Anda di halaman 1dari 28

1

REFERAT


KOLESTASIS PADA ANAK





Disusun Oleh :
Deslia Chaerani
030.09.065


Pembimbing :
dr. Daniel Effendi, SpA







KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 24 Maret 31 Mei 2014
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, MEI 2014

2

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Deslia Chaerani
NIM : 030.09.065
Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode Kepaniteraan : 24 Maret 2014 - 31 Mei 2014
Judul Referat : Kolestasis Pada Anak
Pembimbing : dr. Daniel Effendi, Sp.A



Jakarta, Mei 2014
Pembimbing,


dr.Daniel Effendi, Sp.A










3

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-
Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya. Referat ini disusun guna
memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Budhi Asih Jakarta.
Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr.Daniel
Effendi, Sp.A yang telah membimbing penyusun dalam mengerjakan referat ini, serta kepada
seluruh dokter yang telah membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu
Kesehatan Anak di RSUD Budhi Asih Jakarta. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-
teman seperjuangan di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi
dukungan dan bantuan kepada penyusun.
Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya semaksimal
mungkin untuk menyelesaikan referat ini, namun masih terdapat kelemahan dan kekurangan.
Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata,
penyusun mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita
semua.


Jakarta, Mei 2014

Deslia Chaerani







4

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kolestasis adalah terganggunya aliran empedu bahkan sampai berhentinya aliran
empedu tersebut. Secara klinis dapat diketahui dengan adanya ikterus. Penyakit yang
menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak sehingga sering
menyebabkan kesukaran dalam diagnosa. Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting
sekali karena berhubungan dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan
operasi atau hanya medikamentosa.
1

Kolestasis neonatal masih merupakan permasalahan di bidang ilmu kesehatan anak
disebabkan spektrum penyebabnya sangat luas dengan gejala klinis serupa. Kemajuan di
bidang teknik diagnosa dengan adanya ultrasonografi, skintigrafi, pemeriksaan
histopatologis, dan biologi molekuler tidak serta merta dapat menegakkan diagnosa dengan
cepat sebab pada kelainan ini tidak ada satupun pemeriksaan yang superior. Kesadaran akan
adanya kolestasis pada bayi dengan ikterus berumur lebih dari 14 hari merupakan kunci
utama dalam penegakan diagnosa dini yang berperan penting terhadap prognosa. Penyebab
utama kolestasis neonatal adalah hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa proses
inflamasi nonspesifik jaringan hati karena gangguan metabolik, endokrin, dan infeksi intra-
uterin. Penyebab lainnya adalah obstruksi saluran empedu ekstraheptik dan sindroma paucity
intrahepatik. Kerusakan fungsional dan struktural dari jaringan hati disamping disebabkan
primer oleh proses penyakitnya, juga disebabkan sekunder oleh adanya kolestasis itu sendiri
dimana dalam hal ini yang sangat berperan adalah asam empedu hidrofobik dengan kapasitas
detergenik. Salah satu tujuan diagnostik adalah membedakan dengan segera apakah kolestasis
disebabkan proses intrahepatik atau ekstrahepatik. Pada kelainan intrahepatik dapat dilakukan
tindakan konservatif dan medikamentosa sedang pada kelainan ekstrahepatik terutama atresia
bilier, usia saat dilakukan pembedahan sangat menentukan prognosis.
Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Di Instalasi Rawat Inap
Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-2004 dari 19.270 penderita rawat inap,
didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis.



5

B. Tujuan
1. Mengetahui definisi kolestasis
2. Mengetahui klasifikasi kolestasis
3. Mengetahui patofisiologi dan etiologi kolestasis
4. Mengetahui penatalaksanaan kolestasis





























6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER

B. DEFINISI
Kolestasis adalah gangguan pembentukan, sekresi dan pengaliran empedu mulai dari
hepatosit, saluran empedu intrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal. Hal ini dapat menyebabkan
perubahan indikator biokimia, fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi bahan-
bahan larut dalam empedu. Dikatakan kolestasis apabila kadar bilirubin direk melebihi 2.0
mg/dl atau 20% dari bilirubin total.
2

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah
normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai
tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum.

Dari segi klinis didefinisikan sebagai
akumulasi zat-zat yang diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan
kolesterol di dalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah
terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.
7

Kolestasis merupakan respon alternatif atau bersamaan terhadap jejas. Kolestasis ini
didefinisikan sebagai akumulasi dari bahan-bahan dalam serum yang secara normal
diekskresi ke dalam empedu seperti bilirubin, kolesterol, asam empedu, dan elemen renik.
Biopsi hati menampakkan akumulasi empedu dan pigmen empedu di parenkim. Pada
obstruksi ekstrahepatik, pigmen empedu mungkin bisa dilihat di duktus biliaris intralobularis
atau seluruh parenkim sebagai danau-danau empedu atau infark. Kolestasis bisa juga terlihat
tanpa bukti adanya obstruksi duktus biliaris apabila ada jejas hepatosit atau perubahan pada
fisiologi hati menyebabkan pengurangan kecepatan sekresi larut dan air. Agaknya penyebab
dapat meliputi perubahan pada ultrastruktur atau sitoskeleton hepatosit, perubahan pada
organela yang menyebabkan sekresi empedu, perubahan dalam aktivitas enzim, atau
perubahan pada permeabilitas aparatus kanalikuler empedu. Hasil akhirnya tidak bisa
dibedakan secara klinis dari kolestasis obstruktif.
2,3


C. PATOFISIOLOGI
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan
kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu,
kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin
terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang
bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah
sirkulasi enterohepatik dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan
basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler)
berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan
pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi
intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut ke dalam empedu.

Salah satu contoh adalah
penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin indirek). Bilirubin
tidak terkonjugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran
basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi
bilirubin terkonjugasi yang larut air dan dikeluarkan ke dalam empedu oleh transporter mrp2.
mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu.
Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit ke dalam empedu oleh transporter lain,
yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi
dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi.
Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia
8

menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu
dan hiperbilirubinemi terkonjugasi.
2

Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati
3. Gangguan konyugasi bilirubin
4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik dan
ekstra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik.

Metabolisme Bilirubin
Hemoglobin

Heme
Hemoksigenase
Biliverdin
Biliverdin - reductase
Bilirubin indirek (bebas) Lipofilik
kompleks bilirubin - albumin
Ambilian : protein - y ; protein z
Konjugasi (glukuronil transferase)

Bilirubin direk (conjugated) Hidrofilik

Hidrolisis bakteri usus

Bilirubin :
Sterkobilin
Urobilinogen





ERITROSIT
HATI
EMPEDU
USUS
SIKLUS
enterohepatik
ENTEROHEPATIK
9

Metabolisme Bilirubin

Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstra hepatik. Penyebab intra
hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel
paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya
bilirubin tidak sempurna dikeluarkan ke dalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan
regurgitasi. Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak
terkonjugasi dalam serum. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup
menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intra hepatal disertai dengan obstruksi
mekanis di daerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hapatal yang
disebabkan oleh batu/hepatolith biasanya menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini
biasanya tidak terjadi hiper bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik.
Kholangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang
menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan menyebabkan invasi
ke dinding kandung empedu dan traktus biliaris. Pada intra hepatik kholestasis biasanya
terjadi kombinasi antara kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan
hepatitis).
2,3

10

Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu ke dalam usus sehingga
akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam darah. Penyebab yang paling
sering dari ekstra hepatik kholestatik adalah batu di duktus kholedekhus dan duktus sistikus,
tumor duktus kholedekus, kista duktus kholeskhus, tumor kaput pankreas, sklerosing
kholangitis.

Perubahan Fungsi Hati pada Kolestasis
Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan struktural:
A. Proses Transpor Hati
Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas dari
hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonjugasi, asam empedu, dan lemak
kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu.

B. Transformasi dan Konjugasi dari Obat dan Zat Toksik
Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan menyebabkan
gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konjugasi akan
terganggu.


C. Sintesis Protein
Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang produksi
serum protein albumin-globulin akan menurun.

D. Metabolisme Asam Empedu dan Kolesterol
Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam empedu dan
kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA
reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan penurunan asam empedu primer sehingga
menurunkan rasio trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan
detergenik akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun
karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.




11

E. Gangguan pada Metabolisme Logam
Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila
kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu
mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

F. Metabolisme Cysteinyl Leukotrienes
Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif dimetabolisir dan
dieliminasi di hati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehingga kadarnya akan
meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Oleh karena
diekskresi diurin maka dapat menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal.

G. Mekanisme Kerusakan Hati Sekunder
1. Asam Empedu
Terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan kerusakan hati melalui aktifitas
detergen dari sifatnya yang hidrofobik. Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari
sistim membran sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang
berhubungan dengan membran seperti Na
+
, K
+
-ATPase, Mg
++
-ATPase, enzim-enzim lain dan
fungsi transport membran dapat terganggu, sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain
melalui membran juga terganggu.

Sistem transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu.
Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu, dan cysteinyl
leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah asam empedu.


2. Proses Imunologis
Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada
permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga
menyebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi
sirosis bilier.
D. ETIOLOGI
Kolestasis Intrahepatik
a. Idiopatik
1. Hepatitis neonatal idiopatik
2. Lain-lain : Sindrom Zellweger

12

b. Anatomik
1. Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil
2. Penyakit Caroli
3. Sepsis
4. Hepatitis virus dan hepatitis karena obat
5. Mutasi transpor empedu
6. Sirosis bilier primer
7. Reaksi penolakan transplantasi hati

Gambar 1. Penyebab ikterus obstruksi secara anatomi
c. Kelainan Metabolik
1. Kelainan metabolisme asam amino, lipid, karbohidrat, asam empedu
2. Penyakit metabolik lain : def
1
antitripsin, hipotiroid, hipopituitarisme
d. Infeksi
1. Hepatitis virus A, B, C
2. TORCH, reovirus, dll
e. Genetik/ kromosomal
1. Sindrom Alagile
2. Sindrom Down, Trisomi E
f. Lain-lain
Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal, sindrom
polisplenia, lupus neonatal.
13

Diagnosis diferensial kolestasis intrahepatik pada bayi dan upaya diagnostiknya
Penyakit Strategi Diagnostik Utama

1. Infeksi

*Infeksi congenital
- Toksoplasma
- Rubella
- Cytomegalovirus
- Herpes simpleks
- Sifilis
- Human herpesvirus-6, herpes
zoster
- Hepatits B
- Hepatitis C
- Human immunodeficiency virus
- Parvovirus B19
- Syncytial giant cell hepatitis
* Infeksi lain
- Tuberkulosis
- Sepsis
- Sepsis virus enterik (echoviruses,
Coxsackie A dan B, adenovirus)
IgM-anti toksoplasma
IgM-anti rubella
Kultur virus urin, IgM-anti CMV
Mikroskop elektron/ kultur virus vesikel
STS, VDRL, FTA-ABS, Ro Tulang panjang
Serologi
HBsAg, IgM-antiHBc, HBV-DNA
HCV-RNA (RT-PCR)
Anti-HIV, immunoglobulin, CD4
IgM antibody
Giant cell hepatitis pada biopsi hati
Mantoux, radiologi toraks
Kultur darah
Serologik, kultur virus cairan likuor
2. Kelainan genetik
- Trisomi 18 (21), cat eye syndrome
- Penyakit Byler

Kariotip
GGT, tes genetik
3. Kelainan endokrin
- Hipopituitarism (displasia septo-
optik)
- Hipotiroidism


TSH, T4, free T4, T3
4. Paucity duktus biliaris Ekokardiogram, embriotokson posterior, butterfly
14

- Sindrom Alagille

- Paucity duktus non sindromik

vertebrae
Paucity pada biopsi
5. Kelainan struktur
- Carolli disease
USG, kolangiografi
6. Kelainan metabolik
- Def. alfa 1 antitripsin
- Fibrosis kistik
- Galaktosemia
- Tirosinemia

- Fruktosemia herediter
- Glycogen storage disease tipe IV
- Niemann-Pick Tipe A
- Niemann-Pick tipe C

- Penyakit Wolman
- Kel.sintesis as.empedu primer
- Sindrom Zellweger

Kadar alfa 1 antitripsin serum, tipe PI
Sweat chloride, immunoreactive trypsin
Galaktose 1-6 phospate uridyltransferase
Tirosin serum, methionin, AFP, suksinilaseton urin
Biopsi hati: mik.elektron, aktivitas enzim
Biopsi hati
Aspirasi sum sum tulang, spingomielinase
Storage cells pada aspirasi sum-sum tulang, hati; biopsi
rektum
Radiologi kel.adrenal
As.empedu urin
Gambaran very long chain fatty acid
7. Imunologik
- L.E. neonatal
- Hepatitis neonatal dengan AHA

Antibodi anti-Ro (bayi dan ibu)
Coombs test, giant cell hepatitis
8. Toksik
- TPN
- Obat

Riwayat TPN
obat



15

Kolestasis Ekstrahepatik
a. Atresia bilier
b. Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier
c. Massa (kista, neoplasma, batu)
d. Inspissated bile syndrome , dll

Saluran empedu ekstrahepatik
Biliary atresia
Choledochal cyst dan choledochocele
Biliary hipoplasia
Choledocholithiasis
Bile duct perforation
Neonatal sclerosing cholangitis
Saluran empedu intrahepatik
Syndromic paucity
(sindrom Alagille, mutasi pada JAGGED1)
Nonsyndromic Paucity
Hypothyroidism
Bile duct disgenesis
Congenital hepatic fibrosis
Ductal plate malformation
Polycystic kidney disease
Carolis disease
Hepatic cyst
Cystic fibrosis
Langerhans cell histiocytosis
Hyper-Ig-M syndrome
Hepatocytes
Sepsis-associated cholestasis
Neonatal hepatitis
Viral infections
Hepatitis B
Cytomegalo virus (juga menginfeksi cholangiocytes)

E. Klasifikasi
4,6

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Kolestasis Ekstrahepatik, Obstruksi Mekanis Saluran Empedu Ekstrahepatik
Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan
nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu
ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Penyebab utama yang pernah
16

dilaporkan adalah proses imunologis, infeksi virus terutama CMV

dan Reo virus tipe 3, asam
empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik. Biasanya penderita terkesan sehat saat
lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah
berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti
asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler.

Deteksi dini dari kemungkinan adanya
atresia bilier sangat penting sebab efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan
menurun apabila dilakukan setelah umur 2 bulan. Pada pemeriksaan ultrasound terlihat
kandung empedu kecil dan atretik disebabkan adanya proses obliterasi, tidak jelas adanya
pelebaran saluran empedu intrahepatik. Gambaran ini tidak spesifik, kandung empedu yang
normal mungkin dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga
tidak menyingkirkan kemungkinan adanya atresi bilier.
Gambaran histopatologis ditemukan adanya portal tract yang edematus dengan
proliferasi saluran empedu, kerusakan saluran dan adanya trombus empedu didalam duktuli.
Pemeriksaan kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan visualisasi langsung untuk
mengetahui patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai.

Jika terjadi obstruksi empedu, perubahan hepar dapat terjadi dengan cepat dan ikterus
dapat terlihat dalam 36 jam. Setelah 2 minggu akan ditemukan ruptur dari duktus
interlobuler. Pada kolangitis akan ditemukan lekosit polimorfonuklear pada kandung empedu
dan sinusoid. Ikterus obstruktif ekstrahepatik kemungkinan disebabkan oleh adanya obstruksi
fisik pada saluran empedu pada umumnya diluar hati, menimbulkan gejala kolestasis akut.
Kolestasis ekstrahepatik disebabkan oleh :
Batu empedu
Carsinoma pancreas dan ampula
Striktur saluran empedu
Cholangiocarsinoma
Sklerosing Cholangitis primer atau sekunder
Ikterus obstruksi ekstra hepatik memberikan 3 perubahan klasik pada traktus portal :
1. Oedema jaringan ikat
2. Proliferasi duktus
3. Infiltrasi neutrofil
Gambaran ini dinamakan ductular reaction. Pada gambaran mikroskopik ikterus
obstruktif selalu ditemukan cairan empedu karena adanya peningkatan tekanan di traktus
porta, sehingga terjadi reaksi duktuler yang salah satunya adalah proliferasi duktus bilier
yang baru. Proliferasi duktus dipengaruhi oleh peningkatan perfusi di daerah perivaskuler
17

pleksus bilier, stimulasi reseptor adrenergik dan dopaminergik yaitu taurocholate dan
taurolithocholate dan peningkatan AMP siklik dan interleukin 6. Infiltrasi netrofil akan
terjadi pada ikterus obstruksi dengan adanya reaksi sitokin kompleks dan chemokine.
Gambaran periduktus dan fibrosis seperti kulit bawang (onion-skin fibrosis) dapat ditemukan
pada kolestasis ekstrahepatik dimana terjadi obstruksi aliran empedu dalam waktu yang lama.
Keadaan ini dapat juga terjadi pada Primary Sclerosing Cholangitis. Pada keadaan ikterus
obstruktif yang disebabkan oleh batu empedu, striktur empedu atau karsinoma pankreas,
gambaran klinik jelas dengan ikterus progresif dan peningkatan kadar alkali fosfatase serum
dan bilirubin serum. Diagnosis umumnya tegak dengan pemeriksaan Ultrasonografi dengan
konfirmasi pada saat tindakan operasi.

Primary Sclerosing Cholangitis
Primary sklerosing cholangitis terjadi penyempitan dari saluran empedu karena adanya
stenosis dan dilatasi duktus bilier intrahepatik dan ekstrahepatik. Karakteristik Sklerosis
kolangitis primer adalah peradangan/inflamasi kronik pada saluran empedu (periduktus ekstra
hepatik) yang menyebabkan fibrosis obliterasi dan striktur pada sistem bilier. Gambaran
patologi anatomi tampak infiltrasi pada zona portal oleh limfosit besar, sel polimorfonuklear,
kadang makrofag dan eosinofil. Pada duktus interlobuler tampak inflamasi periduktus. Tahap
lanjut gambaran fibrosis pada traktus portal sampai duktus bilier yang kecil (onion skin
appearance). Diagnosis pasti jika ditemukan pengurangan jumlah duktus bilier, proliferasi
duktus dan deposisi substansi cooper dengan piecemeal necrosis.

2. Kolestasis Intrahepatik
a. Saluran Empedu
Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis
saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas)
berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu
dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.

Beberapa
kelainan intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik fibrosis kongenital, tidak mengenai
saluran ekstrahepatik.

Kelainan yang disebabkan oleh infeksi virus CMV, sklerosing
kolangitis, Carolis disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra-hepatik.

Karena
primer tidak menyerang sel hati maka secara umum tidak disertai dengan gangguan fungsi
hepatoseluler. Serum transaminase, albumin, faal koagulasi masih dalam batas normal. Serum
alkali fosfatase dan GGT akan meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan mengenai
18

saluran empedu yang besar dapat timbul ikterus, hepatomegali, hepatosplenomegali, dan
tanda-tanda hipertensi portal.
Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal
dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity
apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract.

Contoh dari sindromik adalah
sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene
JAGGED 1.

Sindroma ini ditemukan pada tahun 1975 merupakan penyakit multiorgan pada
mata (posterior embryotoxin), tulang belakang (butterfly vertebrae), kardiovaskuler (stenosis
katup pulmonal), dan muka yang spesifik (triangular facial yaitu frontal yang dominan, mata
yang dalam, dan dagu yang sempit).

Nonsindromik adalah paucity saluran empedu tanpa
disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu intrahepatik lainnya adalah sklerosing
kolangitis neonatal, sindroma hiper IgM, sindroma imunodefisiensi yang menyebabkan
kerusakan pada saluran empedu.

b. Kelainan Hepatosit
Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan
aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi
transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga
mudah terjadi kolestasis.

Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit.
Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang
dihasilkan pada sepsis.
Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari variasi yang luas dari neonatal
hepatopati, suatu inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin,
metabolik, dan infeksi intra-uterin. Mempunyai gambaran histologis yang serupa yaitu
adanya pembentukan multinucleated giant cell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel
radang, disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa hepatitis
neonatal sebaiknya tidak dipakai sebagai diagnosa akhir, hanya dipakai apabila penyebab
virus, bakteri, parasit, gangguan metabolik tidak dapat ditemukan.

F. MANIFESTASI KLINIK
Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah ikterus,
tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis
19

lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. Dibawah ini bagan yang
menunjukkan konsekuensi akibat terjadinya kolestasis.

G. DIAGNOSIS
2,3,4

Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis
intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier
ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis intrahepatik seperti sepsis,
galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi dengan medikamentosa.

Anamnesis
a. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai
adanya penyakit hati dan saluran bilier.


b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan
lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat
badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal.


20

c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau
disertai tanda-tanda infeksi.


d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu
kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1-antitripsin).


Pemeriksaan fisik
Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar
7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar
bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung
banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan
sklera lebih sensitif.
Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada
garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan
noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium
mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri
tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa
membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau
keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan
gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa
adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena
portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan
bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan
organ lain. Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang dapat menjadi patokan untuk
membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria tersebut
kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik 82% dari 133
penderita.

Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati.
Pemeriksaan Penunjang
Secara garis besar, pemeriksaan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu pemeriksaan :
A. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Rutin
Pada setiap kasus kolestasis harus dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin
untuk membedakannya dari hiper-bilirubinemia fisiologis. Selain itu dilakukan pemeriksaan
darah tepi lengkap, uji fungsi hati, dan gamma-GT. Kadar bilirubin direct < 4mg/dl tidak
21

sesuai dengan obstruksi total. Peningkatan kadar SGOT/SGPT > 10 kali dengan peningkatan
gamma-GT < 5 kali, lebih mengarah ke suatu kelainan hepatoseluler. Sebaliknya,
peningkatan SGOT < 5 kali dengan peningkatan gamma-GT > 5 kali, lebih mengarah ke
kolestasis ekstrahepatik. Menurut Fitzgerald, kadar gamma-GT yang rendah tidak
menyingkirkan kemungkinan atresia bilier.
Data laboratorik awal kolestasis pada bayi
Kolestasis Ekstrahepatik Kolestasis Intrahepatik
Bilirubin Total (mg/dl) 10,24,5 12,19,6
Bilirubin Direk (mg/dl) 6,22,6 8,06,8
SGOT < 5 X N >10 X N />800U/l
SGPT < 5 X N >10 X N />800U/l
GGT >5X N / >6000U/l < 5 X N/N

2) Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan aspirasi duodenum (DAT) merupakan upaya diagnostik yang cukup
sensitif, tetapi penulis lain mengatakan bahwa pemeriksaan ini tidak lebih baik dari
pemeriksaan visualisasi tinja.
B. Pencitraan
1) Pemeriksaan Ultrasonografi
Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan
kholestasis.meriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra
hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus onstruksi atau ikterus
non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus biliaris yang paling sering adalah
bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang
kemudian diikuti pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau
letak rendah dengan mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi atau
intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran
duktus biliaris intra dan ekstra hepatal maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah
(distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan
berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus
biliaris yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double
22

vessel, dan imajing ini disebut double barrel gun sign atau sebagai paralel channel
sign. Pada potongan melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda
membentuk shot gun sign. Pada dilatasi berat duktus biliaris maka duktus biliaris intra
hepatal bagian sentral dan perifer akan sangat jelas terlihat berdilatasi dan berkelok-kelok.

2) Schintigrafi Hati
Pemeriksaan skintigrafi ini berguna untuk mengevaluasi kelainan obstruktif sistem
bilier termasuk atresia bilier.

3) Pemeriksaan Kolangiografi
Kolangiografi intra-operatif dilakukan saat laparatomi eksplorasi pada kasus yang
kemungkinan atresia bilier tidak dapat disingkirkan dengan cara lain. Pemeriksaan ERCP
jarang dilakukan karena memerlukan anestesi umum, alat yang canggih, serta keterampilan
yang khususdan kemungkinan positif palsu yang tinggi.

C. Biopsi Hati
Gambaran histopatologik hati adalah alat diagnostik yang paling dapat diandalkan. Di
tangan seorang ahli patologi yang berpengalaman, akurasi diagnostiknya mencapai 95%
sehingga dapat membantu pengambilan keputusan untuk melakukan la-paratomi eksplorasi,
dan bahkan berperan untuk penentuan operasi Kasai. Keberhasilan aliran empedu pasca
operasi Kasai ditentukan oleh diameter duktus bilier yang paten di daerah hilus hati. Bila
diameter duktus 100-200 u atau 150-400 u maka aliran empedu dapat terjadi.







23







Algoritme diagnosis kolestasis
3

24

Kriteria Klinik Intrahepatik dan Ekstrahepatik
4


H. DASAR TERAPEUTIK KOLESTASIS
Tujuan tatalaksana kolestasis adalah
2
:
A. Memperbaiki aliran empedu dengan cara :
Mengoreksi/mengobati etiologi kolestasis dengan operasi pada kolestasis obstruktif
dan medikamentosa pada kolestasis hepatoseluler yang dapat diobati. Operasi
portoenterostomi kasai untuk atresia bilier seyogyanya dikerjakan pada umur < 6-8
minggu karena angka keberhasilannya mencapai 80-90 %, sementara bila dilakukan
pada umur 10-12 minggu angka keberhasilannya hanya sepertiga.
Menstimulasi aliran empedu dengan :
Fenobarbital : dapat menginduksi enzim glukoronil transferase, sitokrom P-450 dan
NaKATPase. Dosisnya 3 10 mg/ kgBB/ hr dibagi dalam dua dosis.

25

Asam ursodeoksikolat : asam empedu tersier yang mempunyai sifat hidrofilik serta
tidak hepatotoksik bila dibandingkan dengan asam empedu primer serta sekunder.
Jadi asam ursodeoksikolat merupakan competitive binding terhadap asam empedu
toksik, sebagai suplemen empedu, hepatoprotektor serta bile flow inducer. Dosis : 10-
30 mg/kgbb/hari.
Kolestiramin 0,25 0,5 g/ kgBB/ hr
- Menyerap empedu toksik
- Menghilangkan gatal
Rifampisin 10 mg/ kgBB/ hr
- aktivitas mikrosom
- Menghambat ambilan empedu

B. Menjaga tumbuh kembang bayi seoptimal mungkin dengan :
Terapi nutrisi
- Formula MCT ( medium chain trigyceride ), menghindarkan makanan yang
banyak mengandung kuprum.
Vitamin yang larut lemak A,D,E,K
- A 5.000 25.000 U/ hr
- D
3
0,05 0,2 g/ kgBB/ hr
- E 25 50 IU/ kgBB/ hr
- K
1
2,5 5 mg/ 2 7 x/ mig
Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe

C. Terapi komplikasi yang sudah terjadi misalnya Hiperlipidemia/ xantelasma dengan
kolestipol dan pada gagal hati adalah transplantasi. Transplantasi hati pada anak 50-70
% disebabkan oleh atresia bilier.

I. PROGNOSIS
Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia anak saat dioperasi,gambaran
histologik porta hepatis, kejadian penyulit kolangitis, dan pengalaman ahli bedahnya sendiri.
Bila operasi dilakukan pada usia < 8 minggu maka angka keberhasilannya 71-86%,
sedangkan bila operasi dilakukan pada usia > 8 minggu maka angka keberhasilannya hanya
34-43,6%. Sedangkan bila operasi tidak dilakukan, maka angka keberhasilan hidup 3 tahun
26

hanya 10% dan meninggal rata-rata pada usia 12 bulan. Anak termuda yang mengalami
operasi Kasai berusia 76 jam. Jadi faktor-faktor yang mempengaruhi kegagalan operasi
adalah usia saat dilakukan operasi > 60 hari, adanya gambaran sirosis pada sediaan histologik
had, tidak adanya duktus bilier ekstrahepatik yang paten, dan bila terjadi penyulit hipertensi
portal.



















27

BAB III
KESIMPULAN

Deteksi dini dari kolestasis neonatal merupakan tantangan bagi dokter dan dokter
spesialis anak. Kunci utama adalah kesadaran adanya kolestasis pada bayi yang mengalami
ikterus pada usia diatas 2 minggu. Dengan ditemukannya peningkatan kadar bilirubin
terkonyugasi maka proses diagnosa untuk mencari penyebab harus segera dilakukan agar
mendapatkan hasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan. Kegagalan dalam
deteksi dini etiologi kolestasis menyebabkan terlambatnya tindakan sehingga mempengaruhi
pgrognosis. Pada evaluasi diagnostik selanjutnya harus segera dibedakan antara kolestasis
hepatoseluler ( intrahepatik ) dan kolestasis obstruktif terutama atresia bilier agar terapi dini
yang tepat(berdasarkan etiologinya)yaitu tindakan bedah maupun medikamentosa yang tepat
dapat dilakukan sehingga kerusakan hati yang lanjut dapatdicegah dan tumbuh kembang
dipertahankan optimal.Evaluasi diagnostik ini seringkali tidak mudah karena memerlukan
berbagai sarana pemeriksaan penunjang yang canggih/mutakhir dan mahal, bahkan
kadangkala memerlukan tindakan laparatomi percobaan dan akhirnya penderita dilabel
sebagai hepatitis neonatal idiopatik. Dalam tatalaksana suportif, tidak boleh dilupakan terapi
nutrisi serta simtomatik gejala komplikasi yang sudah terjadi. Pada stadium yang lanjut,
pilihan terapi adalah transplantasi.









28

DAFTAR PUSTAKA

1. Desmet VJ, Callea F. Cholestatic syndromes of infancy and childhood. Dalam: Zakim
D, Boyer TD, penyunting. Hepatology. A Textbook of liver disease; edisi ke-2.
Philadelphia: Saunders. 1990: 1355-95.
2. Juffrie,M. Buku ajar gastroenterology-hepatologi. Jakarta : Balai Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia. 2009. p.374-87.
3. Mews C, Sinarta FR. Cholestasis in infancy. Pediatr Rev. 1994; 15: 233-40.
4. Alagille D, 1992, Cholestasis in the newborn and infant. In: Alagille D, Odievre M.
Liver and biliary tract disease in children. Paris: Flammarion. PP:426-38.
5. Nazer, H. Cholestasis.http://emedicine.medscape.com/article/927624-overview.
Update at June 6
th
, 2012. Accessed at May 10
th
, 2014.
6. Arce DA, Costa H, Schwarz SM. Hepatobiliary disease in children. Clinics in Family
Practice. 2000; 2: 1-36.
7. Roberts EA. The jaundiced baby. Dalam: Kelly DA, penyunting. Diseases of the liver
and biliary system in children, edisi ke-1. Oxford: Blackwell Science. 1999: 11-45.