfermedad oficialmente, por tanto tales manifestaciones sern difciles de
erradicar y su abordaje podra conducir a la alienacin. El simple reconocimiento de la
diferencia o una tolerancia sin respeto y dilogo no es sinnimo de interculturalidad y
la falta de reconocimiento como igual y respetable a otras culturas con las que
interactuamos, puede llevarnos al a) fundamentalismo, cuando un grupo considera que
es el nico valioso imponiendo su identidad al otro y a b) alienacin, si un grupo se
deja absorber por otro ms poderoso, perdiendo su identidad.
En el ao 2000, la OMS
1
public un informe acerca de los determinantes de la salud,
en la que Canad da cuenta, adems de factores culturales como categora de
determinantes de la salud, de la importancia de los factores socioeconmicos, los
mismos que significaban un riesgo adicional sobre el estado de salud de las personas,
toda vez que estaban muy relacionados a la cultura dominante, que contribuyen a la
perpetuacin de condiciones tales como la marginacin, la estigmatizacin, la prdida
del valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atencin de salud y a los
servicios culturalmente apropiados
2
.
Por ello, desde los servicios de salud es importante conocer la cultura de los usuarios,
para tener claro qu manifestaciones pueden ser abordadas y desde qu perspectiva
pueden hacerse; as como comprender qu otras manifestaciones nos ayudarn a
explicar comportamientos, a entender algunos conflictos sociales, para incidir en la
educacin en el respeto y la tolerancia y mejorar la salud mental en la poblacin, pero
no necesariamente para cambiar tales comportamientos porque probablemente se
concluya en acciones poco efectivas y lo que es peor, sin contribuir a la
interculturalidad, que requiere un pas como el nuestro. Caben ejemplos como las
fiestas patronales cuyos excesos pueden contribuir al incremento de casos de
alcoholismo y accidentes, que deben ser controlados como medida de salud, pero sin
buscar promover el rechazo de las personas a tales manifestaciones que tienen tanto
arraigo en las grandes ciudades sobre todo. Por otra parte, tenemos el ejemplo del

1
1 Cf. OPS/Salud Canad (2,000) Salud de la Poblacin. Conceptos y estrategias para polticas pblicas saludables:
La perspectiva canadiense, Washington: OPS. pp.54-56. (128pp).
2
Cf. Ibdem, pp. 56.
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culto a los muertos que se produce en los meses de noviembre, donde la cantidad de
floreros en los cementerios que acumulan el agua son fuente de crecimiento de
zancudos entre ellos el que produce el dengue, por lo que en zonas endmicas o con
casos importados requieren medidas para su control tales como la provisin de
floreros con arena hmeda donde colocar las flores. Esta accin controla un factor de
riesgo para la salud pblica, sin vulnerar las manifestaciones culturales de nuestros
pueblos.
















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Tema 3: Determinantes Culturales de la Salud
Con las consideraciones revisadas en el acpite anterior, pasamos a analizar cules
seran las manifestaciones culturales o elementos relacionados a la cultura que
pueden considerarse determinantes de la salud, teniendo en cuenta que los
comportamientos de las personas, incluyendo el comportamiento ante la salud y la
enfermedad, tiene una importante base cultural, pero no es prctico decir que la
cultura es un determinante social porque su amplitud no conduce a la comprensin de
tales comportamientos, mucho menos a intervenciones sanitarias adecuadas.
El idioma
El idioma materno, o primera lengua nos brinda la informacin sobre la ascendencia
cultural de los usuarios. Los idiomas oficiales en el Per, son el castellano, el quechua
y el aymara. Dentro del quechua hay variantes que son el quechua que se habla en el
Sur y el quechua que se habla en el Norte. El aymara se habla en Puno y es frecuente
encontrar a migrantes de Puno. En la Amazona peruana se cuenta con 13 familias
lingsticas, distribuidas en 60 etnias; las diferencias entre ellas son importantes, lo
que se debe tener en cuenta para no considerar en un solo bloque cultural a toda
persona proveniente de la selva o de segunda o tercera generacin.
Los elementos de una lengua incluyen los fonemas o sonidos, la unidad de los
fonemas y la gramtica compuesta por la semntica y la sintaxis. El aprendizaje del
idioma comienza con los sonidos escuchados en el entorno, aproximadamente a los 4
meses de edad, y al ao de edad el nio emite sonidos con significados aprendidos.
La lengua sirve para comunicar pensamientos, por tanto sus elementos se ajustan a la
visin del mundo del grupo social en el que se trasmite. En nuestro pas, las primeras
generaciones de la poblacin migrante que se encuentra en las grandes ciudades
tienen lenguas maternas diferentes y han aprendido el espaol a lo largo de sus vidas,
generalmente de manera informal; as, lo trasmiten a sus hijos tal como lo han
aprendido, combinando incluso algunos fonemas de la lengua de origen en la
comunicacin domstica, hasta que los nios asisten a las escuelas a aprender el
castellano, generalmente la escritura, con poco nfasis en la pronunciacin. Por ello
es comn encontrar fonemas del espaol que han sido distorsionados o combinados a
fonemas de la lengua de origen, que limitan la capacidad de comunicacin; lo que
significa que hablar el castellano no siempre significa que se entienda cabalmente con
un prestador de salud que, hipotticamente, hable BIEN el castellano.
Manifestaciones Religiosas Sincrticas
La historia del Per muestra que en el avance del Imperio Incaico, los incas llevaban el
culto al sol a los pueblos dominados, pero sin descartar los dolos locales, toda vez
que antes que la devocin a dolos, se encontraba la veneracin a los incas que de
forma concreta decidan sobre la organizacin y el trabajo del imperio. La llegada de
los espaoles y el cuestionamiento de la humanidad de la poblacin, descart toda
posible atencin de los conquistadores a cualquier ideologa religiosa de los
conquistados. Posteriormente, reconocida la humanidad de los aborgenes, se inici
un proceso de evangelizacin en la poblacin que fue cautivada por la suntuosidad de
la celebracin eucarstica catlica, pero no por ello dej de practicar sus ritos religiosos
que fueron hacindose complementarios a la ideologa abstracta del catolicismo
romano (Un ser que estaba por sobre todas las cosas del universo - Dios). As se fue
aceptando la religin catlica en cuanto a sus celebraciones y la fe en Dios, a lo que
se aade la forma de adorar a los dolos tradicionales. A ello se le llama sincretismo
religioso latinoamericano.
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Entre las manifestaciones ms importantes que prevalecen en el Per, sobre todo en
Lima, se encuentran la procesin del Seor de los Milagros, a la que se suman
procesiones de otros santos que se fueron haciendo patronos de diferentes lugares,
que incluso tomaron sus nombres. Tambin tenemos la celebracin de la Candelaria
en Puno, en la que se hace un despliegue importante de danzas y festejos en honor a
la Virgen de la Candelaria. Poblacin migrante punea, celebra en varios lugares del
pas dicha fiesta realizando no slo las danzas propias de la festividad, sino el
comportamiento social propio del lugar de origen. Se suman a estas manifestaciones
las fiestas patronales ya sea en locales de los Clubes Departamentales o simplemente
en locales proporcionados por migrantes correspondientes a las zonas del santo que
se celebra.
Tales comportamientos sociales implican, movilizacin importante de personas, con
los riesgos epidemiolgicos y fsicos, adems de excesos de alcohol, entre otros; los
mismos que deben ser controlados por los operadores de salud. Tambin representan
oportunidades importantes de abordaje de poblacin cautiva, grupos con capacidad de
organizacin y liderazgos internos valiosos para la participacin social en el abordaje
de problemas sanitarios.
Prcticas de la Medicina Tradicional
Los sistemas mdicos locales son vigentes, no solo en los lugares de origen de los
mismos, sino tambin en las sociedades pluriculturales como las grandes ciudades.
Los procesos de transculturalidad tambin se dan en los procedimientos de la
medicina tradicional migrante, donde es posible encontrar curadores tradicionales
quechuas, amaznicos e incluso aymaras. Estos sistemas tienen vigencia en la
medida en que existe la demanda para ello; as, son comunes los sndromes culturales
que se encuentran vigentes en la ideologa de la poblacin citadina, entre los que se
encuentran: (Tomado de la pgina web del Instituto Nacional de Salud)
1.- Alcanzo o Pacha (agarrado por la tierra).
Este sndrome distingue varios aspectos causales: agarrado por la tierra o agarrado
por el espritu de la tierra; taytaorccounquy o agarrado por el espritu del cerro
(wamani) o por la boca del cerro; amaruqapisqa agarrado por el espritu maligno del
amaru; rumi qapisqa o agarrado por el espritu de las piedras; sacha qapisqa o
agarrado por el espritu de los rboles.

2.- Mancharisqa (susto, espanto)
Se entiende por susto, segn la tradicin oral andina, a la prdida del alma o nima de
la persona, como consecuencia de una fuerte impresin recibida y la imposibilidad de
retenerla. El alma alejada, huida o apartada vagar hasta que el curandero pueda
devolverla al cuerpo. Es causado por los espritus, influencia malficas de seres
sobrenaturales, como duendes y seres que habitan en las punas. Tambin se provoca
por cadas, encuentros sorpresivos, accidentes, persecuciones, fenmenos naturales y
sobrenaturales. Estas se relacionan tambin con el azar, la mala suerte, la mala hora,
el mal sitio, adems de las preocupaciones y los estados de nimo.

3.- Kutichiy o Dao
En el mundo quechua y aymara Kutichiy expresa una contraoperacin que se
practica para contrarrestar los efectos de algn dao (brujera). Kutichiy es restituir,
devolver, contestar. Derivado de ella, en la amazona peruana se utiliza el trmino
Cutipar para referir la reaccin o respuesta que los shamanes, las personas, las
plantas o animales, realizan al devolver un dao. La respuesta de las plantas y
animales es a los actos humanos, lo cual genera una enfermedad. En la sierra recae
en el trasgresor, en cambio en la amazona, el Cutipado asume tres formas, una de las
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cuales, la venganza, recae en el hijo recin nacido de la persona causante. Otra se
proyecta en el hijo por contacto con cadveres.

4.- El Agravio o Contagio Mgico
Los grupos quechuas de la Amazona, ubicados en la provincia de Lamas, dan cuenta
de una forma de kutichiy denominada agravio, considerado como un contagio mgico
que se manifiesta a travs de enfermedades que recaen en los hijos de los
transgresores y que constituyen la sancin

5.- Cutipado (J ahuinquin, copia)
En la amazona peruana se utiliza el trmino cutipar para referirse a la venganza,
reaccin o respuesta negativa que los shamanes, cualquier persona, las plantas o
animales realizan para devolver un dao o mal, a quien intenta producirlo.




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GLOSARIO
Cultura. Es la forma como vive un pueblo o grupo, cmo se expresa, acta y se
comunica; cul es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas.
Interculturalidad. Es entendida como un proceso de comunicacin o dilogo entre
dos o ms culturas (personas o grupos de diferente cultura).
Multiculturalidad. Se refiere a una situacin en que diferentes culturas coexisten
en un territorio bajo un patrn de convivencia basado en el respeto a sus
diferencias y tolerancia mutua.
Pluriculturalidad. Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en
una misma regin o territorio, independientemente del tipo de relacin que
establecen entre ellos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lip C, Rocabado F. Determinantes sociales de la Salud en el Per 2005. MINSA.
Univ. Norbert Wiener. OPS.
2. Ministerio de Salud. Documento Tcnico Enfoque de Derechos Humanos,
Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud, Marco Conceptual, aprobado con
Resolucin Ministerial N792-2006/MINSA.
3. Lucero VM.Antecedentes, Situacin Actual y Perspectivas de la Salud Intercultural
en Amrica Latina. Universidad de las Regiones Autctonas de la Costa Caribe
Nicaragense. 2008.
4. Huayhua M.Discriminacin y Exclusin: Polticas Pblicas de Salud y Poblaciones
Indgenas. Documento de Trabajo. IEP. Lima, Per. 2006.
5. Cunningham M.Etnia, Cultura y Salud: La Experiencia de la Salud Intercultural
como una Herramienta para la Equidad en las Regiones Autnomas de Nicaragua.
OPS/OMS. Washington D.C. 2002.


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LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1. Rodrguez L: Factores Sociales y Culturales Determinantes en Salud: La cultura
como una fuerza para incidir en cambios en polticas de salud sexual y
reproductiva.
2. Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indgenas. Encuentro Regional
en Quito. 2008.

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AUTOEVALUACIN (ejemplo)
1. Caracterstica que no corresponde a la diversidad cultural peruana.
A Cada migrante lleva su propia cultura.
B Existencia de transculturizacin.
C Existencia una alta pluriculturalidad.
D Migracin interna moderada.
E Poblacin amaznica es la ms diversa.

2. La importancia de conocer la cultura de los usuarios y pacientes nos permite
I. comprender sus manifestaciones que ayudan a explicar conductas.
II. entender algunos conflictos sociales.
III. como se puede facilitar su atencin en salud.
A. I
B. II
C. II III
D. III
E. I II III


Solucionario
tem Respuesta
1 D
2 E